[Abstrak] Sindrom pasca-trombotik (PTS) adalah komplikasi yang paling umum terjadi setelah trombosis vena dalam (DVT) dan telah menjadi salah satu masalah yang paling sulit bagi ahli bedah vaskular karena kurangnya metode pencegahan dan pengobatan yang efektif. Dalam artikel ini, kita mulai dari patogenesis, manifestasi klinis dan diagnosis PTS, kemudian merangkum strategi pencegahan dan pengobatan PTS berdasarkan perkembangan terbaru di dalam dan luar negeri.
Sindrom pasca trombosis vena dalam adalah insufisiensi vena kronis akibat gangguan fungsi katup vena dalam setelah DVT. PTS dapat terjadi pada sekitar 50% pasien dengan DVT akut dalam waktu 2 tahun, dan PTS yang parah, seperti ulkus vena, dapat terjadi pada 5% -10% pasien, yang sangat mempengaruhi kualitas hidup jangka panjang pasien DVT.
1.Patogenesis PTS
Sebagian besar ahli percaya bahwa PTS adalah serangkaian gejala klinis yang disebabkan oleh hipertensi vena kronis dengan gangguan aliran balik vena, berkurangnya perfusi otot betis, dan peningkatan permeabilitas jaringan karena fungsi mikrovaskular yang abnormal, dan bahwa hipertensi vena kronis dapat disebabkan oleh dua mekanisme setelah DVT, termasuk obstruksi vena lengkap atau parsial dan refluks vena, dengan yang pertama menjadi lebih penting. Regurgitasi katup sering terjadi setelah DVT, kemungkinan karena aktivasi respons inflamasi pasca-trombotik, jaringan parut fibrosa pada selebaran katup dan penutupan katup yang tidak lengkap karena dilatasi vena distal dari segmen vena yang terhambat.
2. Faktor risiko tinggi untuk PTS
Menurut literatur, trombosis vena iliofemoral (berlawanan dengan vena N atau betis), riwayat trombosis vena dalam ipsilateral sebelumnya, obesitas, dan usia lanjut merupakan faktor risiko tinggi untuk pengembangan PTS. Sebuah studi kohort prospektif menemukan bahwa resolusi gejala tungkai bawah yang tidak lengkap dalam waktu 1 bulan DVT akut merupakan faktor risiko untuk pengembangan PTS dalam waktu 2 tahun setelahnya. Selain itu, hasil penelitian lain menunjukkan bahwa antikoagulasi warfarin oral setelah DVT meningkatkan risiko PTS jika INR tidak memenuhi kriteria terapeutik, sebuah temuan yang juga menekankan kembali pentingnya pemantauan ketat penanda koagulasi dalam terapi antikoagulasi oral.
Dalam hal penanda biologis molekuler, penelitian terbaru menunjukkan korelasi antara peningkatan terus-menerus faktor inflamasi tertentu (misalnya ICAM-1, IL-6 dan protein C-reaktif) dan D-dimer pada bulan-bulan setelah DVT dan perkembangan PTS, dan penelitian lebih lanjut di bidang ini sedang berlangsung.
3. Diagnosis dan klasifikasi PTS
(1) Manifestasi klinis PTS
PTS biasanya terjadi 1 sampai 2 tahun setelah DVT, dengan gejala khas termasuk nyeri, bengkak, bengkak, kram dan gatal-gatal pada anggota tubuh yang terkena. Tanda-tanda PTS yang paling umum termasuk oedema tungkai, kapiler yang melebar di pergelangan kaki atau area yang lebih luas, pigmentasi kulit di area sepatu bot, dermatitis stasis, dan, dalam kasus yang parah, ulkus vena kronis yang tidak diobati. Selain itu, varises sekunder dapat terjadi.
(2) Diagnosis PTS
PTS dapat didiagnosis pada pasien dengan DVT sebelumnya yang hadir dengan tanda dan gejala di atas, tetapi pada beberapa pasien, diagnosis PTS harus didasarkan pada fase kronis setelah DVT akut karena nyeri awal dan pembengkakan yang disebabkan oleh DVT akut membutuhkan waktu beberapa bulan untuk mereda. Pada pasien yang tidak memiliki tanda klinis PTS, tetapi hanya fungsi vena yang abnormal (misalnya refluks, obstruksi vena, hipertensi vena, dll) yang terdeteksi oleh pencitraan (misalnya USG, venografi, dll), bahkan jika mereka pernah mengalami DVT sebelumnya, tidak diperlukan pencitraan lebih lanjut. Untuk pasien dengan manifestasi khas PTS yang memiliki riwayat DVT, diperlukan pencitraan lebih lanjut.
(3) Kriteria penilaian untuk PTS
Sistem penilaian klinis Villalta didasarkan pada keparahan gejala dan tanda PTS, dan mencakup lima gejala klinis (rasa berat, nyeri, kram, pruritus, dan kelainan sensorik) dan enam tanda klinis (edema tibialis anterior, nodul kulit, hiperpigmentasi, dilatasi vena, kemerahan, dan Setiap indikator dinilai dari 0 hingga 4 pada skala dari tidak ada hingga parah. Skor total 0-4 adalah tidak ada PTS, 5-9 adalah PTS ringan, 10-14 adalah PTS sedang, dan >14 atau pembentukan ulkus adalah PTS berat.
4. Pencegahan PTS
(1) Pencegahan trombosis primer dan berulang
Bagi mereka yang berisiko DVT, tromboprofilaksis sistematis harus dilakukan untuk mencegah DVT dan PTS sesuai dengan metode yang direkomendasikan dalam pedoman medis berbasis bukti. Selain itu, karena DVT berulang pada tungkai ipsilateral merupakan faktor risiko penting untuk PTS, maka antikoagulasi yang memadai dan pengobatan yang memadai harus diberikan kepada pasien dengan DVT primer untuk mengurangi tingkat kekambuhan DVT.
(2) Mengenakan stoking medis elastis
Stoking kompresi elastis (ECS) dengan gradien tekanan dapat mengurangi hipertensi vena, mengurangi oedema dan meningkatkan mikrosirkulasi jaringan. Beberapa uji klinis telah menunjukkan efektivitas penggunaan ECS jangka panjang dalam mencegah PTS setelah DVT proksimal simtomatik. Dalam sebuah penelitian di Belanda, 194 pasien diacak ke dalam kelompok yang memakai ECS dan kelompok kontrol, dengan kelompok pertama memakai stoking kompresi di bawah lutut dengan kompresi harian 30-40 mmHg selama minimal 2 tahun. Musani dkk. menyimpulkan dari meta-analisis yang merangkum lima studi terkontrol secara acak bahwa pemakaian stoking kompresi pada pasien dengan DVT proksimal mengurangi kejadian PTS dari 46% menjadi 26%. Uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian PTS pada 2 tahun setelah DVT ketika memakai stoking kompresi di bawah atau di atas lutut. Berdasarkan beberapa penelitian, pedoman American College of Chest Physicians (ACCP) merekomendasikan bahwa stoking kompresi dengan tekanan pergelangan kaki 30-40 mmHg harus dipakai setidaknya selama 2 tahun pada pasien dengan DVT proksimal simtomatik akut, atau lebih lama jika pasien telah mengembangkan gejala PTS. Kebutuhan stoking kompresi pada DVT perifer simtomatik masih belum pasti. Selain itu, tidak pasti apakah ECS dapat sepenuhnya mencegah atau hanya mengurangi gejala PTS, dan durasi pemakaian stoking kompresi juga tidak pasti, dengan beberapa penelitian menunjukkan lebih dari 2 tahun penggunaan, tetapi penelitian terbaru menunjukkan hanya 6 bulan pemakaian, dengan tidak ada manfaat yang signifikan selama 18 bulan berikutnya dalam mencegah PTS. Akhirnya, masih harus dievaluasi apakah stoking kompresi tekanan rendah (20-30 mmHg) memiliki efek yang sama, karena lebih mudah dipakai daripada stoking tekanan tinggi dan sangat cocok untuk pasien yang lebih tua.
(3) Trombolisis untuk DVT akut untuk mencegah PTS
Hipotesis ini didukung oleh hasil terapi trombolitik sistemik dan teknik terapi trombolitik transkateter (CDT) yang baru dikembangkan. Untuk DVT vena proksimal (vena iliofemoral) kejadian PTS pada 24 bulan dengan CDT secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan antikoagulasi saja (41,1% vs 55,6%, p=0,047). Baru-baru ini, hasil awal yang dipublikasikan dalam studi TORPEDO yang dirancang secara acak dan terkontrol menunjukkan bahwa trombolisis intraluminal secara signifikan mengurangi kejadian PTS dan VTE pada 6 bulan setelah DVT dibandingkan dengan antikoagulasi saja. Menurut pedoman ACCP, trombolisis langsung atau sistemik dengan kateter, dikombinasikan dengan antikoagulasi standar, dapat mengurangi gejala DVT akut dan mencegah PTS pada pasien dengan DVT sentral migrasi akut (DVT iliofemoral, bergejala kurang dari 14 hari, dalam kondisi umum yang baik, dan dengan perkiraan waktu bertahan hidup lebih dari 1 tahun) yang memiliki risiko perdarahan rendah.
5.Pengobatan PTS
(1) Terapi kompresi
Terapi kompresi dan elevasi intermiten dari anggota tubuh yang terkena dampak adalah pengobatan dasar untuk diagnosis pasti PTS. ECS membantu mengurangi pembengkakan, rasa berat dan pruritus pada anggota tubuh. Kontraindikasi absolut terhadap penerapan ECS adalah pada pasien dengan penyakit arteri perifer simtomatik, karena klaudikasio intermiten dapat diperburuk dengan pemakaian stoking kompresi. Pilihan kompresi untuk ECS harus bervariasi dari orang ke orang dan biasanya diterapkan pada tekanan 30-40 mmHg, dengan panjang biasanya sampai lutut. Selain ECS, terapi kompresi juga mencakup terapi pompa kompresi intermiten. Dalam uji coba terkontrol crossover secara acak, penerapan pompa tekanan intermiten dua kali sehari (masing-masing 20 menit pada tekanan 50 mmHg) efektif dalam mengurangi oedema dan memperbaiki gejala PTS dibandingkan dengan kelompok kontrol. Baru-baru ini, telah ada pengakuan luas tentang alat bantu pengembalian vena tungkai bawah portabel (VenoWave), perangkat yang mudah digunakan dan bertenaga baterai yang dikenakan pada tungkai bawah di bawah lutut untuk memberikan terapi kompresi betis intermiten, dan yang sekarang telah disetujui FDA. Sebuah studi terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa penerapan VenoWave dan penggunaan ECS dapat mengurangi gejala PTS dan meningkatkan kualitas hidup.
(2) Terapi obat
Ada bukti bahwa beberapa obat yang aktif secara intravena, seperti mazerin (bahan aktifnya adalah hesperidin anhidrat dari ekstrak biji kastanye kuda) atau brassinosteroid, bisa mengurangi gejala PTS. Sebuah uji klinis Italia merekrut 120 pasien dengan PTS yang mengalami perbaikan gejala PTS (perbaikan didefinisikan sebagai pengurangan skor Villalta menjadi <5, atau pengurangan skor 30% dari awal) dengan pemberian hidroksietil rutinosida oral secara teratur selama 1 tahun, dengan efek yang sama dengan ECS di bawah lutut, tetapi kombinasi dari dua perawatan tidak menghasilkan peningkatan kemanjuran. Studi terkontrol lainnya pada insufisiensi vena kronis menunjukkan bahwa penerapan ECS 12 minggu dibandingkan dengan ekstrak biji kastanye kuda oral, yang melibatkan 240 pasien, tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kedua perawatan dalam hal pengurangan oedema tungkai. Selain itu, studi meta lainnya, menganalisis 17 studi yang membandingkan ekstrak biji kastanye kuda, plasebo, ECS dan obat-obatan lainnya, menunjukkan bahwa ekstrak biji kastanye kuda efektif dalam meredakan gejala jangka pendek insufisiensi vena kronis, seperti pembengkakan tungkai dan rasa sakit, dan bahwa ia memiliki insiden rendah dan efek samping ringan. Namun demikian, efikasi jangka panjang dan keamanan ECS perlu diselidiki lebih dekat. Dalam pengalaman saya, pasien yang gejala PTS-nya tetap tidak terkontrol secara memuaskan setelah penerapan ECS dapat diobati dengan obat tambahan seperti Mizarin untuk jangka waktu yang lama. (3) Perawatan bedah Terapi bedah biasanya diindikasikan untuk pasien dengan PTS sedang hingga berat. Memperbaiki obstruksi aliran balik vena: Berbagai pengalihan vena digunakan untuk memungkinkan kembalinya darah dari vena bertekanan tinggi di segmen jantung distal dengan pembuluh bypass untuk meredakan hipertensi vena. Metode tradisional meliputi: pengalihan crossover saphenous, pengalihan vena saphenous-N in situ, dll. Dalam kasus di mana terdapat tekanan eksternal anatomis pada vena iliaka yang mengakibatkan stenosis luminal (misalnya sindrom Cocket), stenosis dapat dihilangkan dengan stenting endoluminal. Rekonstruksi katup vena dalam dan koreksi aliran balik: prosedur pembedahan meliputi pengurangan jahitan katup vena dalam penglihatan langsung, perbaikan katup vena dengan kapsul silikon (Venocuff) (juga dikenal sebagai dering vena dalam tungkai bawah) dan pencangkokan katup vena. Meringankan hipertensi vena superfisial: untuk ulkus vena di area boot, bahkan jika vena dalam tidak sepenuhnya rekanalisasi, ligasi vena safena tinggi, pengupasan vena betis superfisial, dan ligasi cabang lalu lintas, semuanya mungkin dilakukan. Telah ditunjukkan bahwa pengupasan bedah vena superfisial tidak memperburuk obstruksi refluks vena dalam. Hingga saat ini, hanya beberapa kasus yang telah dilaporkan dalam literatur mengenai perawatan bedah atau endovenous PTS, dan masih belum ada studi terkontrol acak yang ketat yang membandingkan apakah metode ini membantu memperbaiki gejala PTS dalam praktik klinis, yang masih perlu dikonfirmasi oleh hasil studi terkontrol acak prospektif.