Tujuan: Untuk menyelidiki kelayakan teknis eksisi mesokolik lengkap laparoskopi (CME) untuk pengobatan radikal kanker hemi-kolon kanan. Metode Analisis retrospektif data klinikopatologi dan data video dari 35 kasus CME laparoskopi yang dilakukan di Rumah Sakit Ruijin, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, dari Maret 2010 hingga September 2011 untuk menganalisis keamanan dan kelayakan teknisnya; sistem penilaian Barat digunakan untuk mengevaluasi kualitas bedah; pendekatan bedah, tingkat anatomi dan titik teknis CME laparoskopi dijelaskan dengan pemetaan anatomi. Hasil (1) Lapisan visceral fasia melilit seluruh mesenterium kolon dengan cara “seperti amplop”, membutuhkan pemisahan tajam lapisan dinding visceral fasia dengan pisau ultrasonik untuk mencapai ligasi akar pembuluh darah dan reseksi mesenterika lengkap. (2) Pendekatan menengah mengambil proyeksi anatomi pembuluh ileokolik sebagai titik awal dan membedah pembuluh di sepanjang garis utama vena mesenterika superior, memasuki bidang pembedahan alami antara Told dan fasia ginjal anterior. (3) Untuk kanker sekum dan kolon asendens, kelenjar getah bening di ileum, kolon kanan, dan akar pembuluh darah kolon tengah dibersihkan; untuk kanker fleksur hepatik kolon, kelenjar getah bening kelompok 6 dibersihkan dan omentum lambung di sisi lengkung perut yang lebih besar 10-15 cm jauh dari tumor diangkat. (4) CME laparoskopi berhasil diselesaikan dalam 35 kasus; kualitas operasi dinilai C dalam 33 kasus; jumlah median kelenjar getah bening yang dibersihkan adalah 19 (15-25), dan 25% pasien stadium III memiliki kelenjar getah bening positif di akar mesenterium; waktu operasi median adalah 2,6 (2-4) jam, perdarahan intraoperatif adalah 80 (50-300) mL, waktu pasca operasi sampai kelelahan adalah 2 (1-4) d, dan masa tinggal di rumah sakit adalah 12 (6-20) d; satu kasus infeksi paru pasca operasi, satu kasus perdarahan dan satu kasus kebocoran seliak. Kesimpulan CME adalah konsep baru berdasarkan anatomi embriologi dan bedah onkologi dan diharapkan menjadi pendekatan bedah standar; CME laparoskopi dengan akses perantara secara teknis layak dilakukan, dan apakah CME meningkatkan hasil jangka panjang harus dikonfirmasi oleh studi terkontrol.
Saat ini, eksisi mesorektal total (TME) telah menjadi pendekatan bedah standar untuk kanker rektum bawah dan tengah, dan kemampuannya untuk mengurangi tingkat kekambuhan lokal dan membawa hasil jangka panjang kanker rektum lebih dekat dengan kanker usus besar telah diakui [1-2]. Pada tahun 2009, Hohenberger dkk[3] mengusulkan prosedur pembedahan pertama yang mirip dengan TME: eksisi mesokolik lengkap (complete mesocolic excision, CME), yang ditemukan dapat mengurangi tingkat kekambuhan lokal dan meningkatkan prognosis kanker usus besar. Prosedur ini diharapkan menjadi prosedur standar untuk pengobatan radikal kanker kolorektal. US COST mengkonfirmasi bahwa operasi kanker kolon laparoskopi dapat mencapai tingkat kesembuhan dan kelangsungan hidup 5 tahun yang sama dengan operasi terbuka konvensional[4], membuat operasi laparoskopi menjadi pilihan yang lebih baik untuk pengobatan radikal kanker kolon. CME dengan bedah terbuka konvensional telah terbukti layak dan aman [5-9]. Tidak ada laporan mengenai apakah CME laparoskopi dapat mencapai hasil yang sama dengan operasi terbuka dalam hal aspek teknis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki poin-poin teknis dan kesulitan CME laparoskopi untuk hemikolektomi kanan. Hal ini dilaporkan di bawah ini.
1. Bahan dan metode
1.1 Data umum Terdapat 35 kasus CME laparoskopi yang dilakukan di Pusat Medis Klinis Bedah Invasif Minimal, Rumah Sakit Ruijin, Fakultas Kedokteran Universitas Shanghai Jiaotong, dari bulan Maret 2010 hingga September 2011, di mana 18 di antaranya adalah laki-laki dan 17 adalah perempuan, berusia 35-84 tahun, dengan usia rata-rata 65 tahun. Pembedahan dan pemulihan pasca operasi dianalisis. Penahapan tumor dilakukan dengan menggunakan sistem penahapan edisi ke-6 UICC. Pendekatan anatomi komparatif digunakan untuk mempelajari data video dan gambar CME laparoskopi dan untuk mengeksplorasi akses bedah, bidang bedah, dan poin teknis CME laparoskopi.
Kriteria inklusi: (1) pemeriksaan patologis kanker yang jelas pada sekum, kolon asendens, dan fleksur hepatik kolon; (2) stadium praoperasi tanpa metastasis jauh; (3) diameter panjang tumor <6cm; (4) kasus bedah elektif. Kriteria eksklusi: (1) kasus non-kanker seperti limfoma ganas hemikolektomi kanan; (2) metastasis jauh yang terdeteksi oleh staging pra-operasi; (3) tumor besar, infiltrasi ekstensif dengan jaringan dan organ di sekitarnya (atau) dan fusi tumor yang melingkari pembuluh darah penting; (4) kasus bedah darurat. 1.2 Metode pembedahan 1.2.1 Poin-poin penting dari teknik CME Mirip dengan TME, lapisan visceral fasia membungkus seluruh mesenterium kolon dengan cara yang "seperti amplop". 1.2.2 Pendekatan CME laparoskopi Pendekatan bedah menengah digunakan, dimulai dengan proyeksi anatomi pembuluh ileokolik (ICA dan ICV) dan membedah pembuluh di sepanjang garis utama vena mesenterika superior (SMV) (lihat Gambar 1A, 1B, 2A, 2B). 1.2.3 Menemukan dan mempertahankan bidang pembedahan: masuki bidang pembedahan alamiah antara fasia Told dan fasia ginjal anterior, ekspos kepala pankreas, bebaskan duodenum sepenuhnya, ke lateral ke refleks peritoneum lateral kolon dan ke superior ke akar mesenterika dari kolon transversal (lihat Gambar 3A dan 3B). Seluruh mesenterium kolon dibedah pada akar pembuluh suplai darah kolon yang sesuai, dan seluruh mesenterium kolon diputus dan diangkat secara utuh (lihat Gambar 3A dan 3B). 1.2.4 Poin-poin penting diseksi kelenjar getah bening Untuk kanker sekum dan kolon asendens, diseksi kelenjar getah bening lengkap dari ileum, kolon kanan dan pembuluh darah pertengahan kolon diperlukan, sedangkan untuk kanker fleksur hepatik kolon transversal, diseksi arteri kanan omentum gastrointestinal diperlukan, serta diseksi kelenjar getah bening kelompok 6 di sepanjang lengkung vaskular omentum gastrointestinal, yang berjarak 10-15 cm dari tumor (lihat Gambar 4A dan 4B). Jika perlu, duodenum, kepala pankreas dan akar mesenterika dibebaskan dengan pendekatan Kocher, mesenterium kolon dipisahkan secara tajam hingga arteri mesenterika superior (SMA), dan kelenjar getah bening dibersihkan dengan mengekspos secara menyeluruh pembuluh darah yang memasok kolon. 1.3 Indeks pengamatan (1) Penilaian kualitas pembedahan: Kualitas pembedahan dievaluasi dengan menggunakan sistem penilaian West et al [10]. tingkat intramural grade A: hanya sejumlah kecil mesenterium kolon yang direseksi, dengan tepi potongan aksial terdekat mencapai lapisan intramural dinding usus; tingkat intrakolonik grade B: reseksi tidak teratur dari sebagian mesenterium kolon, dengan tepi potongan aksial terdekat melebihi lapisan intramural dinding usus; tingkat mesenterium kolon grade C: reseksi lengkap mesenterium kolon, dengan lapisan visceral mesenterium (2) Indikator pemulihan bedah dan pasca operasi: waktu operasi, perdarahan intraoperatif, luasnya diseksi kelenjar getah bening, jumlah diseksi kelenjar getah bening, panjang spesimen; pemulihan pasca operasi: waktu untuk kelelahan, waktu untuk makan cairan setelah operasi, jumlah hari di rumah sakit setelah operasi, komplikasi pasca operasi. 1.4 Metode statistik Paket perangkat lunak SPSS untuk Windows 15.0 digunakan untuk analisis statistik. Data pengukuran dinyatakan sebagai median (jarak penuh). Data hitungan dinyatakan sebagai tingkat. 2, Hasil 2.1 Temuan klinikopatologi Terdapat 7 kasus kanker sekum, 10 kasus kanker kolon asendens dan 18 kasus kanker fleksur hepatik kolon. Terdapat 7 kasus adenokarsinoma hipofraksionasi, 20 kasus adenokarsinoma berdiferensiasi sedang, 4 kasus adenokarsinoma berdiferensiasi tinggi, 3 kasus adenokarsinoma yang dikombinasikan dengan adenokarsinoma mukinosa, dan 1 kasus karsinoma sel indolent. Stadium patologis UICC pascaoperasi: 15 kasus pada stadium II; 20 kasus pada stadium III. 2.2 Penilaian kualitas pembedahan 33 kasus dinilai sebagai grade C menurut sistem penilaian kualitas pembedahan, dengan reseksi lengkap mesenterium kolon dan ligasi tinggi pada pembuluh pengumpan. 2.3 Pembedahan kelenjar getah bening Panjang spesimen yang direseksi pembedahan adalah (18,32 ± 8,26) cm. 19 (15-25) kelenjar getah bening dibedah. 5 (25%) pasien stadium III memiliki kelenjar getah bening positif di akar mesenterium; 3 (17%) dari 18 kasus fleksur hepatik kolon memiliki pembedahan kelenjar getah bening positif pada kelompok 6, dan 1 (5,5%) memiliki kelenjar getah bening positif pada omentum gaster pada sisi lengkung perut yang lebih besar. 2.4 Kondisi terkait pembedahan Tidak ada kematian akibat pembedahan dan tidak ada kasus transit pada seluruh kelompok. Waktu operasi adalah 2,5 (2 ~ 4) jam. Perdarahan intraoperatif adalah 80 (50 ~ 300) mL. 10 kasus diobati dengan obat analgesik pasca operasi (dulcolax). 2.5 Pemulihan pasca operasi Waktu evakuasi usus pasca operasi 2 (1 ~ 4) d, dimulainya kembali diet cair 3 (3 ~ 5) d, waktu tidur pasca operasi 3 (2 ~ 7) d, tinggal di rumah sakit 12 (6 ~ 20) d. 2.6 Komplikasi pembedahan Tiga kasus (8,6%) komplikasi terjadi, satu kasus infeksi paru pasca operasi, satu kasus perdarahan dan satu kasus kebocoran seliaka, yang semuanya membaik setelah pengobatan simtomatik. Tidak ada kasus fatal. 3. Diskusi 3.1 Dasar teori dan kemanjuran CME Eksisi mesorektal total (TME) yang dilaporkan oleh Heald [11] pada tahun 1982 dan margin reseksi sirkumferensial (CRM) yang dilaporkan oleh Quirke dkk [12] pada tahun 1986 adalah dua metode kontemporer yang digunakan untuk eksisi mesorektal total (TME). Ini telah menjadi pendekatan bedah standar untuk pembedahan kanker rektum, yang secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan lokal dan meningkatkan prognosis kanker rektum. Namun, ada kekurangan standar baku untuk pembedahan kanker usus besar. TME menekankan pemisahan tajam lapisan viseral dari fasia mural dan memastikan bahwa fasia viseral utuh untuk memastikan pengangkatan kelenjar getah bening regional secara lengkap. Studi anatomi embriologi menunjukkan bahwa fasia visceral dan mural juga meluas ke seluruh usus besar, meliputi kolon sigmoid, kolon desendens, ke posterior pankreas, termasuk duodenum, kepala pankreas dan seluruh hemikolektomi kanan, dalam "amplop" yang menutupi mesenterium kolon [3]. Berdasarkan teori "amplop", Hohenburger dkk. mengusulkan konsep reseksi mesenterika lengkap (complete mesenteric resection, CME) sebagai pembedahan standar untuk kanker usus besar pada tahun 2009. Dalam sebuah penelitian terhadap 1438 pasien kanker usus besar, kelompok tersebut menemukan bahwa spesimen yang direseksi CME lebih kompatibel dengan fitur onkologis dan bahwa CME mengurangi tingkat kekambuhan lokal 5 tahun dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup terkait tumor 5 tahun [3]. Oleh karena itu, CME dan TME adalah satu kesatuan yang sama dan saling melengkapi, dan CME merupakan perluasan dan pengembangan dari TME. 3.2 Poin-poin penting dan kesulitan CME laparoskopi 3.2.1 Pilihan akses bedah Ada dua jenis akses bedah untuk mencapai CME, yaitu akses perifer dan akses medial. Dalam pembedahan terbuka tradisional, akses perifer digunakan untuk membebaskan hemikokel kanan dan memisahkan secara tajam fasia viseral yang menutupi pankreas dan mesenterium dari peritoneum mural yang menutupi jaringan retroperitoneal hingga arteri mesenterika superior untuk mengekspos pembuluh suplai kolon. Sebaliknya, pendekatan bedah untuk CME laparoskopi belum dilaporkan dalam literatur. Dalam semua kasus kami, CME berhasil dicapai dengan menggunakan pendekatan bedah menengah, dimulai dengan proyeksi anatomi pembuluh ileokolik [13], membedah pembuluh darah di sepanjang garis utama vena mesenterika superior, melanjutkan ke bidang bedah alami sampai peritoneum lateral usus besar direfleksikan, diikuti oleh diseksi akar pusat pembuluh darah kolon untuk mencapai reseksi lengkap dari seluruh mesenterium kolon. Perbedaan antara kedua pendekatan ini adalah bahwa pendekatan pertama relatif mudah dilakukan karena usus besar dibebaskan terlebih dahulu dan kemudian pembuluh darah yang diikat dipisahkan dari akarnya, sedangkan pendekatan kedua adalah memisahkan pembuluh darah yang diikat terlebih dahulu dan kemudian segmen usus, yang lebih sesuai dengan prinsip pengobatan tumor radikal. Menurut pendapat kami, pendekatan menengah lebih sesuai dengan prinsip "tidak ada kontak tumor" dan memfasilitasi CME laparoskopi hemikolektomi kanan. Pada tahun 2005, Guillou dkk.[14] mengusulkan klasifikasi kualitas pembedahan berdasarkan presentasi patologis spesimen kolon yang direseksi: tingkat otot intrinsik (buruk), tingkat intrakolonik (baik), dan tingkat mesenterik kolon (sangat baik). prognosis pasien yang menjalani operasi dengan kualitas yang berbeda dan menemukan bahwa kelangsungan hidup secara keseluruhan secara signifikan lebih lama pada pasien yang menjalani operasi pada tingkat mesenterika kolon dibandingkan dengan kelompok kualitas operasi lainnya. Oleh karena itu, CME adalah pendekatan bedah dengan kualitas tertinggi, dengan penekanan yang lebih besar pada menemukan dan mempertahankan tingkat anatomi dan pembersihan limfatik lengkap. Dari 35 kasus dalam kelompok kami, 33 kasus memiliki kualitas bedah grade C dan 2 kasus grade B, menunjukkan bahwa CME dapat dicapai pada tingkat teknis laparoskopi. apa saja poin teknis dan kesulitannya? Kami percaya bahwa: (1) Pisau ultrasonik dapat digunakan untuk membuka selubung vaskular vena mesenterika superior, yang memfasilitasi pencarian yang benar dari bidang avaskular antara fasia Told dan fasia ginjal anterior, secara efektif menghindari tingkat yang terlalu dangkal ke dalam mesenterium kolon yang mengarah ke perdarahan dan cacat mesenterika, dan terlalu dalam tingkat yang merusak organ-organ penting seperti ureter retroperitoneal; itu memfasilitasi pencarian pembuluh suplai darah kolon dari akar, sehingga mencapai ligasi akar yang tepat dan membersihkan kelompok pusat kelenjar getah bening. (2) Permukaan kerja kepala pemotong ultrasonik perlu dijauhkan dari pembuluh darah selama diseksi vaskular, dan permukaan yang tidak berfungsi harus digunakan terhadap pembuluh darah, yang secara efektif dapat menghindari cedera pada pembuluh mesenterika superior dan pembuluh penting lainnya yang dapat menyebabkan perdarahan. (3) Asisten pertama perlu mengipasi mesenterium kolon selama pembedahan untuk mempertahankan ketegangan tertentu dan menyesuaikan posisi traksi sesuai kebutuhan, yang secara efektif dapat mengatasi kekurangan pembedahan laparoskopi karena antitraksi tidak sebaik pembedahan terbuka. (4) Tim bedah yang relatif tetap dan pelatihan teknis yang sistematis dapat memperpendek kurva pembelajaran CME laparoskopi. 3.3 CME dan pembedahan radikal D3 Apakah CME merupakan prosedur pembedahan baru atau konsep baru? Namun demikian, pengenalan konsep TME memberikan dasar teoretis dalam onkologi bedah dan anatomi embriologi untuk pengobatan radikal kanker rektum, yang menyebabkan standardisasi prosedur dan penerapannya di seluruh dunia yang belum pernah terjadi sebelumnya. Dibandingkan dengan pembedahan radikal D3 konvensional untuk hemikolektomi kanan, CME memberikan penekanan yang lebih besar pada: (1) memaksimalkan pembersihan kelenjar getah bening di sepanjang diseksi akar pembuluh drainase tumor; (2) menemukan dan mempertahankan bidang bedah anatomi embriologis untuk memastikan bahwa fasia viseral halus, utuh, dan bebas dari cacat. (3) Reseksi yang lebih luas berdasarkan arah pembuluh darah yang memasok kolon. Harus dikatakan bahwa CME adalah inovasi dan sublimasi bedah radikal tradisional dalam teori dan praktik. Apakah CME meningkatkan komplikasi bedah? Komplikasi dalam kelompok ini adalah 8,6%, yang semuanya membaik setelah perawatan non-bedah, dan tidak ada kematian, yang konsisten dengan hasil studi Hohenburger, menunjukkan bahwa CME aman. Namun, bukti berbasis bukti tingkat tinggi lebih banyak diperlukan untuk mendukung apakah CME meningkatkan kelangsungan hidup 5 tahun dan prognosis kanker usus besar dibandingkan dengan operasi radikal D3 konvensional. Hingga saat ini, belum ada kemajuan teoretis dan praktis yang revolusioner dalam pembedahan kanker usus besar. CME menyajikan konsep baru untuk hemikolektomi kanan radikal berdasarkan anatomi embriologi dan onkologi bedah, dan diharapkan menjadi pendekatan bedah standar dan mengulangi sejarah TME. CME laparoskopi akses menengah secara teknis layak dilakukan, apakah itu meningkatkan hasil jangka panjang harus dikonfirmasi oleh studi RCT.