[Abstrak] Penyebab luka kronis yang sulit sembuh beragam dan kompleks, dan pengobatannya sulit dan lambat; namun, situasi ini membaik dengan kemajuan dalam studi mekanisme penyembuhan luka dan aplikasi klinis teknik pengobatan baru. Artikel ini berfokus pada mekanisme luka yang sulit disembuhkan dan menjelaskan kemajuan dalam penerapan berbagai alat terapi seperti pengganti kulit, faktor pertumbuhan, terapi oksigen dan teknik tekanan negatif untuk luka. Zhang Bo, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit PLA ke-309
[ABSTRAK] Luka kronis memiliki patonenesis yang sangat rumit dan sulit untuk diobati; situasi telah membaik karena kemajuan dalam perawatan luka. Artikel ini berfokus pada patogenesis luka kronis dan memperkenalkan kemajuan dalam Artikel ini berfokus pada patogenesis luka kronis dan memperkenalkan kemajuan dalam berbagai jenis perawatan, seperti pengganti kulit, faktor pertumbuhan, HPOX, perawatan tekanan negatif, dll.
Kata kunci: penyembuhan luka, rekayasa jaringan, sel punca, penutupan tekanan negatif dan drainase
Kata kunci: pos luka, rekayasa jaringan, sel punca, drg penyegelan vakum
Luka refraktori kronis belum didefinisikan secara jelas, tetapi biasanya dipahami sebagai luka yang gagal sembuh melalui proses normal penyembuhan luka karena berbagai faktor intrinsik atau eksternal, dan memasuki keadaan respons inflamasi patologis, yang mengakibatkan penyembuhan luka yang persisten. Luka refraktori kronis merupakan tantangan terapi yang sudah berlangsung lama dalam pembedahan, yang mengakibatkan tingginya tingkat kecacatan. Beberapa perawatan yang ada saat ini didasarkan pada model trauma umum daripada luka refraktori, dan beberapa penelitian dasar yang relevan sebagian besar difokuskan di luar negeri, dengan lebih banyak penelitian domestik di tingkat klinis. Dalam beberapa tahun terakhir, tingkat pengobatan untuk luka refraktori kronis secara bertahap meningkat dengan kemajuan penelitian dasar, termasuk studi tentang peran dan interaksi berbagai sitokin dan reseptornya, serta penerapan dan pematangan berbagai tindakan terapeutik baru. Artikel ini mengulas kemajuan terkini dalam pengembangan luka yang sulit disembuhkan dan penerapan berbagai alat terapeutik seperti pengganti kulit, faktor pertumbuhan dan teknik tekanan negatif untuk luka.
1. Luka normal dan luka kronis yang sulit sembuh
1.1 Proses penyembuhan luka normal
Proses penyembuhan luka normal dapat dibagi secara luas ke dalam tiga fase: fase respons inflamasi lokal, fase proliferasi dan diferensiasi sel, serta fase pembentukan kembali dan rekonstruksi jaringan. Setiap fase diatur oleh sitokin parakrin atau autokrin dan faktor pertumbuhan. Faktor pertumbuhan adalah peptida yang ditemukan dalam organisme hidup yang memiliki peran penting dalam mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel, serta memainkan peran kunci dalam penyembuhan luka normal. Lebih dari 18 jenis faktor pertumbuhan yang berbeda telah diidentifikasi pada luka, termasuk EGF TGF-α, FGF1-10, KGF, PDGF, IGF-1, VEGF, TGFβ1-3, IL-1α, IL-β, TNF-α, TNF-β dan HIF1-α.
Trombosit pada gumpalan fibrosa pasca cedera awal pertama kali melepaskan zat pertumbuhan dan sitokin termasuk PDGF, yang kemotaktik lebih banyak neutrofil untuk bermigrasi ke lokasi cedera. Beberapa hari kemudian neutrofil digantikan oleh makrofag teraktivasi yang melepaskan sitokin seperti PDGF, TNF-α, IL-1 dan IL-6, yang selanjutnya memperkuat respons inflamasi untuk membersihkan mikroba dan jaringan nekrotik.
Ketika respons inflamasi mereda, faktor pertumbuhan berikut secara bertahap menggantikan sitokin dalam cairan luka: IL-1, TNF-α meningkatkan ekspresi KGF oleh fibroblas, KGF-1, 2 dan IL-6 yang disekresikan oleh fibroblas meningkatkan migrasi sel pembentuk keratin dan proliferasi serta diferensiasi menjadi sel epidermis. VEGF mendorong proliferasi sel endotel kulit dan berperan penting dalam pembentukan neointima. pDGF mendorong proliferasi fibroblas dan menginduksi sintesis matriks sementara ekstraseluler seperti dekstran amina dan fibronektin. tNF-α meningkatkan regulasi ekspresi integrin oleh fibroblas, yang menjangkar sel ke matriks sementara. tGF-β sangat merangsang sintesis matriks kolagen oleh fibroblas. .
Selama fase remodelling jaringan, kekuatan serat kolagen meningkat, kolagenase atau protease lainnya mendegradasi serat kolagen yang berlebih, jaringan kapiler berlebih mereda dan musin luka serta air berkurang. ketidakseimbangan dalam ekspresi TGFβ menyebabkan kelainan pada tahap ini. Penelitian telah menunjukkan bahwa fibroblas yang diambil dari pasien keloid keduanya mengekspresikan TGFβ1 dan TGFβ2 secara berlebihan. Fibroblas pada keloid lebih sensitif terhadap TGFβ2 dibandingkan dengan fibroblas normal.
1.2 Mekanisme perkembangan luka refraktori
1.2.1 Mekanisme molekuler yang mendasari perkembangan luka refrakter
Pada luka kronis, sel perbaikan jaringan seperti fibroblas, sel epidermis dan sel endotel vaskular menunjukkan manifestasi khas seperti fiksasi nuklir dengan kromatin nuklir yang terpinggirkan. Fibroblas adalah sel utama perbaikan myofibrogenik, dan gangguan proliferasi mereka menyebabkan gangguan sintesis matriks ekstraseluler, terutama kolagen, dengan hasil bahwa penyembuhan luka tertunda. Fokus utama penelitian adalah pada matrix metalloproteinases (MMPs) dan tissue inhibitors of metalloproteinases (TiMPs). Pada luka refraktori, produksi mediator inflamasi yang terus menerus dan akumulasi neutrofil dalam jumlah besar pada permukaan luka mengakibatkan peningkatan kadar MMP dan kadar TiMP yang jauh lebih rendah dalam eksudat dari luka refraktori dibandingkan dengan luka akut. Mekanisme di mana berbagai mediator inflamasi berinteraksi dengan MMP dan TiMP sedang diselidiki. Salah satu mekanisme yang mungkin adalah bahwa faktor nekrosis tumor A (TNF2A) menginduksi ekspresi gen matriks metaloproteinase tipe 12 membran (mt12mmpgene) melalui jalur NF2JB, yang pada gilirannya mengaktifkan pro-2 matriks metaloproteinase 2 (pro2MMP22) untuk meningkatkan ekspresi matriks metaloproteinase 2, dan bahwa efek ini harus terjadi di hadapan kolagen. TNF2A atau kolagen saja memiliki efek yang kecil pada aktivasi pro-matrix metalloproteinase 2 yang dimediasi fibroblast. Selain itu, Stojadinovic dkk. menyelidiki peran B2catenin dan onkogen c2myc pada luka refraktori dengan menggunakan kulit manusia yang terisolasi dan menemukan bahwa kadar B2catenin dan c2myc diekspresikan secara berlebihan pada luka refraktori, sehingga menunjukkan bahwa B2catenin dapat menghambat melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Oleh karena itu diusulkan bahwa B2catenin dapat menghambat migrasi, pertumbuhan dan diferensiasi sel pembentuk keratin melalui beberapa mekanisme yang berbeda, termasuk aktivasi onkogen hilirnya c2myc; menghalangi aksi faktor pertumbuhan epidermal (EGF); dan bertindak sebagai koaktivator reseptor glukokortikoid (GR) bersama dengan ornithine methyltransferase (CARM21), yang memungkinkan glukokortikoid untuk secara genetik menghambat ekspresi keratin 6 / keratin 16 (Keratin6 / keratin 16). Keratin6/Keratin16) ekspresi pada tingkat genetik, sehingga mempengaruhi struktur protein sitoskeletal.
Secara keseluruhan, perubahan perancah sel perbaikan jaringan, apoptosis berlebihan dari sel perbaikan, dan pensinyalan antara faktor pertumbuhan dan reseptor sel target. Kehilangan kopling. dan regulasi beberapa jaringan antar-faktor, kehilangan kontrol, adalah semua mekanisme yang berkontribusi pada pengembangan trauma refraktori pada permukaan tubuh.
1.2.2 Mekanisme patofisiologis yang mendasari munculnya penyembuhan luka adalah proses yang dinamis, berurutan, dan kompleks yang biasanya dapat dibagi menjadi empat proses yang saling berhubungan dan saling tumpang tindih: pendarahan, inflamasi, pembentukan jaringan granulasi, dan plastinasi jaringan. Namun demikian, proses yang teratur ini terganggu oleh berbagai faktor sistemik atau lokal, yang menyebabkan perkembangan luka kronis yang sulit disembuhkan. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan ini dirangkum dalam lima poin utama: malnutrisi, perfusi jaringan yang buruk dan cedera iskemia-reperfusi, beban bakteri, infeksi dan retensi jaringan nekrotik, diabetes, dan penuaan sel. Di bawah pengaruh faktor-faktor ini, kemampuan untuk memperbaiki luka melemah demi faktor cedera, yang pada akhirnya mengarah pada pembentukan luka yang sulit sembuh.
1.2.2.1 Malnutrisi Kebutuhan nutrisi dan energi tubuh yang meningkat setelah trauma, bila disertai perfusi jaringan yang buruk akibat penyakit vaskular, hipovolemia atau oedema jaringan, mengakibatkan defisiensi absolut dan/atau relatif protein, energi, dan berbagai mikronutrien (biasanya vitamin, mineral dan asam amino esensial seperti arginin). Hal ini dapat menyebabkan penyembuhan luka yang tertunda atau berkepanjangan, terutama melalui pengurangan sintesis hormon sintetis, perlambatan laju sintesis protein dan percepatan katabolisme, fungsi kekebalan tubuh yang rendah karena kekurangan protein, dll., dan peningkatan kemungkinan infeksi. Malnutrisi tidak hanya mengurangi massa tubuh pasien, tetapi luka akut lebih mungkin menjadi kronis; Harris dkk. menunjukkan peningkatan 74% kejadian ulkus dekubitus dengan efek gabungan dari pengereman dan kehilangan berat badan yang dihilangkan lemaknya.
1.2.2.2 Malperfusi jaringan dan cedera iskemia-reperfusi Peran malperfusi jaringan dalam pembentukan luka yang sulit sembuh telah diakui secara luas, termasuk perannya dalam memicu iskemia dan hipoksia, akumulasi metabolit, dan hipofungsi neutrofil yang disebabkan oleh hipoksia, yang kesemuanya dapat menyebabkan penyembuhan luka yang tertunda. Namun, dampak cedera reperfusi iskemia2 pada perkembangan luka yang sulit sembuh baru saja dihargai, dan Mustoe menunjukkan bahwa cedera reperfusi iskemia berulang di atas iskemia jaringan juga merupakan faktor penting dalam pembentukan luka yang sulit sembuh. Cedera iskemia-reperfusi terjadi ketika sel-sel inflamasi memasuki jaringan sebagai respons terhadap kemokin dan melepaskan sitokin pro-inflamasi dan radikal oksigen, sementara kadar N2O berkurang, menyebabkan vasokonstriksi dan non-perfusi jaringan, memperburuk kerusakan jaringan. Sel-sel senescent kurang responsif terhadap cedera iskemia-reperfusi, yang mungkin menjadi salah satu alasan mengapa pasien yang lebih tua lebih mungkin mengembangkan luka yang sulit disembuhkan.
1.2.2.3 Beban bakteri, infeksi dan retensi jaringan nekrotik Beban bakteri, infeksi dan retensi jaringan nekrotik saling bergantung. Eksudat traumatis dan jaringan nekrotik tidak hanya bertindak sebagai media yang baik bagi bakteri, tetapi juga membentuk penghalang bagi bakteri untuk menghindari respons kekebalan inang dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Mereka juga melepaskan protease dan toksin yang mendegradasi faktor pertumbuhan dan menyerang jaringan normal yang berdekatan di sekitar luka, membentuk penghalang fisik yang mencegah pergerakan dan re-epitelisasi sel yang terlibat dalam perbaikan luka. Selain itu, bahan nekrotik (terutama fibrin, kolagen dan elastin yang terdenaturasi) yang ditinggalkan oleh debridemen awal yang tidak sempurna juga dapat menghambat penyembuhan luka dengan membentuk jaringan fibrin yang menahan faktor pertumbuhan. Baik beban bakteri maupun infeksi dapat meningkatkan racun inflamasi dan protein hidrolase, memperpanjang respons inflamasi dan meningkatkan jaringan nekrotik. Penting untuk dicatat bahwa beban bakteri dan infeksi berbeda. Beban bakteri mengacu pada bakteri yang berkembang biak dalam jumlah yang cukup untuk mengganggu perbaikan luka, dan tidak selalu menyebabkan infeksi. Infeksi menyebabkan penurunan hormon anabolik, peningkatan hormon katabolik, keadaan hipermetabolik yang terinfeksi dan sepsis, yang akan membuat penyembuhan luka lebih sulit.
1.2.2.4 Diabetes mellitus Pasien dengan diabetes mellitus sering dikaitkan dengan vaskularisasi luka yang tertunda, neuropati, dan infeksi, yang menjadi predisposisi mereka terhadap pembentukan luka yang sulit sembuh. Sudah diterima secara luas bahwa pasien diabetes memiliki vaskulogenesis yang lamban yang menyebabkan penyembuhan luka yang sulit. Mekanisme yang mungkin termasuk ketidakseimbangan dalam kadar NO dan penurunan kadar berbagai faktor pertumbuhan yang merangsang angiogenesis seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), faktor pertumbuhan saraf (NGF) dan faktor pertumbuhan fibroblast dasar (bFGF). Sebuah studi terbaru oleh Maruyama dkk. pada model tikus menunjukkan bahwa aktivitas dan jumlah makrofag serta efeknya pada pembentukan pembuluh limfatik juga memainkan peran penting dalam penyembuhan luka diabetes. Neuropati menumpulkan sensasi pada ekstremitas bawah, membuat pasien lebih rentan terhadap cedera berulang dan infeksi sekunder. Lu Shuliang dan yang lainnya di Tiongkok telah menunjukkan bahwa, tanpa adanya cedera eksogen, jaringan kolagen kulit diabetes sudah berubah secara patologis dan sel-sel dirangsang oleh sinyal tertentu yang mengaktifkan ekspresi p53 dan menginduksi apoptosis, dengan protein keluarga Bcl-2 yang terlibat dalam proses tersebut. Peningkatan kadar gula, akumulasi zat antara metabolik reaktif dan peningkatan radikal oksigen reaktif dalam jaringan lokal kulit diabetes adalah perubahan patologis yang lebih dikenal, sementara proliferasi sel yang berubah dan apoptosis karena gangguan metabolik terlibat dalam perkembangan dan perkembangan nefropati diabetik, neuropati dan trauma retinopati yang tidak dapat disembuhkan. Ketidakseimbangan antara proliferasi sel pra-trauma dan apoptosis pada jaringan kulit diabetes memberikan titik awal yang abnormal untuk proses penyembuhan dan merupakan dasar untuk penyembuhan luka berikutnya yang tertunda. Studi ini akan memberikan dasar teori untuk mengeksplorasi mekanisme dan pencegahan “kerusakan tersembunyi” dan perbaikan luka yang tertunda pada kulit diabetes. Ada juga minat pada dampak produk akhir glikosilasi glikosilasi pada pasien diabetes pada pembentukan luka yang sulit sembuh. Mekanisme yang mungkin terjadi termasuk bertahannya respons inflamasi akibat produk akhir glikosilasi lanjut (AGE), berkurangnya deposisi kolagen pada fibroblas dan berkurangnya aktivitas faktor pertumbuhan.
1.2.2.5 Penuaan seluler Penuaan seluler tidak hanya mencakup sel-sel yang menua secara normal di dalam tubuh, tetapi juga sel-sel yang menua selama terpapar secara terus-menerus terhadap eksudat dari luka refraktori kronis. Telah didokumentasikan bahwa fibroblas pada beberapa jenis luka refraktori termasuk ulkus dekubitus dan ulkus vena varises menunjukkan ciri-ciri senescent. Sel-sel senescent tidak hanya kurang responsif terhadap rangsangan penyembuhan luka normal, tetapi juga menempati ruang luka yang terbatas. Selama penyembuhan luka normal, ruang-ruang terbatas ini ditempati oleh sel-sel normal yang merespons dengan baik terhadap rangsangan penyembuhan.
1.2.2.6 Biofilm bakteri Baru-baru ini, ada minat yang cukup besar dalam peran biofilm bakteri dalam pembentukan luka kronis yang sulit sembuh, dan diperkirakan bahwa ini mungkin merupakan mekanisme baru untuk luka yang sulit sembuh atau tidak sembuh. Apa yang disebut biofilm bakteri sebenarnya adalah struktur membran yang dibentuk oleh sejumlah bakteri yang menempel dan membungkus permukaan luka dan membentuk, misalnya, matriks ekstraseluler. Ini terdiri atas bakteri dan produknya, matriks ekstraseluler, jaringan nekrotik, dll. Karena ini adalah struktur membran yang terdiri atas beberapa komponen yang ada pada tingkat seluler, maka sering diidentifikasi dengan pewarnaan fluorescein, misalnya, dalam penelitian. Pembentukan dan peran bakteri dalam biofilm tidak terlihat jelas pada luka akut, dengan adanya biofilm yang terdeteksi hanya pada 6% luka, sehingga bakteri bukan merupakan faktor utama dalam menunda penyembuhan luka. Namun demikian, ketika luka berubah dari akut ke kronis, biofilm ini dapat dideteksi pada lebih dari 60% luka dan mungkin memainkan peran yang menentukan ketika populasi bakteri mencapai tingkat tertentu. Selama transisi dari akut ke kronis, bakteri menempel pada luka dan berkembang biak untuk membentuk klon, yang kemudian membungkus diri mereka sendiri dalam matriks berlapis-lapis jaringan nekrotik, matriks ekstraseluler, dll., Membentuk lapisan pelindung, mirip dengan struktur seperti membran, yang juga diamati secara klinis dalam bentuk kemerahan, bengkak, panas, nyeri, dan tekanan parsial oksigen yang rendah, sehingga bakteri dapat menahan efek dari berbagai tindakan terapeutik. Hal ini memungkinkan bakteri untuk melawan efek dari berbagai tindakan terapeutik. Pembentukan biofilm ini sebenarnya memungkinkan bakteri-bakteri ini lolos dari efek pembunuhan antibiotik terhadap mereka. Salah satu hipotesisnya adalah bahwa biofilm yang terbentuk pada permukaan Pseudomonas aeruginosa yang terinfeksi menghasilkan faktor resistensi yang memungkinkan bakteri lolos dari fagositosis neutrofil. Staphylococcus aureus juga telah terbukti memiliki efek yang sama.
2 Kemajuan dalam pengobatan luka yang sulit sembuh
Teknik perawatan luka tradisional meliputi pembalut debridemen standar, keropeng, dekompresi luka dan perawatan lesi yang mendasarinya. Karena pembentukan luka yang sulit sembuh sering kali multifaktorial, kombinasi opsi perawatan yang ditargetkan diinginkan untuk meningkatkan hasil. Dengan pemahaman yang lebih baik mengenai mekanisme luka yang sulit disembuhkan dan proses penyembuhannya, serta penerapan dan pematangan teknik penghantaran faktor pertumbuhan yang efektif, bahan medis baru, dan teknik baru untuk perawatan luka, seperti terapi luka tekanan negatif, perawatan yang ditargetkan diharapkan menjadi kenyataan.
2.1 Aplikasi pengganti kulit Ada tiga pengganti kulit yang umum digunakan: lembaran epidermis autologous atau alogenik yang dikultur secara in vitro, perancah dermal yang direkayasa jaringan yang terbuat dari biomaterial alami (dermis homogen atau alogenik) atau polimer sintetis, dan pengganti kulit hibrida yang bekerja di dua area utama, yaitu menutupi luka dan mendorong penyembuhan luka. Perkembangan utama adalah pengganti kulit hibrida, dengan Gibbs dkk. baru-baru ini melaporkan hasil yang baik dengan menggunakan kultur sel epidermis yang diperoleh dari biopsi pasien sendiri sebagai pengganti kulit dan menggunakan dermis bebas sel sebagai perancah untuk pengobatan ulkus kronis pada tungkai bawah. Pengganti kulit campuran dapat mengakibatkan kematian beberapa sel autologous yang tumbuh atau diunggulkan karena kurangnya suplai darah karena proses vaskularisasi mereka tertinggal di belakang pertumbuhan sel. Salah satu solusinya adalah dengan menerapkan berbagai faktor pertumbuhan pada matriks pengganti untuk memfasilitasi proses vaskularisasi. Praktik sebelumnya yang memasukkan berbagai faktor pertumbuhan secara langsung ke dalam matriks tidak memungkinkan pelepasan faktor pertumbuhan yang relatif konstan, sehingga sebagian besar faktor pertumbuhan yang dimasukkan terdegradasi atau terikat di lokasi lesi dan tidak memiliki efek yang diinginkan. Situasi ini secara bertahap membaik dengan modifikasi kolagen matriks dengan bantuan agen penghubung silang, seperti heparinisasi kolagen dan pemuatan dengan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), yang mendorong proliferasi endotel dan vaskularisasi secara signifikan lebih baik daripada penggabungan langsung faktor pertumbuhan ke dalam matriks. regenerasi dan vaskularisasi. Juga dimungkinkan untuk memodifikasi secara genetik berbagai sel dalam pengganti kulit untuk melepaskan berbagai faktor pertumbuhan yang diinginkan dalam jumlah yang cukup secara berkelanjutan (dijelaskan di bawah).
Dengan berkembangnya teknik rekayasa jaringan, berbagai jenis kulit buatan telah semakin banyak dilaporkan, terutama lembaran kulit buatan, pengganti kulit buatan dan kulit utuh komposit buatan. Namun demikian, lembaran kulit buatan (yaitu, lembaran kulit epidermal) tipis, rapuh dan kontraktil, kurang tahan terhadap infeksi, kurang tahan terhadap selaput setelah transplantasi, rentan melepuh, dan tidak cocok untuk manipulasi klinis. Dermis buatan terutama digunakan sebagai perancah untuk cacat kulit penuh, sebagai pengganti sementara untuk menutupi luka, dan setelah luka ditutup, dermis autologus dapat ditransplantasikan. DermagraftTM, di sisi lain, menggunakan polimer asam polihidroksiasetat yang dapat terurai secara hayati sebagai perancah kulit. Namun demikian, produk pengganti kulit yang ideal harus mampu memperbaiki lapisan kulit dan epidermis yang hilang, yang disebut kulit komposit seluruh lapisan, yang terdiri atas sekurang-kurangnya dua komponen seluler, sel epidermis pada lapisan superfisial dan fibroblas pada dermis. Apligraft, yang disetujui oleh FDA AS untuk penggunaan klinis, adalah pengganti kulit yang mengandung sel manusia yang hidup. Apligraft terdiri dari sel-sel hidup dan protein struktural dalam dua lapisan, mensimulasikan epidermis dan dermis, dan telah digunakan pada ulkus diabetes dan ulkus yang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena, secara signifikan mengurangi waktu penyembuhan ulkus.
2.2 Aplikasi faktor pertumbuhan Faktor pertumbuhan dapat berikatan dengan molekul lain dalam ruang ekstraseluler atau didegradasi oleh protease, dan oleh karena itu penyemprotan langsung dan aplikasi faktor pertumbuhan ke luka kurang efektif. Sebaliknya, terapi gen menunjukkan harapan dengan memodifikasi secara genetik sel-sel yang terlibat dalam penyembuhan luka sehingga mereka mampu mensintesis dan melepaskan faktor pertumbuhan yang diperlukan dengan cara yang lebih stabil. Terapi gen harus mempertimbangkan tiga aspek: pertama, bagaimana memperkenalkan gen target yang diinginkan ke dalam sel target tanpa menyebabkan kerusakan atau kerusakan minimal pada organisme; kedua, tingkat transfeksi yang cukup pada sel target dan ekspresi gen target dalam sel target untuk menghasilkan efek terapeutik; dan akhirnya, regulasi yang baik dari gen yang diperkenalkan sehingga ekspresinya dapat dipertahankan selama durasi dan pada konsentrasi yang diperlukan untuk pengobatan. Teknik transgenik berbasis virus, kimiawi dan mekanis tersedia, masing-masing dengan kelebihan dan kekurangannya sendiri, dan semuanya dapat digunakan secara in vitro atau in vivo. Teknik transgenik in vivo lebih praktis karena menghindari perlunya isolasi dan kultur sel target dan membutuhkan waktu yang lebih sedikit. Aplikasi klinis yang lebih aman dan lebih menjanjikan adalah teknik gene gun dan teknik implantasi mikro.
2.3 Transplantasi sel punca Ada peningkatan laporan penggunaan klinis ESC (sel punca epidermal), MSC sumsum tulang (sel punca mesenkimal) dan sel punca embrionik untuk memperbaiki luka; MSC telah digunakan untuk meningkatkan penyembuhan luka yang sulit seperti ulkus diabetes dan ulkus varises pada tungkai bawah, dan penelitian terus berlanjut untuk menginduksi diferensiasi sel punca embrionik dan konstruksi kulit yang direkayasa jaringan yang berfungsi penuh. Secara teoritis, sel apa pun yang berpotensi untuk berdiferensiasi menjadi jaringan epidermis dapat ditransplantasikan untuk perbaikan jaringan. Eksperimen telah menunjukkan bahwa tingkat penyembuhan luka yang diperbaiki dengan sel punca myogenic secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok kontrol. Penggunaan sel punca dalam pengobatan luka yang sulit disembuhkan akan berdampak besar pada manajemen klinis perbaikan luka, tetapi masih banyak pertanyaan mengenai teknik identifikasi sel punca, isolasi, teknik kultur dan regulasi, dan etika (sel punca embrionik dapat menyebabkan kerusakan jaringan embrio hidup) yang perlu diselidiki lebih lanjut.
2.4 Aplikasi terapi oksigen Pada tahun 2003 Cordilb dkk. pertama kali melaporkan bahwa terapi oksigen lokal dapat mempercepat penyembuhan luka. Studi dasar selanjutnya menunjukkan bahwa hipoksaemia lokal setelah diseksi vaskular merupakan faktor kunci yang membatasi penyembuhan luka dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Pengobatan dengan terapi oksigen hiperbarik meningkatkan tekanan parsial oksigen dalam jaringan, mempercepat proliferasi fibroblast, pelepasan kolagen, produksi jaringan granulasi dan mempercepat pertumbuhan epitel. Ini menghambat berbagai reaksi metabolisme bakteri dan memiliki efek bakterisida atau antibakteri langsung pada bakteri tertentu, terutama yang memiliki infeksi bakteri anaerobik pada luka. Allen dkk menemukan bahwa peningkatan tekanan parsial oksigen dalam jaringan pada luka dari 15mmHg ke 100mmHg meningkatkan aktivitas bakterisida sebanyak 3-4 kali. Penggunaan awal terapi oksigen hiperbarik meningkatkan aliran darah lokal, mengurangi oedema, memperbaiki iskemia dan hipoksia pada jaringan yang rusak dan meningkatkan resistensi terhadap infeksi, sehingga mempercepat perbaikan dan penyembuhan luka yang sulit dan mengurangi jumlah jaringan parut residu seperti yang diharapkan pada luka yang dirawat secara konvensional. Metode ini tidak hanya meningkatkan tingkat penyembuhan, memperpendek perjalanan penyakit dan mengurangi rasa sakit pasien, tetapi juga aman, efektif dan non-invasif, dan juga dapat secara langsung dan cepat menghilangkan oedema luka, meningkatkan hipoksia lokal dan meningkatkan penyembuhan luka. Dikombinasikan dengan metode pengobatan lainnya, ini dapat digunakan dengan setengah usaha.
2.5 Teknik perawatan trauma tekanan negatif Teknik perawatan trauma tekanan negatif melibatkan penempatan tabung drainase yang terhubung ke pompa vakum negatif khusus pada permukaan trauma dan membungkusnya dengan kain kasa atau spons poliuretan, kemudian menutup permukaan trauma dengan film transparan dan menggunakan pompa tekanan negatif untuk menciptakan lingkungan tekanan negatif pada permukaan trauma. Dibandingkan dengan tindakan drainase pasif tradisional, terapi trauma tekanan negatif adalah cara drainase yang lebih proaktif, memungkinkan transfer tekanan yang seragam ke luka dan mencegah puing-puing jaringan menghalangi tabung drainase. Teknik trauma tekanan negatif meningkatkan penyembuhan melalui berbagai mekanisme, termasuk aspirasi eksudat dari luka, pengurangan oedema jaringan, meningkatkan pertumbuhan jaringan granulasi dan pemeliharaan kebasahan luka. Braakenburg dkk. menunjukkan bahwa efikasi terapi luka tekanan negatif sebanding dengan beberapa penutup luka modern, mengurangi rasa sakit pasien dan perawatan medis, khususnya pada luka diabetes yang sulit sembuh. Oleh karena itu, terapi luka tekanan negatif diharapkan menjadi pengobatan yang efisien dan hemat biaya untuk luka yang sulit sembuh.
Referensi.
[1] Chen Xiaoping, Shi Yingkang, Duan Desheng, dkk. Pembedahan (buku teks perencanaan 7 tahun), Beijing, People’s Health Publishing House 2004, 232-244.
[2] Wu J. Prospek transplantasi sel punca untuk pengobatan luka refraktori [J] Jurnal Luka Bakar Cina 2007, 23(1) 3-5
[3] Qiu Huahua, Wang Yanfeng Pengenalan teknik drainase tertutup tekanan negatif [J] Jurnal Cina untuk Bedah Praktis, 1998, 18(4): 233-234.
[4] He Guiying, Zhang YH, Han WP, dkk. Penerapan oksigen hiperbarik dalam pengobatan luka refraktori [J] Xinjiang Medicine 2008, 38: 91-92.
[5] Niu YIWEN, Xie JING, Lu SHULANG et al. Proliferasi sel dan apoptosis pada jaringan kulit diabetes [J] Jurnal Universitas Shanghai Jiaotong (Edisi Medis) 2007, 27(4): 376-379
[6] Fu S.B. Pembentukan biofilm bakteri dan perkembangan luka kronis yang sulit sembuh [J] Jurnal Bedah Trauma 2008, 10(5): 416-417
[7] Li C Q Wang A H Wang Y dkk. Penerapan kulit seluruh lapisan jaringan yang direkayasa untuk luka dalam yang sulit disembuhkan pada pasien luka bakar [J] Guangdong Med 2006.27(5): 692-693
[8] Menke N B, Ward K R, Witten T M, dkk. Gangguan penyembuhan luka [J].
[9] Harris C L, Fraser C. Malnutrisi pada lansia yang dilembagakan: efeknya pada penyembuhan luka [J] Ostomy Wound Manage, 2004, 50: 54-63.
[10] Mustoe T. Memahami luka kronis: hipotesis pemersatu pada patogenesis dan implikasinya untuk terapi [J] Am J Surg, 2004: 65-70.
[11] Mustoe T A, O. Shaughnessy K, Kloeters O. Patogenesis luka kronis dan strategi pengobatan saat ini: hipotesis pemersatu [J]. Surg, 2006, 117(7 Suppl):35-41.
[12] Blakytny R, Jude E. Biologi molekuler luka kronis dan penyembuhan tertunda pada diabetes [J] Diabet Med, 2006, 23: 594-608.
[Penurunan jumlah dan aktivasi makrofag menyebabkan berkurangnya pembentukan pembuluh limfatik dan berkontribusi terhadap gangguan. penyembuhan luka diabetes [J] Am J Pathol, 2007, 170: 1178-1191.
[14] Ahmed N. Produk akhir glikasi lanjut-peran dalam patologi komplikasi diabetes [J] Diabetes Res Clin Pract, 2005, 67: 3-21.
[15] Telgenhoff D, Shroot B. Mekanisme penuaan seluler dalam penyembuhan luka kronis [J] Sel Kematian Berbeda, 2005, 12: 695-698.
[16] Xue M, Le N T, Jackson C J. Menargetkan matriks metaloprotease untuk meningkatkan penyembuhan luka kulit [J] Expert Opin Ther Targets, 2006, 10: 143-155.
[17] Han Y P, Tuan T L, Wu H, dkk. TNF-a merangsang aktivasi pro-MMP2 pada kulit manusia melalui induksi MT1-MMP yang dimediasi oleh NF-B [J] J Cell Sci, 2001, 114 : 131-139.
[Stojadinovic O, Brem H, Vouthounis C, etal.Molecular patogenesis luka kronis: peran B-catenin dan c-myc dalam penghambatan luka kronis. epitelisasi dan penyembuhan luka [J] Am J Pathol, 2005, 167: 59-69.
[19] Bar Meir E, Mendes D, Winkler E. Pengganti kulit [J] Isr Med Assoc J, 2006, 8: 188-191.
[20] Gibbs S, van den Hoogenband H M, Kirtschig G, etal.Autologous pengganti kulit dengan ketebalan penuh untuk penyembuhan luka kronis [J] Br J Dermatol, 2006. 155:267-274.
[21] Yao C, Prevel P, Koch S, etal.Modifikasi matriks kolagen untuk meningkatkan angiogenesis [J]. Sel Jaringan Organ, 2004, 178: 189-196.
[Markowicz M P, Steffens G C, Fuchs P C, etal.Enhanced regenerasi kulit menggunakan perancah kolagen yang dimodifikasi: studi eksperimental porcine [J] Int J Artif Organs, 2006, 29: 1167-1173.
[23] Hoeller D, Petrie N, Yao F, etal.Gene terapi dalam rekonstruksi jaringan lunak [J]. Sel Jaringan Organ, 2002, 172: 118-125.
[Zagon I S, Sassani J W, Malefyt K J, etal.Regulasi perbaikan kornea dengan transfer gen yang dimediasi partikel dari DNA komplementer reseptor faktor pertumbuhan opioid [J] Arch Ophthalmol, 2006, 124: 1620-1624.
[25] Bui T D, Huerta S, Gordon I L. Terapi luka tekanan negatif dengan komponen off-the-shelf [J] Am J Surg, 2006, 192: 235-237.
[Moues C M, Vos M C, van-den-Bemd G J, etal.Bacterial load dalam kaitannya dengan terapi luka penutupan dengan bantuan vakum: percobaan acak prospektif [J].
[Kemanjuran klinis dan efektivitas biaya teknik penutupan dengan bantuan vakum dalam pengelolaan luka akut dan kronis: uji coba terkontrol secara acak [J]. Plast Reconstr Surg, 2006, 118: 390-397.
[28] Kopecki Z, Luchetti M M, Adams D H, etal.Collagen loss dan gangguan penyembuhan luka dikaitkan dengan defisiensi c-Myb [J] J Pathol, 2007, 211: 351-361.
[29] Hohlfeld J, de-Buys-Roessingh A, Hirt-Burri N, etal.Tissue engineered fetal skin constructs for paediatric burns [J].Lancet, 2005, 366:840-842.
[30] Gao C J, Guo G M, eds. Eric P. kindwall Harry T. Whelan, ed. Pengobatan hiperbarik praktis, Xi’an: Fourth Military Medical University Press, 2004, 139.