Medulloblastoma adalah tumor otak ganas primer yang paling umum terjadi pada anak-anak dan merupakan salah satu tumor neuroepitelial yang paling ganas pada sistem saraf pusat. Tumor ini memiliki angka kejadian tertinggi kedua dari semua tumor SSP anak setelah astrositoma. Ini adalah tumor ganas yang merupakan ancaman serius bagi kehidupan dan kualitas hidup anak-anak. Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian tentang patogenesis dan pengobatan medulloblastoma anak telah berkembang pesat, dan tingkat kelangsungan hidup pasien telah meningkat secara dramatis, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun hingga 80-90% atau bahkan lebih sering dilaporkan di luar negeri, dan kelangsungan hidup jangka panjang pada sebagian besar kasus. Kesan sebelumnya bahwa penyakit ini memiliki prognosis yang buruk telah sepenuhnya berubah. Di sisi lain, dengan meluasnya penggunaan radioterapi pasca operasi, masalah bagaimana menangani komplikasi jangka pendek dan jangka panjang setelah radioterapi semakin mendapat perhatian. Artikel ini mengulas perkembangan dan perspektif baru dalam pengobatan medulloblastoma pada anak dalam beberapa tahun terakhir, dengan fokus pada radioterapi, kemoterapi, dan prognosis.
Medulloblastoma tumbuh di otak kecil dan keempat ventrikel dan merupakan yang kedua setelah astrositoma dalam hal kejadian. Usia puncak timbulnya adalah sekitar 7 tahun. Medulloblastoma memiliki kecenderungan tinggi untuk bermetastasis ke leptomeninges dan sangat umum terjadi pada anak-anak yang lebih muda.
Medulloblastoma (MB) adalah tumor otak ganas primer yang paling umum terjadi pada anak-anak dan merupakan salah satu tumor neuroepitelial yang paling ganas pada sistem saraf pusat. Tumor ini merupakan jenis tumor neuroektodermal primitif (PNETS) dan diklasifikasikan sebagai kelas IV dalam klasifikasi tumor neurologis WHO.
PNETS adalah jenis tumor embrionik pada sistem saraf yang sangat ganas, berasal dari sel sisa embrio dan dapat terjadi di mana saja di jaringan otak. PNETS di otak kecil disebut medulloblastoma, oleh karena itu dinamakan tumor neuroepitel primitif pada otak kecil; struktur serupa di otak dan sumsum tulang belakang secara kolektif dikenal sebagai PNETS. MB berasal dari jaringan sisa embrio. Salah satu kemungkinannya adalah berasal dari lapisan sel granula luar embrio serebelar, yang secara bertahap menghilang sekitar enam bulan setelah lahir. Yang lainnya mungkin berasal dari sel primitif di pusat proliferasi kanal ventrikel pada layar medula posterior, dan sel-sel ini dapat bertahan selama beberapa tahun setelah lahir.
MB adalah tumor yang sensitif terhadap radioterapi dan kemoterapi. Perawatan standar pasca operasi meliputi radioterapi dan kemoterapi.
Prognosis untuk anak-anak dengan MB telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir, dengan beberapa anak dengan MB dini bahkan mencapai tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 90%. Peningkatan hasil pengobatan ini disebabkan oleh tiga faktor utama.
(1) peningkatan dalam teknik bedah.
(2) Penggunaan radioterapi, terutama radioterapi seluruh otak dan seluruh sumsum tulang belakang.
(3) meningkatnya kesadaran akan peran kemoterapi dalam pengobatan MB pada anak dalam beberapa tahun terakhir.
Kesulitan saat ini dalam pengobatan medulloblastoma terutama ada dua.
(1) Bagaimana menangani komplikasi jangka panjang seperti gangguan kognitif dan retardasi pertumbuhan yang disebabkan oleh radioterapi dosis konvensional pada anak-anak.
(2) Bagaimana cara mengurangi efek samping radioterapi sekaligus meningkatkan tingkat kelangsungan hidup anak-anak yang lebih muda dengan medulloblastoma.
1. Grading, stadium dan faktor prognostik klinis MB
Metode penilaian internasional yang umum digunakan adalah dengan membagi MB pada anak menjadi kelompok berisiko tinggi dan berisiko rendah. Penilaian terutama didasarkan pada.
(1) ada tidaknya metastasis subaraknoid (2) usia pasien (3) ukuran residu pasca operasi.
Tabel 1. Penilaian MB pada anak-anak
Kelompok risiko rendah, kelompok risiko tinggi
Usia saat diagnosis pertama kali ＞3 tahun ≤3 tahun
Tahap M0
Sisa pasca operasi <1,5 cm2>1,5 cm2
Penelitian telah menunjukkan bahwa keberadaan metastasis subaraknoid dan usia pasien merupakan faktor prognostik yang pasti. Dalam beberapa tahun terakhir, ada banyak pendapat yang berkembang bahwa residu pasca operasi tidak mempengaruhi prognosis pasien, dengan alasan bahwa MB secara patologis tidak jelas, bahwa “reseksi total” dalam arti sebenarnya tidak mungkin dilakukan, dan sejumlah kecil residu pasca operasi dapat dibunuh dengan radioterapi tambahan pasca operasi.
Faktanya, metode yang paling sering digunakan untuk menilai MB pada anak-anak adalah sistem stadium Chang untuk MB pada sulkus kranial posterior: Tabel 2.
Tabel 2. Sistem penatalaksanaan MB reses kranial posterior Chang
Tumor in situ
Tumor T1 berdiameter <3cm; terbatas pada cacing tanah, atap keempat ventrikel atau sebagian menyerang belahan otak kecil
Tumor T2 berdiameter ≥3cm; invasi lebih lanjut pada struktur yang berdekatan atau infiltrasi parsial pada keempat ventrikel
Tumor T3a yang menyerang lebih dari dua struktur yang berdekatan atau mengisi penuh keempat ventrikel (meluas ke dalam saluran air, foramen median posterior, atau kedua foramina) dengan hidrosefalus yang signifikan
Tumor T3b yang berasal dari dasar keempat ventrikel dan mengisi keempat ventrikel
Tumor T4 meluas lebih jauh melalui saluran air ke dalam ventrikel ketiga atau turun ke medula serviks bagian atas
Terdapat metastasis yang menyebar
M0 tidak ada bukti metastasis subarachnoid
Sitologi M1 dari cairan serebrospinal menunjukkan sel tumor
M2 Metastasis nodal ditemukan di ruang subarachnoid otak atau di ventrikel lateral dari tiga ventrikel
M3 Metastasis nodal ditemukan di ruang subarachnoid sumsum tulang belakang
Metastasis ekstra-neurologis M4
Definisi stadium M bergantung pada neuroimaging dan sitologi CSF. Idealnya, penilaian harus dilakukan sebelum operasi, yaitu pencitraan dan sitologi CSF harus dilakukan sebelum operasi. Hal ini karena komponen neuroimaging pasca operasi dan sitologi CSF pasti akan terpengaruh oleh prosedur ini. Spesimen CSF harus diperoleh dari pungsi lumbal. Hal ini karena dalam banyak kasus, sel tumor dapat dideteksi dengan CSF pungsi lumbal pada saat CSF intraserebroventrikular (-).
Prognosis biasanya dianggap baik untuk pasien dengan stadium M0 dan buruk untuk pasien dengan stadium M1-4. Kesimpulan yang sama dicapai oleh Zeltzer dan Kortmann.
2. Faktor prognostik biologis
Kemajuan terbaru dalam studi biologi tumor molekuler dan seluler telah menghasilkan pemahaman baru tentang mekanisme yang mendasari perkembangan MB. Beberapa peneliti telah menemukan korelasi antara tingkat apoptosis sel tumor pada permulaan MB dan prognosis pasien. Beberapa peneliti telah menggunakan penanda akhir translocator asam deoksiribonukleat untuk mendeteksi apoptosis pada spesimen tumor dari 43 anak dengan MB. Para penulis menemukan bahwa spesimen tumor dengan indeks apoptosis yang tinggi (yaitu jumlah rata-rata sel apoptosis per lapang pandang berkekuatan tinggi) selalu berhubungan dengan prognosis yang baik untuk anak, dan indikator biologis ini memiliki efek independen terhadap prognosis, terlepas dari tingkat klinis (kelompok risiko tinggi atau rendah).
Satu kelompok menemukan bahwa ekspresi TrkC, reseptor faktor neurotropik afinitas tinggi, pada anak-anak dengan MB selalu menghasilkan prognosis yang baik. Meskipun peran pasti faktor neurotropik dalam pertumbuhan tumor tidak diketahui, diduga bahwa TrkC memediasi apoptosis melalui aktivasi faktor neurotropik-3, sehingga menghambat pertumbuhan tumor.
Grotzer menganalisis ekspresi TrkC pada spesimen tumor yang difiksasi dengan formalin dari 87 anak dengan PNETS. Dengan menggunakan ANOVA satu arah, ekspresi TrkC ditemukan sebagai satu-satunya faktor prognostik yang paling penting secara biologis dan penilaian risiko tumor baru untuk PNETS diusulkan: (1) kelompok risiko tinggi: tingkat ekspresi TrkC rendah; stadium klinis ≥M1 (2) kelompok risiko menengah: tingkat ekspresi TrkC rendah; stadium klinis ≥M0 (3) kelompok risiko rendah: tingkat ekspresi TrkC tinggi; tanpa memandang stadium M awal atau akhir.
Neuropeptida tertentu juga berperan dalam perkembangan otak kecil normal dan pertumbuhan tumor. Penghambat pertumbuhan neuropeptida SS-14 adalah pengatur pertumbuhan dan perkembangan otak kecil. Sebuah penelitian telah menunjukkan ekspresi SS-14 pada medulloblastoma serebelar. Temuan ini menunjukkan bahwa SS-14 mungkin berperan dalam diferensiasi dan proliferasi sel tumor. Selain itu, ekspresi reseptor peptida vasoaktif usus (VIP) telah ditemukan pada MB, dan penelitian telah menunjukkan bahwa VIP menghambat proliferasi garis sel tumor MB.
3. Radioterapi
Radioterapi, terutama radioterapi seluruh otak dan sumsum tulang belakang, merupakan pilihan pertama pengobatan untuk MB pada anak setelah pembedahan. Beberapa orang asing menyebut radioterapi seluruh otak dan sumsum tulang belakang sebagai “standar emas” pengobatan MB.
Helseth merangkum 111 kasus MB reses kranial posterior pada anak-anak antara tahun 1960 dan 1997. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk MB antara tahun 1960 dan 1973, ketika radioterapi tidak tersedia, adalah nol; setelah tahun 1974, ketika radioterapi diperkenalkan ke dalam manajemen rutin MB, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun melonjak menjadi 53%. Tiga puluh empat dari pasien ini telah bertahan selama 13,5 tahun. Helseth juga mencatat bahwa efek samping radioterapi sama menonjolnya dengan efek terapeutiknya. Enam puluh satu persen dari anak-anak dalam kelompok ini menderita gejala sisa yang terkait dengan radioterapi: retardasi pertumbuhan dan gangguan kognitif, pembelajaran dan sosial. Radioterapi seperti “pedang bermata dua”. Di satu sisi, ini menawarkan terobosan dalam pengobatan MB, tetapi di sisi lain, ini merupakan tantangan untuk mengurangi komplikasi jangka panjang dari radioterapi.
Setelah radioterapi lokal pada lesi saja, kurang dari 10% anak tetap bebas kambuh setelah 5 tahun. Sebaliknya, lebih dari 50% anak-anak yang diobati dengan radioterapi seluruh otak + radioterapi lokal memiliki kelangsungan hidup bebas kambuh pada usia 5 tahun. Hal ini menunjukkan pentingnya radioterapi seluruh otak dan seluruh sumsum tulang belakang dalam pengobatan MB pada anak-anak.
Dosis radioterapi sumsum tulang belakang seluruh otak konvensional saat ini adalah 3600 cGy (dibagi 150-180 cGy per hari). Radioterapi pada lesi yang terlokalisasi atau resesus kranial posterior harus 5400 cGy atau lebih, yang berarti bahwa 1800 cGy lebih lanjut diberikan sebagai tambahan pada area lesi primer.
Dalam radioterapi untuk MB pada anak-anak, ada dua titik panas utama dalam penelitian terbaru.
(1) apakah komplikasi jangka panjang seperti gangguan kognitif dapat dikurangi dengan mengurangi jumlah radioterapi seluruh otak dan seluruh sumsum tulang belakang pada populasi pediatrik berisiko rendah tanpa mengorbankan kelangsungan hidup secara keseluruhan.
(2) Apakah efek samping radioterapi dapat dikurangi dengan pendekatan hiper-segmentasi pada radioterapi.
Deutsch melakukan penelitian terkontrol secara acak prospektif untuk menyelidiki kelayakan pengurangan dosis radioterapi pasca operasi pada anak-anak dengan stadium M0 MB. Ia membagi 126 pasien dengan stadium T1-3a M0 MB antara usia 3 dan 21 tahun antara tahun 1986 dan 1990 ke dalam dua kelompok. Kelompok pertama diberikan 3600 cGy biasa (dalam 13 fraksi) dan kelompok kedua 2340 cGy (dalam 13 fraksi) dan uji coba dihentikan pada 16 bulan karena tingkat kekambuhan dan penyebaran metastasis jauh lebih tinggi pada kelompok kedua daripada kelompok pertama pada analisis tahap bulan ke-16. Uji coba terkontrol secara acak yang sama dilakukan oleh Thomas dan kesimpulan yang sama dicapai. Tingkat kekambuhan dan metastasis secara keseluruhan pada tahun ke-5 lebih tinggi pada kelompok sumsum tulang belakang dosis rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol. Tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit selama 8 tahun adalah 52% dan 67% pada kelompok eksperimen dan kelompok kontrol.
Untuk menyelidiki nilai terapeutik dari radioterapi seluruh otak dan sumsum tulang belakang dosis rendah + kemoterapi tambahan pada anak-anak dengan MB, Packer memberikan radioterapi seluruh otak dan sumsum tulang belakang dosis rendah (23,4 Gy) + radioterapi lokal konvensional (55,8 Gy) pada 65 anak berusia 3-10 tahun dengan MB. Kemoterapi dengan vinkristin, CCNU dan cisplatin diberikan selama dan setelah radioterapi. Packer menyimpulkan bahwa penggunaan radioterapi sumsum tulang belakang dosis rendah untuk seluruh otak dan sumsum tulang belakang + kemoterapi tambahan pada anak-anak dengan stadium M0 MB merupakan pendekatan yang efektif untuk mengurangi kerusakan radioterapi dan memastikan kelangsungan hidup pasien.
Namun, pendekatan ini tidak dapat diterapkan pada kelompok anak berisiko tinggi.
Untuk menyelidiki kelayakan radioterapi dosis rendah dalam pengobatan MB pada anak-anak dalam kelompok berisiko tinggi, Prodas melakukan radioterapi sumsum tulang belakang seluruh otak dosis rendah + kemoterapi pada 34 pasien dengan PNETS antara tahun 1984 dan 1992. Dari jumlah tersebut, 27 di antaranya adalah MB, 5 adalah pineoblastoma dan 2 adalah PNET supratentorial. Dari 27 anak dengan MB, 12 di antaranya berada di stadium M0 dan 15 di stadium M1 atau lebih tinggi. Tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit selama 5 tahun dan tingkat kelangsungan hidup setelah pengobatan masing-masing adalah 52% dan 73% pada stadium M0; 20% dan 40% pada stadium M1 ke atas. Para penulis menyimpulkan bahwa penggunaan radioterapi sumsum tulang belakang seluruh otak dosis rendah pada kelompok anak berisiko tinggi dengan MB tidak meningkatkan prognosis pasien, melainkan hanya meningkatkan risiko kekambuhan dan metastasis yang menyebar. Alasan untuk hasil yang buruk secara langsung terkait dengan dosis yang tidak memadai dari radioterapi seluruh otak, seluruh sumsum tulang belakang.
Radioterapi hiper-segmentasi adalah upaya lain yang dilakukan dalam beberapa tahun terakhir untuk mengurangi komplikasi jangka panjang radioterapi.
Prados menggunakan radioterapi hiperfraksinasi (72 Gy ke fokus utama dan 30 Gy ke neuraxis) dalam pengobatan 39 anak dengan PNETS yang baru didiagnosis. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun yang dihasilkan untuk anak-anak pada kelompok risiko rendah adalah 69%, dengan metastasis diseminata yang ditemukan di luar lesi primer pada 44% kasus. Kelompok kasus ini tidak menunjukkan bahwa radioterapi hiper-segmentasi secara signifikan meningkatkan prognosis anak-anak dengan MB.
Allen menggunakan rejimen radioterapi hiper-segmentasi yang dilengkapi dengan kemoterapi pada 23 anak dengan PNETS di atas usia 3 tahun yang diobati antara tahun 1989 dan 1995. Dari jumlah tersebut, 19 di antaranya adalah MB, 15 di antaranya adalah stadium M0 (semua anak dengan stadium M0 adalah T3b-T4) dan empat di antaranya adalah stadium M1 atau lebih. Semua pasien dirawat melalui pembedahan dan radioterapi dimulai dalam waktu 4 minggu setelah pembedahan, dengan memberikan dosis terpisah 1 Gy dua kali sehari (36 Gy untuk neuraksis dan 72 Gy secara lokal untuk lesi). Hasilnya, 15 anak dengan stadium M0 mencapai tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan sebesar 95% selama 6,5 tahun. Kelompok kasus ini tampaknya telah ditangani dengan baik, tetapi karena jumlah kasus yang sedikit dalam kelompok ini, hal ini belum meyakinkan.
Kelayakan radioterapi hiper-segmentasi masih harus dieksplorasi, karena belum ada bukti internasional dari uji coba acak tersamar ganda, dan pengamatan klinis jangka panjang masih harus dilakukan untuk mengetahui apakah protokol ini memang dapat mengurangi kejadian komplikasi jangka panjang seperti disfungsi neuroendokrin dan keterbelakangan mental.
Baru-baru ini, teknik stereotaktik telah diterapkan pada pengobatan MB, yang dianggap dapat memusatkan dosis radiasi sebanyak mungkin pada dasar tumor, sekaligus meminimalkan kerusakan radiologis pada jaringan otak normal yang mengelilingi dasar tumor, terutama kerusakan pendengaran yang disebabkan oleh penyinaran rumah siput. Namun, kemanjuran jangka panjang dari metode radioterapi ini masih perlu diteliti lebih lanjut.
4. Kemoterapi
Pada awal tahun 1970-an dan 1980-an, penelitian tentang peran kemoterapi dalam pengobatan anak-anak dengan MB berisiko tinggi telah menunjukkan bahwa radioterapi yang diikuti dengan kemoterapi pada kelompok anak-anak dengan MB berisiko tinggi dapat secara signifikan meningkatkan prognosis anak-anak. Untuk lebih memastikan peran kemoterapi dalam pengobatan anak-anak dengan MB dan untuk menyelidiki responsifitas kemoterapi pada kelompok berisiko rendah, Packer merawat sekelompok anak-anak dengan MB dengan radioterapi konvensional ditambah kemoterapi, diikuti dengan kemoterapi dengan vinkristin dan kemoterapi dengan CCNU plus cisplatin setelah radioterapi. Hasilnya, 63 anak pada kelompok berisiko tinggi memiliki tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit selama 5 tahun sebesar 85% dan kelompok berisiko rendah memiliki tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit sebesar 90%, dibandingkan dengan 50% pada kelompok anak dengan MB yang diobati tanpa kemoterapi selama periode yang sama. Hal ini menunjukkan bahwa peran kemoterapi dalam pengobatan MB pada anak sangat positif.
Karena radioterapi dan kemoterapi merupakan pengobatan yang definitif dan efektif untuk MB pada anak-anak. Jadi, apakah lebih baik menerapkan terapi tambahan pasca operasi pada anak-anak dengan MB, atau apakah lebih bermanfaat untuk mengobati pasien dengan kemoterapi terlebih dahulu dan kemudian radioterapi?
Baru-baru ini, pendekatan yang disebut “kemoterapi neoadjuvan” telah diusulkan, yaitu kemoterapi sebelum radioterapi. Pendekatan ini didasarkan pada gagasan bahwa
(1) anak-anak dapat mentoleransi kemoterapi dengan lebih baik karena cadangan sumsum tulang pasien tidak dihancurkan pada awal kemoterapi.
(2) Meskipun radioterapi dan kemoterapi dengan cisplatin bersifat toksik, urutan kemoterapi yang diikuti dengan radioterapi dan radioterapi yang diikuti dengan kemoterapi akan mengurangi tingkat toksisitas.
(3) Pendekatan ini akan mengurangi residu pasca operasi dan dengan demikian meningkatkan kemanjuran terapi radioterapi. Namun, pandangan hipotetis ini tidak sepenuhnya benar.
Toleransi anak-anak terhadap mielosupresi yang diinduksi oleh kemoterapi membaik, tetapi mielosupresi parah yang disebabkan oleh kemoterapi itu sendiri menunda atau memperpanjang jalannya radioterapi, yang jelas tidak kondusif bagi standardisasi pengobatan MB dan dengan demikian membahayakan efektivitasnya.
Children’s Cancer Group (AS) membandingkan efektivitas dua rejimen pengobatan untuk MB pada anak-anak. Salah satunya menggunakan rejimen kemoterapi “delapan obat dalam satu hari”, yang diberikan sebelum dan sesudah radioterapi. Regimen lainnya menggunakan radioterapi yang diikuti dengan kemoterapi dengan vinkristin, CCNU, dan prednison. Tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit selama 5 tahun yang dihasilkan adalah 45% dan 63% pada kelompok kemoterapi pra-radioterapi dan pasca-radioterapi. Kesimpulan serupa dicapai dalam dua uji klinis baru-baru ini yang dilakukan di Jerman dan Amerika Serikat.
Singkatnya, temuan saat ini mendukung rejimen pengobatan radioterapi yang diikuti dengan kemoterapi.
Hasil pengobatan untuk MB pada anak-anak dalam kelompok risiko tinggi tidak memuaskan. Meskipun tingkat kelangsungan hidup 5 tahun yang tinggi sebesar 85% telah dilaporkan, sebagian besar kelompok kasus tidak mencapai tingkat kelangsungan hidup tersebut. Peningkatan kelangsungan hidup pada anak-anak dalam kelompok risiko tinggi bergantung pada peningkatan dosis radioterapi dan kemoterapi, yang pasti akan memperparah komplikasi radioterapi. Penelitian terbaru di bidang ini berfokus pada cara meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan meningkatkan kekuatan obat agen kemoterapi atau meningkatkan dosis obat. Untuk penekanan sumsum tulang yang parah, beberapa orang mengusulkan penggunaan transplantasi sumsum tulang untuk mempertahankan kemoterapi yang normal.
Prognosis untuk kasus MB pada anak yang kambuh setelah radioterapi sangat buruk, dengan sebagian besar anak meninggal dalam waktu 18 bulan setelah kambuh. Kemoterapi konvensional tidak dapat mengendalikan perkembangan penyakit. Penelitian telah menemukan bahwa kemoterapi dosis tinggi dengan transplantasi sumsum tulang menghasilkan kontrol jangka panjang pada 30-40% kasus yang kambuh.
5. Perawatan anak yang lebih kecil
Aspek yang paling sulit dalam merawat anak-anak dengan MB adalah perawatan anak-anak yang lebih muda di bawah usia 3 tahun. Anak-anak di bawah usia 3 tahun dengan MB memiliki risiko lebih tinggi untuk kambuh dan lebih mungkin mengalami komplikasi jangka panjang setelah perawatan. Adanya metastasis diseminata pada saat diagnosis awal pada anak-anak yang lebih muda dengan MB dapat berkontribusi pada prognosis yang buruk.
Rivera menganalisis tingkat kelangsungan hidup 49 anak di bawah usia 3 tahun dengan MB, dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan setelah operasi + radioterapi atau kemoterapi adalah 38%. Pada anak-anak dengan stadium M0, jumlahnya 40%; pada anak-anak dengan stadium M1 dan di atasnya, jumlahnya 32%. Tingkat kekambuhan tinggi pada anak-anak yang lebih muda dengan MB, dan Kalifa melaporkan tingkat kekambuhan yang tinggi yaitu 77% pada kelompok yang terdiri dari 35 anak yang lebih muda dengan MB. Kekambuhan pada anak yang lebih muda dengan MB cenderung terjadi 6-9 bulan setelah operasi.
Karena toleransi bayi yang buruk terhadap radioterapi, rejimen pengobatan yang umum dilakukan adalah memberikan 15-25% lebih sedikit daripada dosis konvensional radioterapi seluruh otak, seluruh sumsum tulang belakang, dan radioterapi reses kranial posterior. Namun, pendekatan ini sering kali menghasilkan tingkat kekambuhan yang jauh lebih tinggi, dan kemoterapi tambahan tidak mengkompensasi efek terapeutik yang berkurang akibat dosis radioterapi yang tidak memadai.
Berbagai upaya juga telah dilakukan untuk mengganti radioterapi dengan kemoterapi sebelum anak mencapai usia 3 tahun dan memulai radioterapi rutin setelah anak mencapai usia 3 tahun untuk menghindari kerusakan radiasi selama periode “rentan” masa bayi. Namun, temuan dari beberapa uji klinis yang didasarkan pada pendekatan ini tidak konsisten, dan kelayakan pendekatan ini tampaknya memerlukan studi lebih lanjut.
Juga telah ditunjukkan bahwa beberapa kemoterapi pasca-operasi yang diikuti dengan radioterapi setelah usia 3 tahun atau hanya kemoterapi pasca-operasi saja tidak dapat mencapai tingkat kelangsungan hidup yang dicapai oleh radioterapi pasca-operasi konvensional. Ini adalah aspek lain yang membuktikan bahwa radioterapi memiliki peran penting dalam pengobatan kelompok usia muda.
Penelitian saat ini dalam pengobatan anak-anak yang lebih muda dengan MB difokuskan pada kemoterapi intratekal intensif.