1. Pembedahan untuk metastasis kanker kolorektal
Penelitian telah menunjukkan bahwa reseksi bedah metastasis hati dari kanker kolorektal berpotensi kuratif pada pasien yang selektif, dengan kelangsungan hidup bebas penyakit selama 5 tahun hingga 20%. Kanker kolorektal juga dapat mengembangkan metastasis paru dan sebagian besar strategi pengobatan yang direkomendasikan untuk metastasis hati juga berlaku untuk metastasis paru, dengan reseksi hepatopulmoner gabungan hanya cocok untuk pasien yang sangat selektif. Data juga menunjukkan bahwa metastasis yang kambuh di hati dapat direseksi kembali melalui pembedahan, tetapi kelangsungan hidup 5 tahun menurun dengan setiap pembedahan, dan adanya penyakit ekstrahepatik pada saat pembedahan merupakan faktor independen dalam prognosis yang buruk.
Reseksi simultan atau reseksi bertahap dimungkinkan untuk lesi primer dan metastasis. Untuk metastasis yang tidak dapat dioperasi dan jika tidak ada obstruksi akut tumor primer, reseksi paliatif pada lokasi primer merupakan indikasi yang jarang terjadi dan kemoterapi adalah pengobatan pilihan.
2. Perawatan hati
Meskipun pengobatan standar untuk penyakit metastasis yang dapat direseksi adalah reseksi bedah, pengobatan non-bedah lokal pada hati juga dapat diindikasikan untuk pasien tertentu.
(1) Infus arteri hepatik (HAI)
Efek samping terapi HAI termasuk toksisitas bilier. Komite percaya bahwa pengobatan HAI cocok untuk pasien elektif dan hanya boleh digunakan jika ada pengalaman yang luas dalam pengobatan bedah dan onkologis.
(2) Emboliasi arteri
Kemoembolisasi transarterial (TACE) melibatkan kanulasi arteri hepatik untuk menciptakan obstruksi untuk memfasilitasi pemberian kemoterapi lokal. Bukti yang tersedia tidak cukup untuk merekomendasikan TACE untuk pengobatan metastasis hati dari kanker kolorektal, kecuali dalam uji klinis.
(3) Radioterapi
Radioterapi mencakup penempatan partikel radioaktif intra-arteri untuk embolisasi atau penyinaran eksternal confocal. Yang pertama hanya boleh digunakan untuk pasien yang sangat terseleksi dan yang kedua hanya untuk pasien dengan metastasis hepatopulmoner terbatas atau pasien dengan gejala atau uji klinis yang signifikan, dan tidak boleh menyinari lokasi pembedahan.
(4) Ablasi tumor
Ablasi dapat dipertimbangkan untuk pasien yang secara fisik tidak dapat mentoleransi reseksi. Teknik ablasi meliputi ablasi frekuensi radio, ablasi gelombang mikro dan ablasi dingin. Komite tidak merekomendasikan ablasi sebagai alternatif pembedahan untuk pasien yang dapat direseksi. Pembedahan atau ablasi atau ablasi yang dikombinasikan dengan pembedahan tidak dianjurkan untuk pasien yang lesinya tidak dapat dihilangkan seluruhnya.
3. Metastasis perut
Metastasis kolorektal terjadi pada sekitar 17% pasien dan hanya metastasis peritoneal pada 2% pasien, di mana PFS dan OS biasanya lebih pendek daripada pasien tanpa metastasis peritoneal. Tujuan pengobatan sebagian besar bersifat paliatif. Komite memperingatkan bahwa pengobatan bevacizumab pada pasien dengan stent kolorektal meningkatkan risiko perforasi.
Pembedahan sitoreduktif dan kemoterapi intraperitoneal hangat perioperatif (HIPEC) untuk metastasis perut telah digambarkan memiliki komplikasi terkait pengobatan yang tinggi dan tingkat kematian 8%, dan tampaknya tidak ada peningkatan dalam kelangsungan hidup jangka panjang, dan komite saat ini menganggap bahwa penggunaan pembedahan sitoreduktif yang dikombinasikan dengan HIPEC untuk metastasis perut yang difus hanya sesuai untuk uji klinis. Namun demikian, komite juga mengakui bahwa diperlukan lebih banyak uji coba untuk mengonfirmasi pengobatan ini.
4. Menentukan resektabilitas
Pasien yang didiagnosis dengan kanker kolorektal yang berpotensi dapat direseksi harus menjalani penilaian multidisiplin, termasuk konsultasi bedah untuk menilai status resektabilitas. Kriteria untuk menentukan resektabilitas pasien dengan penyakit metastasis adalah reseksi lengkap semua penyakit dengan margin negatif dan fungsi hati yang memadai. Bagi mereka yang memiliki fungsi hati residual yang tidak memadai, embolisasi portal pra-operasi dari hati yang terkena dapat digunakan untuk meningkatkan pengawetan hati. Perlu dicatat bahwa ukuran tumor saja bukan merupakan kontraindikasi untuk reseksi tumor. Tujuan reseksi metastasis hati adalah untuk menyembuhkan penyakit dan tidak ada manfaat dari operasi debulking.
5. Konversi ke resectable
Sebagian besar pasien yang didiagnosis dengan metastasis memiliki penyakit yang tidak dapat direseksi; namun, metastasis terbatas ke hati yang melibatkan struktur kunci mungkin dapat direseksi dengan pembedahan setelah regresi tumor, dan pasien tersebut harus sangat dipertimbangkan untuk kemoterapi untuk mengurangi metastasis dan mengubahnya menjadi reseksi; mereka yang memiliki banyak metastasis ke hati atau paru-paru yang kemoterapi saja tidak dapat memperoleh reseksi R0 harus dianggap sebagai lesi yang tidak dapat direseksi dan tidak dapat diubah.
Setiap rejimen kemoterapi yang digunakan untuk mengobati penyakit metastasis dapat digunakan untuk terapi konversi, bukan untuk menghilangkan mikrometastasis, tetapi untuk mencoba mendapatkan regresi tumor. Regimen penting yang mengandung irinotecan dan oxaliplatin dapat menyebabkan steatohepatitis hepatik dan cedera hati sinusoidal. Untuk mengurangi hepatotoksisitas, dianjurkan agar hal ini dilakukan segera setelah operasi tersedia. Untuk kemoterapi untuk penyakit awal yang tidak dapat dioperasi, Komite merekomendasikan penilaian ulang penyakit setiap dua bulan.
6. Terapi neoadjuvan dan adjuvan untuk penyakit yang dapat direseksi
Komite merekomendasikan bahwa kemoterapi sistemik diberikan kepada pasien metastasis setelah reseksi untuk menghilangkan penyakit residual dan bahwa periode pengobatan perioperatif sekitar 6 bulan. Pilihan rejimen kemoterapi praoperasi dan pascaoperasi tergantung pada riwayat dan respons kemoterapi, keamanan, dan konsistensi antara rekomendasi kemoterapi ajuvan dan neoadjuvan. Jika tumor terus tumbuh pada kemoterapi neoadjuvan, maka akan dialihkan ke rejimen lain atau diobservasi. Urutan kemoterapi yang tepat tidak jelas. Pasien yang dapat direseksi harus menjalani reseksi hati yang diikuti dengan kemoterapi ajuvan pascaoperasi atau kemoterapi perioperatif.
Kemungkinan keuntungan dari kemoterapi pra-operasi adalah: pengobatan awal penyakit mikrometastatik, penentuan respons terhadap kemoterapi, dan penghindaran pengobatan lokal pada pasien dengan perkembangan penyakit awal. Kerugiannya adalah, bahwa jika terjadi perkembangan atau remisi total selama pengobatan, kesempatan untuk pembedahan mungkin terlewatkan. Oleh karena itu, pasien kemoterapi praoperasi perlu sering dievaluasi dan komunikasi yang erat antara spesialis multidisiplin dan pasien diperlukan untuk mengoptimalkan strategi pengobatan praoperasi dan waktu yang tepat untuk intervensi bedah. Risiko lain dari kemoterapi pra-operasi adalah hepatotoksisitas, sehingga kemoterapi neoadjuvan idealnya dibatasi hingga 2-3 bulan.
7. Kemoterapi untuk penyakit progresif atau metastasis
Obat yang digunakan untuk mengobati kanker kolorektal metastatik multipel dapat digunakan dalam kombinasi atau sendiri, termasuk 5-FU/LV, capecitabine, irinotecan, oxaliplatin, bevacizumab, cetuximab, panitumumab, abciximab dan regifinib. Pilihan pengobatan didasarkan pada tujuan pengobatan, jenis dan durasi pengobatan sebelumnya, dan toksisitas obat pengobatan. Jika pasien secara fisik mampu mentoleransi kemoterapi yang lebih intens, misalnya, salah satu dari lima rejimen berikut ini direkomendasikan: FOLFOX, FOLFIRI, CapeOX, 5-FU/LV atau FOLFOXIRI.
(1) Urutan dan waktu pengobatan
Sebelum era terapi yang ditargetkan, penelitian telah menunjukkan bahwa hanya ada sedikit perbedaan dalam hasil klinis, apakah kemoterapi yang kuat atau lebih lemah diberikan terlebih dahulu. Untuk penyakit metastasis, semua rejimen ini sama, tanpa rekomendasi prioritas, atau untuk pengobatan awal dengan biologik.
(2) Regimen yang tidak direkomendasikan
Rejimen IFL tidak direkomendasikan karena toksisitas dan efektivitasnya berkurang; rejimen CapeIRI atau rejimen CapeIRI/bevacizumab tidak direkomendasikan untuk pengobatan lini pertama kanker kolorektal metastatik; kombinasi agen biologis tidak direkomendasikan karena tidak meningkatkan hasil tetapi meningkatkan toksisitas.
(3) Toksisitas capecitabine
Komite mencatat bahwa: pasien dengan klirens kreatinin yang berkurang dapat mengalami akumulasi obat sehingga penyesuaian dosis harus dilakukan; kejadian sindrom tangan-kaki lebih tinggi dari 5-FU/LV; pasien Amerika Utara mungkin memiliki peluang efek samping yang lebih tinggi dan harus dipantau secara ketat dan dosis disesuaikan sesuai dengan efek samping. Studi terbaru menunjukkan bahwa sindrom kaki-tangan dikaitkan dengan peningkatan OS.
(4) Toksisitas irinotecan
Yang utama termasuk diare dini dan akhir, dehidrasi dan neutropenia parah. Irinotecan disebabkan oleh inaktivasi enzim yang disebut UGT1A1, yang terlibat dalam konversi bilirubin dan yang kekurangannya dapat menyebabkan peningkatan bilirubin tidak langsung. Oleh karena itu, kehati-hatian harus dilakukan saat menggunakan irinotecan dengan adanya defisiensi UGT1A1 atau ketika bilirubin tidak langsung meningkat.
Beberapa defisiensi UGT1A1 menyebabkan penurunan inaktivasi metabolik irinotecan, akumulasi obat dan peningkatan toksisitas. Dosis maksimum irinotecan yang dapat ditoleransi adalah 850 mg, 700 mg, dan 400 mg untuk pasien dengan defisiensi UGT1A1, karena pasien akan memerlukan pengurangan dosis terlepas dari hasilnya.
(5) Pengobatan 5-FU/LV atau capecitabine
Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kemoterapi yang kuat, pedoman merekomendasikan pengobatan dengan 5-FU/LV atau capecitabine, dengan atau tanpa bevacizumab. Jika pengobatan yang kurang intensif ini tidak memperbaiki status fungsional pasien, disarankan untuk mengubah ke terapi suportif; jika ini membaik, rejimen pengobatan yang lebih intensif harus digunakan seperti yang direkomendasikan di atas.
(6) FOLFOXIRI
Kemoterapi yang kuat ini hanya boleh digunakan pada pasien yang sangat terseleksi yang kemungkinan besar akan berubah menjadi penyakit yang dapat direseksi.
(7) Bevacizumab
Ini adalah antibodi monoklonal yang dimanusiakan yang digunakan untuk memblokir angiogenesis tumor. Penelitian telah menunjukkan manfaat dari pengobatan lini pertama kanker kolorektal metastatik dengan bevacizumab dan tidak ada data untuk mengklarifikasi apakah bevacizumab harus digunakan dalam pengobatan perioperatif penyakit metastatik yang dapat direseksi. Komite tidak merekomendasikan bevacizumab untuk pengobatan ajuvan penyakit stadium IV pasca reseksi kecuali jika respons terhadap terapi bevacizumab terlihat dengan terapi neoadjuvan.
FDA setuju untuk menambahkan peringatan pada sisipan bevacizumab bahwa ada risiko fasciitis nekrotikans, kadang-kadang fatal, biasanya sekunder akibat komplikasi penyembuhan luka, perforasi gastrointestinal atau pembentukan fistula setelah pemberian bevacizumab.
Penggunaan bevacizumab dapat mengganggu penyembuhan luka. Komite merekomendasikan minimal 6 minggu antara pembedahan elektif dan pengobatan bevacizumab terakhir. Studi klinis sebelumnya telah menunjukkan bahwa penghentian terapi anti-VEGF dapat mempercepat kekambuhan, membuat tumor berulang lebih agresif dan meningkatkan mortalitas, tetapi temuan terbaru menunjukkan tidak ada efek rebound.
(8) Cetuximab dan panitumumab
Keduanya adalah antibodi monoklonal yang bekerja pada EGFR untuk menghambat pensinyalan hilirnya. Mereka dapat diobati dengan reaksi infus yang serius termasuk alergi; mereka juga dapat menghasilkan toksisitas kulit, yang terkait dengan respons pengobatan dan kelangsungan hidup; selain itu, keduanya dapat menyebabkan trombosis vena dan efek samping serius lainnya.
(9) KRAS, NRAS, BRAF
Komite sangat merekomendasikan bahwa pasien dengan kanker kolorektal metastatik harus memiliki tumor primer atau metastatik mereka diuji untuk RAS dan BRAF. merekomendasikan pengujian RAS tidak menyiratkan preferensi untuk rejimen tertentu dalam pengobatan lini pertama. Penetapan status RAS secara dini berguna untuk memastikan kesinambungan pengobatan dan untuk mempertimbangkan pengobatan lain jika terdapat mutasi. Agen anti-EGFR tidak memiliki efek pada pasien stadium I, II dan III dan tidak direkomendasikan untuk pengujian.
Mutasi KRAS adalah peristiwa awal pada kanker kolorektal dan ada korelasi yang kuat antara status mutasi di lokasi primer dan metastasis. Spesimen dari biopsi baru tidak diperlukan untuk tujuan tunggal mengidentifikasi status RAS, kecuali jika tidak ada spesimen primer maupun metastasis. Komite merekomendasikan bahwa pengujian KRAS, NRAS, BRAF hanya boleh dilakukan di laboratorium resmi CLIA-88 dan tidak ada tes khusus yang direkomendasikan. pasien dengan mutasi RAS tidak boleh menerima pengobatan dengan cetuximab dan panitumumab.
Komite merekomendasikan pengujian BRAF untuk diagnosis penyakit stadium IV. Komite menyimpulkan bahwa tidak ada bukti bahwa terapi anti-EGFR dapat digunakan sesuai dengan status mutasi BRAF. Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan antara mutasi BRAF dengan fitur klinikopatologis yang sangat berisiko tinggi dan tumor proksimal, tumor T4 dan diferensiasi yang buruk.
(10) Cetuximab + FOLFOX
Berdasarkan hasil CALGB/SWOG80405, Komite merekomendasikan bahwa cetuximab + FOLFOX dapat digunakan untuk pengobatan awal penyakit progresif atau metastasis. Komite memperingatkan bahwa penggunaan cetuximab untuk pengobatan perioperatif mungkin berbahaya dan bahwa kehati-hatian harus dilakukan ketika merawat pasien dengan metastasis yang dapat direseksi dan pasien yang berpotensi dapat diubah dengan cetuximab + FOLFOX. Komite mempertimbangkan penambahan cetuximab, panitumumab atau bevacizumab untuk kemoterapi sebagai pilihan yang setara pada kanker metastasis, terapi lini pertama, dan tipe liar RAS.
(11) Terapi pasca perkembangan
Pengobatan setelah perkembangan penyakit metastasis bergantung pada terapi sebelumnya. Komite tidak merekomendasikan mitomisin, interferon, paclitaxel, metotreksat, pemetrexed, sunitinib, sorafenib, erlotinib, atau gemcitabine, baik sebagai agen tunggal atau kombinasi. Selain itu, penelitian telah menunjukkan bahwa tidak ada respons obyektif yang ada dengan capecitabine saja pada pasien yang mengalami kemajuan setelah pengobatan 5-FU.
Pilihan pengobatan yang direkomendasikan setelah perkembangan pada rejimen lini pertama yang mengandung 5-FU/LV atau capecitabine terutama didasarkan pada rejimen pengobatan awal dari
(i) Pasien yang menerima pengobatan awal dengan FOLFOX atau CapeOX, FOLFIRI atau irinotecan saja atau dalam kombinasi dengan cetuximab atau panitumumab (RAS wild type), bevacizumab atau abciximab juga merupakan pilihan yang direkomendasikan.
(ii) Pasien yang menerima rejimen FOLFIRI sebagai pengobatan awal, FOLFOX atau CapeOX atau dalam kombinasi dengan bevacizumab; cetuximab atau panitumumab yang dikombinasikan dengan irinotecan; agen tunggal cetuximab atau panitumumab juga direkomendasikan.
(iii) Untuk pasien yang menerima monoterapi 5-FU/LV atau capecitabine, pilihan pengobatan lini kedua termasuk FOLFOX, CapeOX, FOLFIRI, irinotecan agen tunggal atau irinotecan dalam kombinasi dengan oxaliplatin. Semua rejimen ini dapat dikombinasikan dengan bevacizumab atau abciximab.
Untuk pasien yang menerima FOLFOXIRI sebagai terapi awal, cetuximab atau panitumumab saja atau dalam kombinasi dengan irinotecan adalah pilihan yang direkomendasikan untuk pasien dengan RAS tipe liar.
(12) Penggunaan bevacizumab dalam kondisi bukan lini pertama
Bevacizumab ditambahkan ke terapi lini kedua dalam pedoman edisi 2013 berdasarkan temuan Komite dan dapat dikombinasikan dengan rejimen apa pun (tidak termasuk biologis lainnya); bukti untuk kombinasi dengan irinotecan kurang tetapi dapat diterima untuk pasien yang mengalami kemajuan pada rejimen yang mengandung 5-FU / LV atau capecitabine. Bevacizumab dapat ditambahkan setelah perkembangan jika bevacizumab tidak digunakan dalam terapi awal.
(13) Cetuximab dan panitumumab dalam kondisi non-garis pertama
Komite tidak merekomendasikan untuk beralih ke terapi lain setelah kegagalan terapi cetuximab atau panitumumab.
(14) Abciximab
Efek samping yang paling umum dari obat ini adalah kelemahan, diare, hipertensi, trombosis vena dan infeksi. Komite menganggap bahwa abciximab dalam kombinasi dengan FOLFIRI atau irinotecan sesuai untuk pengobatan lini kedua dan bahwa pasien tidak menggunakan rejimen yang mengandung irinotecan untuk pengobatan lini pertama.
(15) Regifenib
Komite merekomendasikan regrafinib untuk pengobatan lini ketiga kanker kolorektal metastatik yang resistan terhadap kemoterapi dan seterusnya. Untuk pasien dengan RAS mutan, regefenib digunakan dalam terapi lini ketiga dan pasien dengan RAS tipe liar menerima regefenib sebagai terapi lini ketiga atau keempat. Efek samping kelas 3 atau lebih tinggi yang paling umum adalah reaksi kulit di tangan dan kaki, kelelahan, hipertensi, diare, ruam dan, pada tingkat yang lebih rendah, hepatotoksisitas yang mematikan.
8. Pengobatan penyakit metastasis bersamaan
Investigasi yang memadai, termasuk RAS, harus dilakukan pada kasus dugaan adenokarsinoma kolon metastatik, dan pengujian BRAF harus dipertimbangkan pada kasus tipe liar. PET/CT rutin tidak direkomendasikan, tetapi opsional pada pasien tertentu yang berpotensi dapat disembuhkan dengan pembedahan untuk menentukan apakah ada metastasis lain; PET/CT juga tidak digunakan untuk menilai respons terhadap kemoterapi, karena bisa ada hasil negatif sementara setelah kemoterapi dan positif palsu karena infeksi atau peradangan bedah.
Termasuk dalam kriteria untuk penyembuhan bedah potensial adalah pasien yang telah dikonversi ke penyembuhan bedah dengan kemoterapi pra-operasi. Reseksi kuratif tidak mungkin dilakukan pada sebagian besar pasien dengan metastasis ekstrahepatik, dan reseksi translasi lebih tepat untuk pasien yang terbatas pada metastasis hepatik.
(1) Metastasis hepatopulmoner yang dapat dibedah secara bersamaan
Metastasis hati dari kanker kolorektal dapat direseksi baik secara bersamaan dengan situs primer atau dengan cara yang difraksinasi. Dalam reseksi fraksinasi, situs primer biasanya diangkat terlebih dahulu, tetapi saat ini lebih dapat diterima untuk mengangkat metastasis hati terlebih dahulu dan kemudian situs primer, diikuti dengan kemoterapi ajuvan. Ada juga bukti bahwa kemoterapi antara hati dan reseksi primer bisa efektif pada beberapa pasien.
Jika pasien memiliki metastasis hati dan paru bersamaan yang dapat direseksi, komite merekomendasikan opsi berikut.
(1) kolektomi dan reseksi hepatopulmoner bersamaan atau fraksinasi yang diikuti dengan kemoterapi ajuvan, FOLFOX atau CapeOX lebih disukai.
(ii) kemoterapi neoadjuvan selama 2-3 bulan (kemoterapi FOLFIRI, FOLFOX, CapeOX atau kombinasi dengan bevacizumab, FOLFIRI, FOLFOX yang dikombinasikan dengan panitumumab, FOLFIRI yang dikombinasikan dengan cetuximab) diikuti dengan kolektomi simultan atau fraksionasi untuk metastasis usus besar, hati dan paru-paru.
(iii) Kemoterapi ajuvan setelah kolektomi (rejimen yang sama seperti di atas) dan reseksi lesi metastasis. Kemoterapi neoadjuvan dan adjuvan tidak boleh melebihi total 6 bulan. Untuk kasus dengan metastasis hati saja, HAI juga tersedia di pusat-pusat yang berpengalaman.
(2) Metastasis hepatopulmoner yang tidak dapat dioperasi bersamaan
Pasien harus dievaluasi setiap 2 bulan dan, jika bevacizumab ditambahkan, pengobatan terakhir harus diberikan setidaknya 6 minggu sebelum operasi dan 6-8 minggu setelah operasi sebelum memulai kembali bevacizumab. Reseksi simultan atau bertahap dimungkinkan dalam kasus penyakit yang berubah menjadi penyakit yang dapat direseksi. Pengobatan HAI juga tersedia di pusat-pusat yang berpengalaman. Terapi ablasi saja atau dikombinasikan dengan pembedahan tersedia bagi pasien yang semua penyakit metastasisnya dapat diobati.
Pasien yang tidak menanggapi pengobatan harus terus menerima kemoterapi, yang didasarkan pada rejimen pengobatan untuk penyakit metastasis; pembedahan debulking non-kuratif atau ablasi tidak dianjurkan; kemoterapi direkomendasikan hanya untuk metastasis hati atau paru-paru yang tidak dapat direseksi melalui pembedahan; komite menganggap bahwa risiko reseksi tumor primer tanpa gejala pada kasus yang tidak dapat dioperasi jauh lebih besar daripada manfaatnya. Reseksi paliatif hanya tepat untuk obstruksi yang akan datang atau perdarahan akut. Pengangkatan tumor primer tidak mengurangi risiko perforasi dengan bevacizumab, karena perforasi usus besar dan fokus primer jarang terjadi.
(3) Metastasis abdomen yang terjadi bersamaan
Reseksi bedah paliatif, termasuk kolektomi, kolektomi pengalihan, bypass atau pemasangan stent, diikuti dengan kemoterapi harus dilakukan pada pasien dengan metastasis abdomen yang mungkin akan segera menjadi obstruktif. Pengobatan pasien yang tidak terhalang adalah kemoterapi.
9. Pengobatan penyakit metastasis yang tidak kambuh
Tes untuk penyakit metastasis termasuk CT atau MRI yang disempurnakan, PET/CT juga dapat dipertimbangkan untuk mengidentifikasi dengan cepat adanya metastasis ekstrahepatik lainnya, untuk menentukan status RAS dan untuk mempertimbangkan pengujian BRAF. Pengobatan penyakit metastasis tidak bersamaan berbeda dari penyakit metastasis bersamaan karena pengobatan untuk penyakit yang dapat direseksi mencakup reseksi yang diikuti dengan kemoterapi perioperatif selama 6 bulan, dengan rejimen yang dipilih berdasarkan riwayat kemoterapi sebelumnya.
FOLFOX atau CapeOX adalah rejimen yang lebih disukai bagi mereka yang tidak memiliki riwayat kemoterapi, sementara FLOX, capecitabine dan 5-FU/LV juga merupakan pilihan. Ada beberapa kasus di mana kemoterapi perioperatif tidak dianjurkan, terutama bagi mereka yang memiliki riwayat kemoterapi oxaliplatin yang dapat memilih observasi setelah reseksi, dan observasi juga sesuai untuk tumor yang tumbuh dalam terapi neoadjuvant. Kemoterapi diberikan untuk penyakit yang tidak dapat dioperasi, dan pengobatan HAI adalah opsional bagi mereka yang hanya memiliki metastasis hati. Pasien yang menerima kemoterapi paliatif harus dinilai dengan CT atau MRI setiap 2-3 bulan.