Pembedahan tanpa darah dimulai pada abad ke-20 oleh ahli bedah plastik terkenal di dunia, Adolf Lorenz, dan pada awal tahun 1960-an, ahli bedah jantung Amerika Serikat, Denton Cooley, berhasil melakukan pembedahan endokard tanpa darah terhadap sejumlah besar Saksi-Saksi Yehuwa, serta menerbitkan laporan tentang 500 pembedahan jantung tanpa darah terhadap pasien-pasien tersebut. Bedah jantung tanpa darah adalah pendekatan perioperatif untuk bedah jantung yang melibatkan bedah jantung dan para profesional terkait untuk menghindari transfusi darah alogenik selama bedah jantung dan untuk meningkatkan prognosis pasien. Selama bertahun-tahun, banyak ahli bedah jantung telah menggunakan teknik penanganan dan perlindungan darah untuk melakukan pembedahan endokard secara langsung dan menghindari transfusi darah alogenik. Temuan dari sebagian besar pusat telah menunjukkan bahwa bedah jantung tanpa darah sebenarnya mengurangi kompleksitas bedah, mengurangi waktu pemulihan pasien setelah operasi dan meningkatkan prognosis pasien. Pada artikel ini, kami akan mengulas teknik-teknik yang terkait dengan pembedahan tanpa darah dan penelitian mengenai aplikasinya dalam pembedahan jantung. I. Teori pembedahan tanpa darah dan metodenya 1.1 Teori pembedahan tanpa darah Pembedahan tanpa darah adalah pendekatan perioperatif yang mendalam dan sistematis, yang bertujuan untuk menghindari transfusi darah homolog dan meningkatkan prognosis pasien. Awalnya, ini merupakan pendekatan yang dianjurkan oleh beberapa pasien yang menjalani pembedahan yang menolak transfusi darah karena alasan agama. Saat ini, praktik ini telah ditafsirkan sebagai pendekatan tim yang aman dan efektif karena mengurangi kehilangan darah dan merupakan terapi alternatif terbaik untuk transfusi darah alogenik, sehingga memberikan perawatan terbaik untuk semua pasien. Pembedahan tanpa darah lengkap adalah pendekatan multidisiplin dan multimodal perioperatif yang dapat disesuaikan. Penelitian dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa penerapan prinsip-prinsip pembedahan tanpa darah meningkatkan prognosis pasien, mengurangi komplikasi dan mortalitas, memperpendek masa rawat inap di rumah sakit, secara signifikan mengurangi biaya rumah sakit secara keseluruhan, dan mengurangi tekanan darah. 1.2 Pembedahan Tanpa Darah sebagai Pendekatan Perioperatif yang Lengkap Pembedahan tanpa darah memerlukan penerapan gabungan berbagai strategi alternatif dalam periode perioperatif dengan tujuan membatasi kehilangan darah dan menghindari transfusi. Ada empat tujuan utama bedah tanpa darah: (1) memaksimalkan simpanan eritrosit pasien sebelum operasi; (2) memaksimalkan hemopoiesis; (3) meminimalkan kehilangan darah; dan (4) memaksimalkan pelepasan oksigen. Tujuan di atas dicapai dalam tiga tahap: (1) penilaian dan perencanaan pra operasi; (2) strategi bedah, anestesi, teknisi dan farmakologis selama operasi; dan (3) hemoproteksi pasca operasi untuk memaksimalkan pemulihan komponen darah dan memberikan dukungan yang wajar. Persiapan pra operasi merupakan faktor kunci dalam keberhasilan operasi tanpa darah. Fase ini memerlukan rencana perawatan individual berdasarkan prosedur yang akan dilakukan dan kondisi pasien. Rencana ini harus memperkirakan kehilangan darah perioperatif untuk prosedur tertentu, menghitung toleransi spesifik pasien terhadap kehilangan darah, dan mengidentifikasi cadangan fisiologis pasien serta faktor risiko. Memperjelas adanya anemia dan penyebabnya. Epo s (eritropoietin manusia rekombinan) efektif dalam meningkatkan massa sel darah merah sebelum operasi. Prosedur pembedahan dengan kehilangan darah yang tinggi diperkirakan memerlukan pengobatan dengan epo s bahkan tanpa adanya anemia untuk meningkatkan toleransi pasien. Hal ini memungkinkan pasien mendapatkan sel darah merah yang cukup sebelum operasi untuk mentoleransi hemodilusi intraoperatif, serta pasca operasi untuk mengembalikan hemoglobin pasien ke tingkat normal dengan lebih cepat. Jika terapi epo s diterapkan, perhatian harus diberikan pada suplementasi ion besi. Tanpa suplementasi ion besi, terapi epoksida tidak efektif bahkan ketika pasien memiliki simpanan ion besi yang normal. Zat besi oral mungkin tidak cukup untuk menyelaraskan dengan efek perangsang eritropoiesis dari epoksida, dan harus diberikan secara intravena untuk mencapai target kadar hemoglobin (atau kadar stabil tertinggi yang tersedia) sebesar 14-16 g/dL. volume sel darah merah (RCV: hemoglobin x kg berat badan) yang lebih besar dari 1200 memberikan cadangan yang aman untuk pasien ini, sedangkan RCV kurang dari 800 menunjukkan bahwa pasien memiliki cadangan yang normal. RCV kurang dari 800 menunjukkan peningkatan kemungkinan membutuhkan transfusi. Selama fase intraoperatif, pertama, dokter bedah harus membedah dan memisahkan sepanjang antarmuka jaringan untuk mencapai hemostasis relatif. Perdarahan intraoperatif juga dapat dikurangi dengan penggunaan instrumen dan teknik yang relevan, seperti pisau bedah ultrasonik yang dapat memisahkan jaringan lunak tanpa antarmuka anatomis, sehingga mengurangi jumlah perdarahan dibandingkan dengan metode lain, dan klem vaskular yang dapat mengontrol perdarahan dari pembuluh darah berukuran sedang selama pemisahan jaringan lunak. Kedua, teknik pemulihan darah intraoperatif diterapkan, tetapi pemulihan sel darah hanya digunakan untuk memulihkan darah yang tumpah. Selain itu, ahli anestesi memainkan peran yang sangat penting dalam operasi tanpa darah seperti kedalaman anestesi yang memadai, relaksasi otot, menghindari hipertensi dan hiperkapnia, pilihan anestesi dan teknik serta pengurangan tekanan intra-abdominal dan vena cava inferior, yang kesemuanya membantu mengurangi perdarahan. Operasi khusus meliputi hipotensi terkendali, volume tinggi dan hemodilusi isovolumetrik akut. Hemodilusi isovolumetrik akut memungkinkan pasien untuk menoleransi kehilangan volume darah yang sangat besar tanpa memerlukan dukungan darah alogenik dan produk terkait. Pada fase pasca operasi, terdapat beberapa pilihan pengobatan untuk mengurangi kehilangan darah, memaksimalkan hemopoiesis, memaksimalkan pelepasan oksigen dan mengurangi konsumsi oksigen. Kurangi kehilangan darah: misalnya, hindari hipertensi, pertahankan normovolemia, waspadai interaksi obat, beberapa di antaranya dapat meningkatkan perdarahan dan anemia yang diinduksi secara medis. Pantau dengan cermat untuk membedakan antara kehilangan darah pasca operasi yang normal dan perdarahan aktif, dan lakukan intervensi dengan cepat untuk menghentikan perdarahan aktif. Perhatikan volume dan frekuensi spesimen darah yang digunakan untuk tes laboratorium pada periode pasca operasi. Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien ICU menggunakan sebanyak 70 ml spesimen darah per hari untuk pemantauan, yang dapat mengakibatkan transfusi pasien. Perencanaan tes darah yang canggih, penerapan teknik microsampling dan pemantauan non-invasif dapat secara signifikan mengurangi kehilangan darah secara medis. Manajemen kehilangan darah yang agresif juga mencakup pengambilan dan infus ulang darah yang terkuras secara tepat serta penggunaan obat hemostatik; maksimalisasi hematopoietik: maksimalisasi hematoglobin sebelum operasi berarti bahwa sebagian besar pasien akan membutuhkan dukungan hematopoietik pasca operasi yang minimal. Namun, kehilangan darah yang signifikan secara sekunder dapat menyebabkan anemia berat, dan meskipun kombinasi epo s dan ion besi intravena dapat memulihkan kadar hemoglobin dengan relatif cepat, dukungan nutrisi yang tepat, yang diberikan secara terpisah dengan ion besi intravena, terkadang efektif; Memaksimalkan pemberian oksigen: Pertahankan volume intravaskular untuk menghindari sirkulasi yang berlebihan. Berikan dukungan yang tepat untuk ventilasi oksigen konsentrasi tinggi, jika hemodinamik dapat ditoleransi, tekanan ekspirasi akhir yang positif dapat ditingkatkan menjadi 7-10 cm H2O. Mempertahankan hemodinamik yang ideal, dukungan obat inotropik positif, dll. Dapat mencapai tujuan memaksimalkan pengiriman oksigen; Meminimalkan konsumsi oksigen: penggunaan analgesik dan obat penenang yang sesuai, agen penghambat neuromuskuler, dll. Dapat secara signifikan mengurangi konsumsi oksigen tubuh. Kedua, penerapan bedah tanpa darah di bidang bedah jantung Dalam beberapa dekade terakhir, bedah tanpa darah telah banyak digunakan di bidang bedah jantung, dan ada dua alasan utama untuk hal ini: pertama, ada beberapa pasien bedah jantung yang menolak untuk ditransfusi dengan darah alogenik karena alasan agama. Kedua, semakin banyak mikroorganisme patogen yang ditularkan melalui transfusi darah. Terdapat bukti peningkatan angka infeksi pasca operasi akibat penurunan fungsi kekebalan seluler dalam darah yang disimpan. Ada juga efek lain pada hasil klinis akibat masalah terkait penyimpanan, yang meliputi gangguan oksigenasi jaringan, berkurangnya aliran darah mikrosirkulasi, cedera paru akut akibat transfusi, dan gangguan koagulasi. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa transfusi darah dapat dikaitkan dengan peningkatan komplikasi, mortalitas, lama rawat inap dan biaya. Akibatnya, teknik bedah tanpa darah semakin banyak digunakan dalam bedah jantung. 1, Pembedahan Tanpa Darah pada Bedah Jantung Dewasa Pada awal tahun 1960-an, Denton Cooley, seorang ahli bedah jantung Amerika, berhasil melakukan pembedahan langsung tanpa darah pada sejumlah besar Saksi-Saksi Yehuwa. Hasil penelitian menunjukkan bahwa operasi jantung dapat dilakukan dengan aman tanpa transfusi darah [1] Dari tahun 2000-2010, operasi jantung tanpa darah dilakukan pada 40 pasien bedah jantung di Rumah Sakit Umum Allegheny di Pennsylvania, Amerika Serikat, dengan usia rata-rata pasien 70 ± 9,5 tahun, 21 pria dan 19 wanita, termasuk 18 pasien berisiko tinggi. Operasi yang dilakukan meliputi: pencangkokan bypass arteri koroner pada 19 pasien, penggantian/perbaikan katup pada 7 pasien, penggantian katup dan pencangkokan bypass arteri koroner pada 7 pasien, penggantian katup ulang pada 4 pasien, pencangkokan bypass arteri koroner ulang pada 2 pasien, serta penggantian katup dan penggantian aorta asenden pada 1 pasien. Hasil penelitian menunjukkan bahwa strategi penanganan dan perlindungan darah menggunakan pendekatan tim perioperatif dengan partisipasi multidisiplin, Saksi-Saksi Yehuwa dapat dengan aman menoleransi bedah jantung tanpa darah rutin dan kompleks dengan komplikasi dan kematian yang lebih sedikit. Rumah Sakit Pennsylvania, Pusat Medis Universitas Pennsylvania, Philadelphia, Amerika Serikat, telah mengembangkan komposisi multidisiplin untuk prosedur pengobatan tanpa darah. Tim pengobatan tanpa darah, yang terdiri dari koordinator pasien, perawat dan ahli hematologi, mengevaluasi Saksi-Saksi Yehuwa yang datang ke rumah sakit dan membuat persiapan khusus yang berkaitan dengan perawatan mereka selama masa perawatan. dari Mei 2000 hingga April 2010, Profesor Dr. Bridges dari Departemen Bedah Kardiovaskular dan timnya mengevaluasi 94 Saksi-Saksi Yehuwa di Rumah Sakit Pennsylvania. Bridges dari Departemen Bedah Kardiovaskular dan timnya melakukan operasi jantung tanpa darah terhadap 94 Saksi-Saksi Yehuwa di Rumah Sakit Pennsylvania. Dari jumlah tersebut, 2 pasien memiliki informasi yang tidak lengkap untuk mendapatkan kuitansi, 1 pasien menerima transfusi darah, dan data 91 pasien lainnya dikumpulkan dari basis data bedah jantung rumah sakit. Data pada kelompok ini menunjukkan bahwa angka kematian akibat operasi adalah 2,2 persen untuk pencangkokan bypass arteri koroner saja dan 5,6 persen untuk penggantian katup aorta saja, dan bahwa komplikasi lain termasuk: operasi ulang (8,8 persen secara keseluruhan, di mana 2,2 persen di antaranya berasal dari jantung), sepsis (2,2 persen), infeksi sternum (1,1 persen), serangan iskemik transien (1,1 persen), gagal ginjal yang membutuhkan dialisis (1,1 persen), dan penundaan ventilasi (18,1 persen). Selain itu, kejadian komplikasi utama tidak berbeda secara signifikan antara kelompok bedah elektif dan bedah darurat. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa bedah jantung tanpa darah pada pasien Saksi-Saksi Yehuwa dapat dilakukan dengan hasil yang baik pada situasi bedah elektif dan darurat. Angka kematian untuk pencangkokan bypass arteri koroner saja dan penggantian katup aorta saja berada dalam interval kepercayaan 95 persen dari angka kematian yang diperkirakan oleh STS (The Society of Thoracic Surgeons). Pasien yang menjalani bedah jantung tanpa darah dievaluasi sebelum operasi oleh tim kedokteran tanpa darah dan standar staf bedah jantung. Semua pasien diobati sebelum operasi dengan besi sulfat oral dan epoetin subkutan (40.000-60.000 unit per minggu, secara subkutan). Jika kondisinya memungkinkan, pembedahan dilakukan dengan konsentrasi hemoglobin minimal 130 g/dL. Semua pasien yang mengonsumsi clopidogrel oral dan agen antiplatelet lainnya harus berhenti mengonsumsi obat tersebut selama minimal 5 hari sebelum pembedahan, dan waktu yang ideal untuk menghentikan obat-obat di atas biasanya 7-10 hari untuk mengurangi perdarahan perioperatif. Penggunaan alat analisis fungsi trombosit membantu menentukan waktu yang ideal untuk intervensi bedah. Pemulihan rasio standar internasional ke tingkat normal pada pasien yang menggunakan warfarin oral dapat diubah menjadi heparin molekul rendah atau heparin normal secara subkutan, dan heparin biasanya dihentikan 48 jam sebelum pembedahan. Tindakan pencegahan intraoperatif khusus dalam pembedahan jantung meliputi: (1) Setelah pasien dibius, 1-3 unit darah diambil dari pasien berdasarkan RCV mereka (RCV>900, 1 unit; RCV>1100, 2 unit; RCV>1400, 3 unit). Volume yang dikumpulkan biasanya diganti dengan albumin 5% (hemodilusi isovolumik akut). (2) Heparin 100 mg/kg diberikan untuk bedah jantung non-koroner untuk mempertahankan waktu pembekuan yang diaktifkan (activated clotting time/ACT)>300 detik. Untuk bedah jantung ekstrakorporeal konvensional, heparin 300 mg/kg digunakan untuk mempertahankan ACT lebih dari 450 detik; (3) Prekondisi ekstrakorporeal digunakan untuk mengurangi tingkat hemodilusi dengan retrograde autogolous priming (RAP). Hemokonsentrator dan 50 g manitol digunakan untuk memaksimalkan volume spesifik eritrosit. Agen antifibrinolitik yang diberikan kepada pasien termasuk asam aminokaproat dengan dosis pemuatan 150 mg/kg diikuti dengan infus 1 g per jam selama 6 jam. Cichlidinium sulfat menetralkan heparin dengan dosis 1 mg per 100 unit; (4) Hipotermia sedang 34◦ C digunakan pada semua pasien yang menjalani operasi sirkulasi ekstrakorporeal, dan pasien dihangatkan kembali hingga 36◦ C sebelum penarikan dari sirkulasi ekstrakorporeal; (5) Sel darah merah dipulihkan dengan menggunakan teknik Cell Saver melalui pipa ekstensi dari kantung penyimpan darah; (6) Penundaan penutupan torakotomi dapat dilakukan pada operasi ulang dan pasien dengan koagulopati. Manajemen pasca operasi: Manajemen pasca operasi harus mempertimbangkan pengenalan cepat terhadap masalah potensial. Tes laboratorium pasca operasi harus dilakukan di tabung laboratorium pediatrik untuk meminimalkan pengambilan sampel spesimen darah. Kelola pemberian kristaloid dengan hati-hati untuk menghindari hemodilusi. Pertimbangkan vasopresin (0,3 uk/kg) pada pasien yang menerima terapi aspirin atau gagal ginjal. Bila terjadi perdarahan, presipitasi dingin dan faktor koagulasi VII dapat diterapkan. hindari faktor koagulasi VII pada pasien yang menjalani pencangkokan bypass arteri koroner. setiap pasien yang secara hemodinamik tidak stabil dengan selang dada yang mengalirkan lebih dari 150 mL selama 2 jam berturut-turut, vasopresor, dan peningkatan kebutuhan volume harus membuka kembali mediastinum untuk mengesampingkan perdarahan dan / atau tamponade perikardial. 2. Pembedahan Tanpa Darah pada Pembedahan Jantung Pediatrik Donor darah autologus pra-autologus dan metode transfusi darah autologus perioperatif telah secara signifikan mengurangi transfusi darah alogenik pada pembedahan jantung, tetapi karena volume darah yang lebih rendah pada bayi dan anak kecil, pelaksanaan pembedahan langsung tanpa darah pada endokardium pediatrik yang berhasil menjadi lebih sulit. Mengurangi precharge merupakan faktor utama dalam melakukan bedah jantung tanpa darah pediatrik, dan hal ini dapat dicapai dengan mempersempit lingkaran sirkulasi ekstrakorporeal. Mempersempit lingkaran sirkulasi ekstrakorporeal tidak hanya melibatkan pemendekan panjang dan pengurangan diameter internal jalur hisap arteri, vena, dan endokard, tetapi juga membuang komponen yang tidak perlu. Aliran balik vena dengan bantuan vakum juga membantu mengurangi muatan awal. Aliran balik vena berbantuan vakum mengurangi ketinggian posisi oksigenator paru membran, sehingga secara signifikan mengurangi panjang arteri, vena, dan saluran hisap [21]. Van Son dkk. menggunakan serangkaian strategi perioperatif untuk mengurangi kehilangan darah dan mempertahankan hematokrit yang memadai pada bedah jantung pediatrik: (1) penerapan prakondisi eritropoietin sintetis ketika hematokrit kurang dari 38%; (2) penghindaran kateterisasi jantung jika memungkinkan; (3) penerapan teknik elektrokoagulasi berenergi rendah untuk jaringan dinding dada, perikardiektomi, dan pembedahan makrovaskuler; (4) infus cairan pra-ekstrasorporeal minimal; (4) infus cairan pra-ekstrasorporeal minimal; ( (5) Pengurangan precharge sirkulasi ekstrakorporeal dengan mengurangi volume jalur sirkulasi ekstrakorporeal; (6) Penerapan aliran sirkulasi ekstrakorporeal moderat dan teknik pengisapan intrakardiak yang wajar untuk menurunkan hematokrit; (7) Aplikasi ultrafiltrasi yang dimodifikasi untuk membuang kelebihan air pasca operasi; (8) Menghindari hipotermia yang dalam jika memungkinkan untuk mengurangi waktu untuk menghangatkan sirkulasi ekstrakorporeal; (9) Penundaan pembalikan heparin setelah sirkulasi ekstrakorporeal hingga yakin bahwa tidak ada titik perdarahan aktif. Dengan demikian, pengisapan intrakardiak terus menerus diizinkan untuk memaksimalkan pemulihan darah pasien; (10) pengembalian sisa perfusat yang lancar dari seluruh sistem peredaran darah ekstrakorporeal ke tubuh; (11) pemberian ion besi secara oral pasca operasi pada pasien eritrositopenik untuk meningkatkan volume spesifik eritrosit. Miyaji et al [23] menggunakan sistem sirkulasi ekstrakorporeal precharge kecil untuk melakukan operasi penglihatan langsung intrakardiak tanpa darah untuk 68 anak dengan berat badan rendah (dengan berat 4-7 Kg) dengan penyakit jantung bawaan, dan hasil penelitian menunjukkan bahwa operasi penyakit jantung bawaan yang kompleks dapat dilakukan dengan aman untuk anak-anak dengan berat lebih dari 4 Kg dengan menggunakan sirkulasi ekstrakorporeal precharge kecil. Temuan ini menunjukkan bahwa faktor pembatas untuk operasi jantung tanpa darah bukanlah tingkat depresi eritrosit sebelum operasi dan kompleksitas prosedur bedah jantung, melainkan durasi sirkulasi ekstrakorporeal dan berat badan anak. 3, situasi saat ini di Cina Pada tahun 2010, Departemen Bedah Jantung Rumah Sakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas Zhejiang memimpin di negara ini untuk melakukan “bedah jantung bebas perdarahan pediatrik”, yang sangat mengurangi kejadian insufisiensi ginjal pasca operasi dan pneumonia pada pasien, dan mengurangi penggunaan ventilator pasca operasi dan waktu pemantauan [24]. Dalam beberapa tahun terakhir, Rumah Sakit Kardiovaskular Fu Wai Beijing, Rumah Sakit Jantung Asia Wuhan dan rumah sakit lainnya juga telah berhasil melakukan operasi jantung tanpa darah, dengan hasil operasi yang baik, tetapi masih belum ada sejumlah besar kasus yang relevan yang dilaporkan dalam literatur. III.KESIMPULAN Singkatnya, dengan terus berkembangnya instrumen bedah baru dan teknik bedah jantung, serta keberhasilan pengembangan obat terapeutik untuk meningkatkan eritropoiesis, metode penanganan dan perlindungan darah menjadi cukup efektif. Bedah tanpa darah dan bedah jantung tanpa darah dengan cepat mendapatkan tempat di rumah sakit besar dan pusat kesehatan di seluruh dunia karena bedah jantung tanpa darah memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan bedah jantung tradisional yang membutuhkan transfusi darah: bedah jantung tanpa darah dapat menghindari penyakit menular seperti hepatitis dan AIDS yang dapat diakibatkan oleh transfusi darah. Bedah jantung tanpa darah mengurangi risiko infeksi pasca operasi, memperpendek masa rawat inap di rumah sakit, dan mengurangi biaya pengobatan. Secara khusus, penelitian terbaru menunjukkan bahwa transfusi darah meningkatkan risiko komplikasi pasca operasi dan menurunkan tingkat kelangsungan hidup. Namun demikian, bedah jantung tanpa darah adalah proyek yang sistematis, dan tim medis multidisiplin tanpa darah serta pendekatan sistematis terhadap pengelolaan semua aspek periode perioperatif diperlukan untuk keberhasilan bedah jantung tanpa darah sejak awal.