Wilmore dkk. telah menyebut usus sebagai salah satu organ sentral dari respons stres pada pasien bedah. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa usus adalah organ imun perifer terbesar dalam tubuh, dan limfosit T serta sel plasma dalam mukosa usus menghasilkan sejumlah besar S-IgA sekretori sebagai respons terhadap rangsangan antigen. Ini adalah garis pertahanan kedua dari penghalang kekebalan tubuh. Ketika sistem kekebalan tubuh terganggu, bakteri dan endotoksin yang menyerang masuk ke dalam sirkulasi dan jaringan. Studi klinis juga menunjukkan bahwa selama trauma, pembedahan, kelaparan dan pemberian nutrisi parenteral total (TPN) dalam waktu lama, sawar mukosa usus melemah dan permeabilitas mukosa usus meningkat, yang menyebabkan translokasi bakteri, endotoksemia, dan bahkan sepsis, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kegagalan usus dan kegagalan multi-organ yang mengancam jiwa. Oleh karena itu, sangat penting secara klinis untuk memahami hubungan antara nutrisi enteral (EN) dan fungsi sawar usus. Penghalang mukosa usus manusia yang normal terdiri dari epitel mukosa usus, flora usus normal, endokrin usus, dan sel-sel kekebalan yang berhubungan dengan usus. Dalam beberapa tahun terakhir, para ahli asing juga telah menemukan keberadaan sel-M, satu-satunya sel epitel yang dapat ditembus di dinding usus, yang melaluinya antigen, bakteri, dan virus dapat masuk ke dalam tubuh. Pemeliharaan fungsi penghalang usus yang normal bergantung pada imunoglobulin sekretorik spesifik S-IgA yang diproduksi oleh jaringan limfoid yang berhubungan dengan saluran cerna, serta penghalang mekanis dan kimiawi yang tidak spesifik seperti asam lambung, gerakan peristaltik, persimpangan ketat epitel usus, lendir, enzim pencernaan, dan flora bakteri yang normal. Pemeliharaan sel epitel normal mencegah translokasi bakteri trans-epitel dan perlindungan persimpangan yang ketat mencegah translokasi bakteri melalui saluran paraseluler. Mukosa usus memiliki sekitar 5 juta vili, dengan luas total sekitar 10m2, dan dalam beberapa kasus merupakan saluran yang berbahaya bagi bakteri dan racun untuk menginvasi tubuh. Ketika respons stres tubuh berlebihan atau tidak teratur, integritas penghalang mukosa usus pertama-tama dapat dikompromikan dan permeabilitas mukosa usus meningkat, memungkinkan bakteri dan endotoksin yang sebelumnya menjadi parasit di usus melintasi mukosa usus yang rusak dan menyerang sejumlah besar jaringan di luar kondisi usus yang biasanya steril, seperti jaringan mukosa, dinding usus, kelenjar getah bening mesenterika, pembuluh darah portal, serta organ dan sistem yang jauh, yang mengakibatkan bakteri (endotoksin). Bakteri dan endotoksin yang masuk ke dalam sirkulasi darah pada gilirannya bekerja pada mukosa usus, sehingga memperparah kerusakan penghalang mukosa usus dan menyebabkan permeabilitas mukosa usus terus meningkat, sehingga membentuk lingkaran setan, dan bahkan terjadinya sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) dan kegagalan sistem multi-organ (MOSF). 2. Penyebab kerusakan sawar mukosa usus 2.1 Peningkatan permeabilitas mukosa usus Permeabilitas mukosa usus mengacu pada sifat epitel mukosa usus yang mudah dilewati oleh zat molekul tertentu dengan cara difusi sederhana. Secara klinis, permeabilitas mukosa usus mengacu terutama pada penetrasi zat molekul dengan berat molekul >150 ke dalam epitel usus. Infeksi berat, trauma, luka bakar yang luas dan pankreatitis akut dapat menyebabkan kerusakan pada penghalang mukosa usus. Peningkatan permeabilitas mukosa usus terjadi jauh sebelum ada perubahan signifikan pada morfologi mukosa usus, sehingga peningkatan permeabilitas mukosa usus dapat mencerminkan kerusakan awal pada sawar mukosa usus. Diperkirakan bahwa berbagai sitokin dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas mukosa usus, termasuk endotoksin, faktor nekrosis tumor (TNF), gamma-interferon, interleukin-1 (IL-1), interleukin-2 (IL-2), faktor pengaktif trombosit (PAF) dan oksida nitrat (NO). Endotoksin dapat menyebabkan perubahan patologis pada ultrastruktur epitel mukosa usus, yang menyebabkan peningkatan permeabilitas mukosa usus dengan merusak sistem perancah intraseluler dan mengganggu persimpangan yang rapat antar sel. TNF meningkatkan permeabilitas epitel usus mungkin melalui mekanisme mengganggu persimpangan antar sel yang ketat. Namun, penelitian in vitro menemukan bahwa γ-interferon meningkatkan permeabilitas manitol pada lapisan tipis epitel usus yang dikultur secara terisolasi, sementara TNF, IL-1 dan IL-2 gagal meningkatkan permeabilitas manitol pada epitel usus saat ini. Ketika PAF diberikan pada tikus, hal itu menyebabkan kerusakan patologis yang signifikan pada mukosa gastrointestinal, yang mengakibatkan peningkatan penyerapan albumin berlabel 125I dan 51Cr-EDTA ke dalam darah di lumen usus, mungkin dengan mengaktifkan pelepasan radikal oksigen dari leukosit yang melekat dan merusak saluran bypass seluler untuk mengubah permeabilitas mukosa usus. TNF mungkin memainkan peran sentral dalam rantai reaksi sitokin yang kompleks. Telah terbukti bahwa endotoksin membuka jalur sinyal intraseluler melalui sistem sensitisasi protein pengikat lipopolisakarida (LBP) dan reseptor lipopolisakarida CD14, memicu ekspresi gen seperti faktor nekrosis tumor (TNF), interleukin-1 (IL-1) dan interleukin-6 (IL-6), memediasi aktivasi monosit-makrofag, mengganggu keseimbangan faktor proinflamasi dan antiinflamasi, memicu serangkaian perubahan patofisiologis dan dapat menyebabkan 2.2 Berkurangnya dukungan mukosa usus Sistem dukungan mukosa usus terdiri dari penghalang biologis flora normal dan sistem kekebalan tubuh yang kuat. Kerusakan pada salah satu komponen ini dapat menyebabkan kerusakan keseluruhan sistem penyangga mukosa usus dan mengurangi kemampuan mukosa untuk memperbaharui dan memperbaiki diri. Puasa yang berkepanjangan atau nutrisi parenteral dapat membuat usus dalam keadaan tidak aktif untuk jangka waktu yang lama, dan kurangnya makanan dan stimulasi hormon pencernaan pada mukosa dapat menyebabkan atrofi vili usus, penipisan mukosa usus, dan penurunan kemampuan mukosa untuk memperbarui dan memperbaiki dirinya sendiri; pada saat yang sama, sekresi asam lambung, empedu, lisozim, mukopolisakarida, dan enzim proteolitik berkurang, dan cairan usus berkurang. Pada saat yang sama, sekresi asam lambung, empedu, lisozim, mukopolisakarida, dan enzim proteolitik berkurang, dan kapasitas bakterisida kimiawi dari cairan usus melemah. Selain itu, penggunaan antibiotik spektrum luas yang meluas menyebabkan disbiosis pada flora usus, yang biasanya didominasi oleh bakteri anaerob khusus, dan mengganggu penghalang biologis usus yang terdiri dari flora normal. Ketika permeabilitas usus meningkat, bakteri dan endotoksin dapat masuk ke dalam darah dan getah bening melalui celah yang terhubung erat di bagian atas sel epitel yang berdekatan, yang menyebabkan sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) dan hingga sindrom disfungsi organ multipel (MODS), di mana bakteri dan endotoksin yang masuk ke dalam peredaran darah kemudian bekerja pada mukosa usus, yang semakin memperparah penyakit usus. Bakteri dan endotoksin yang masuk ke dalam sirkulasi darah pada gilirannya bekerja pada mukosa usus, sehingga memperparah kerusakan mukosa usus hingga terjadi gagal usus. Ketika nutrisi parenteral total (TPN) pertama kali digunakan dalam praktik klinis, para dokter sangat antusias untuk menerima terapi baru ini, yang digunakan secara luas dalam praktik klinis dan memainkan peran utama dalam nutrisi klinis. Seiring dengan bertambahnya pengalaman klinis dan penelitian, kekurangan TPN menjadi jelas. Meskipun penerapan TPN jangka panjang memungkinkan usus pasien untuk beristirahat dan memfasilitasi pemulihan keseimbangan nitrogen dengan cepat, masih banyak masalah yang tersisa, terutama gangguan metabolisme, seperti peningkatan lemak dan air yang berlebihan, peningkatan daging tanpa lemak yang tidak mencukupi, atrofi mukosa usus dan stasis bilier, yang menyebabkan fokus baru pada nutrisi enteral. Juga ditemukan bahwa selama penggunaan TPN dalam waktu lama, kandungan DNA epitel usus menurun, sintesis protein melemah, ketebalan lapisan mukus di lumen usus menjadi lebih tipis, sekresi SIgA usus menurun, jumlah limfosit di lamina propria mukosa usus juga menurun, dan serangkaian perubahan patofisiologis pada fungsi sawar mukosa usus terjadi, yang mengarah ke atrofi dan peningkatan permeabilitas mukosa usus, tetapi situasi ini dapat dengan cepat berubah setelah aplikasi EN tepat waktu, mungkin dengan Mekanisme yang mungkin terjadi adalah bahwa beberapa nutrisi, seperti glutamin, dapat secara langsung memberikan nutrisi pada sel epitel usus, asam lemak rantai panjang menyediakan sumber energi untuk usus halus, dan asam lemak rantai pendek menyediakan energi untuk usus besar setelah dipecah menjadi asetat, propionat dan butirat di usus besar, sedangkan nutrisi intraluminal dapat menyebabkan pelepasan berbagai hormon gastrointestinal, merangsang gerak peristaltik usus, meningkatkan proliferasi sel epitel mukosa usus dan sekresi S-IgA oleh sel endokrin usus. dan imunoglobulin lainnya. Terutama sejak pertengahan 1980-an, infeksi yang disebabkan oleh translokasi bakteri usus telah menjadi perhatian utama di bidang pembedahan, dan ditemukan bahwa penggunaan TPN dalam jangka panjang dapat menyebabkan atrofi mukosa usus, disfungsi atau kerusakan sawar mukosa usus, yang diikuti oleh translokasi bakteri. Oleh karena itu, dalam beberapa tahun terakhir, ada kesadaran baru tentang pentingnya nutrisi enteral di dalam dan luar negeri, terutama penelitian tentang efek perlindungan nutrisi enteral pada penghalang usus. Nutrisi enteral membantu menjaga integritas struktural dan fungsional sel mukosa usus, mendukung sawar mukosa usus dan secara signifikan mengurangi terjadinya infeksi yang berasal dari usus. Nutrisi enteral sangat penting ketika kekebalan tubuh berkurang dan keadaan aliran darah yang rendah pada usus menyebabkan kerusakan nutrisi pada mukosa usus, sementara metabolisme terganggu dalam keadaan kritis, dan TPN cenderung menyimpang metabolisme dari proses fisiologis dan meningkatkan komplikasi metabolisme. Pentingnya nutrisi enteral kini telah diakui kembali, dan dengan jelas diusulkan bahwa nutrisi enteral lebih disukai ketika fungsi usus memungkinkan. 3.2 Mekanisme nutrisi enteral dalam mempertahankan sawar mukosa usus Penelitian terbaru menunjukkan bahwa mekanisme nutrisi enteral dalam mempertahankan sawar mukosa usus meliputi: (1) mempertahankan struktur normal sel mukosa usus, hubungan antar sel dan tinggi vili, mempertahankan sawar mekanis mukosa usus; (2) mempertahankan pertumbuhan normal rasio bakteri intrinsik usus, mempertahankan sawar biologis mukosa usus; (3) berkontribusi pada sekresi normal SIg -A, mempertahankan penghalang kekebalan mukosa usus; (4) Merangsang sekresi asam lambung dan pepsin, mempertahankan penghalang kimiawi mukosa; (5) Merangsang sekresi cairan pencernaan dan hormon pencernaan, meningkatkan kontraksi kandung empedu dan gerak peristaltik saluran cerna, meningkatkan darah viseral, membuat metabolisme lebih sesuai dengan proses fisiologis, dan mengurangi terjadinya komplikasi hati dan empedu. 4. Masalah dan prospek Saat ini kami telah mengklarifikasi bahwa disfungsi penghalang mukosa usus, translokasi bakteri usus dan endotoksin merupakan faktor penting yang menyebabkan sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS), sindrom disfungsi multi organ (MODS) dan bahkan kegagalan organ multi sistem (MSOF), dan dalam hal pencegahan, selain penerapan antibiotik yang efektif, status EN menjadi semakin jelas. Oleh karena itu, penerapan awal EN dan kapan harus menerapkannya, studi tentang obat nutrisi untuk mempertahankan fungsi sawar usus, dan formulasi yang lebih rasional serta rute infus EN akan menjadi fokus penelitian kami di masa depan.