Tumor sel raksasa tulang adalah tumor tulang jinak primer yang agresif yang terdiri dari monosit yang berproliferasi dan sel raksasa multinukleat seperti osteoblas dengan kecenderungan untuk kekambuhan lokal, dan juga dianggap sebagai tumor tulang ganas tingkat menengah atau rendah karena kemampuannya untuk mengembangkan metastasis septum (paru) jauh. Lesi ini telah dikenal selama lebih dari satu abad, tetapi baru pada tahun 1940-an dianggap sebagai kelas tumor yang terpisah dari lesi lain yang mengandung sel raksasa.
Chondroblastoma, fibroma mukinosa tulang rawan, kista tulang sederhana, tumor coklat hiperparatiroid, fibroma nonossifying, kista tulang aneurisma, dan beberapa osteosarkoma adalah tumor primer tulang yang kaya akan sel raksasa. Dalam stadium bedah Enneking, mereka biasanya dilokalisasi sebagai tumor stadium 3, sedangkan lesi yang lebih agresif sering dilokalisasi sebagai tumor stadium I.
1. Karakteristik epidemiologis
Kejadian tumor sel raksasa tulang menyumbang sekitar 16% dari semua tumor tulang primer pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit Jishuitan Beijing. Tumor ini biasanya terjadi pada pasien dengan tulang dewasa, dan usia prevalensi adalah 20-40 tahun, dengan sangat sedikit pasien yang berkembang sebelum penutupan epifisis. Insiden ini sedikit lebih tinggi pada wanita daripada pria, terhitung sekitar 5614% kasus. Pada kelompok usia di bawah 20 tahun, kejadiannya secara signifikan lebih tinggi pada wanita daripada pria, terhitung 72% kasus. Tumor sel raksasa tulang terutama mempengaruhi ujung tulang pada orang dewasa dan epifisis pada anak-anak sebelum penutupan epifisis.
Gejala-gejala yang timbul terutama nyeri dengan derajat yang bervariasi dan dapat disertai dengan pembengkakan dan keterbatasan gerakan, dengan durasi mulai dari beberapa minggu hingga beberapa bulan. Lokasi yang paling umum adalah femur distal, tibia proksimal, radius distal, sakrum, tibia distal, humerus proksimal, femur proksimal dan fibula proksimal. Kadang-kadang, terlihat pada tulang kecil tangan dan kaki, tulang belakang segmen torakolumbal dan tulang rusuk.
2.Karakteristik pencitraan
2.1 Film polos sinar-X
Untuk pencitraan tumor sel raksasa tulang, X-ray adalah pemeriksaan radiologis yang paling berharga untuk diagnosis. Tumor sel raksasa tulang menunjukkan kerusakan osteolitik ujung tulang pada sinar-X, yang dapat menyerang epifisis dan meluas ke sisi artikular untuk menyerang sebagian atau seluruh korteks tulang subkondral yang berdekatan. Ukuran tumor berhubungan dengan ukuran tulang di mana lesi terjadi. Tingkat invasi tumor di sepanjang sumbu panjang tungkai yang terkena seringkali lebih kecil daripada di sepanjang sumbu transversal, dan perubahan seperti saringan dapat dilihat di sisi diafisis, sementara pembengkakan dan penipisan korteks tulang yang jelas dapat dilihat di sekitar ujung tulang.
Tidak ada reaksi periosteal di luar area kortikal, sementara reaksi periosteal dapat terlihat ketika terdapat fraktur patologis. Biasanya terdapat gangguan pada tulang baru subperiosteal, tetapi periosteum tetap utuh dan bagian marjinal dari tulang kanselus dapat didefinisikan dengan jelas. Tumor sel raksasa tidak memiliki mineralisasi matriks tumor, dan eksudasi sendi jarang terjadi, meskipun fraktur patologis sering terjadi. Tumor sel raksasa tulang selain tulang panjang tidak memiliki penampilan radiografi yang khas dan tidak dapat dibedakan dari lesi osteolitik lainnya.
Namun, diagnosis histologis masih diperlukan sebelum perawatan bedah karena pencitraan yang serupa dapat terjadi pada lesi lain, seperti histiositoma ganas, osteosarkoma, dan tumor lainnya.
2.2 CT
CT lebih unggul daripada radiografi dalam menentukan luas tumor. CT dapat secara akurat menentukan luasnya tumor di dalam korteks, hubungan tumor dengan struktur lain, integritas korteks, dan luasnya invasi tumor. Dalam film CT, perubahan reaktif dan edema permukaan kortikal dan membran sinovial tampaknya menjadi bagian dari tumor. Selain itu, CT yang tidak disempurnakan tidak dapat membedakan tumor dari otot karena koefisien atenuasi di antara keduanya sama, dan CT hanya dapat menunjukkan tingkat kerusakan tulang subkondral dengan cara rekonstruksi. Bidang cairan-cairan dapat terlihat pada tumor, yang disebabkan oleh kombinasi kista tulang aneurisma dengan tumor sel raksasa tulang.
2.3 MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah metode pencitraan terbaik untuk tumor sel raksasa tulang, dengan kontras dan resolusi kualitas tinggi, dan pencitraan multiplanar. Seperti kebanyakan tumor tulang, tumor sel raksasa menunjukkan waktu relaksasi longitudinal yang panjang (T1) dan waktu relaksasi transversal yang panjang (T2), baik dalam sumbu horizontal, koronal atau sagital. Tumor menunjukkan sinyal intensitas rendah dalam waktu relaksasi longitudinal (T1) dan sinyal intensitas tinggi dalam waktu relaksasi transversal (T2).
CT tidak dapat menentukan luasnya tumor ekstrakortikal, begitu pula MRI, karena tumor memiliki koefisien atenuasi yang sama dengan otot yang berdekatan. Lebih baik mengidentifikasi gangguan kortikal kecil dengan CT, karena MRI memiliki resolusi yang buruk untuk keberadaan spasial.
2.4 Pemindaian tulang
Pemindaian tulang juga digunakan dalam diagnosis tumor sel raksasa tulang, di mana serapan radionuklida 99mTc meningkat di lokasi keterlibatan tumor sel raksasa. Peningkatan serapan radionuklida mungkin menyebar, dengan darah terkonsentrasi pada margin dan kurang terkonsentrasi di bagian tengah. Serapan radionuklida dapat melampaui batas tumor dan oleh karena itu tidak dapat digunakan untuk menentukan dengan benar sejauh mana invasi dalam rongga meduler. Tumor yang terletak di jaringan lunak memiliki serapan radionuklida yang rendah dan tidak dapat digunakan untuk menentukan luas tumor ekstraoseus.
Peningkatan serapan radionuklida dapat terjadi pada persendian yang berdekatan dengan tumor, serta pada persendian yang tidak diserang oleh tumor. Pemindaian tulang memiliki kegunaan yang terbatas karena mereka tidak dapat mengkonfirmasi diagnosis tumor sel raksasa tulang atau menentukan tingkat invasi tumor. Pemindaian tulang dapat menyingkirkan atau membantu mengkonfirmasi lesi multipel.
Selain itu, angiografi jarang digunakan sebagai alat diagnostik, dan hanya digunakan untuk menentukan hubungan antara tumor besar dan pembuluh darah utama.
3. Gambaran histologis
Situs khas invasi tumor sel raksasa adalah epifisis tulang panjang dan daerah epifisis kolom tumor dari sistem muskuloskeletal batang. Jika tidak diobati, tumor dapat menyebar ke diafisis karena ukurannya yang besar. Tumor biasanya eksentrik terhadap sumbu panjang tulang. Pada beberapa pasien dengan epifisis yang tidak tertutup, tumor dapat melintasi lempeng epifisis dari epifisis ke epifisis. Tulang di sisi dalam korteks diserap kembali dan tepi tulang diserang oleh tumor, menghasilkan tulang baru subperiosteal, yang membentuk cangkang baru di sekitar tumor.
Tumor berwarna abu-abu atau coklat kemerahan dan terdiri dari pembuluh darah lunak dan jaringan fibrosa. Bagian yang keras berwarna kuning keabu-abuan dan merupakan area berserat dan kolagen, dan bahan seperti tulang mungkin merupakan hasil dari fraktur dan degenerasi sebelumnya. Area nekrosis dan perdarahan dapat menyebabkan transformasi kistik tumor. Presentasi ini sangat berbeda dan kadang-kadang bisa menyerupai kista tulang aneurisma.
Telah disarankan bahwa infiltrasi vaskular adalah salah satu penyebab metastasis pada tumor sel raksasa tulang, dan juga telah disarankan bahwa faktor yang bertanggung jawab untuk metastasis adalah pembedahan sebelumnya atau terapi radiasi, yang dapat mengungkapkan bahan osteoid dan lesi osifikasi kecil, terutama di pinggiran tumor. Hubungan antara manifestasi histologis tumor dan perilaku biologisnya telah terbukti tidak dapat diandalkan, itulah sebabnya hubungan antara keduanya tidak lagi ditekankan. Pola histologis, fitur pencitraan, dan karakteristik klinis granuloma sel raksasa pada tulang pendek tangan dan kaki mirip dengan granuloma reparatif sel raksasa, dan sulit untuk membedakan keduanya.
4. Pengobatan
Tumor sel raksasa tulang adalah tumor stadium 3 atau stadium I dan harus diobati dengan pembedahan dengan margin bedah atau lebih besar dari margin menurut prinsip-prinsip pementasan Enneking untuk tumor sistem muskuloskeletal. Standar perawatan tradisional untuk tumor sel raksasa adalah debridemen tumor, menggunakan potongan-potongan kecil tulang iliaka autologus yang mengandung tulang kortikal dan kanselus untuk mengisi rongga yang ditinggalkan oleh debridemen. Banyak praktisi masih menganggap metode pencangkokan tulang autologus ini sebagai standar perawatan yang dapat diterima. Metode reseksi intratumoral ini hanya mencapai batas bedah kapsul, meninggalkan lesi kecil di dalam tulang.
Tidak peduli seberapa hati-hati dan menyeluruh kuretase, beberapa lesi mikroskopis mungkin tetap ada. Tingkat kekambuhan lokal tumor sel raksasa bisa mencapai 40% hingga 60% dengan metode pengikisan dan pencangkokan tulang ini. Reseksi marjinal atau ekstensif tumor sel raksasa diperlukan. Reseksi lengkap mengurangi tingkat kekambuhan tumor, tetapi juga menimbulkan beberapa masalah perbaikan cacat dan pemulihan fungsional. Perawatan yang ideal haruslah pendekatan bedah kuretase dengan terapi adjuvan untuk mencapai eksisi marjinal atau luas, yang mengurangi tingkat kekambuhan tumor dan mempertahankan fungsi anggota tubuh secara luas.
Metode kimia atau fisik dapat membantu mencapai tujuan ini. Metode kimiawi seperti larutan fenol atau etanol anhidrat diaplikasikan pada permukaan dalam rongga tumor setelah kuretase; zat sitotoksik (misalnya, agen kemoterapi yang dapat diaplikasikan secara topikal) diaplikasikan pada permukaan di mana kekambuhan lokal kemungkinan besar akan terjadi. Perawatan fisik termasuk cryotherapy atau terapi panas. Pembekuan rongga setelah debridemen tumor efektif dalam mengendalikan kekambuhan, tetapi insiden cedera lokal pasca operasi dan komplikasi tulang tinggi.
Kekambuhan dapat dicegah dengan mengisi rongga yang tersisa di dalam tumor dengan panas yang dihasilkan oleh semen tulang, yaitu reaksi termogenik semen tulang menyebabkan pemanasan lokal dan nekrosis jaringan tumor yang tersisa tanpa merusak jaringan normal dan menyebabkan komplikasi. Secara teoritis mungkin, tetapi tidak dapat diandalkan, bahwa semen menghasilkan efek sitotoksik kimiawi lokal selama polimerisasi, dan keuntungan utama dari pengisian semen harus memungkinkan untuk menahan berat badan lebih awal dan untuk memfasilitasi pengamatan kekambuhan. Keuntungan utama dari pengisian semen harus memungkinkan bantalan berat awal dan untuk memfasilitasi pengamatan kekambuhan. Arah pengobatan tumor sel raksasa tulang harus secara langsung mengontrol lesi tanpa mempengaruhi fungsi sendi.
Diagnosis yang jelas sebelum pengobatan tumor tulang merupakan prasyarat mendasar untuk pengobatan yang tepat. Setelah semua studi pencitraan dan persiapan pra operasi, biopsi harus dilakukan. Biopsi harus dilakukan oleh atau di bawah arahan dokter yang mempersiapkan pengobatan bedah. Pada sebagian besar kasus tumor sel raksasa, biopsi tusukan memberikan diagnosis definitif dan mengurangi potensi kontaminasi jaringan lunak lokal dan implantasi sel tumor.
Karakteristik lain dari tumor sel raksasa adalah banyaknya aliran darah, dan penggunaan tourniquet sangat membantu untuk perawatan bedah. Embolisasi arteri pra operasi dapat dilakukan sehari sebelum atau pada hari pembedahan untuk lesi yang tidak dapat diobati dengan tourniquet tetapi kaya akan aliran darah, menggunakan spons gelatin atau bola etanol polietilen yang secara selektif ditempatkan ke dalam cabang-cabang arteri yang memasok tumor, yang secara signifikan dapat mengurangi perdarahan ketika tumor direseksi secara internal atau marginal.
Jika reseksi fokal atau marginal yang ekstensif adalah pendekatan yang ideal, penting untuk mengekspos persimpangan kortikal-lesi yang normal selama pembedahan untuk memastikan migrasi jaringan normal ke jaringan patologis. Karakteristik tumor sel raksasa tulang mendikte bahwa massa sudah sangat besar sebelum diagnosis, dan perawatan harus dilakukan untuk mencemari tumor dengan masuk secara tidak sengaja selama pemisahan tumpul karena marginnya yang tidak jelas. Setiap saat sebelum reseksi tumor, reseksi ekstra-artikular harus dipertimbangkan pada pasien dengan fraktur tumor atau kontaminasi ruang sendi akibat biopsi insisional.
Jika sel tumor mungkin tetap ada, membran sinovial harus diperiksa secara hati-hati dan direseksi secara ekstensif. Tumor sel raksasa yang mempengaruhi ujung tulang dari tulang panjang dapat mengakibatkan hilangnya fungsi sendi dan memerlukan rekonstruksi sendi. Rekonstruksi dengan bahan non-biologis, termasuk sendi artifisial, merupakan pilihan, tetapi penting untuk memastikan bahwa tidak ada tumor yang terdapat pada jaringan lunak atau tulang di dalam area penyisipan dan implantasi yang luas dengan sendi artifisial. Salah satu metode pengisian cacat tulang di sekitar sendi lutut dengan biomaterial adalah arthrofusion, di mana tumor diangkat dan kemudian diperbaiki dengan paku intramedullary ke ujung fibula autogenous, tibia dan femur.
Metode ini memberikan stabilitas sendi lutut, tetapi memiliki kelemahan fusi sendi lutut. Rekonstruksi radius distal dengan autograft fibular memerlukan pengangkatan kedua tulang karpal, dan sendi karpal yang dihasilkan memberikan ekstremitas atas yang fungsional.
Sebagian besar tumor sel raksasa tulang diobati dengan kuretase dengan terapi adjuvan lokal. Pilihan insisi bedah didasarkan pada anatomi lokal dan lokasi destruksi tumor. Paparan insisi harus mencakup area reaktif dan tulang normal di sekitarnya, yang memungkinkan untuk windowing dan pengangkatan lesi. Hal ini tidak diinginkan dan berbahaya untuk mengikis lesi besar melalui jendela tulang kecil seperti leher botol, dan jendela tulang penuh harus dibuka untuk mengekspos semua lesi intraoseus untuk menghindari pengikisan yang tidak lengkap karena cakupan tulang atau jaringan lunak.
Untuk rekonstruksi setelah debridemen tumor, cacat tulang harus diisi dengan bahan yang sesuai untuk mengembalikan kekuatan tulang subkondral dalam waktu sesingkat mungkin. Jika lesi kecil, pencangkokan tulang autologus dapat dengan cepat menyelesaikan masalah. Penggunaan tulang allograft untuk mengisi defek tulang lebih lambat daripada tulang autologus untuk merekonstruksi aliran darah, dan dianggap oleh sebagian besar orang sebagai pilihan terbaik kedua. Jika cacat tulang terlalu besar untuk diisi oleh tulang autologus, kombinasi tulang autologus dan alogenik dapat diimplan. Dalam hal ini, tulang autologus harus ditempatkan langsung di area subkondral sendi, sedangkan tulang allograft harus ditempatkan di area yang kurang penting untuk perbaikan tulang.
Semen tulang (metil metakrilat) ditanamkan di bawah tourniquet, yang memungkinkannya berfungsi sebagai polimer tanpa adanya darah. Luka ditutup lapis demi lapis dengan benang yang dapat diserap, dan tabung drainase secara rutin ditempatkan jauh di sepanjang sumbu panjang ke lokasi reseksi, dengan bukaan di dekat sayatan, dan tabung ini dihubungkan keluar tubuh sehingga jika tumor kambuh kembali, saluran dapat diangkat juga. Jika pasien tidak menunjukkan kekambuhan setelah periode pemulihan dengan semen tulang, semen dapat diganti dengan implan tulang subkondral dan tulang allograft.
Kekambuhan lokal atau lainnya di lokasi akses setelah reseksi marginal atau reseksi lokal yang diperpanjang dapat terjadi akibat kontaminasi jaringan lunak dari reseksi atau biopsi. Hasil pengobatan tumor sel raksasa tulang dengan reseksi marginal atau ekstensif terkait dengan biologi tumor; pemulihan fungsional setelah perawatan bedah terkait dengan luasnya reseksi dan metode rekonstruksi.
Tingkat komplikasi tinggi pada kasus cangkok tulang alogenik, tetapi fungsi yang dapat diterima dicapai pada sekitar 3/4 kasus. Komplikasi autograft radius distal dan fusi sendi juga sama tingginya, tetapi hasil yang memuaskan dicapai pada sebagian besar kasus. Hasil reseksi intratumoral menggunakan pendekatan kuretase dikaitkan dengan kekambuhan tumor lokal yang signifikan. Komplikasi kuretase yang efektif dengan terapi ajuvan fisik dan kimiawi terutama adalah komplikasi luka dan fraktur tulang yang sakit.
Dengan penanganan yang tepat, hasilnya masih bisa memuaskan. Amputasi juga merupakan pengobatan yang efektif untuk tumor sel raksasa yang besar dan invasif secara ekstensif pada ekstremitas yang tidak dapat direseksi atau direkonstruksi secara efektif dalam batas-batas bedah yang aman.
Kemoterapi tidak memuaskan untuk tumor sel raksasa tulang dan harus dipilih secara hati-hati. Pasien dengan metastasis jauh, baik pra-operasi atau pasca-operasi, dapat dikontrol dengan kemoterapi sebelum reseksi metastasis.
Terapi radiasi untuk tumor sel raksasa tulang dapat menyebabkan sarkoma sekunder di tempat asalnya. Sejumlah kecil tumor sel raksasa jinak tulang dengan diagnosis yang jelas dan lesi primer atau sekunder yang tidak dapat direseksi secara bedah dapat diobati dengan terapi radiasi tegangan tinggi. Untuk tumor sel raksasa tulang belakang, reseksi intratumoral dapat dilakukan untuk menjaga stabilitas tulang belakang, dan tumor dapat diangkat dengan rekonstruksi biologis anterior diikuti dengan terapi radiasi dosis rendah untuk mengontrol lesi mikroskopis yang tersisa. Untuk lesi yang tidak dapat direseksi, embolisasi vaskular dapat dilakukan.
Pembedahan dikontraindikasikan untuk tumor sel raksasa sakrum dan bagian tulang belakang, dan radioterapi dikontraindikasikan untuk keganasan tumor. Hasilnya biasanya terlihat pada bulan ke-3 atau ke-4 setelah embolisasi. Setelah beberapa tahun, ukuran tumor berkurang dengan derajat yang bervariasi, dan kalsifikasi dapat terlihat di tengah atau di tepi tumor. Jika tumor kambuh kembali, embolisasi lebih lanjut diperlukan. Meskipun embolisasi arteri efektif, tidak semua pasien sembuh.
Embolisasi tumor tulang belakang membawa risiko cedera saraf dan sumsum tulang belakang. Tumor sel raksasa ganas mengacu pada kekambuhan lokal tumor sel raksasa tulang setelah beberapa tahun pengobatan, terutama setelah terapi radiasi, dengan manifestasi klinis, pencitraan, dan histologis sarkoma. Transformasi ganas utama adalah sarkoma osteogenik, histiositoma fibrosa ganas, atau fibrosarkoma, yang ditangani dengan cara yang sama seperti tumor tulang ganas primer.