Giant Cell Tumor (GCT) adalah tumor tulang agresif jinak yang relatif umum yang terjadi pada ujung tulang tungkai, terhitung sekitar 5-8% dari tumor tulang primer. Meskipun tingkat kekambuhan lokal dari pembedahan intrakapsular yang dilaporkan dalam literatur tinggi, namun masih merupakan pilihan ideal untuk pengobatan awal Giant Cell Tumor tulang karena dapat mempertahankan fungsi sendi dengan lebih baik. Kemungkinan kekambuhan dan keganasan sekunder tumor sel raksasa tulang yang berulang semakin meningkat, jadi bagaimana memilih rencana pengobatan yang efektif menjadi kunci dan titik sulit dalam mengendalikan kekambuhan dan melestarikan fungsi sendi.
Dari tahun 2001.10 hingga 2007.7, 23 pasien dengan tumor sel raksasa berulang pada tulang tungkai dengan data tindak lanjut yang lengkap dirawat di rumah sakit kami, dan metode dan hasil pengobatan ulang mereka sekarang dianalisis untuk membahas metode dan kemanjuran pengobatan untuk tumor sel raksasa berulang pada tungkai, sehingga dapat lebih meningkatkan tingkat kesembuhan mereka.
I. Informasi umum
Terdapat 23 kasus dalam kelompok ini, 14 laki-laki dan 9 perempuan, berusia 19-52 tahun, dengan usia rata-rata 32,2 tahun. Lokasi penyakit adalah: femur distal pada 9 kasus, tibia proksimal pada 5 kasus, radius distal pada 4 kasus, humerus proksimal pada 3 kasus, dan femur proksimal pada 2 kasus. Pembedahan awal dilakukan dengan pengikisan intrakapsular, pengisian semen tulang pada 15 kasus, dan pencangkokan tulang pada 6 kasus. Waktu kekambuhan pasca operasi berkisar antara 7 bulan hingga 6 tahun 4 bulan, dengan rata-rata 25,7 bulan. Di antara mereka, 20 kasus kambuh dalam waktu 2 tahun, terhitung 87% dari jumlah total pasien.
II. Manifestasi klinis dan pencitraan
Di antara 13 kasus kambuh di rumah sakit kami, 10 kasus tidak memiliki gejala klinis yang jelas, dan kelainan ditemukan selama pengamatan tindak lanjut radiografi. 2 kasus menunjukkan pembengkakan lokal dengan nyeri samar-samar pada radius distal, dan 2 kasus ditemukan karena nyeri lokal pada femur distal. Di antara 10 kasus di rumah sakit eksternal, 6 kasus ditemukan selama tinjauan rawat jalan radiografi, dan 3 dari 4 kasus lainnya ditemukan di klinik karena pembengkakan dan nyeri lokal tanpa tinjauan pasca operasi, dan 1 kasus bahkan mengalami fraktur patologis karena kekambuhan. Manifestasi pencitraan terutama adalah area hipodensitas yang lebih jelas di sekitar tulang yang diisi semen, dan hipodensitas yang tidak teratur di dalam dan di sekitar area pencangkokan tulang pada pencangkokan tulang, dan dalam beberapa kasus, cangkang tulang yang tidak lengkap dengan bayangan jaringan lunak. Menurut klasifikasi Campanacci radiologis, terdapat 1 kasus grade I, 14 kasus grade II dan 8 kasus grade III.
III. Metode pembedahan
Semua 15 kasus pengikisan ulang menggunakan bor gerinda berkecepatan tinggi untuk menggiling lapisan dinding kapsul tulang selama perawatan lesi, asam karbol dan alkohol untuk membakar dinding kapsul, dan berulang kali membilas dinding tulang dengan pompa pembilas denyut nadi, dan semen tulang untuk mengisi rongga. 6 pasien dengan reseksi segmen tumor + rekonstruksi sendi buatan dikonfirmasi mengalami kekambuhan dengan biopsi tusukan sebelum operasi, dan tulang tumor dipotong lebih dari 3 cm di atas tumor, dan tulang paha distal direkonstruksi dengan menerapkan sendi lutut buatan engsel yang berputar dalam 4 kasus, dan tumor Dalam dua kasus tumor sel raksasa berulang pada radius distal, radius diamputasi sekitar 2 cm dari ujung proksimal tumor, dan radius distal direkonstruksi dengan mengambil ujung proksimal fibula yang berlawanan.
III. HASIL
Semua 23 kasus ditindaklanjuti dari 10 bulan sampai 78 bulan, dengan rata-rata 37,6 bulan. Radiografi diambil setiap 3 bulan selama 2 tahun setelah operasi dan setiap 6 bulan setelah 2 tahun. Pemeriksaan CT dilakukan bila diperlukan. 15 kasus dengan pengikisan ulang + pengisian semen memiliki fungsi sendi yang normal dan tidak ada komplikasi lokal. Tingkat kekambuhan adalah 13,3%. 6 kasus lumpektomi + penggantian prostesis dan 2 kasus lumpektomi + cangkok fibula autologus tidak mengalami kekambuhan lokal, dan tingkat yang sangat baik adalah 75,3% menurut skor rekonstruksi fungsi anggota tubuh Enneking. Namun, satu kasus infeksi insisi dan satu kasus pelonggaran prostesis terjadi pada masing-masing kasus, dengan tingkat komplikasi 8,7% (lihat Tabel 1).
IV. DISKUSI
(I) Epidemiologi kekambuhan
Tumor sel raksasa (Giant Cell Tumor, GCT) sebagian besar menyerang ujung tulang panjang ekstremitas, dengan femur distal, tibia proksimal, radius distal, dan humerus proksimal sebagai yang paling sering terjadi. GCT adalah tumor osteolitik, dan metastasis paru dapat terjadi pada 1% hingga 6% pasien. 20% hingga 30% pasien berpotensi mengalami keganasan progresif, dan sekitar 5% mengalami transformasi sarkomatosa, dan metastasis dapat terjadi tanpa keganasan histologis, dan kejadian metastasis paru adalah 1% hingga 4%. Insiden kekambuhan lokal setelah kuretase intrakapsular adalah 10%-40%. Guo Wei dkk. menemukan bahwa tingkat kekambuhan adalah 13,5% setelah pencangkokan tulang atau pengisian semen tulang setelah kuretase pada 128 kasus tumor sel raksasa tulang.
Balke dkk. melaporkan mengobati 214 pasien dengan tumor sel raksasa tulang, waktu rata-rata untuk kekambuhan pertama setelah operasi adalah 22 bulan, dan jumlah rata-rata kekambuhan per orang adalah 1,4. Tingkat kekambuhan adalah 69,5%. Tingkat kekambuhan adalah 69,7% dalam waktu 2 tahun. Tingkat kekambuhan setelah pengikisan intrakapsular tanpa terapi adjuvan (misalnya, semen tulang atau bor gerinda berkecepatan tinggi) adalah 58,8%, yang menurun menjadi 21,7% jika terapi adjuvan diterapkan.
Sebaliknya, sejumlah besar penelitian menunjukkan bahwa lokalisasi lesi merupakan faktor terpenting yang terkait dengan kekambuhan. Pada tumor giant cell berulang pada tulang tungkai, pilihan resurfacing atau reseksi segmental tetap bergantung pada luasnya keterlibatan lesi. Hampir 70% dari tumor sel raksasa tulang yang kambuh berulang dalam waktu 2 tahun. Dalam kelompok kami, 20 dari 23 (87%) tumor sel raksasa tulang tungkai yang berulang terjadi dalam waktu 2 tahun setelah operasi pertama, yang lebih tinggi dari 70% dalam literatur, dan mungkin terkait dengan kurangnya standarisasi pengobatan awal.
Faktor-faktor berikut ini mungkin telah mempengaruhi kasus kekambuhan awal.
1, pengikisan yang tidak lengkap;
2, kegagalan untuk menerapkan bor gerinda berkecepatan tinggi untuk memperluas dan memoles cangkang tulang di sekitar tumor;
3, Tidak ada penerapan tindakan adjuvan kimia atau fisik;
4. Penilaian struktur anatomi lokal yang tidak memadai, dll.
Faktor-faktor di atas mungkin merupakan elemen yang perlu dievaluasi dan diperhatikan dengan cermat saat merawat pasien pada diagnosis pertama.
(B) Pentingnya diagnosis dini dan tindak lanjut kekambuhan
Biasanya, sangat sedikit kasus kekambuhan awal yang memiliki gejala klinis, dan hanya sedikit yang menunjukkan fraktur patologis atau nyeri lokal dan terlihat, sehingga tindak lanjut dini setelah pengobatan awal sangat penting. Radiografi reguler harus diambil untuk ditinjau, dan MRI harus dilakukan lebih awal jika dicurigai adanya kekambuhan. Pada sebagian besar kasus, kekambuhan dapat dideteksi dengan pemeriksaan pencitraan. Jika perubahan tulang seperti cacing atau seperti lubang jarum muncul lagi di tepi lesi pengikisan tumor asli pada sinar-X, atau jika area osteolitik membesar atau perubahan osteolitik titik-p kecil muncul di tepi implan setelah penyembuhan, atau bayangan pembengkakan jaringan lunak di sekitarnya, kekambuhan harus dicurigai dan diagnosisnya dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan MRI atau biopsi patologis. Dalam kelompok kami, 16 kasus ditemukan memiliki kekambuhan lokal selama tinjauan radiografi, yang dikonfirmasi oleh MRI atau biopsi. Hal ini memberikan jaminan yang dapat diandalkan untuk pilihan pengobatan selanjutnya.
Kemungkinan transformasi sarkomatosa setelah kekambuhan tumor sel raksasa tulang telah dilaporkan dalam literatur, dan tidak ada kasus seperti itu yang ditemukan dalam kelompok ini, yang mungkin terkait dengan jumlah kasus yang kecil. Juga tidak ada kasus metastasis paru dalam kelompok ini. Oleh karena itu, penting untuk menindaklanjuti pasien secara dekat setelah operasi, dan sinar-X harus ditinjau setiap tiga bulan. Jika pasien mengalami nyeri baru, pembengkakan atau manifestasi yang mencurigakan pada sinar-X, MRI harus dilakukan untuk pasien. Untuk mendeteksi apakah tumor sel raksasa tulang yang kambuh disertai dengan metastasis paru-paru pada waktunya, pemeriksaan CT paru-paru harus dilakukan setelah kekambuhan.
(C) Penilaian pasien dan pilihan rencana pengobatan setelah kekambuhan
Pilihan pengobatan biasanya adalah pengikisan intrakapsular dengan penggilingan dan pemolesan berkecepatan tinggi adjuvant, pembekuan nitrogen cair dan pengisian semen tulang, dan jika memungkinkan kemoterapi adjuvant, termasuk hidrogen peroksida, seng klorida dan fenol. Tujuan pengobatan untuk tumor sel raksasa tulang yang berulang tetap untuk mengontrol kekambuhan dan untuk memaksimalkan pelestarian fungsi anggota tubuh. Mayoritas kasus rekuren yang terdeteksi dini adalah Companacci grade I atau II, yang menyumbang 65,2% (15/23) kasus dalam kelompok kami. Meskipun pengikisan ekspansi ulang belum sepenuhnya menyelesaikan masalah kekambuhan lokal, fungsi anggota tubuh yang hampir sepenuhnya normal dapat dipertahankan dibandingkan dengan reseksi segmen tumor. Selain itu, jika lesi terpapar secara memadai dan dikikis secara menyeluruh secara intraoperatif, tingkat kekambuhan dapat dikurangi secara signifikan dengan menerapkan bor gerinda berkecepatan tinggi untuk mengikis puncak tulang dan kemudian merawat dinding tulang dengan bahan kimia (asam karbolat, alkohol).
Evaluasi klinis tumor sel raksasa berulang harus dipertimbangkan dari semua aspek, termasuk perawatan awal (apakah pengikisan dan pencangkokan tulang, pengisian semen tulang, atau rekonstruksi prostesis buatan), luas tumor setelah kekambuhan, dan pencitraan (seperti ukuran tumor, apakah tulang kortikal utuh atau tidak, dan apakah jaringan lunak diserang atau tidak), untuk membuat penilaian klinis yang lebih realistis dan memberikan dasar untuk perawatan klinis. Pada kasus tumor sel raksasa tulang yang kambuh, penting juga untuk melakukan biopsi aspirasi sebelum operasi ulang untuk menentukan apakah tumor disertai dengan perubahan sarkomatosa. Pilihan metode pembedahan dapat didasarkan pada klasifikasi Companacci. Reseksi intrakapsular dengan kimia lokal atau metode lainnya cocok untuk tumor sel raksasa Campanacci grade I dan II, yang sejalan dengan prinsip pengobatan tumor, dengan tingkat kekambuhan lokal yang rendah, komplikasi pasca operasi dan fungsi pasca operasi yang baik.
Reseksi segmental cocok untuk tumor sel raksasa Campanacci grade III, yang memiliki tingkat kekambuhan lokal yang lebih rendah dibandingkan dengan reseksi intrakapsular, tetapi tingkat komplikasi pasca operasi yang lebih tinggi. Pada tumor sel raksasa yang berulang, tidak disarankan untuk memaksakan pengikisan fokal atau reseksi segmental. Luasnya lesi dan residu tulang lokal harus ditentukan oleh radiografi, CT dan temuan MRI. Jika kondisi memungkinkan, pengikisan lesi harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Di antara 23 pasien dengan tumor sel raksasa tulang berulang dalam kelompok kami, 15 pasien dengan Campanacci grade I dan II diobati dengan pengikisan intrakapsular dan pencangkokan tulang atau pengisian semen tulang, dan ada dua kasus kekambuhan setelah operasi, dengan tingkat kekambuhan 13,3% dan hasil klinis yang baik dan pemulihan fungsional.
Meskipun tulang paha proksimal rentan terhadap kekambuhan karena pengikisan tumor yang tidak lengkap karena hubungan anatomi, kekambuhan pada kelompok ini terjadi pada tulang paha distal, yang tidak terkait dengan struktur anatomi, tetapi mungkin terkait dengan karakteristik biologis tumor itu sendiri, dan kekambuhan pada kedua kasus ini mungkin disebabkan oleh agresivitas tumor. Untuk kasus kekambuhan pada kelompok ini, sebagian besar pasien adalah Campanacci grade I dan II, dan hasil yang baik masih dapat dicapai dengan melakukan pengikisan intrakapsular lagi. Selain penerapan bor gerinda berkecepatan tinggi, fenol dan alkohol selama operasi, kami juga menerapkan pulse flushing gun untuk melakukan pembilasan bertekanan tinggi selama proses gerinda untuk meningkatkan pengangkatan sel tumor dan mempertahankan fungsi sendi. Dibandingkan dengan fusi sendi atau rekonstruksi prostesis buatan setelah reseksi yang membesar, pengikisan lesi dengan pengisian semen tulang lebih baik dalam mempertahankan fungsi sendi.
Meskipun, pengisian semen tulang adalah metode yang lebih diinginkan untuk mengobati tumor sel raksasa tulang, namun dapat menyebabkan kerusakan pada permukaan tulang rawan artikular dan rasa sakit pada tahap akhir karena kekuatan tinggi dari semen tulang itu sendiri dan fakta bahwa semen tulang tidak diserap oleh tubuh. Jumlah tulang autologus atau alogenik yang tepat diisi dekat dengan sendi dan semen diterapkan, dan penahan berat badan dini dihindari setelah operasi. Hal ini mencegah permukaan sendi runtuh dan mempertahankan fungsi sendi yang asli. Balke dkk. melaporkan tidak ada peningkatan kekambuhan lokal dengan pencangkokan tulang subkondral.
Sebagai perbandingan, Cheng CY et al. menemukan bahwa kelompok pengikisan lesi memiliki fungsi yang baik, sedangkan kelompok reseksi mengalami penurunan yang signifikan dalam rentang gerak sendi dan kekuatan cengkeraman, dan tingkat kekambuhannya serupa; diyakini bahwa jika lesi tidak melibatkan permukaan sendi pergelangan tangan, menghancurkan kurang dari 50% korteks tulang, atau tidak membentuk massa jaringan lunak, pengikisan dapat dipertimbangkan, dan jika lesi besar dan permukaan sendi dan jaringan lunak terlibat secara serius, radius distal dapat dipilih. Jika cakupan lesi besar dan keterlibatan permukaan artikular dan jaringan lunak serius, reseksi segmen tumor radius distal dan rekonstruksi cangkok fibula kontralateral dapat dipilih. Dalam kelompok kami, dua pasien menjalani operasi rekonstruksi dengan cangkok fibula kontralateral, dan fungsi pascaoperasi jangka pendeknya buruk, dengan pembengkakan yang jelas pada area sendi dan disfungsi prerotasi dan postrotasi. Namun, setelah 1 tahun pascaoperasi, fungsi pergelangan tangan pasien membaik secara signifikan.
(IV) Pengobatan kekambuhan
Dalam kasus kekambuhan tumor sel raksasa pada tungkai, pilihan pengobatan pada dasarnya sama dengan kekambuhan awal, dan rencana pengobatan diputuskan sesuai dengan tingkat invasi tumor di lokasi kekambuhan, keterlibatan jaringan lunak, dan situasi spesifik tulang subkondral di dekat ujung sendi. Beberapa pasien masih memiliki kesempatan untuk memilih kuretase intrakapsular. Dalam data kami, terdapat dua kasus kekambuhan. Salah satunya diobati dengan reseksi segmen tumor untuk rekonstruksi prostetik, dan yang lainnya diobati dengan kuretase intrakapsular untuk pengisian semen, dengan hasil pasca operasi yang baik.
Balke dkk. melaporkan tingkat kekambuhan 21,7% tumor sel raksasa berulang pada tulang yang dikikis dengan penggilingan berkecepatan tinggi dan pengisian semen. Balke dkk. mengemukakan bahwa tingkat kekambuhan terkait dengan lokasi lesi, dengan tingkat kekambuhan tertinggi pada radius distal, diikuti oleh tibia distal dan humerus proksimal.
Oleh karena itu, kami percaya bahwa kuretase intrakapsular tumor sel raksasa pada tulang, meskipun masih berisiko kambuh, dapat mempertahankan fungsi sendi lebih baik dan harus menjadi pilihan pertama untuk pengobatan tumor sel raksasa berulang pada tungkai. Penggunaan reseksi segmental dan rekonstruksi fungsional untuk tumor osteoblastik rekuren Companacci grade III secara radiologis dapat secara efektif mengurangi tingkat kekambuhan lokal dengan hasil terkini yang memuaskan.