Penyakit tromboemboli adalah penyakit umum pada orang tua dan mencakup trombosis dan emboli, yang dapat terjadi di mana saja dalam sirkulasi, di ruang jantung, arteri atau vena. Jika darah menggumpal di satu area dan membentuk gumpalan, ini disebut trombosis; jika gumpalan terlepas dari lokasi aslinya dan menghalangi area lain di sepanjang aliran darah, ini disebut emboli.
I. Gejala dan tanda
1. Trombosis vena
Ini adalah yang paling umum. Hal ini umum terjadi pada vena dalam, seperti vena iliaka, vena femoralis, vena mesenterika terminal dan vena porta, dll. Trombosis vena pada tungkai bawah sangat umum terjadi pada orang tua, dan penyebab umumnya adalah pembedahan, trauma, tumor ganas dan vaskulitis. Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Sebagian besar jenis trombosis adalah trombosis sel darah merah dan trombosis myofibrin.
Manifestasi utama adalah: ○1 pembengkakan dan nyeri lokal akibat trombosis ○2 kelainan klinis akibat gangguan aliran darah kembali ke ujung distal trombus, seperti oedema, pembengkakan dan nyeri pada tungkai bawah, perubahan warna kulit, asites, dll. ○3 Infark paru akibat trombus yang terlepas, dll.
2.Trombosis arteri
Usia merupakan faktor penting dalam penyakit jantung aterosklerosis arteri koroner, dan penyakit jantung koroner juga merupakan penyakit jantung yang umum di kalangan orang tua dan merupakan ancaman langsung terhadap kehidupan mereka. Prevalensi penyakit serebrovaskular yang tinggi, tingkat kekambuhan yang tinggi, dan tingkat kecacatan yang tinggi membawa penderitaan yang besar bagi orang paruh baya dan lanjut usia. Jenis trombosis sebagian besar adalah trombosis trombosit pada tahap awal, diikuti oleh trombosis fibrin.
Manifestasi klinis meliputi: ○1 onset mendadak, nyeri lokal yang parah, seperti angina pektoris, sakit kepala, sakit perut, nyeri hebat pada anggota badan, dll. ○2 iskemia jaringan di tempat suplai darah, kelainan fungsional akibat hipoksia, seperti gagal jantung, syok kardiogenik, aritmia, gangguan kesadaran dan hemiparesis, dll. ○3 Gejala dan tanda yang berhubungan dengan emboli otak, infark miokard, emboli ginjal, emboli limpa, dll. yang disebabkan oleh trombus yang terlepas ○4 Manifestasi klinis yang disebabkan oleh nekrosis iskemik jaringan suplai darah, seperti demam, dll.
3. Trombosis kapiler
Umumnya terlihat pada koagulasi intravaskular diseminata, purpura trombositopenik gunung bersalju dan sindrom uremik hemolitik. Manifestasinya sering kurang spesifik dan terutama gangguan mikrosirkulasi, nekrosis emboli pada kulit dan selaput lendir, disfungsi organ dan kecenderungan perdarahan.
II. Etiologi penyakit
1.Cedera endotel pembuluh darah
Integritas endotel vaskular dan agregasi anti-platelet serta aktivitas anti-koagulan sel endotel vaskular merupakan kondisi penting untuk menjaga kelancaran aliran darah. Ketika sel endotel rusak oleh faktor mekanis, infeksi dan faktor kekebalan tubuh dan lesi vaskular, trombosis dapat diinduksi oleh mekanisme berikut: ○1 refleks vasokonstriksi dan faktor lain yang memperlambat aliran darah dan membuat darah stagnan, ○2 paparan jaringan subendotel dan pelepasan vWF yang mengarah pada adhesi trombosit, agregasi dan pelepasan di dinding pembuluh darah, ○3 ekspresi TF dan pelepasan serta paparan serat kolagen basal subendotelial untuk memulai proses koagulasi, ○4 trombosit endotel. proses, ○4 gangguan agregasi trombosit endotel (prostasiklin I2 dll.) Dan antikoagulasi (heparan sulfat dll.), mempercepat proses koagulasi.
2. Aktivasi trombosit
Adhesi dan agregasi trombosit di luar endotelium yang rusak menyebabkan aktivasi trombosit dan reaksi pelepasan, yang terlibat dalam pembentukan gunung salju melalui mekanisme berikut: ○1 agregasi trombosit secara langsung membentuk trombosit trombosit, ○2 melepaskan PF-3 untuk berpartisipasi dalam proses koagulasi ○3 memulai metabolisme asam arakidonat, TXA2, dll., menyempitkan pembuluh darah dan aglutinasi trombosit, ○4 melepaskan SHT dan ADP, dll., Mempercepat agregasi difragmatik trombosit ○5 dalam kondisi tertentu. Dalam kondisi tertentu, secara langsung mengaktifkan F Ⅺ dan D Ⅺ untuk memulai proses koagulasi.
3. Inisiasi proses koagulasi
Dalam kondisi peningkatan pembekuan darah, proses koagulasi diaktifkan oleh kerusakan endotel vaskular, aktivasi trombosit dan faktor-faktor lain untuk mempromosikan trombosis: ○1 aktivasi koagulasi, pembentukan trombus fibrin, ○2 pembentukan trombin selama koagulasi, umpan balik untuk mempercepat proses koagulasi, ○3 aktivasi fibrinogen oleh trombin dan enzim lain untuk memulai proses fibrinolitik, ○4 trombin menyebabkan agregasi trombosit yang tidak dapat dipulihkan dan reaksi pelepasan, dll.
4. Mengurangi aktivitas antikoagulan
Berkurangnya aktivitas antikoagulan fisiologis pada manusia merupakan kondisi penting untuk trombosis. -II) kekurangan, dll.
5. Mengurangi aktivitas fibrinolitik
Secara klinis, ini termasuk: ○1 struktur dan fungsi fibrinogen abnormal, seperti fibrinogenemia abnormal, ○2 gangguan pelepasan aktivator fibrinogen (PA), ○3 inhibitor aktivator fibrin (PAI) yang berlebihan, yang menyebabkan penurunan kemampuan tubuh untuk membersihkan fibrin dan memfasilitasi pembentukan dan perluasan trombus.
6.Aliran darah yang tidak normal
Stagnasi dan perlambatan aliran darah sistemik atau lokal karena berbagai penyebab merupakan faktor penting dalam trombosis, seperti hiperfibrinogenemia, hiperlipidemia, dehidrasi, sindrom hiperviskositas karena eritropoiesis dan gangguan peredaran darah, dll. Hal ini dapat meningkatkan trombosis melalui mekanisme berikut: ○1 agregasi sel darah merah menjadi kelompok-kelompok, membentuk trombus merah ○2 promosi adhesi trombosit ke endotel dan agregasi serta reaksi pelepasan ○3 kerusakan pada endotel vaskular dan memulai proses koagulasi.
Patofisiologi
1. Cedera endotel pembuluh darah
Integritas endotel vaskular dan agregasi anti-platelet serta aktivitas anti-koagulan dari sel endotel penting untuk mempertahankan aliran darah. Ketika sel endotel rusak oleh lesi mekanis, infeksi, kekebalan tubuh dan vaskular, trombosis dapat diinduksi oleh mekanisme berikut: ○1 refleks vasokonstriksi, dll., Yang memperlambat aliran darah dan membuat darah stagnan, ○2 paparan jaringan subendotel dan pelepasan vWF, dll., Yang menyebabkan adhesi trombosit, agregasi dan pelepasan di dinding pembuluh darah, ○3 Ekspresi dan pelepasan TF, dan paparan serat kolagen basal subendotelial untuk memulai proses koagulasi, ○4 trombosit endotel. proses, ○4 gangguan agregasi trombosit endotel (prostasiklin I2 dll.) Dan antikoagulasi (heparan sulfat dll.), mempercepat proses koagulasi.
2. Aktivasi trombosit
Adhesi dan agregasi trombosit di luar endotelium yang rusak menyebabkan aktivasi trombosit dan reaksi pelepasan, yang terlibat dalam pembentukan gunung salju melalui mekanisme berikut: ○1 agregasi trombosit secara langsung membentuk trombosit trombosit, ○2 melepaskan PF-3 untuk berpartisipasi dalam proses koagulasi ○3 memulai metabolisme asam arakidonat, TXA2, dll., menyempitkan pembuluh darah dan aglutinasi trombosit, ○4 melepaskan SHT dan ADP, dll., Mempercepat agregasi difragmatik trombosit ○5 dalam kondisi tertentu. Dalam kondisi tertentu, secara langsung mengaktifkan F Ⅺ dan D Ⅺ untuk memulai proses koagulasi.
3. Inisiasi proses koagulasi
Dalam kondisi peningkatan pembekuan darah, proses koagulasi diaktifkan oleh kerusakan endotel vaskular, aktivasi trombosit dan faktor-faktor lain untuk mempromosikan trombosis: ○1 aktivasi koagulasi, pembentukan trombus fibrin, ○2 pembentukan trombin selama koagulasi, umpan balik untuk mempercepat proses koagulasi, ○3 aktivasi fibrinogen oleh trombin dan enzim lain untuk memulai proses fibrinolitik, ○4 trombin menyebabkan agregasi trombosit yang tidak dapat dipulihkan dan reaksi pelepasan, dll.
4. Mengurangi aktivitas antikoagulan
Berkurangnya aktivitas antikoagulan fisiologis pada manusia merupakan kondisi penting untuk trombosis. -II) kekurangan, dll.
5. Mengurangi aktivitas fibrinolitik
Secara klinis, ini termasuk: ○1 struktur dan fungsi fibrinogen abnormal, seperti fibrinogenemia abnormal, ○2 gangguan pelepasan aktivator fibrinogen (PA), ○3 inhibitor aktivator fibrin (PAI) yang berlebihan, yang menyebabkan penurunan kemampuan tubuh untuk membersihkan fibrin dan memfasilitasi pembentukan dan perluasan trombus.
6.Aliran darah yang tidak normal
Stagnasi dan perlambatan aliran darah sistemik atau lokal karena berbagai penyebab merupakan faktor penting dalam trombosis, seperti hiperfibrinogenemia, hiperlipidemia, dehidrasi, sindrom hiperviskositas karena eritropoiesis dan gangguan peredaran darah, dll. Hal ini dapat meningkatkan trombosis melalui mekanisme berikut: ○1 agregasi sel darah merah menjadi kelompok-kelompok, membentuk trombus merah ○2 promosi adhesi trombosit ke endotel dan agregasi serta reaksi pelepasan ○3 kerusakan pada endotel vaskular dan memulai proses koagulasi.
Tes diagnostik
Poin utama dalam diagnosis penyakit ini adalah.
1. Penyakit yang mendasari dalam keadaan hiperkoagulasi atau non-trombotik, misalnya aterosklerosis, diabetes mellitus, penyakit ginjal, kehamilan, rawan emboli, operasi dan trauma baru-baru ini, penggunaan kontrasepsi jangka panjang, dll. Penting untuk dicatat bahwa sebagian orang lanjut usia memiliki penampilan yang sehat tetapi memiliki keadaan pra-trombotik fisiologis.
2. Gejala dan tanda berbagai penyakit trombotik dan tromboemboli.
3.Tes pencitraan seperti angiografi, USG Doppler vaskular, CT, MRI, impedansi listrik, dll.
4.Pemeriksaan hematologi dapat dilakukan sesuai dengan enam faktor trombosis di atas, dikombinasikan dengan kondisi pasien, dan pemeriksaan selektif. Jika trombosis terutama terkait dengan hiperkoagulabilitas, gambar koagulasi, penanda molekuler aktivasi koagulasi, AT-III, APC-R, dll. Dapat dilakukan. Jika trombosis melibatkan lesi vaskular, endothelin, vWF, TM, angiografi dan pencitraan dapat dilakukan.
V. Pilihan pengobatan
Tujuannya adalah untuk memperbaiki keadaan pra-trombotik atau hiperkoagulasi, mencegah perluasan trombus dan pembentukan trombus baru, melarutkan trombus, merekonstruksi saluran aliran darah dan memulihkan suplai darah dan fungsi jaringan dan organ yang relevan.
1. Pengobatan penyakit yang mendasari: misalnya pencegahan dan pengendalian aterosklerosis, pengendalian diabetes, dll.
2.Pengobatan umum: istirahat di tempat tidur dan peninggian tungkai istirahat trombosis vena.
3.Pengobatan simtomatik: termasuk menghilangkan rasa sakit, koreksi kegagalan organ, dll.
4.Obat-obatan trombotik.
(1) Terapi antikoagulasi: ○1. Heparin dan heparin dengan berat molekul kecil: terutama digunakan untuk pengobatan penyakit trombotik yang baru saja terjadi. Dosis awal adalah 10.000-20.000 U/d, dititrasi sekali setiap 8 jam. Kemudian, dosis harus disesuaikan dengan AFTT sebagai indeks pemantauan, sehingga dapat memperpanjang AFTT sebanyak 1-2 kali, dan total pengobatan tidak boleh lebih dari 10 d. Heparin molekul kecil yang diperkenalkan dalam beberapa tahun terakhir memiliki efek anti-faktor Xa yang lebih kuat, efek anti-trombin yang lebih lemah, dan ketergantungan AT-III yang lebih sedikit. III, trombositopenia yang lebih sedikit, ketersediaan hayati yang tinggi dengan injeksi subkutan (80%) dan waktu paruh yang lebih tinggi (24 jam), dll., Yang telah banyak digunakan dalam praktik klinis. Dosis 30000U / d, masyarakat buku subkutan, 1-2 / d. ○2, AT-III: terutama digunakan untuk orang dengan tingkat AT-III rendah, dapat meningkatkan efek antikoagulan heparin dan mengurangi komplikasi perdarahan heparin, dosis yang biasa digunakan 1500U / d, infus intravena, 3 -5d1 pengobatan. ○3. Coumarin: memblokir biosintesis priming yang bergantung pada vitamin K dengan bersaing dengan vitamin K. Terutama digunakan untuk pencegahan trombosis dan terapi pemeliharaan setelah terapi antikoagulasi heparin. Yang umum digunakan adalah warfarin, dosis pertama 10-15mg/d, dibagi menjadi dosis oral, diikuti 5-10mg/d, menggunakan PT sebagai indikator pemantauan untuk menyesuaikan dosis, sehingga perpanjangan PT 1,5-2,0 kali atau INR = 2,0-3,0 adalah pengobatan yang optimal. Dosis.
(2) Terapi obat anti-platelet: ○1. Aspirin: Efek agregasi anti-platelet diberikan dengan menghambat siklooksigenase, menghalangi metabolisme asam arakidonat dan mengurangi klaim TXA2. Ini terutama digunakan untuk pencegahan trombofilia dan perawatan pemeliharaan setelah aplikasi heparin. Dosis yang umum digunakan adalah 150-300mg/d dalam dosis terbagi. 2. Dipyridamole: Menghambat agregasi trombosit dengan meningkatkan kadar cAMP dalam trombosit melalui penghambatan fosfodiesterase, atau meningkatkan aktivitas adenylyl siklase, dan memiliki efek meningkatkan klaim proangiogenik cyclin (PGI2) dan menghambat produksi TXA2 trombosit. Dosis: 200-600mg / d secara intravena selama 3-5 d. Secara umum diyakini bahwa dosis oral kecil tidak memiliki efek terapeutik. Ticlopidine adalah agen agregasi anti-platelet yang spesifik. Mekanisme kerjanya adalah: memblokir reseptor fibrinogen trombosit (GPIb) dan pengikatan fibrinogen, meningkatkan aktivitas adenylyl cyclase, meningkatkan level cAMP dalam trombosit, menstabilkan membran trombosit dan mengurangi sintesis TXA2. Obat ini dapat digunakan untuk pencegahan dan pengobatan gangguan trombotik. Dosis yang biasa adalah 250-500mg/d, diberikan secara oral dalam dosis tunggal atau dalam dosis terbagi, selama 5-7 hari dan lebih lama.
(3) Terapi trombolitik terutama digunakan untuk pengobatan trombosis atau tromboemboli yang baru terbentuk: trombosis arteri sebaiknya diberikan dalam waktu 3 jam setelah onset dan paling lambat 6 jam, dan trombosis vena juga harus diberikan dalam waktu 24 jam setelah onset dan paling lambat 5 hari.