Penyakit ini juga dikenal sebagai osteochondrosis, umumnya dikenal sebagai boneka porselen, boneka kaca, adalah penyakit langka, tingkat kejadian sekitar 1 ~ 2 / 10.000. Gejala utama pasien adalah kekurangan kalsium yang serius dalam tubuh yang menyebabkan kepadatan mineral tulang yang tidak mencukupi, mengakibatkan patah tulang berulang kali, yang serius mengalami patah tulang hingga seratus kali seumur hidup mereka. Anak-anak dan keluarga mereka terlalu dilindungi karena operasi atau takut patah tulang, nyeri, tidak berani turun ke aktivitas tanah, mengakibatkan osteoporosis dan lebih rentan terhadap patah tulang, sangat rentan terhadap patah tulang atau deformasi tulang, tinggi badan juga terpengaruh, penyakit ini belum disembuhkan, anak-anak dan keluarga mereka membawa rasa sakit yang luar biasa. Namun, jika penyakit ini ditemukan dan diobati tepat waktu, kondisinya dapat diperbaiki, dan anak dapat merawat dirinya sendiri, dan bahkan dapat melakukan beberapa pekerjaan sesuai dengan kemampuannya. I. Etiologi Sebagian besar anak dengan osteogenesis imperfecta mengalami mutasi pada gen yang mengkode kolagen tipe I, yang merupakan protein struktural utama tulang, kulit, tendon, gigi, dan sklera. Kolagen tipe I adalah molekul tiga heliks panjang yang terdiri dari dua rantai α1 dan satu rantai α2, dengan sedikit perbedaan urutan asam amino di antara kedua rantai tersebut. Kedua rantai mengandung trimer asam amino berulang GXY: G (Glisin, asam aminoasetat), X (Prolin, prolin), Y (hidroksiprolin, hidroksiprolin). Dua residu yang berjarak dua residu adalah residu asam aminoasetat, yang penting untuk pembentukan struktur heliks karena rantai sampingnya memungkinkan pembentukan heterotrimer yang rapat. Substitusi asam amino apa pun untuk asam aminoasetat mengganggu struktur heliks yang sangat teratur. Lebih dari 250 mutasi pada dua gen kolagen tipe I telah dilaporkan berhubungan dengan osteogenesis imperfecta pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta. Mayoritas osteogenesis imperfecta tipe I bermutasi dengan 1 alel yang diam, sehingga menurunkan jumlah normal kolagen tipe I. Mutasi ini membuat gen COL1A1 atau gen COL1A2 tidak berfungsi atau meningkatkan jumlah rantai kolagen abnormal yang tidak dapat berikatan dengan rantai kolagen normal. Ada beberapa mekanisme molekuler yang terkait dengan hal ini. Yang paling umum adalah mutasi titik kegagalan, atau satu/dua pasang mutasi penyisipan/penghapusan yang menghasilkan pengkodean yang gagal sebelum waktunya selama transkripsi RNA. Kemungkinan lain adalah mutasi ikatan, di mana urutan terputus menjadi protein yang tidak stabil yang tidak dapat berpartisipasi dalam pembentukan heliks, atau di mana transkrip terdegradasi dengan cepat di dalam sel, atau tetap berada di dalam nukleus setelah transkripsi. Anak-anak dengan osteogenesis imperfecta tipe II, III, dan IV memiliki cacat struktural pada salah satu untai kolagen tipe I. Mayoritas adalah mutasi titik (85%) di mana asam aminoasetat digantikan oleh residu asam amino lainnya, dan dalam beberapa kasus, mutasi ikatan. Rantai kolagen yang bermutasi terlibat dalam pembentukan struktur heliks, yang menyebabkan perubahan struktural pada kolagen tipe I, yang secara klinis lebih parah dibandingkan dengan kasus-kasus di mana rantai kolagen sama sekali tidak berfungsi. Pada kebanyakan kasus, sering terjadi penurunan jumlah kolagen yang disimpan ke dalam tulang karena ketidakstabilan dan degradasi intraseluler. Metode pemeriksaan kolagen tipe I untuk mengetahui adanya mutasi telah berkembang pesat dalam beberapa tahun terakhir. Telah terjadi pergeseran dari kebutuhan biopsi kulit dan kultur fibroblas untuk analisis RNA dan protein menjadi pengambilan darah untuk analisis DNA secara langsung. Perubahan ini telah meningkatkan kecepatan dan sensitivitas analisis molekuler dan telah memberikan metode baru untuk diagnosis klinis kasus atipikal, konseling genetik, dan diagnosis prenatal. Namun, penelitian ilmiah terbaru telah mengkonfirmasi bahwa sekitar 30% anak dengan osteogenesis imperfecta berat tidak memiliki kelainan struktural atau kuantitatif kolagen tipe I. Kelainan protein tulang lainnya mungkin ada pada kasus-kasus ini. Mikroskop elektron menunjukkan bahwa sementara tulang normal sebagian besar berbentuk pipih, anak-anak dengan osteogenesis imperfecta memiliki lebih banyak tulang yang terjalin (belum matang, tidak teratur) daripada tulang pipih normal (matang, serat kolagen yang tersusun paralel). Selain itu, tulang osteogenesis imperfecta lebih termineralisasi daripada tulang normal, sehingga lebih keras dan rapuh. Pemeriksaan histologis osteogenesis imperfecta menunjukkan penurunan massa tulang kortikal dan trabekular. Korteks menipis, trabekula juga menipis dan jumlahnya berkurang. Tulang panjang dengan korteks yang menipis mudah patah. Tulang belakang dengan volume tulang trabekular yang berkurang rentan terhadap fraktur kompresi. Studi histomorfologi pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta telah menunjukkan bahwa meskipun produktivitas setiap osteoblas berkurang, lebih banyak osteoblas yang diaktifkan di seluruh kerangka. Pada saat yang sama, aktivitas osteoklas sedikit meningkat, menghasilkan tingkat pergantian tulang yang lebih cepat dari normal. Akibatnya, pembentukan tulang trabekula lebih sedikit daripada resorpsi tulang trabekula selama setiap siklus renovasi. Jumlah trabekula pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta tidak meningkat seiring bertambahnya usia seperti halnya pada anak-anak normal, melainkan menyimpang dari nilai normal. Terdapat juga penurunan produksi trabekula baru oleh lempeng pertumbuhan, yang bergantung pada penulangan endokondral, dan hal ini juga menyebabkan penurunan massa tulang. Dalam perkembangan normal, tulang kortikal terus bertambah lebar dan luas penampang. Hal ini bergantung pada hubungan antara pembentukan tulang baru di periosteum dan resorpsi tulang di endosteum, dengan lebih banyak pembentukan tulang lateral daripada medial. Pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta, aktivitas osteoblas tidak mencukupi, sehingga pembentukan tulang lateral berkurang. Pada saat yang sama, resorpsi tulang medial terus berlanjut dan bahkan meningkat. Hasil gabungan dari faktor-faktor ini adalah penipisan tulang kortikal tulang panjang dan penurunan luas penampang. Ukuran dan kekuatan otot berkontribusi pada pembentukan tulang. Pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta, pengereman yang berkepanjangan dan berulang karena patah tulang, pembedahan, nyeri tulang kronis, dan perlindungan orang tua yang berlebihan menurunkan jumlah volume tulang trabekular dan ketebalan kortikal, yang mengakibatkan lingkaran setan – “patah-rem-patah”. “. Satu-satunya cara untuk meningkatkan kekuatan tulang tubular panjang dengan korteks yang menipis dan tulang yang rapuh adalah dengan meningkatkan diameternya. Namun sayangnya, seperti yang telah disebutkan sebelumnya, pada sebagian besar anak dengan osteogenesis imperfecta, diameter diafragma tulang panjangnya berkurang. Hal ini semakin mengurangi kekuatan tulang panjang. Masalah morfologi umum lainnya pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta adalah kelainan bentuk lengkung pada tungkai, yang rentan terhadap patah tulang berulang pada puncak kelainan, dan hanya bedah ortopedi yang dapat mengurangi risiko ini. Jenis-jenis osteogenesis imperfecta Sillence (1979) secara genetik mengklasifikasikan penyakit ini menjadi 4 jenis: jenis I adalah autosomal dominan, hanya menunjukkan sklera biru, gejala ringan, tidak ada atau kelainan bentuk tulang ringan, dan tinggi badan normal atau mendekati normal. jenis II meninggal secara perinatal atau dilahirkan dengan beberapa patah tulang atau kelainan bentuk tulang. jenis III adalah jenis yang memiliki manifestasi terburuk setelah bertahan hidup. Anak-anak ini memiliki perawakan pendek, lempeng epifisis yang abnormal, dan kelainan bentuk tungkai dan tulang belakang yang progresif akibat beberapa patah tulang. tipe IV muncul dengan kelainan bentuk tulang yang ringan hingga sedang dan berbagai tingkat perawakan pendek. penelitian DNA telah menunjukkan bahwa hampir semua osteogenesis imperfekta tipe I dan 70-75% osteogenesis imperfekta tipe II-IV disebabkan oleh mutasi pada gen yang mengkodekan kolagen tipe I. Mutasi pada gen yang mengkode kolagen tipe I. Terdapat lebih dari 250 jenis mutasi pada gen ini, yang menghasilkan berbagai macam presentasi klinis, mulai dari kematian saat lahir hingga tanpa gejala seumur hidup. Dengan demikian, keempat jenis tersebut tidak mencerminkan keragaman klinis dan molekuler osteogenesis imperfecta dengan lebih baik. Baru-baru ini, tiga jenis osteogenesis imperfecta yang berbeda telah diidentifikasi dengan fitur klinis dan histologis yang unik. Tak satu pun dari mereka yang memiliki mutasi kolagen tipe I dan merupakan osteogenesis imperfecta mutan non-kolagen, dan cacat genetik yang mendasarinya masih harus diselidiki. Anak-anak dengan osteogenesis imperfecta tipe V rentan terhadap bekas luka proliferasi pasca patah tulang, kalsifikasi dini pada membran interoseus lengan bawah, dan pita sklerotik pada metafisis. Anak-anak tidak memiliki sklera biru atau hipoplasia gigi. Studi histologis ilium menunjukkan susunan tulang pipih yang tidak teratur (jala), sedangkan serat kolagen tersusun sejajar satu sama lain pada osteogenesis imperfecta tipe IV yang khas. Tipe pewarisan adalah autosomal dominan dan presentasi klinis bervariasi dalam tingkat keparahan, dengan sebagian besar kasus cukup parah. Osteogenesis imperfecta tipe VI adalah kelainan mineralisasi. Anak-anak rentan terhadap beberapa patah tulang, kompresi tulang belakang, dan kelainan bentuk tulang tubular yang panjang. Warna sklera normal, tidak ada hipoplasia gigi dan kadar serum alkali fosfatase yang sedikit meningkat. Kepadatan tulang menurun. Pembentukan tulang interoseus yang mulus di bagian kranial. Pita-pita yang longgar akibat pelunakan tulang terlihat pada skapula, tulang panjang dan tulang rusuk, tetapi tidak melibatkan lempeng epifisis seperti pada rakhitis. Perubahan histologis yang paling khas adalah banyaknya osteoid (matriks tulang yang tidak termineralisasi) tanpa gangguan metabolik seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, atau defisiensi Vit D pada anak. Selain itu, hilangnya susunan lamelar diamati di bawah mikroskop cahaya terpolarisasi, sering kali dalam susunan skala ikan. Osteogenesis imperfecta tipe VII terlihat pada populasi Quebec utara. Manifestasi yang khas adalah tungkai yang memendek dan inversi pinggul. Gambaran klinis dan histologis lainnya mirip dengan osteogenesis imperfecta tipe IV yang khas. Jenis pewarisannya adalah resesif autosomal. Osteogenesis imperfecta tipe ini bukan merupakan penyakit kolagen tipe I karena dapat berkembang dengan mutasi pada satu alel protein struktural. Karena ciri umum osteogenesis imperfecta adalah kerapuhan tulang dan keropos tulang, maka prinsip pengobatannya adalah meningkatkan kekuatan tulang, mencegah fraktur, memperbaiki garis gravitasi, dan meningkatkan fungsi. Baru-baru ini, bifosfonat telah digunakan baik di dalam maupun di luar negeri untuk mengobati osteogenesis imperfecta dengan kemanjuran yang relatif memuaskan. Bifosfonat adalah analog pirofosfonat sintetis, yang berikatan dengan hidroksiapatit dalam tulang dan secara khusus memblokir resorpsi tulang yang diperantarai oleh osteoklas. Bifosfonat adalah analog pirofosfonat di mana atom oksigen di tengah molekul dicegah dari degradasi dengan menggantinya dengan atom karbon. Dua gugus fosfat secara langsung melekat pada atom arang, yang memperpanjang rantai samping R1 dan R2. Rantai samping R1 biasanya merupakan gugus hidroksil, yang, bersama dengan gugus fosfat, dikenal sebagai pengait tulang. perbedaan rantai samping R2 menghasilkan potensi yang berbeda untuk molekul yang berbeda. Bifosfonat generasi lama seperti Etidronate dan Clodronate dicerna ke dalam sel dari permukaan tulang melalui fagositosis untuk membentuk analog ATP non-siklik sitotoksik, yang terakumulasi di dalam sel dan menyebabkan apoptosis. Baru-baru ini obat bifosfonat yang mengandung nitrogen menghambat aktivitas sintase farnesil bifosfat. Penghambatan ini mengakibatkan ketidakmampuan untuk isoprenilasi (mentransfer rantai samping asam lemak) sejumlah protein intraseluler, terutama protein pengikat GTP kecil seperti Ras, Rab, Rho, dan Rac. Ketidakmampuan untuk mengisoprenilasi protein-protein kecil ini menyebabkan ketidakmampuan mereka untuk memasuki membran sel secara ektopik. Gangguan pada proses seluler ini menyebabkan apoptosis dini pada sel-sel tertentu, termasuk osteoklas. Pada tingkat sel, hilangnya fungsi osteoklas menyebabkan penurunan resorpsi tulang, yang kemudian memicu serangkaian perubahan. Peningkatan kandungan mineral tulang lebih terasa pada anak-anak dengan kandungan mineral tulang yang lebih rendah pada awal pengobatan (kandungan mineral tulang) Glorieux dkk. adalah yang pertama kali menggunakan bifosfonat dalam pengobatan osteogenesis imperfecta. Anak pertama diobati dengan pamidronat (bifosfonat generasi kedua) di Rumah Sakit Shriners di Montreal pada tahun 1992. Pada saat publikasi pada tahun 1998, sebanyak 30 anak berusia di atas 3 tahun dengan osteogenesis imperfecta telah diobati selama 1,3-5 tahun. Skor Z kepadatan tulang vertebra lumbal meningkat dari -5,3 ± 1,2 menjadi -3,4 ± 1,5, meningkat 42%. Lebar kortikal metakarpal meningkat 27,0 ± 20,2 persen per tahun, dibandingkan dengan 8C9 persen per tahun pada anak normal. Peningkatan volume vertebra mengindikasikan pembentukan tulang baru. Tingkat fraktur tahunan menurun sebesar 1,7 persen, dan fungsi berjalan membaik pada separuh dari anak-anak, dengan 13 persen dari mereka yang sebelumnya bergantung pada kursi roda dapat berjalan secara mandiri setelah perawatan. Nyeri muskuloskeletal kronis dan mudah lelah membaik pada semua anak. Rasio NTx/kreatinin urin (telopeptida N-terminal kolagen tipe I, penanda resorpsi tulang) adalah 132% sebelum pengobatan, dan menurun menjadi 49% pada 4 tahun (dibandingkan dengan kontrol pada usia dan jenis kelamin yang sama). Pengobatan 11 kasus penyakit tulang rapuh tipe V, usia pada awal pengobatan 1,8-15,0 tahun, 6 perempuan. 50% penurunan telopeptida N-terminal, peningkatan kepadatan tulang vertebra lumbal (Ukuran dan volumetrik) biopsi iliaka menunjukkan peningkatan 86% dalam ketebalan kortikal, dan angka fraktur berkurang dari 1,5 / tahun menjadi 0,5 / tahun. Selanjutnya, usia pengobatan dimajukan ke masa bayi dengan tujuan mencegah perkembangan perawakan pendek, kelengkungan tulang belakang, dan kelainan bentuk tungkai. Hasil pengobatan pada anak di bawah usia 2 tahun baru-baru ini dilaporkan dalam literatur. Kelompok kontrol terdiri dari anak-anak dengan osteogenesis imperfecta dengan usia dan tingkat keparahan yang sama, yang tidak diobati dengan pamidronat tetapi menerima fisioterapi yang sama. Terdapat peningkatan yang signifikan pada BMD Z-skor pada kelompok perlakuan dan tidak ada peningkatan pada kelompok kontrol. Area bidang koronal vertebra meningkat pada kedua kelompok perlakuan, tetapi menurun pada kelompok yang tidak diobati. Tingkat fraktur rendah pada kelompok yang diobati (tingkat fraktur tahunan 2,6 ± 2,5 pada kelompok yang diobati dan 6,3 ± 1,6 pada kelompok kontrol) Anak-anak di bawah usia 2 tahun merespons lebih cepat dan signifikan terhadap pengobatan dibandingkan anak-anak yang lebih tua, dengan pengurangan nyeri tulang dan peningkatan mobilitas pada hari yang sama saat pengobatan dimulai. Meskipun pengobatan bifosfonat dini tidak sepenuhnya mencegah kelainan bentuk tulang panjang. Namun, secara signifikan dapat mengurangi keparahan osteogenesis imperfecta dengan meningkatkan tinggi tulang belakang, perbaikan pertumbuhan dan mengurangi tingkat fraktur. Saat ini ada beberapa makalah di dunia yang melaporkan kemanjuran pamidronat, yang dapat mencapai hasil yang lebih baik pada penyakit tulang rapuh tipe I, tipe III, tipe IV, dan tipe V. Dosis saat ini umumnya adalah sebagai berikut: di bawah usia 2 tahun, 0.5mg/kg/hari selama 3 hari berturut-turut, sekali di bulan Februari, 0.25mg/kg/hari yang pertama; 2-3 tahun, 0.75mg/kg/hari selama 3 hari berturut-turut, sekali di bulan Maret, 0.38mg/kg/hari yang pertama. 3 tahun atau lebih, 1mg/kg/hari selama 3 hari berturut-turut, sekali di bulan April, 0.5mg/kg/hari yang pertama. Sekali, 0,5mg/kg/hari pertama. Rauch mengamati efek pengobatan natrium pamifosfat jangka panjang terhadap morfologi jaringan tulang pada anak-anak. 25 anak dengan osteogenesis imperfecta sedang hingga berat, 7 anak perempuan dan 18 anak laki-laki, berusia 1,4 hingga 15,3 tahun. Biopsi tulang iliaka dan densitometri tulang vertebra dilakukan sebelum dimulainya pengobatan dan setelah 2,7 +/- 0,5 dan 5,5 +/- 0,7 tahun pengobatan. Kepadatan tulang meningkat sebesar 72 persen pada pengukuran kedua tetapi hanya 24 persen pada pengukuran ketiga. Lebar kortikal tulang dan volume tulang kanselus meningkat masing-masing sebesar 87 persen dan 38 persen pada pemeriksaan kedua. Selanjutnya, peningkatan lebar kortikal tidak signifikan, tetapi jumlah tulang kanselus sedikit meningkat. Hal ini menunjukkan bahwa efek maksimum natrium pamiphosphate dicapai dalam waktu 2-4 tahun setelah memulai pengobatan. Rauch juga melihat respons terhadap penghentian sodium pamiphosphate selama lebih dari 3 tahun pada osteogenesis imperfecta. 12 pasang anak, masing-masing kelompok memiliki usia, tingkat keparahan, dan durasi pengobatan yang sama, diobati, dan satu kelompok menghentikan pengobatan dan kelompok lainnya melanjutkan. Aktivitas resorpsi tulang meningkat 2 tahun setelah penghentian. Massa mineral tulang meningkat antara kedua kelompok. Nilai Z kepadatan mineral tulang menurun pada kelompok yang tidak diobati dan meningkat pada kelompok yang melanjutkan pengobatan. Tingkat fraktur dan tingkat fungsional serupa antara kedua kelompok. Meskipun aktivitas resorpsi tulang meningkat setelah penghentian obat, namun masih jauh lebih rendah dibandingkan dengan kelompok yang tidak diobati dengan natrium pamidofosfat; kandungan mineral tulang dan kepadatan mineral tulang tetap meningkat, tetapi nilai Z kepadatan mineral tulang menurun. Perubahannya signifikan pada anak-anak yang terus tumbuh. Terlihat bahwa 2 tahun setelah penghentian obat, metabolisme tulang masih tertekan dan massa tulang terus meningkat, tetapi kepadatan tulang belakang lumbal meningkat lebih sedikit dibandingkan dengan individu yang sehat. Tingkat perubahan ini dipengaruhi oleh pertumbuhan. Efek samping pamidronat berikut ini telah dilaporkan dalam literatur. Yang paling umum adalah reaksi demam akut, biasanya terlihat pada saat suntikan pertama, pada sekitar 85 persen kasus. Hipokalsemia ringan, leukopenia, dan nyeri tulang sementara serta muntah juga telah dilaporkan. Empat bayi dengan penyakit pernapasan mengalami gagal napas pada pemberian pertama. Suntikan konsentrasi tinggi dalam dosis besar dapat menyebabkan gagal ginjal. Oleh karena itu, pamidronat hanya boleh diberikan secara perlahan-lahan secara intravena dengan konsentrasi rendah (tidak lebih dari 0,12 mg/ml). Jarang, pamidronat dapat menyebabkan skleritis dengan atau tanpa uveitis anterior. Stenosis bronkial akibat pamidronat juga telah dilaporkan. Namun, efek samping yang serius ini belum terlihat pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta yang diobati dengan pamidronat selama lebih dari 8 tahun, kecuali untuk satu kasus stenosis bronkial, dan hubungan antara stenosis bronkial dengan obat ini tidak pasti. Keamanan obat bifosfonat dalam pengobatan penyakit pediatrik telah dibuktikan, tanpa efek pada pertumbuhan, tidak ada perubahan pada morfologi lempeng epifisis, dan tidak ada efek pada penyembuhan patah tulang. Efek terapi bifosfonat pada anak perempuan belum diteliti secara sistematis, tetapi tidak ada efek samping yang dilaporkan dalam laporan kasus. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa meskipun bifosfonat tidak teratogenik pada dosis terapeutik, bifosfonat dapat melintasi plasenta dan terakumulasi pada janin, terutama pada jaringan tulang. Karena bifosfonat ada di dalam tubuh sepanjang hidup, studi tindak lanjut yang panjang diperlukan untuk menyingkirkan efek samping yang tertunda dari obat ini pada pasien dan keturunannya. Efek utama terapi bifosfonat pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta adalah meningkatkan ketebalan tulang kortikal. Hal ini merupakan hasil dari pemblokiran resorpsi tulang oleh osteoklas endosteal tanpa mengganggu pembentukan tulang baru oleh osteoblas pada permukaan tulang panjang. Penebalan kortikal memperkuat tulang, sehingga anak dapat menjalani pembedahan ortopedi untuk fiksasi intramedulla dan rehabilitasi (fisioterapi dan terapi okupasi). Namun, obat bifosfonat tidak dapat menyembuhkan osteogenesis imperfecta dan sebagian besar anak dengan penyakit yang parah dan beberapa dengan penyakit ringan memerlukan fiksasi logam intramedulla untuk menyokong tulang panjang. Karena kekuatan tulang anak yang rendah, fiksasi plat tidak dapat digunakan karena fiksasi sekrup tidak aman dan ada tingkat fraktur yang tinggi pada tekanan atas dan bawah plat. Oleh karena itu, diperlukan fiksasi sentral. Secara tradisional, pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta yang parah, fiksasi intramedulla pada tungkai bawah harus dilakukan sebelum mereka mulai berdiri dan berjalan secara mandiri untuk mencegah kelainan bentuk tungkai bawah. Namun, setelah dimulainya pengobatan dengan pamidronat, fiksasi intramedulla umumnya tidak lagi dilakukan pada anak-anak sebelum berdiri. Jika rongga medula anak tidak cukup lebar, anak dapat dipasangi penyangga sementara untuk perlindungan hingga rongga tersebut memungkinkan fiksasi intramedula. Fiksasi intramedulla tidak diperlukan untuk osteogenesis imperfecta ringan tanpa kelainan bentuk pada tungkai bawah dan tingkat fraktur yang sangat rendah. Saat ini, fiksasi intramedulla untuk osteogenesis imperfecta dapat dibagi menjadi Rush nail dan extendable nail. Kuku intramedula yang dapat diperpanjang dapat diperpanjang seiring dengan pertumbuhan tulang dan terutama digunakan pada tulang paha, Kuku intramedula yang dapat diperpanjang tipe Dubow-Bailey telah digunakan sebagai teknik standar selama beberapa dekade. Namun, teknik ini memiliki tingkat komplikasi yang tinggi (displacement, T-shank dislodgement), Fassier dan Duval mengusulkan konsep baru untuk mengurangi komplikasi mekanisnya. Paku intramedulla ini tidak memerlukan osteotomi lutut, tetapi dimasukkan melalui trokanter mayor, seperti pada pengobatan patah tulang dewasa. Fassier menggunakan teknik invasif minimal untuk memasang paku intramedula Dubow-Bailey. Hal ini diindikasikan pada kasus-kasus di mana tulang paha lebar dan tipis secara kortikal. Teknik ini menggunakan dua sayatan: proksimal melalui trokanter mayor dan distal melalui lutut untuk menempatkan batang jantan dan betina, masing-masing. Satu atau lebih osteotomi perkutan dibuat untuk memperbaiki deformitas. Prosedur ini memiliki lebih sedikit perdarahan, waktu operasi yang lebih singkat, lebih cepat kembali beraktivitas setelah operasi, dan lebih sedikit jaringan parut pada kulit. Namun, prosedur ini memiliki kurva pembelajaran yang lebih curam. Kemungkinan paku intramedulla Dubow-Bailey pada tibia masih kontroversial karena kerusakan pada ligamen dan permukaan artikular tibia distal. Tibia biasanya difiksasi dengan paku Rush, yang dapat diganti jika terjadi fleksi atau fraktur dengan pertumbuhan (biasanya 2-3 tahun). Durasi pengereman pasca operasi harus diminimalkan untuk menghindari keropos tulang pasca operasi. Kecuali jika osteotomi sangat tidak stabil, fiksasi dengan celana plester biasanya tidak digunakan. Untuk menghindari rotasi osteotomi femur, kedua tungkai bawah dapat diimobilisasi dengan gips tungkai panjang dan dihubungkan dengan palang seperti pada rangka-A. Anak dapat duduk. Umumnya 3 minggu setelah operasi, plester dilepas, penyangga dipakai, dan mulai menahan beban tegak secara bertahap. Ada dua indikasi utama untuk fiksasi intramedulla pada tungkai atas: (1) disfungsi tungkai atas akibat deformitas, ketidakmampuan menggunakan kawat gigi, alat bantu jalan, dan aktivitas anak yang terhambat (2) patah tulang yang berulang. Lengan bawah dapat difiksasi dengan pin Kirschner yang tipis, dan pada humerus dapat difiksasi dengan pin Kirschner atau paku intramedulla yang dapat diperpanjang. Studi perbandingan antara paku intramedula yang dapat diperpanjang dan yang tidak dapat diperpanjang menemukan bahwa sekitar 20-40% paku yang dapat diperpanjang perlu diganti lagi, sedangkan 50% paku yang tidak dapat diperpanjang perlu diganti lagi melalui pembedahan, dengan tingkat komplikasi 72% pada paku yang dapat diperpanjang dan 50% pada paku yang tidak dapat diperpanjang. Dalam analisis terbaru terhadap 82 anak dengan fiksasi kuku intramedula di Rumah Sakit Shriners di Montreal, 51% kuku intramedula yang tidak dapat diperpanjang dibuka kembali dan 27% kuku yang dapat diperpanjang memerlukan operasi ulang. Tingkat komplikasi adalah 55 persen pada kedua kelompok. Dengan demikian, paku intramedula yang dapat diperpanjang dapat mengurangi jumlah operasi dan tidak memiliki lebih banyak komplikasi daripada paku intramedula konvensional. Perawatan pamidronat dapat meningkatkan kualitas tulang dan membuat fiksasi paku intramedulla lebih stabil, dan peningkatan paku intramedulla juga mengurangi komplikasi mekanis pada saat yang bersamaan. Koreksi kelainan bentuk tulang belakang pada osteogenesis imperfecta Tipe III, 100% anak-anak dengan osteogenesis imperfecta yang berusia di atas 7 tahun memiliki skoliosis lebih dari 30°. Karena kerapuhan tulang rusuk dan ketidakmampuannya untuk secara efektif menyalurkan tekanan ke tulang belakang, penggunaan kawat gigi untuk memperbaiki skoliosis osteogenesis imperfecta tidak efektif dan dapat menyebabkan kelainan bentuk toraks. Indikasi untuk operasi kelainan bentuk tulang belakang: kasus osteogenesis imperfecta ringan dengan skoliosis progresif yang lebih besar dari 45°, kasus berat dengan kelengkungan lebih besar dari 30°-35°, dan mereka yang kualitas tulangnya memungkinkan untuk fiksasi internal. Karena potensi pertumbuhan tulang belakang yang rendah pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta tipe III dan IV, pembedahan dapat dilakukan sejak usia 7-8 tahun. Fusi tulang belakang dapat digunakan untuk mengobati kondisi ini, dan sebagian besar ahli merekomendasikan fiksasi internal segmental, karena alat fiksasi internal yang berbeda biasanya tidak memberikan stabilitas yang memadai. Pada osteogenesis imperfecta tipe III, instrumen yang lebih baru seperti kait dan klip kecil, kait pedikel lebih stabil daripada fiksasi kawat sublaminar. Karena krista iliaka kecil dan rapuh, pencangkokan tulang intraoperatif dengan allograft atau tulang sintetis harus digunakan. Jika cangkok tulang in situ digunakan, fiksasi cincin-plester kepala pasca operasi akan sangat membantu, tetapi CT scan tengkorak harus dilakukan untuk menentukan penempatan pin sebelum fiksasi cincin kepala. Lebih baik menggunakan 6-8 pin untuk fiksasi daripada menggunakan 4 paku tradisional untuk mengurangi torsi. Fusi vertebra anterior hanya dilaporkan dalam beberapa kasus. Risiko anestesi pada anak-anak dengan osteogenesis imperfecta yang parah sangat tinggi: masalah jalan napas, penyakit paru-paru yang restriktif, jebakan dasar tengkorak, kesulitan intubasi, risiko fraktur saat revisi dan risiko hipertermia dan keringat berlebih. Ada juga risiko tinggi posisi tengkurap pada anak selama fusi tulang belakang bedah posterior jika anak memiliki masalah jalan napas. Miniaturisasi endoprostheses, fiksasi segmental dan peningkatan kualitas tulang setelah perawatan pamidronat telah membuat perawatan ortopedi bedah untuk kelainan tulang belakang osteogenesis imperfecta yang sebelumnya tidak dapat diobati menjadi mungkin. V. Prinsip-prinsip Rehabilitasi untuk Osteogenesis Imperfecta Program rehabilitasi yang sistematis telah dikembangkan sebelum dimulainya terapi obat bifosfonat. Rehabilitasi sekarang lebih efektif karena terapi pamidronat mengurangi kerapuhan tulang, prognosis yang lebih baik untuk berdiri dan berjalan. Anak-anak dengan osteogenesis imperfecta dapat mengalami kelainan kelengkungan tulang panjang, kompresi tulang belakang, kelainan tulang belakang, atrofi otot yang mengecil, kelainan bentuk kepala yang miring, kelainan fleksi rotasi eksternal panggul, dan kelainan bentuk kaki tapal kuda. Kelainan-kelainan ini dapat mengganggu fungsi motorik, terutama kontrol kepala dan batang tubuh, duduk, merangkak, berdiri, dan berjalan. Ketakutan orang tua dalam menangani dan perlindungan yang berlebihan juga dapat menghambat kemampuan anak untuk hidup mandiri. Tujuan utama rehabilitasi untuk anak-anak dengan osteogenesis imperfecta adalah (1) mendorong perkembangan fungsi motorik kasar, (2) membantu dalam berbagai aktivitas yang aman dan aktif, dan (3) mendorong kemandirian untuk meningkatkan kualitas hidup. Program rehabilitasi bervariasi sesuai dengan usia. Pada awal masa bayi, orang tua dianjurkan untuk merawat anak dengan lembut. Bergantian berbaring di sisi kanan dan kiri membantu mencegah perataan oksipital, distosia serviks, dan fleksi pinggul serta kelainan rotasi eksternal. Posisi tengkurap harus dilakukan hanya ketika anak terjaga. Orang tua harus belajar bagaimana menstimulasi gerakan aktif anggota tubuh bagian atas dan bawah. Orang tua dapat membantu anak dengan aktivitas aktif yang lembut, tetapi aktivitas diagonal dan rotasi yang kuat harus dihindari untuk menghindari patah tulang. Selama segmen merangkak, semua bentuk gerakan segmental (meluncur, meliuk-liuk, merangkak bergantian) dianjurkan. Meskipun merangkak bergantian tidak penting untuk berdiri dan berjalan pada akhirnya, penopang berat badan pada ekstremitas atas dapat membantu dengan penggerak kursi roda di kemudian hari, atau berjalan dengan kruk. Pada saat mulai berdiri, anak-anak dengan osteogenesis imperfecta tipe III dan tipe IV yang dapat berdiri dengan penyangga harus menjalani fiksasi intramedulla pada tulang paha dan tibia untuk mencegah patah tulang dan kelainan bentuk. Imobilisasi penyangga lutut-pergelangan kaki pasca operasi dini memfasilitasi tegak di atas meja miring dan selanjutnya kembali ke fungsi berjalan. Jalan kaki dianjurkan bila memungkinkan. Menahan beban di kolam renang, mengayuh sepeda roda tiga, berjalan di bawah alat bantu jalan, atau kruk kaki empat adalah perawatan rehabilitasi yang layak. Latihlah otot ekstensor pinggul dan paha depan dalam posisi tengkurap untuk mencegah perkembangan kontraktur fleksi pinggul. Jika kekuatan otot paha depan memadai, penyangga lutut-pergelangan kaki diganti dengan penyangga pergelangan kaki untuk mencegah kelainan fleksi tibialis. Fisioterapi juga mencakup program kebugaran untuk melatih fleksibilitas, daya tahan dan kekuatan. VI PENGOBATAN MASA DEPAN Bifosfonat bukanlah obat untuk osteogenesis imperfecta; obat ini tidak mengubah cacat genetik. Transplantasi sumsum tulang telah dicoba untuk osteogenesis imperfecta dengan hasil yang beragam. Pertama, kapasitas pencangkokan osteoblas tidak kuat, oleh karena itu penelitian telah dilakukan untuk mengisolasi dan mengembangkan osteoblas sebelum diimpor. Masalah kedua adalah penggunaan agen imunosupresif, yang juga merusak tulang. Ada juga yang mengisolasi osteoblas yang bermutasi dari anak-anak, memodifikasi secara genetik, dan kemudian memasukkannya kembali ke dalam tubuh. Nuklease juga telah digunakan untuk secara khusus menonaktifkan gen kolagen mutan. Sebagai alternatif, penyambungan RNA transfer atau kembaran oligonukleotida RNACDNA telah digunakan. Namun, metode terapi gen ini tidak dapat diterapkan di klinik dalam waktu singkat. Dalam 10 tahun terakhir, telah terjadi kemajuan besar dalam pengobatan osteogenesis imperfecta. Mekanisme osteogenesis imperfecta telah dipahami dengan lebih baik. Bentuk osteogenesis imperfecta non-kolagen yang baru telah diidentifikasi, sehingga menarik minat untuk menyelidiki modalitas mutasi baru yang menyebabkan penyakit yang diwariskan ini. Penggunaan obat bifosfonat sejak dini, perawatan bedah yang cepat dan rehabilitasi telah mengubah perjalanan alami osteogenesis imperfecta. Perawatan baru seperti terapi gen memerlukan penelitian lebih lanjut.