Trombosis vena dalam (DVT) adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh pembekuan darah yang tidak normal di vena dalam, sebagian besar di tungkai bawah, yang dapat menyebabkan emboli paru (PE), yang secara kolektif dikenal sebagai tromboemboli vena. DVT adalah kondisi umum dengan konsekuensi terutama dalam bentuk emboli paru dan sindrom pasca-DVT, yang dapat menyebabkan kematian dan secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup pada kasus yang parah.
Di Tiongkok, ada kekurangan keseragaman dalam diagnosis dan pengobatan DVT, dan kemanjurannya sangat bervariasi. Untuk meningkatkan diagnosis, pengobatan dan pencegahan DVT di Cina, kami telah mengembangkan pedoman untuk diagnosis dan pengobatan DVT.
(I) Epidemiologi dan faktor risiko
Kurangnya statistik yang akurat tentang kejadian DVT di Tiongkok, penyebab utamanya adalah kerusakan dinding vena, aliran darah yang lambat dan darah yang hiperkoagulasi. Faktor risiko meliputi faktor primer dan sekunder (lihat Tabel 1). DVT paling sering terlihat setelah pembedahan besar atau trauma, istirahat di tempat tidur dalam waktu lama, pengereman anggota tubuh, pada pasien dengan tumor stadium lanjut, atau pada pasien dengan riwayat keluarga yang signifikan.
(II) Manifestasi klinis DVT
1. Gejala: bengkak dan nyeri pada anggota tubuh yang terkena, diperburuk oleh aktivitas, membaik dengan meninggikan anggota tubuh yang terkena. Kadang-kadang, terjadi demam dan denyut jantung yang cepat.
2. Tanda-tanda: pembengkakan anggota tubuh bagian distal atau seluruh anggota tubuh adalah ciri utama, kulit sebagian besar normal atau sedikit memar, dan suhu kulit lebih tinggi daripada suhu anggota tubuh normal. Pada kasus yang parah, kulit mungkin tampak sianotik dan suhu kulit bisa menurun. Jika arteri terpengaruh, mungkin ada denyut arteri distal yang berkurang atau tidak ada. Jika trombosis terjadi pada pleksus otot tungkai bawah, nyeri tekan di lokasi trombosis mungkin ada (tanda Homans dan Neuhof positif).
Tanda Homans positif: ketika tungkai yang terkena diluruskan dan pergelangan kaki dorsofleksi, vena yang lesi pada otot betis teriritasi karena tarikan pasif otot gastrocnemius dan flounder, menyebabkan nyeri jauh di dalam otot betis.
Tanda Neuhof positif (yaitu tes kompresi gastrocnemius): stimulasi vena yang sakit di dalam otot betis, menyebabkan nyeri yang dalam pada otot betis.
Trombosis yang terjadi kemudian adalah mekanis dan sering meninggalkan insufisiensi vena dengan varises superfisial, hiperpigmentasi, ulserasi dan pembengkakan, yang disebut sindrom postthrombosis (PTS).
Dislodgement trombus dapat menyebabkan manifestasi emboli paru.
(iii) Diagnosis DVT
Tes tambahan untuk DVT
1, pengukuran penelusuran volume impedansi: memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk DVT proksimal bergejala, dan sederhana serta lebih murah untuk dilakukan. Namun, ini kurang sensitif dan memiliki tingkat positif yang rendah untuk DVT asimtomatik.
2, Uji D-dimer plasma: dideteksi dengan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), dengan sensitivitas tinggi (>99%). Pada DVT akut, D dimer> 500 ug / L memiliki nilai referensi penting. Ini hanya sedikit nilainya untuk diagnosis atau diagnosis diferensial DVT karena pasien hampir selalu positif untuk D-dimer dalam periode singkat pasca-operasi, tetapi dapat digunakan untuk menyaring pasien yang berisiko tinggi DVT pra-operasi.
Tes ini tidak spesifik untuk diagnosis tromboemboli vena, karena banyak kondisi penghasil fibrin seperti tumor, peradangan, infeksi, dan nekrosis dapat memiliki D-dimer >500 ug/L, sehingga memiliki nilai prediktif yang rendah dan tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis DVT. Tes ini kurang spesifik untuk pasien lansia di atas 80 tahun dan tidak boleh digunakan pada populasi ini.
3. Eksplorasi USG Doppler Warna: Memiliki sensitivitas dan akurasi yang tinggi, non-invasif dan cocok untuk skrining dan pemantauan pasien. USG vaskular yang tidak dimediasi dengan hati-hati dapat mempertahankan sensitivitas hingga 93% hingga 97% dan spesifisitas pada 94% hingga 99%. Mereka yang sangat mencurigakan harus ditinjau setiap hari jika negatif. Dalam kombinasi dengan ada atau tidak adanya faktor yang menguntungkan trombotik, pasien dapat diklasifikasikan sebagai memiliki kemungkinan DVT tinggi, sedang atau rendah sebelum melakukan USG.
Jika dua USG berturut-turut negatif, pasien dengan kemungkinan rendah dapat ditempatkan di bawah pengamatan klinis, pasien dengan kemungkinan sedang dan tinggi dapat diberikan antikoagulasi, dan pasien dalam kelompok kejadian tinggi harus dipertimbangkan untuk venografi jika pemindaian kedua masih negatif.
4, Radionuklida angiografi: menggunakan peningkatan konsentrasi nuklida dalam aliran vena dalam atau gumpalan pada tungkai bawah, divisualisasikan dengan pemindaian, adalah tes non-invasif yang berharga untuk diagnosis DVT.
5.Spiral CT venography (computedtomo-venography, CTV): adalah metode diagnostik baru untuk DVT yang muncul dalam beberapa tahun terakhir dan dapat memeriksa perut, panggul, dan vena dalam pada tungkai bawah pada saat yang bersamaan.
6, venografi: adalah “standar emas” diagnosis DVT.
(IV) Pengobatan DVT
I. Pengobatan DVT dini
Antikoagulasi adalah pengobatan standar untuk tromboemboli vena dan telah ditunjukkan dalam sejumlah uji klinis terkontrol secara acak untuk menghambat penyebaran trombosis, mengurangi kejadian emboli paru dan mortalitas, serta kekambuhan. antikoagulasi awal pada DVT dapat diberikan secara subkutan dengan heparin molekul rendah dan heparin (heparin biasa, sama di bawah).
Kombinasi antagonis vitamin K dapat dimulai pada hari pertama pengobatan, sesuai kebutuhan, dan heparin dihentikan setelah INR stabil dan lebih besar dari 2,0.
Aplikasi heparin biasa
Dosis heparin sangat bervariasi dari individu ke individu dan oleh karena itu pemberian heparin intravena harus dipantau untuk memastikan efikasi dan keamanan. Pemantauan yang umum digunakan saat ini adalah waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT). Efek terapeutik heparin harus dicapai dan dipertahankan sesegera mungkin pada 1,5 hingga 2,5 kali tingkat pra-antikoagulasi. Namun, aPTT tidak selalu secara andal mencerminkan kadar heparin plasma atau aktivitas antitrombotik heparin.
Laboratorium dapat menentukan rentang terapeutik aPTT di laboratorium ini berdasarkan aktivitas anti-faktor X yang diukur dengan hidrolisis amida yang setara dengan kadar heparin plasma 0,30,7 IU/mL. Penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan pengujian langsung kadar heparin di rumah sakit jika tersedia. Untuk pasien resisten heparin yang membutuhkan dosis heparin harian yang tinggi dan tidak mencapai kisaran terapeutik aPTT, dosis heparin dapat disesuaikan berdasarkan penentuan anti faktor Xa.
Heparin intravena intermiten dikaitkan dengan risiko perdarahan yang lebih tinggi daripada pemberian intravena terus menerus. Penggunaan heparin untuk pengobatan DVT (sebagai informasi): Dosis awal heparin dapat diberikan sebagai dosis tunggal 6250 U, dengan penyesuaian dosis heparin berikutnya sesuai dengan hasil aPTT.
Rekomendasi
Heparin molekul rendah subkutan atau heparin intravena dan subkutan direkomendasikan untuk pasien dengan dasar objektif untuk diagnosis DVT yang dikonfirmasi.
Pada pasien dengan kecurigaan klinis DVT yang tinggi, jika tidak dikontraindikasikan, antikoagulasi dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil tes dan keputusan untuk melanjutkan antikoagulasi akan didasarkan pada konfirmasi diagnosis.
Kombinasi antagonis vitamin K dan heparin molekul rendah atau heparin direkomendasikan dimulai pada hari pertama pengobatan dan menghentikan heparin setelah INR 2,0 tercapai. Heparin subkutan dapat digunakan sebagai alternatif heparin intravena pada pasien dengan DVT akut.
Aplikasi heparin molekul rendah
Heparin molekul rendah memiliki prediktabilitas farmakokinetik dan efek biologis yang lebih baik daripada heparin. Sebagian besar pasien tidak memerlukan pemantauan laboratorium jika dosis subkutan heparin molekul rendah diberikan sekali atau dua kali sehari dengan dosis yang disesuaikan dengan berat badan. Gunakan dengan hati-hati pada insufisiensi ginjal atau wanita hamil.
Penelitian terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam risiko trombosis vena berulang, emboli paru, atau perdarahan antara heparin molekul rendah dan heparin normal, dengan hasil yang sama untuk keduanya. Kelangsungan hidup lebih baik dengan heparin molekul rendah dibandingkan dengan heparin pada pasien dengan keganasan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal keamanan dan kemanjuran antara heparins molekul rendah yang berbeda. Efikasi dan risiko heparin molekul rendah sebanding dengan heparin. Keuntungan utama heparin molekul rendah adalah mudah digunakan dan sebagian besar tidak memerlukan pemantauan.
Rekomendasi
Untuk pasien dengan DVT akut, suntikan subkutan 12 jam dari heparin molekul rendah direkomendasikan; untuk pasien dengan gagal ginjal berat, heparin intravena direkomendasikan dan heparin molekul rendah harus dipertimbangkan dengan hati-hati.
Terapi trombolitik
Penggunaan agen trombolitik untuk melarutkan trombi vena dan dengan cepat mengurangi obstruksi vaskular secara teoritis merupakan salah satu tindakan kuratif untuk pasien dengan DVT. Terapi trombolitik dini efektif, tetapi dapat meningkatkan risiko perdarahan. Tidak pasti bagaimana pengobatan awal DVT dengan agen trombolitik dapat mengurangi kejadian PTS.
Rekomendasi
Trombolisis dapat dipertimbangkan pada fase akut trombosis vena iliofemoral berat dengan terapi antikoagulan yang sesuai.
Trombolisis kateter
Trombolisis kateter memiliki beberapa keunggulan dibandingkan trombolisis sistemik, tetapi hubungan antara trombolisis kateter dan perdarahan lokal dan sistemik telah dilaporkan dan memerlukan penilaian manfaat/risiko yang cermat dibandingkan dengan antikoagulasi konvensional sebelum dapat diterapkan pada pasien.
Ada studi klinis terkontrol nasional tentang trombolisis sistemik dan kateter yang telah menyimpulkan bahwa trombolisis penempatan secara signifikan lebih efektif, memiliki waktu pengobatan yang lebih pendek dan komplikasi yang lebih sedikit daripada terapi obat konvensional. Sampel kecil kasus yang mendukung penggunaan agen trombolitik lokal telah dilaporkan. Mengingat kurangnya bukti medis berbasis bukti yang memadai di Tiongkok, indikasi untuk trombolisis kateter masih perlu dikontrol secara ketat.
Rekomendasi
Disarankan bahwa penggunaan trombolisis kateter harus dibatasi pada pasien selektif tertentu, seperti pasien dengan trombosis vena iliofemoral yang lebih parah.
Trombektomi bedah
Trombektomi vena bedah terutama digunakan untuk DVT proksimal awal, dan komplikasi yang biasa terjadi pada trombektomi bedah adalah kekambuhan trombus. Namun demikian, kemanjuran jangka panjangnya seperti PTS dan tingkat patensi tetap tidak pasti. Oleh karena itu, hal ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kondisi yang parah, seperti trombosis vena iliofemoral tertentu yang parah, dan sianosis femoralis.
Tidak ada uji coba terkontrol acak klinis domestik untuk prosedur bedah versus non-bedah. Ada uji coba terkontrol klinis yang menunjukkan bahwa pembedahan bermanfaat dalam mengurangi kejadian sindrom pasca-trombotik. Hanya sejumlah kecil uji klinis terkontrol secara acak di luar negeri yang menunjukkan bahwa pembedahan mengurangi kekambuhan emboli paru dan trombosis dini serta hasil jangka panjang yang baik dari fungsi katup. Untuk hasil jangka panjang, mayoritas kasus saat ini bersifat observasional.
Rekomendasi
Pada pasien elektif tertentu, seperti trombosis vena iliofemoral yang lebih parah, embolisasi dapat dipertimbangkan sebagai pilihan yang nyaman.
Filter vena cava inferior
Filter vena cava inferior dapat mencegah dan mengurangi kejadian emboli paru. Indikasi untuk penempatan filter vena cava inferior adalah pasien dengan DVT proksimal yang memiliki kontraindikasi atau komplikasi terhadap antikoagulasi, tromboemboli berulang dengan adanya antikoagulasi yang adekuat, sindrom trombositopenia yang diinduksi heparin, episode emboli paru berulang yang dikombinasikan dengan hipertensi pulmonal, dan penggunaan bersamaan selama trombektomi arteri pulmonalis bedah dan diseksi endotel.
Penempatan filter vena cava inferior di atas antikoagulasi mengurangi kejadian emboli paru tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup awal dan akhir pada pasien dengan VTE awal. Namun demikian, ada kecenderungan kambuhnya trombosis vena dalam yang lebih tinggi dari waktu ke waktu pada pasien dengan penempatan filter. Data asing menunjukkan bahwa kejadian emboli paru yang fatal bisa di bawah 1% setelah antikoagulasi yang memadai. Oleh karena itu, filter vena cava inferior diindikasikan untuk pasien yang berisiko tinggi mengalami emboli paru.
Rekomendasi
Bagi sebagian besar pasien dengan DVT, penggunaan filter vena cava tidak direkomendasikan sebagai prosedur rutin;
Untuk pasien dengan kontraindikasi atau komplikasi antikoagulasi, atau tromboemboli berulang meskipun antikoagulasi memadai, penempatan filter vena cava inferior dianjurkan.
Terapi postural
Periode istirahat di tempat tidur yang ketat direkomendasikan bersamaan dengan antikoagulasi pada pasien dengan DVT awal untuk mencegah dislodgement trombus yang mengakibatkan emboli paru. Namun demikian, pada pasien dengan DVT kronis, rasa nyeri dan bengkak akan sembuh secara signifikan lebih cepat dengan olahraga dan kompresi kaki daripada dengan istirahat di tempat tidur. Oleh karena itu, istirahat di tempat tidur tidak sepenuhnya diperlukan.
Rekomendasi
Istirahat di tempat tidur dengan meninggikan tungkai yang terkena dianjurkan untuk pasien dengan DVT dini.
II. Pengobatan jangka panjang DVT
Pasien dengan DVT memerlukan antikoagulasi jangka panjang untuk mencegah perkembangan trombosis simtomatik dan/atau kejadian trombotik vena berulang.
Pengobatan yang optimal untuk pasien yang menjalani terapi antikoagulasi jangka panjang biasanya diklasifikasikan ke dalam 5 kelas berdasarkan pengamatan. Penilaian adalah sebagai berikut.
(1) Episode pertama DVT sekunder akibat faktor risiko sementara;
(2) DVT dengan kanker dan episode pertama;
(3) episode pertama DVT spontan (didefinisikan sebagai DVT yang terjadi tanpa adanya faktor risiko yang diketahui);
(4) episode pertama DVT dengan gen protrombin dan penanda prognostik yang terkait dengan peningkatan risiko kekambuhan tromboemboli (termasuk faktor antikoagulan III, defisiensi protein C atau protein S, mutasi gen protrombin seperti faktor V Leiden atau mutasi protrombin 20210), dengan antibodi antifosfolipid, homosisteinemia, atau kadar faktor VIII di atas 90% dari normal (5) Pasien dengan trombus residual persisten yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan ultrasonografi berulang;
(5) DVT berulang (dua atau lebih episode VTE).
Penggunaan antagonis vitamin K dalam pengobatan jangka panjang DVT
Dosis antagonis vitamin K yang disesuaikan seperti warfarin sangat efektif dalam mencegah VTE berulang. Kriteria untuk menguji efek antikoagulan antagonis vitamin K adalah waktu protrombin dan INR.
Kekuatan antikoagulan
Kekuatan terapi antikoagulan dengan antagonis vitamin K telah dikonfirmasi oleh uji coba acak di luar negeri. Intensitas standar yang rendah (INR l,5 sampai 1,9) tidak efektif dan tidak mengurangi kejadian perdarahan bersamaan. Oleh karena itu, terapi warfarin intensitas tinggi (INR 3,1 hingga 4,0) tidak memberikan hasil pengobatan antitrombotik yang lebih baik. Pengobatan intensitas tinggi juga telah terbukti dikaitkan dengan risiko klinis yang tinggi (20%) dari perdarahan hebat. Hanya sedikit sampel pengamatan yang telah dilaporkan di Cina dan bukti yang kuat masih kurang.
Rekomendasi
Dianjurkan bahwa antagonis vitamin K harus mempertahankan INR 2,0 hingga 3,0 selama pengobatan, yang perlu dipantau secara teratur.
Durasi pengobatan jangka panjang
Uji coba acak dan studi kohort prospektif telah menunjukkan bahwa pengobatan selama tiga bulan pada pasien dengan episode pertama DVT sekunder akibat faktor risiko sementara sudah cukup untuk mengurangi kekambuhan VTE. Sebuah uji coba acak rasio risiko-manfaat dari perpanjangan durasi terapi antikoagulasi hingga 1 sampai 2 tahun pada pasien dengan DVT primer-biologis dibandingkan dengan kelompok kontrol pasien yang diobati dengan terapi konvensional selama 3 sampai 6 bulan;
Ditemukan bahwa memperpanjang masa terapi sangat efektif dalam mengurangi kejadian VTE berulang, tetapi ada peningkatan risiko perdarahan selama pengobatan, sehingga keputusan untuk memperpanjang masa antikoagulasi pada pasien dengan DVT primer harus dibuat setelah pertimbangan penuh tentang keuntungan dan kerugiannya.
Risiko koroner kekambuhan VTE lebih tinggi pada pasien dengan kecenderungan trombosis. Ini termasuk protein C, protein S, faktor V Leiden dan mutasi protrombin 20210A, peningkatan kadar faktor koagulasi VIII, peningkatan kadar homosistein, dan adanya antibodi antifosfolipid positif. Analisis stratifikasi dari uji coba acak dan studi uji klinis non-acak telah menunjukkan manfaat dari memperpanjang perjalanan Warfarin.
Rekomendasi
Untuk pasien dengan episode pertama DVT sekunder akibat risiko sementara, antagonis vitamin K direkomendasikan untuk setidaknya 3 bulan.
Untuk pasien dengan episode pertama DVT idiopatik, antikoagulasi dengan antagonis vitamin K selama setidaknya 6 sampai 12 bulan atau lebih lama dianjurkan.
Untuk pasien dengan dua atau lebih episode DVT, dianjurkan pengobatan jangka panjang.
Untuk pasien yang menggunakan antikoagulasi jangka panjang, penilaian risiko-manfaat harus dilakukan secara berkala untuk memutuskan apakah akan melanjutkan pengobatan.
Sindrom pasca trombosis vena (PTS)
Sindrom pasca trombosis vena (PTS) didefinisikan sebagai sekumpulan gejala dan tanda pada pasien yang pernah mengalami trombosis vena, dengan kejadian PTS berkisar antara sekitar 20% hingga 50%. Hal ini biasanya dikaitkan dengan insufisiensi vena kronis. Gejala utama adalah pembengkakan postural kronis, nyeri atau ketidaknyamanan lokal. Tingkat keparahan gejala bervariasi seiring dengan waktu, manifestasi yang paling parah adalah ulserasi vena pada pergelangan kaki. Gejalanya biasanya tidak akut dan kebutuhan untuk pengobatan ditentukan oleh tingkat kesadaran diri pasien. Uji coba acak telah mengkonfirmasi efektivitas pemakaian stoking kompresi untuk PTS.
Fisioterapi untuk sindrom pasca trombosis vena
Hanya uji coba terkontrol kecil yang menunjukkan bahwa terapi kompresi pneumatik intermiten dan stoking kompresi dapat membantu mengurangi gejala.
Rekomendasi
Untuk pasien dengan oedema ringan pada tungkai bawah akibat PTS, penggunaan stoking kompresi dianjurkan.
Untuk pasien dengan oedema ekstremitas bawah yang parah akibat PTS, terapi kompresi intermiten dianjurkan.
Lampiran: Tahapan klinis DVT
Tahap akut: dalam waktu 7 hari setelah onset;
Fase subakut: dari hari ke-8 hingga 30 (1 bulan) dari onset;
Fase kronis: setelah 30 hari onset;
Tahap awal, sebagaimana dimaksud dalam pedoman ini, mencakup tahap akut dan sub-akut.