Kanker kolorektal (CRC) adalah risiko kesehatan utama di Amerika Serikat, dengan 140.000 kasus baru terjadi pada tahun 2012, dan CRC adalah penyebab utama kedua kematian akibat kanker di seluruh dunia. Karena perbaikan dalam pencegahan skrining dan pengobatan, tingkat kematian CRC secara bertahap menurun, dengan tingkat kelangsungan hidup 1 dan 5 tahun sebesar 83,2% dan 64,3%, tetapi begitu metastasis organ jauh berkembang, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun turun menjadi 11,7%.
Situs metastasis yang paling umum pada CRC adalah hati, dengan sekitar 25% pasien yang awalnya muncul dengan metastasis hati dan 30% lebih lanjut mengembangkan metastasis hati selama perjalanan penyakit. Metastasis hati menyumbang dua pertiga kematian akibat CRC, membuat pengobatan multidisiplin metastasis hati CRC (CLM) menjadi sangat penting.
Dalam sebuah artikel yang diterbitkan dalam J Gastrointest Oncol, Dr Margaret E. Clark, AS, menjelaskan bagaimana standar emas untuk penyembuhan metastasis hati dari kanker kolorektal adalah pembedahan, bahwa beberapa kriteria pembedahan radikal ada di samping satu sama lain; dan bagaimana langkah-langkah yang dapat diambil untuk memperpanjang kelangsungan hidup dan memberikan perawatan paliatif bagi pasien yang bukan kandidat untuk pembedahan.
Reseksi bedah
Komplikasi dan mortalitas masing-masing kurang dari 30% dan 3%. Beberapa faktor risiko merupakan penanda prognostik independen, termasuk usia, stadium tumor primer, tingkat CEA pra-operasi, interval bebas penyakit, ukuran tumor hati, jumlah metastasis, margin reseksi dan adanya metastasis ekstrahepatik. Faktor-faktor ini, apabila diterapkan secara bersama-sama, memilih 10-20% pasien CLM yang cocok untuk perawatan bedah.
Pada tahun 1990, Fong dkk menetapkan skor prognostik klinis yang mengidentifikasi 7 faktor yang secara signifikan mempengaruhi kelangsungan hidup setelah reseksi metastasis hati, 2 faktor teratas adalah margin positif dan metastasis ekstrahepatik, dengan risiko kematian pada kelompok pasien ini 1,7 kali lebih tinggi dari nilai awal. Para penulis menyimpulkan bahwa 2 faktor ini harus dianggap sebagai kontraindikasi relatif terhadap reseksi hati.
Kelangsungan hidup 5 tahun adalah 60% untuk pasien dengan skor 0 dan hanya 14% untuk pasien dengan skor 5. Skor 0-2 menunjukkan prognosis yang baik, sedangkan skor 3-4 relatif buruk dan harus diikuti dengan terapi ajuvan setelah reseksi.
Pada pasien dengan skor 5, tidak tepat jika tidak ada terapi ajuvan yang efektif setelah reseksi atau tidak mengikuti uji coba terapi ajuvan. Skor ini masih digunakan, tetapi analisis terbaru menunjukkan bahwa bahkan pasien dengan skor 5 memiliki kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 31%, dan peningkatan ini mungkin terkait dengan sejumlah faktor, seperti kemoterapi yang lebih efektif dan indikasi pengobatan yang diperluas. Studi terbaru menunjukkan bahwa hanya pasien dengan ≥8 metastasis dan respons tumor inflamasi bersamaan yang tidak mendapat manfaat dari reseksi bedah.
Sementara sebagian besar penelitian secara tradisional berfokus pada faktor klinikopatologis untuk menentukan pasien mana yang mendapat manfaat dari reseksi hati, fokus sekarang telah bergeser ke apakah metastasis intrahepatik dan ekstrahepatik dapat sepenuhnya direseksi sambil memastikan fungsi hati yang memadai. Reseksi intrahepatik lengkap didefinisikan sebagai minimal 1 cm margin hepatik, dan definisi yang tepat dari margin yang lebih memadai sedang dievaluasi secara ketat. Berdasarkan hasil serangkaian penelitian kemoterapi modern telah membuat dampak margin pada kelangsungan hidup secara keseluruhan menjadi kurang penting, selama margin tersebut negatif.
Pengangkatan semua lesi yang aman dari hati dan jaminan margin negatif tergantung pada sisa hati (FLR). Jika FLR ≤40% diharapkan, ini harus dihitung untuk semua pasien menurut metode penghitungan standar. Tidak ada FLR minimum standar untuk hepatektomi yang aman. Pedoman umumnya merekomendasikan untuk mempertahankan ≥20% dari total volume hati pada pasien tanpa sirosis atau penyakit hati lain yang mendasari, >30% pada pasien dengan steatosis berat atau kemoterapi, dan >40% pada pasien dengan sirosis.
Banyak penelitian telah berfokus secara khusus pada reseksi hati yang diperpanjang, menunjukkan peningkatan tingkat komplikasi, lama rawat ICU dan total rawat inap di rumah sakit untuk FLR ≤25%. Cara lain untuk menilai keamanan reseksi adalah rasio FLR terhadap berat badan, dengan pasien yang secara signifikan meningkatkan risiko insufisiensi hati dan kematian pada ≤0,5%.
Metastasis ekstrahepatik
Kelangsungan hidup jangka panjang setelah reseksi hati juga dimungkinkan untuk beberapa pasien dengan metastasis ekstrahepatik (EHD). Sebagian besar penelitian telah menunjukkan bahwa kelangsungan hidup jangka panjang dengan reseksi lengkap EHD sangat bergantung pada lokasi EHD. kelangsungan hidup paling baik dengan CLM dengan metastasis paru, lebih buruk dengan kelenjar getah bening paravertebral dan OS metastasis abdomen, dan lebih buruk dengan beberapa lokasi dan metastasis kelenjar getah bening aorta atau abdomen OS secara signifikan lebih buruk pada kelompok EHD dibandingkan pada pasien tanpa EHD, dengan kelangsungan hidup 5 tahun 19-38% dibandingkan dengan kurang dari 5% dengan kemoterapi saja.
Dalam sebuah studi baru-baru ini terhadap 1142 pasien dengan EHD dan CLM dalam 22 studi, komplikasi dan tingkat kematian masing-masing adalah 28% dan 1%, mirip dengan hasil reseksi CLM saja. Studi ini menemukan median kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun sebesar 25% untuk pasien dengan reseksi R0.
Sebelumnya telah dicatat bahwa kelangsungan hidup pada pasien EHD terkait dengan lokasi EHD, dengan median kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun 27% untuk EHD paru, 17% untuk nodus vena cava portal-inferior, 8% untuk metastasis perut dan 7% untuk metastasis multilokus. Penting untuk dicatat bahwa pasien dengan EHD paru dan CLM yang hidup berdampingan bertahan hidup lebih lama karena reseksi hati dan pneumonektomi dilakukan secara bertahap dan mungkin ada bias seleksi, yang berarti bahwa pasien dengan perkembangan lebih lanjut dari penyakit intrapulmonal mungkin tidak menerima perawatan bedah.
Juga melihat CLM dengan metastasis abdomen, dalam studi multisenter baru-baru ini terhadap 523 pasien dengan metastasis abdomen CRC dan 77 dengan CLM, CLM tidak berpengaruh pada OS pada populasi keseluruhan, tetapi memiliki efek pada OS pada pasien dengan reseksi R0 metastasis abdomen. Para penulis menyimpulkan bahwa metastasis hati seharusnya hanya menjadi kontraindikasi relatif jika skor metastasis abdomen tinggi. Kesimpulannya, reseksi lengkap CLM dan EHD dapat memperpanjang kelangsungan hidup pada kelompok pasien ini setelah penyaringan pasien yang cermat.
Metastasis hati secara bersamaan
Metastasis hati dapat terjadi baik secara bersamaan maupun tidak bersamaan, dan banyak penelitian sekarang berfokus pada apakah CLM bersamaan dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih buruk. Keputusan untuk pasien yang dapat direseksi adalah apakah akan menjalani reseksi bertahap atau bersamaan. Komplikasi dan mortalitas tinggi dengan reseksi bersamaan, tetapi penelitian terbaru menunjukkan bahwa reseksi bersamaan memiliki komplikasi dan mortalitas perioperatif yang serupa dengan reseksi bertahap, dan tidak ada perbedaan dalam hasil jangka panjang yang ditemukan.
Sebuah meta-analisis baru-baru ini tentang reseksi bertahap versus reseksi bersamaan menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hasil kanker itu sendiri, dan pasien reseksi bersamaan memiliki masa inap di rumah sakit secara keseluruhan yang lebih pendek dan komplikasi yang lebih sedikit. Studi retrospektif juga menunjukkan bahwa komplikasi dan tingkat kematian serupa antara reseksi bersamaan dan bertahap bahkan untuk sebagian besar reseksi hati.
Keamanan reseksi bersamaan lebih baik pada beberapa pasien, tetapi sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa pilihan reseksi bertahap lebih bias dan bahwa pasien dengan komplikasi yang lebih diharapkan biasanya diberikan operasi bertahap. Pada sebagian pasien, reseksi simultan adalah pilihan yang lebih disukai untuk menghindari pembedahan sekunder, untuk menyelesaikan pengobatan bedah lebih awal dan untuk memulai terapi ajuvan lebih awal.
Menurut konsensus para ahli, keputusan untuk melakukan reseksi hati atau reseksi tumor kolorektal primer terlebih dahulu dalam pembedahan bertahap didasarkan pada komorbiditas tumor primer, seperti adanya obstruksi, perforasi, perdarahan, dan perkembangan CLM yang dapat direseksi borderline selama pengobatan tumor primer.
Pengobatan bersamaan tergantung pada kompleksitas reseksi hati dan tumor primer serta komorbiditas pasien. Pada kanker rektal, reseksi hati lebih disukai untuk menghindari hati tidak diobati selama radioterapi rektal. Dalam pengobatan bersamaan, reseksi hati biasanya merupakan pilihan pertama, sehingga tekanan vena sentral lebih rendah. Dalam kedua urutan tersebut, reseksi R0 dicapai di kedua lokasi reseksi.
Jika metastasis hati tidak dapat dioperasi, reseksi tumor primer tidak akan meningkatkan kelangsungan hidup dan hanya boleh dilakukan jika gejala lokal tidak terkontrol dengan baik dengan cara lain.
Tindakan untuk meningkatkan reseksi
Ada beberapa pilihan untuk meningkatkan FLR jika diperkirakan berada pada batas, termasuk kemoterapi sistemik, embolisasi vena portal (PVE), hepatektomi tahap kedua dan diseksi hati yang dikombinasikan dengan ligasi vena portal (ALPPS).
Kemoterapi sistemik
Untuk pasien yang tidak dapat dioperasi, kemoterapi sistemik tetap menjadi pengobatan lini pertama standar. Untuk CLM yang awalnya tidak dapat dioperasi, kemoterapi sistemik dapat mengurangi beban tumor sampai batas tertentu dan membuat reseksi layak dilakukan. Jika lokasi awal tidak memungkinkan untuk ini, kemoterapi praoperasi dapat menghasilkan tingkat reseksi lengkap 12,5-32,5%. Regimen kemoterapi yang paling umum digunakan termasuk FOLFOX dan FOLFIRI, dan baru-baru ini antibodi monoklonal seperti bevacizumab atau cetuximab telah digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi untuk meningkatkan tingkat respons terhadap pengobatan.
Steatosis hepatik atau steatohepatitis dikaitkan dengan pengobatan dengan fluorourasil dan irinotecan, dilatasi sinusoidal hepatik dan kongesti terlihat dengan penggunaan oxaliplatin yang lebih lama, steatohepatitis dan cedera sinus hepatik dikaitkan dengan peningkatan komplikasi perioperatif, dan steatohepatitis dikaitkan dengan peningkatan mortalitas.
Scoggins tidak menemukan adanya peningkatan mortalitas atau komplikasi pada rata-rata 4,2 bulan kemoterapi neoadjuvan, dan steatohepatitis lebih sering terjadi pada pasien obesitas yang diobati dengan kemoterapi neoadjuvan. Bevacizumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi tidak meningkatkan komplikasi, tetapi perlu dihentikan 6-8 minggu sebelum pembedahan. Data menunjukkan bahwa bevacizumab dalam kombinasi dengan oxaliplatin dapat mencegah cedera sinus hepatik. Tidak ada artikel yang dipublikasikan yang menunjukkan bahwa cetuximab dan panitumumab dapat secara langsung menyebabkan cedera hati.
Sekitar 2/3 pasien mengalami kekambuhan setelah reseksi metastasis kanker kolorektal. Apakah metastasis yang dapat direseksi memerlukan kemoterapi pra-operasi? Uji coba EORTC terhadap pasien dengan metastasis yang dapat direseksi yang diobati dengan kemoterapi perioperatif FOLFOX selama 6 minggu + pembedahan atau pembedahan langsung menemukan peningkatan kelangsungan hidup bebas penyakit selama 3 tahun pada kelompok kemoterapi neoadjuvan. Studi ini tidak cukup untuk menilai dampak pada kelangsungan hidup secara keseluruhan dan studi tindak lanjut tidak menunjukkan perbedaan dalam OS antara kedua kelompok.
Adam menemukan bahwa kemoterapi neoadjuvan tidak meningkatkan kelangsungan hidup pada metastasis soliter heterochronous dan hanya meningkatkan komplikasi; Zhu menemukan bahwa pasien dengan lebih dari 2 faktor prognostik yang buruk diuntungkan dari kemoterapi neoadjuvan; Malik secara retrospektif memeriksa lebih dari 600 pasien dan tidak menemukan perbedaan dalam DFS dan OS antara kelompok neoadjuvan dan pembedahan langsung; Studi retrospektif multicentre besar Reddy kanker kolorektal bersamaan yang dapat direseksi dengan metastasis hati, menemukan bahwa kemoterapi setelah reseksi hati meningkatkan OS, bukan kemoterapi neoadjuvan.
Variasi hasil ini telah menyebabkan perbedaan pendapat para ahli, seperti apakah reseksi harus dilakukan sedini mungkin dan apakah durasi kemoterapi neoadjuvan harus dipilih secara hati-hati untuk sebagian besar pasien.
Embolisasi vena portal
PVE digunakan pra-operasi untuk mengobati FLR borderline untuk meningkatkan keamanan pengobatan reseksi. Respon fisiologis mengacu pada sindrom atrofi-hiperplasia (AHC), yang berpotensi meningkatkan aliran darah dari vena porta ke lobus hati yang tidak diembolisasi PVE dilakukan dengan anestesi lokal dan di bawah panduan pencitraan. Dibutuhkan setidaknya 3 minggu untuk mencapai kondisi regenerasi hati yang stabil.
Hiperplasia FLR mengurangi risiko gagal hati pasca operasi dan memungkinkan hepatektomi diperpanjang secara kuratif, terutama pada pasien dengan FLR kecil pada margin resektabilitas. Uji sekresi hijau indosianin dan uji pemindaian skintilasi 99mTc-GSA digunakan untuk menguji status fungsional setelah PVE dan tampaknya meningkatkan status fungsional secara signifikan lebih dari, dan lebih cepat daripada, hiperplasia.
PVE aman, dengan tingkat komplikasi kurang dari 10%, dan PVE menghasilkan tingkat reseksi lebih dari 60% dan reseksi R0 pada lebih dari 70% pasien yang menjalani reseksi. pembedahan hati setelah PVE juga aman, dengan komplikasi 19-55% dan mortalitas perioperatif 1-7%.
Namun demikian, ada kekhawatiran bahwa tingkat pertumbuhan tumor dapat meningkat setelah PVE pada lokasi yang diembolisasi dan yang tidak diembolisasi. Hipotesis ini didasarkan pada hal berikut: dengan meningkatkan aliran darah di arteri hepatik dan vena porta, kadar faktor pertumbuhan lokal dapat ditingkatkan, yang menyebabkan pertumbuhan tumor. Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa hal ini memang terjadi pada metastasis hati dari kanker kolorektal.
Penambahan kemoterapi antara PVE dan pembedahan dapat memperlambat perkembangan ini dan meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang. Karena doktrin peningkatan laju pertumbuhan, penelitian juga telah menyelidiki apakah bevacizumab berpotensi mempengaruhi pertumbuhan tumor setelah PVE, tetapi hal ini belum mencapai signifikansi statistik. Pada awalnya diperkirakan bahwa kemoterapi neoadjuvan dapat mengurangi hiperplasia hati jika pasien melanjutkan, tetapi penelitian terbaru menunjukkan bahwa gagasan ini salah dan kemoterapi tidak memiliki efek penghambatan pada hiperplasia hati.
Kontraindikasi PVE sebagian besar relatif dan termasuk invasi tumor pada vena porta, trombosis portal, hipertensi portal yang parah, kelainan koagulasi yang tidak dapat dikoreksi, insufisiensi ginjal, dan dilatasi bilier yang tidak cukup untuk drainase FLR.
Pencitraan dilakukan 3-6 minggu setelah PVE untuk menilai tingkat hiperproliferasi, menentukan FLR baru pasien dan memutuskan apakah reseksi kuratif layak dilakukan.
Hepatektomi tahap kedua
Hepatektomi tahap kedua menghilangkan metastasis hati yang awalnya tidak dapat dioperasi dan meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan kemoterapi saja. Reseksi stadium II biasanya dilakukan setelah 4-6 siklus kemoterapi. Pasien yang merespons terhadap pengobatan atau yang stabil pertama-tama ditinjau dengan gambar dan kemudian menjalani hepatektomi tahap 1.
Tahap pertama reseksi biasanya untuk menghilangkan semua metastasis pada FLR, menjaga reseksi sekecil mungkin dan menghindari reseksi hilar dan kerusakan pada hati kontralateral. PVE biasanya diperlukan pada titik ini untuk meningkatkan FLR sebelum reseksi kedua, dan semua metastasis pada FLR dihilangkan sebelum PVE untuk menghindari peningkatan laju pertumbuhan tumor.
Setelah 4-6 minggu, dengan atau tanpa kemoterapi, pencitraan ulang untuk menilai regenerasi hati, diikuti dengan hepatektomi tahap 2. Komplikasi setelah hepatektomi stadium 1 adalah sekitar 11-17%, tanpa kematian. Komplikasi pasca-tahap 1 harus seminimal mungkin untuk memastikan reseksi tahap 2, tanpa manfaat kelangsungan hidup dari reseksi tahap 1 saja.
76-87% pasien yang telah menjalani reseksi tahap I dapat menjalani tahap kedua. Tingkat reseksi R0 tahap kedua adalah 58-79%, dengan OS 3 tahun sebesar 50-84%. Waktu kelangsungan hidup adalah fungsi dari biologi tumor yang baik dan reseksi lengkap metastasis hati.
Pembedahan hati yang dikombinasikan dengan ligasi vena portal / pembedahan hati in situ
ALPPS merupakan pendekatan alternatif terhadap PVE untuk meningkatkan FLR, yang masih dalam tahap pengembangan dan menunjukkan harapan yang baik. Pada tahap pertama, prosedur eksplorasi dilakukan dengan ligasi vena porta kanan dan, untuk pembesaran lebih lanjut dari hepatektomi kanan di masa depan, parenkim hati dipisahkan di sepanjang sisi kanan ligamentum sabit atau di sepanjang garis Cantilever. Pemeriksaan volumetrik CT dilakukan satu minggu kemudian dan operasi kedua untuk mengangkat hati yang rusak segera dilakukan.
ALPPS meningkatkan FLR dalam kisaran 63-87%, komplikasi 53-71% dan mortalitas 0-22%. Laporan terbaru tentang tingkat mortalitas yang lebih rendah 4,7-5,6% untuk ALPPS mungkin terkait dengan penyempurnaan teknik dan indikasi. Namun, komplikasi dan mortalitas sangat tinggi pada pasien karsinoma hepatobilier dengan stasis bilier pra operasi dan agregasi saluran empedu, dan beberapa penulis telah mempertanyakan kesesuaian pasien ini sebagai indikasi. Sifat teknik ini berbeda dan hasil onkologis jangka panjang belum dipelajari.
Keuntungan utama ALPPS dibandingkan PVE adalah interval yang lebih pendek yang diperlukan untuk menyelesaikan prosedur. Seperti halnya PVE, alasan umum kegagalan termasuk perkembangan penyakit dan kegagalan untuk mencapai FLR yang diharapkan.
ALPPS membutuhkan waktu kurang dari 10 hari untuk mencapai pertumbuhan berlebih FLR dibandingkan dengan PVE, yang membutuhkan waktu setidaknya 3 minggu, dan ALPPS membutuhkan waktu yang sangat sedikit karena ISS, yang benar-benar memutuskan segmen IV hati dari pembuluh darah yang mencegah pembentukan sirkulasi kolateral antara lobus kiri dan kanan.
ALPPS dapat dilanjutkan untuk mengubah pasien menjadi dapat dioperasi ketika hiperplasia yang cukup tidak diperoleh setelah PVE, dan biasanya pasien tersebut mengalami pertumbuhan yang cepat dalam waktu 3 hari setelah transeksi hati in situ, dengan peningkatan volume rata-rata 63%.
Metastasis hati yang tidak dapat dioperasi
Terapi Ablasi
Perawatan ablatif meliputi ablasi frekuensi radio (RFA), ablasi microwave (MWA) dan cryoablasi. Ablasi suhu menyebabkan kematian sel langsung dengan mengubah suhu situs metastasis. Keuntungan terapi ablasi adalah bahwa terapi ini mempertahankan parenkim hati sebanyak mungkin, menggunakan pendekatan perkutan atau endoskopi dan tidak mempengaruhi pilihan pengobatan di masa depan, dan memiliki komplikasi yang lebih sedikit.
Teknik ablasi digunakan untuk membunuh sel-sel tumor dan sel-sel jaringan hati normal di sekitarnya dengan mengubah suhu yang cukup untuk menghasilkan kerusakan suhu yang tidak dapat diubah, perubahan yang dikenal sebagai nekrosis koagulatif.RFA adalah pengobatan ablatif yang paling umum digunakan, terutama untuk pengobatan CLM. keterbatasan metode ini adalah ukuran tumor dan probe, yang sekarang digunakan secara luas pada pasien dengan komplikasi yang tidak dapat dioperasi atau signifikan.
RFA
RFA melibatkan penempatan elektroda ke dalam tumor di bawah panduan pencitraan dan penerapan frekuensi radio atau energi suhu ke sel-sel yang rusak dan jaringan hati normal di sekitarnya. Arus bolak-balik frekuensi tinggi yang spesifik menghasilkan elektrokoagulasi dan denaturasi protein, dan pada suhu 60 derajat, sel-sel segera mati, menghasilkan zona ablasi.
RFA dapat dilakukan baik secara perkutan, endoskopi atau terbuka, dan paling efektif untuk metastasis yang lebih kecil dari 3 cm yang dapat ditutupi dengan probe tunggal. Untuk lesi yang lebih besar, perlu melintasi beberapa probe untuk mendapatkan ablasi yang memadai, tetapi hal ini biasanya sulit secara teknis. Penempatan probe terbuka atau laparoskopi lebih disukai daripada penempatan probe perkutan, bersama dengan eksplorasi dan USG intraoperatif hati untuk mendeteksi metastasis perut dan hati yang tersembunyi.
RFA memiliki beberapa keterbatasan pada penempatan probe. Ada risiko ablasi yang tidak memadai apabila pembuluh darah besar didekati, terutama karena aliran darah melalui pembuluh darah mengambil panas dari target. RFA tidak boleh dilakukan dekat dengan struktur saluran empedu yang berdekatan, terutama hanya 1-2 cm dari hilus hepatikum, yang menyebabkan risiko stenosis saluran empedu dan fistula.
Hanya ada dua uji coba fase II dan banyak penelitian retrospektif tentang hasil kanker dengan RFA. median kelangsungan hidup setelah RFA untuk CLM adalah 24-45,3 bulan, dengan OS 5 tahun 18-33%, dan median kelangsungan hidup setelah reseksi hati adalah 41-80 bulan, dengan OS 5 tahun 48-71%. Bahkan tingkat kekambuhan lokal terendah di RFA lebih buruk daripada yang setelah reseksi, dan CLM di RFA tidak dapat dioperasi metastasis hati yang lebih maju daripada reseksi, yang menghilangkan mikrometastasis parenkim hati yang tersembunyi.
Ada tiga pertanyaan klinis: apakah RFA sebanding dengan reseksi hati untuk metastasis hati yang dapat direseksi, apakah RFA mereproduksi tujuan kuratif reseksi hati, dan apakah RFA dikombinasikan dengan kemoterapi bermanfaat untuk CLM yang tidak dapat direseksi?
Pertanyaan pertama adalah yang paling sulit dijawab. Banyak penulis yang secara retrospektif membandingkan CLM yang dapat direseksi dengan CLM yang tidak dapat direseksi yang diobati dengan RFA, dan hasilnya tentu saja menunjukkan bahwa RFA lebih buruk daripada reseksi dalam hal tingkat kontrol lokal. Ada perbedaan yang jelas dalam perbandingan dan harus cacat untuk menyimpulkan bahwa RFA lebih buruk daripada reseksi.
Memang benar bahwa tingkat kekambuhan lokal lebih tinggi pada RFA, yang menyebabkan kelangsungan hidup yang lebih rendah. Data ini mendukung bahwa reseksi tetap menjadi standar emas untuk CLM yang dapat direseksi. Beberapa penulis menyarankan bahwa penggunaan pendekatan invasif minimal berulang untuk RFA dapat mengatasi perangkap kekambuhan lokal dengan memilih pasien yang tepat, model yang mirip dengan perawatan konservasi payudara untuk kanker payudara.
Peran utama RFA harus didasarkan pada identifikasi yang baik dari berbagai keuntungan dan kerugian yang berbeda yang melekat pada RFA dan eksisi, sehingga indikasi yang berbeda dapat dipilih untuk mengeksploitasi keuntungan dari kedua perawatan dengan lebih baik.
Dapatkah RFA digunakan untuk memberi manfaat bagi pasien dengan CLM yang dapat direseksi? 52 CLM yang tidak dapat direseksi dalam uji coba fase II EORTC40004 diobati dengan RFA + eksisi dan memiliki OS 5 tahun sebesar 43%. Karanicolas mengobati CLM yang tidak dapat direseksi, dengan prognosis buruk dengan ablasi + operasi dan memiliki OS 5 tahun sebesar 56%. Data ini mendukung penggunaan RFA untuk CLM yang tidak dapat dioperasi, potensi penggunaan RFA sebagai alternatif hepatektomi stadium II, pemulihan pasien yang lebih cepat, dimulainya terapi ajuvan lebih awal, dan penghindaran perkembangan selama pembedahan stadium II.
Uji coba CLOCC mengacak 119 pasien ke lengan kemoterapi atau lengan kemoterapi + RFA, dan PFS untuk pasien dalam lengan RFA adalah 16,8 bulan, secara signifikan lebih baik daripada 9,9 bulan dalam lengan kemoterapi saja. Namun demikian, perekrutan untuk uji coba ini lambat dan tidak ada penilaian akhir OS dan tidak ada cara untuk mengetahui apakah manfaat PFS diterjemahkan ke dalam manfaat OS.
MWA
adalah pengobatan untuk kerusakan hati yang besar dengan pengiriman hipertermia yang cepat. Elektroda ditempatkan ke dalam tumor di bawah panduan ultrasound atau CT, koagulator gelombang mikro menghasilkan energi dan mengubahnya menjadi gelombang mikro, dan nekrosis koagulatif menyebabkan kematian sel dan kerusakan jaringan, efek yang tidak terlalu bergantung pada perubahan jaringan, dalam beberapa hal lebih unggul dari RFA, lebih aman untuk diterapkan dan berpotensi menyebabkan kekambuhan dan komplikasi lokal yang lebih rendah. Panjang gelombang yang lebih pendek memungkinkan pemanasan cepat dalam kepadatan jaringan yang berbeda dengan kehilangan energi yang lebih sedikit.
Namun, teknik ini memiliki 2 kelemahan dibandingkan dengan RFA, efek pemudaran termal di dekat pembuluh darah besar dan penghancuran kerusakan besar yang tidak sempurna setelah pengarangan. Keuntungan dari teknik ini telah ditunjukkan dengan baik pada model hewan, dan MWA mungkin lebih bermanfaat untuk kerusakan yang lebih besar dari 3 cm, karena dehidrasi dan pengarangan tampaknya tidak terlalu penting dibandingkan dengan RFA.
Uji coba multisenter baru-baru ini telah menunjukkan tingkat kekambuhan lokal yang rendah hanya 6%, namun efek terbesar terlihat pada kelangsungan hidup bebas kekambuhan dari kerusakan ≥3 cm, bertentangan dengan hasil studi RFA. Seperti halnya RFA, MWA belum dipelajari dengan baik dan manfaat teoritisnya belum diterjemahkan dengan jelas ke dalam hasil klinis yang lebih baik.
Cryoablasi
Cryoablasi melibatkan distribusi nitrogen cair atau gas argon ke dalam tumor hati di bawah panduan ultrasound. Selama pembekuan kristal es yang cepat dapat merusak struktur seluler dan membunuh sel tumor. Cryoablasi sudah tidak disukai, terutama karena tingginya komplikasi dan tingkat kekambuhan dibandingkan dengan RFA. Di antara komplikasinya adalah komplikasi mematikan dari syok dingin, yang ditandai dengan hipotermia, kelainan koagulasi, gagal napas dan gagal ginjal.
Infus arteri hati
Infus arteri hepatika (HAI) diberikan melalui pompa yang terhubung ke kateter yang kemudian ditanamkan ke dalam arteri hepatoduodenal, dengan ujung kateter ditempatkan ke dalam persimpangan arteri hepatoduodenal-hepatik. Pengobatan ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi sistemik dan dapat dilengkapi dengan hepatektomi terbuka atau laparoskopi atau RFA.
Kemoterapi melalui arteri hepatik mengurangi toksisitas karena kanker hati metastatik hampir secara eksklusif dipasok oleh arteri hepatik, sedangkan jaringan hati yang normal menerima suplai darah terutama dari vena portal. Tindakan langsung agen kemoterapi meningkatkan jumlah obat sitotoksik tanpa meningkatkan efek samping sistemik. Karena kapasitas hati yang tinggi untuk mengambil FUDR, pemberian arteri hati memungkinkan dosis kemoterapi sistemik yang hampir setara untuk diberikan tanpa peningkatan toksisitas.
Studi HAI fase I dan II telah menunjukkan tingkat respons 52-75% pada pasien yang sebelumnya diobati dan bahkan tingkat respons yang lebih tinggi pada pasien yang belum pernah diobati dengan kemoterapi. HAI dapat mengubah CLM yang tidak dapat dioperasi menjadi dapat dioperasi kembali. Kombinasi HAI dan kemoterapi sistemik telah menunjukkan tingkat respons lebih dari 90%, dengan 24-47% pasien berubah menjadi resectable. Tingkat konversi menjadi resectable bahkan lebih tinggi pada 53-57% pada pasien yang belum menerima kemoterapi, termasuk mereka yang memiliki invasi hati yang parah.
HAI juga telah digunakan dalam studi ajuvan, terutama pada pasien yang berisiko tinggi kambuh setelah reseksi CLM, dengan peningkatan yang signifikan dalam DFS tetapi tidak ada peningkatan dalam OS. komorbiditas pemompaan HAI adalah sekitar 20%, dan sekitar setengahnya dapat disesuaikan untuk melanjutkan pengobatan. Sklerosis bilier adalah komplikasi jangka panjang yang dapat diatasi dengan pemasangan stent bilier tanpa mempengaruhi OS.
Radioterapi
Radioterapi transarterial (TACE) dapat diberikan dengan cara tradisional seperti menggunakan lateks atau minyak etidium yang dikombinasikan dengan infus kemoterapi atau dengan irinotecan yang dimuat manik-manik obat-eluting (DEBIRI-TACE). Tidak ada yang membandingkan kedua pendekatan tersebut dan biasanya merupakan preferensi masing-masing lembaga.
DEBIRI pada awalnya dilaporkan pada tahun 2006 dan data toksikologi menunjukkan komplikasi pasca-embolisasi yang lebih parah dibandingkan dengan radioembolisasi (RE), dengan 40% pasien mengalami nyeri perut kanan atas, 80% demam, 27% mual, dan 70% peningkatan transaminase. Terlepas dari gejala-gejala ini, 78% pasien mencapai respons terhadap pengobatan, dengan lebih dari 90% melaporkan peningkatan status selama lebih dari 4 bulan, tingkat respons median 6 bulan dan kelangsungan hidup median 25 bulan.
Sebuah studi acak prospektif pasien dengan metastasis hati kolorektal yang telah gagal dalam kemoterapi standar diacak untuk kemoterapi DEBIRI atau FOLFIRI. kelangsungan hidup median meningkat secara signifikan pada 22 bulan pada kelompok DEBIRI dan 15 bulan pada kelompok FOLFIRI.
RE
RE adalah teknik embolisasi yang paling banyak dipelajari untuk pengobatan CLM. 90Y dapat digunakan dalam RE, dengan dua partikel yang tersedia secara komersial, satu mengandung resin biokompatibel (SIR-Spheres) dan yang lainnya mengandung kaca (TheraSphere). Keterlibatan vena porta merupakan kontraindikasi terhadap SIR-Spheres. Efek samping yang paling umum adalah toksisitas gastrointestinal.
Langkah pertama dalam mengurangi toksisitas adalah melakukan rontgen distribusi aorta abdominalis dan arteri mesenterika superior dan untuk mendenyutkan jaringan arteri hepatik. Ulkus gastrointestinal dikaitkan dengan partikel dari arteri ekstrahepatik yang memberi makan saluran gastrointestinal. tc99 m Pemindaian protein polimerase partikel besar digunakan untuk menilai adanya hubungan arus pendek arteriovenosa sebelum pengobatan dan untuk mengidentifikasi organ non-target, seperti saluran gastrointestinal dan paru-paru.
Fraksi shunt paru (LSF) dihitung berdasarkan gambar dan pengurangan dosis. Toksisitas biasanya ringan dan sembuh secara spontan dalam waktu 1-4 minggu, dengan gejala-gejala termasuk kelelahan, sakit perut, mual dan anoreksia. Tingkat respons adalah 12,9-35,5% dengan 24-65% mencapai stabilisasi penyakit. Median OS 90Y adalah 10,2-12,6 bulan, yang diperoleh pada pasien setelah kegagalan kemoterapi.
Penyinaran eksternal
Secara historis, terapi radiasi eksternal belum digunakan untuk tumor hati karena jendela terapeutik yang kecil antara manfaat dan hepatotoksisitas. Terapi radiasi stereotaktik, yang awalnya digunakan dalam bedah saraf, memungkinkan radiasi terionisasi yang sangat terkonsentrasi untuk dikirim secara tepat ke lokasi target dan dikenal sebagai terapi radiasi stereotaktik tubuh. Tingkat kontrol lokal 1 atau 2 tahun adalah 67-100% dan 55-92%, dengan median kelangsungan hidup 20,5-34 bulan.
Chang melaporkan tingkat kontrol lokal yang bergantung pada dosis untuk metastasis hati dari kanker kolorektal, dengan tingkat kontrol lokal 84% pada 18 bulan untuk dosis ≥42 Gy dan hanya 43% untuk dosis <42 Gy. Oleh karena itu, para penulis merekomendasikan dosis total 42 Gy dalam 3 fraksi. Kesimpulan Pembedahan tetap harus dilakukan untuk CLM yang dapat direseksi. Ada banyak pilihan untuk pasien yang lebih progresif yang merupakan kandidat untuk reseksi yang diperpanjang, seperti kemoterapi sistemik, PVE, hepatektomi tahap kedua, ablasi, dan HAI, tetapi hanya ada sedikit uji coba fase III yang membandingkan modalitas pengobatan ini dan pilihan pengobatan sebagian besar tergantung pada pasien. Pengobatan metastasis hati memerlukan pendekatan multidisiplin dan pengetahuan tentang semua pilihan pengobatan untuk CLM terus diperbarui. Jika pasien menjalani modalitas pengobatan untuk meningkatkan kemungkinan reseksi, ini adalah tujuan utama pengobatan. Jika pasien tetap tidak dapat dioperasi, maka pengobatan terutama ditujukan untuk memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan.