Trombosis vena dalam pada tungkai bawah adalah kondisi yang umum. Penyakit ini dapat diikuti oleh oedema tungkai bawah, varises sekunder, dermatitis, hiperpigmentasi dan ulkus depresi, yang dapat merusak kesehatan orang yang bekerja secara serius. Sekitar 500.000 orang di Amerika Serikat menderita penyakit ini setiap tahun, belum ada statistik di Tiongkok, tetapi tidak jarang.
1.Paling sering terlihat pada pasca melahirkan, pasca operasi panggul, trauma, kanker stadium lanjut, koma atau pasien yang terbaring di tempat tidur untuk waktu yang lama.
2.Mulainya penyakit ini akut, anggota tubuh yang terkena bengkak dan keras serta nyeri, yang diperburuk setelah beraktivitas, sering disertai demam dan denyut nadi yang cepat.
3. Trombus terasa nyeri saat disentuh, dan tali dapat ditemukan di sepanjang pembuluh darah. Anggota badan yang distal ke trombus atau seluruh anggota badan bengkak, kulit berwarna biru-ungu, suhu kulit berkurang, denyut kaki dorsal dan arteri tibialis posterior lemah atau tidak ada, atau ada gangren vena. Jika trombus meluas ke dalam vena kava inferior, oedema terlihat jelas pada kedua tungkai bawah, bokong, perut bagian bawah dan genitalia eksterna. Tanda Homans dan Neuhof positif bila trombus terjadi pada pleksus otot betis.
4. Penyerapan trombus yang terlambat dan mekanisasi sering meninggalkan insufisiensi vena, lahirnya varises superfisial, hiperpigmentasi, ulserasi dan pembengkakan, yang disebut sindrom trombosis vena pasca-dalam. Ini dibagi menjadi
(1) Jenis periferal. Terutama hematopoietik.
Tipe sentral. Gangguan refluks darah yang dominan.
(iii) Tipe campuran. Ada aliran balik darah dan obstruksi untuk aliran balik.
5. Dislodgement trombus dapat menyebabkan emboli paru.
6.Tes radiofibrinogen, USG Doppler dan hemogram vena sangat membantu untuk diagnosis. Venografi dapat memastikan diagnosis. Yang Bin, Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Rakyat Pertama Jining
Tindakan pengobatan
I: Perawatan non-bedah
1. Istirahat di tempat tidur dan meninggikan anggota tubuh yang terkena dampak
Pasien yang menderita trombosis vena dalam akut perlu beristirahat di tempat tidur selama 1 hingga 2 minggu, supaya trombus dapat melekat erat pada intima vena, mengurangi rasa sakit lokal dan mendorong reaksi peradangan mereda. Selama periode ini, hindari pengerahan tenaga untuk mencegah trombus terlepas dan menyebabkan emboli paru. Tungkai yang terkena harus ditinggikan di atas level jantung, kira-kira 20-30 cm di atas tempat tidur, dan ditempatkan dalam posisi sedikit tertekuk pada sendi lutut. Jika ketinggiannya sesuai, tidak perlu menggunakan perban elastis atau stoking elastis. Ketika Anda mulai bangun dan bergerak, Anda perlu mengenakan stocking elastis atau perban elastis untuk mengompres vena superfisial secara moderat guna meningkatkan aliran balik vena serta untuk mempertahankan tekanan vena minimum dan menghentikan perkembangan oedema pada tungkai bawah. Durasi penggunaan stoking elastis: ① untuk tromboflebitis vena dalam atau superfisial betis, umumnya tidak perlu, tetapi jika muncul edema di pergelangan kaki dan betis bagian bawah, dapat digunakan selama beberapa minggu; ② untuk trombosis vena N dan femoralis, umumnya digunakan tidak lebih dari 6 minggu; ③ untuk trombosis vena iliofemoralis, pertama kali digunakan selama 3 bulan dan kemudian diangkat sebentar-sebentar, umumnya tidak lebih dari 6 bulan, tetapi jika muncul edema, perlu untuk terus menerapkannya. Pada tahap awal, berdiri dan duduk dalam waktu lama merupakan kontraindikasi. Untuk pasien dengan trombosis vena iliofemoral yang berat, berdiri dan duduk harus dibatasi dan tungkai yang terkena harus ditinggikan selama 3 bulan untuk mendorong pembentukan vena kolateral di tungkai bawah untuk mengurangi edema tungkai bawah.
2.Terapi anti-koagulasi
Ini adalah pengobatan modern utama untuk trombosis vena dalam. Penggunaan antikoagulan yang benar dapat mengurangi tingkat komplikasi emboli F dan gejala sisa dari trombosis vena dalam. Efeknya adalah untuk mencegah pertumbuhan trombi yang sudah mapan dan pembentukan trombi baru di tempat lain, dan untuk mempromosikan tubulasi ulang vena trombosis yang lebih cepat.
Indikasi: ① dalam waktu 1 bulan setelah trombosis vena; ② bila ada kemungkinan emboli paru setelah trombosis vena; ③ setelah trombektomi.
Kontraindikasi: (1) kualitas perdarahan; (2) pasca aborsi; (3) endokarditis subakut; (4) penyakit maag.
Antikoagulan yang umum digunakan adalah heparin dan turunan kumarin.
Heparin adalah antikoagulan yang efektif dengan kemanjuran yang cepat dan dapat secara efektif mengontrol pembekuan darah setelah 10 menit injeksi intravena. Ini memiliki durasi aksi yang singkat dan dihancurkan dengan cepat di dalam tubuh, bagian yang lebih besar oleh enzim dan bagian yang lebih kecil oleh ekskresi ginjal. Waktu pembekuan darah dapat kembali normal setelah 3 hingga 6 jam injeksi intravena. Pelarut berair heparin memiliki dua jenis injeksi, 12500μ dan 5000μ, masing-masing 100μ setara dengan 1mg. Dosis umum dihitung sebagai 1 ~ 1.5mg / dkg / 4 ~ 6 jam. Rute pemberian dapat melalui lapisan lemak subkutan, intramuskular, atau injeksi intravena: ① Injeksi lapisan lemak dalam: umumnya disuntikkan di lapisan lemak dalam dinding perut dengan larutan heparin pekat (100mg/dml), dosisnya dihitung 1 hingga 1,5mg per kg berat badan setiap kali. 1 injeksi setiap 8 sampai 12 jam; ② Injeksi intramuskular: dosis heparin 50mg setiap kali, 1 injeksi setiap 6 jam; ③ Injeksi intravena: metode infus intravena kontinu dan metode injeksi intravena intermiten, bisa 50mg setiap kali, 1 injeksi setiap 4 sampai 6 jam.
Apabila heparin diterapkan, waktu pembekuan perlu diukur untuk menyesuaikan dosis heparin. Hal ini biasanya diukur dengan metode tabung reaksi, 1 jam sebelum injeksi interval, untuk mengatur dosis injeksi berikutnya. Nilai normal waktu pembekuan (metode tabung reaksi) adalah 4 hingga 12 menit. Selama terapi heparin, waktu pembekuan 15 hingga 20 menit harus dipertahankan. Jika waktu pembekuan 20-25 menit, dosis heparin dikurangi separuhnya; jika waktu pembekuan lebih dari 25 menit, suntikan ditangguhkan satu kali. 4-6 jam kemudian, dosis diukur lagi untuk menentukan dosis heparin. Perjalanan heparin biasanya 4 sampai 5 hari, diikuti dengan penerapan antikoagulan oral, seperti kumarin.
Heparin umumnya memiliki sedikit reaksi alergi. Dosis yang berlebihan dapat menyebabkan pendarahan, seperti hematuria, pendarahan dari luka atau pendarahan internal. Setelah hal ini terjadi, dapat diantagoniskan dengan fisetin sulfat dengan dosis 1 sampai 1,5mg terhadap heparin 1mg. Ini memiliki efek antagonis yang lengkap dan dapat disuntikkan setiap 4 jam sampai pendarahan berhenti. Darah segar dapat ditransfusikan jika perlu.
Turunan kumarin adalah inhibitor trombinogen. Mereka memiliki periode induksi yang panjang dan umumnya membutuhkan waktu 24 hingga 48 jam setelah pemberian untuk mulai bertindak. Obat ini juga membutuhkan waktu lama untuk hilang dan memiliki efek kumulatif, seringkali membutuhkan waktu 4-10 hari untuk hilang setelah penghentian obat. Turunan kumarin diberikan secara oral. Nilai protrombin harus dipertahankan pada 20-30% (% konsentrasi).
Turunan kumarin sekarang umum digunakan di Cina: dicoumarin, stntrom, dan natrium warfarin. Natrium warfarin umumnya yang paling umum digunakan, dengan 5mg 3 kali sehari pada hari ke-1, 5mg dua kali sehari pada hari ke-2, dan 2,5mg atau 5mg sekali sehari mulai hari ke-3, disesuaikan menurut waktu protrombin.
Jika terjadi perdarahan yang disebabkan oleh turunan kumarin, pengobatannya adalah vitamin K110-20mg intravena. Untuk perdarahan hebat, diperlukan vitamin K1 dosis tinggi, 50mg setiap kali, 1 hingga 2 kali sehari, dan transfusi darah segar.
Terapi antikoagulan dikontraindikasikan pada kasus insufisiensi hati atau ginjal dan kecenderungan perdarahan. Pada tahun 1975, Hirsh menunjukkan bahwa dibutuhkan waktu 4-6 minggu untuk trombosis vena dalam di betis, 3-6 bulan untuk trombosis vena iliofemoral, 4-6 minggu untuk emboli paru ringan dan 6 bulan untuk emboli paru berat.
3. Terapi trombolitik
Trombosis vena dalam akut atau emboli paru dapat diobati dengan agen fibrinolitik termasuk streptokinase dan urokinase pada pasien dalam waktu 1 minggu setelah onset. 1984 Zimmermann menganjurkan penggunaan obat trombolitik dalam waktu 2 minggu setelah trombosis.
Streptokinase dihasilkan dari kultur Streptococcus haemolyticus dan urokinase dari urin manusia, keduanya merupakan aktivator yang efektif, mengaktifkan fibrinogen dalam darah dan mengubahnya menjadi fibrinase. Enzim ini menghidrolisis fibrin menjadi peptida molekul kecil untuk melarutkan gumpalan darah.
Penggunaan urokinase: ① dosis awal: umumnya 50.000μ/kali, dilarutkan dalam air glukosa 5% atau dekstrosa molekul rendah 250-500ml infus intravena, dua kali sehari; ② dosis pemeliharaan: nilai normal fibrinogen adalah 200-400ml/dl, jika pengukuran lebih rendah dari 200mg/dl, tunda injeksi sekali. Juga tentukan waktu disolusi euglobulin, nilai normal lebih besar dari 120 menit, jika kurang dari 70 menit, juga perlu menangguhkan waktu. Penggunaan waktu bisa sampai 7-10 hari; ③ efek samping: urokinase tidak bersifat pirogenik, efek sampingnya jauh lebih ringan daripada streptokinase, mungkin terjadi pendarahan seperti pendarahan luka, tetapi jarang terjadi, demam, mual, muntah, sakit kepala, lesu, dada sesak dan ruam. Jika terjadi perdarahan serius, 10-20 ml asam 6-amino 10% dapat diberikan secara intravena dan fibrinogen dapat diinfuskan jika perlu.
Dalam beberapa tahun terakhir, obat trombolitik baru telah dikembangkan yang terbatas pada lokasi trombus, menambahkan halaman baru pada sejarah obat trombolitik. Pada tahun 1989, Krupski melaporkan bahwa aplikasi klinis TPA dalam pengobatan obstruksi vaskular menghasilkan pembubaran total trombus pada 7 dari 8 kasus dan pembubaran trombus pada 1 dari 8 kasus. Trombus dilarutkan seluruhnya dalam 7 kasus dan dilarutkan sebagian dalam 1 kasus, tanpa komplikasi. Studi eksperimental dalam negeri telah diselesaikan, tetapi belum digunakan secara klinis. Prekursor urokinase (Pro-UK), yang merupakan peran aktif urokinase, sedang dalam tahap percobaan baik di dalam maupun di luar negeri.
4.Obat-obatan lain
Berat molekul sedang (berat molekul rata-rata 70.000-80.000) atau berat molekul rendah (berat molekul rata-rata 20.000-40.000) dekstran infus intravena, adalah obat ajuvan untuk pengobatan trombosis vena dalam akut, dan sekarang banyak digunakan. Dekstran dengan berat molekul rendah dapat menghilangkan koagulasi sel darah merah, mencegah trombosis lebih lanjut, dan meningkatkan mikrosirkulasi. Durasi pengobatan adalah 10 hingga 14 hari. Ini dapat digunakan bersama dengan heparin atau urokinase. Efek samping: Reaksi alergi sesekali, sesak dada, sesak napas, nyeri punggung, pendarahan dan menggigil.
II: Perawatan bedah
Trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah biasanya tidak diobati dengan pembedahan untuk menghilangkan embolus. Namun demikian, pada kasus trombosis vena iliofemoral yang meluas dengan obstruksi suplai darah arteri dan tungkai cenderung mengalami gangren (sianosis femoralis), maka sering kali diperlukan operasi pengangkatan trombus. Waktu pembedahan untuk trombosis vena iliofemoral biasanya dalam waktu 72 jam setelah timbulnya penyakit, dengan hasil terbaik adalah dalam waktu 48 jam. Semakin dini prosedur dilakukan, semakin sedikit trombus yang menempel pada dinding vena, semakin sedikit respons inflamasi, semakin sedikit kerusakan lapisan vena dan semakin sedikit trombosis sekunder, semakin lengkap prosedurnya dan semakin baik hasil pasca operasi.
Dalam kasus diseksi vena iliofemoral, vena cava inferior atau vena iliaka umum harus diblokir sementara untuk mencegah terjadinya emboli paru ketika trombus terlepas. Jika vena cava inferior diekspos dengan akses ke abdomen dan dijepit, ini lebih invasif dan memakan waktu. Metode saat ini adalah membuat sayatan kecil di daerah inguinalis pada sisi yang sehat di bawah anestesi lokal untuk mengekspos vena femoralis dan memasukkan kateter pemblokiran vena cava dengan balon untuk sementara waktu memblokir vena cava inferior selama embolisasi. Vena femoralis kemudian diekspos melalui sayatan di pangkal paha pada sisi yang sakit, dan kateter Fogarty (kateter dengan balon) dimasukkan secara proksimal ke vena iliaka komunis, di mana balon digelembungkan dan trombus perlahan-lahan ditarik keluar.
Atrofi vena cava menghalangi balon tabung tanah dan mengembalikan darah vena kembali. Pita plastik digunakan untuk mengontrol sementara vena femoralis proksimal, kateter Fogarty kemudian dimasukkan secara distal ke dalam vena N, balon digelembungkan dan trombus distal perlahan-lahan ditarik keluar. Hal ini dapat dilengkapi dengan kompresi manual berulang pada permukaan tubuh dalam arah sentripetal untuk memeras trombus di dalam vena betis dan cabang-cabangnya. Ini adalah langkah penting karena jika tidak, trombosis sekunder dapat terjadi. Sayatan dinding vena di kedua sisi harus ditutup dengan jahitan halus terputus atau kontinu menggunakan benang nilon 7-0 atau 5-0, dengan membran bagian dalam sejajar dengan rapi dan tanpa inversi membran luar. Diperlukan terapi antikoagulan pascaoperasi.
Andriopulos melaporkan 164 kasus trombektomi vena iliaka, di mana 87 dioperasi dalam waktu 4 hari setelah onset, 41 dalam waktu 8 hari setelah onset dan sisanya jauh kemudian. Terdapat 6 kasus emboli paru dan 2 kematian. Dari 165 kasus, 134 kasus ditindaklanjuti secara longitudinal dan hasil terbaik dicapai pada pasien yang dioperasi dalam waktu 1-4 hari setelah onset. 50% dari 134 kasus sembuh, 295 kadang-kadang dengan pembengkakan sedang dan hanya 4 dengan sindrom pasca trombotik yang parah. Pada tahun 1980 Nüllen melaporkan 46 kasus trombosis vena iliofemoral akut, di mana 13 pasien dengan emboli paru yang terkoagulasi menjalani trombektomi segera. Ke-13 pasien tidak mengalami trombosis pascaoperasi atau emboli paru, dan semuanya memiliki fungsi katup vena yang dipertahankan dan tidak ada gejala sindrom trombosis vena pasca-dalam. Semua pasien memiliki fungsi katup vena yang terjaga dan tidak ada gejala sindrom trombosis vena pasca-dalam.