Osteosarkoma adalah tumor tulang ganas primer yang paling umum pada anak-anak dan remaja. Penerapan kemoterapi neoadjuvan telah meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien osteosarkoma, dan perawatan pengawetan anggota tubuh telah menjadi arus utama perawatan bedah. Anak-anak dan remaja berada dalam masa pertumbuhan dan perkembangan, dan perawatan tradisional yang mempertahankan anggota tubuh pasti akan menyebabkan ketidaksetaraan anggota tubuh. Operasi pengawetan tungkai dengan pengawetan epifisis dapat mempertahankan lempeng pertumbuhan pasien dan secara efektif mencegah ketidaksetaraan tungkai pasca operasi, tetapi hanya jika epifisis tidak diserang dan tumor dapat diangkat seluruhnya; prostesis yang dapat diperpanjang dapat mengatasi masalah ketidaksetaraan tungkai setelah pengawetan tungkai pada anak-anak; cangkok tulang dengan ujung vaskular memberikan dasar untuk penyembuhan awal cacat tulang setelah reseksi segmen osteosarkoma; untuk anak-anak dengan epifisis yang dekat dengan penutupan, penerapan cangkok tulang alogenik juga dapat dipertimbangkan. Sendi buatan berbasis tumor juga dapat digunakan untuk perawatan pengawetan anggota tubuh pada anak-anak yang lebih tua.
Saat ini, perawatan preservasi ekstremitas osteosarkoma pada anak-anak dan remaja masih dihadapkan pada masalah ini dan itu. Operasi pengawetan anggota tubuh yang dapat memperpanjang prostesis dan mempertahankan epifisis saat ini mahal dan rumit secara teknis, dan untuk pasien remaja yang epifisisnya diperkirakan akan segera menutup, prostesis tradisional, fibula bebas dengan ujung vaskular, dan cangkok tulang allograft juga dapat digunakan sebagai pilihan.
Osteosarkoma adalah tumor ganas yang berasal dari tulang yang terjadi pada anak-anak dan remaja dan merupakan penyebab kedua kematian terkait kanker pada anak-anak dan remaja, seringkali dengan metastasis paru yang fatal, dan pasien-pasien ini memiliki tingkat kelangsungan hidup yang rendah meskipun telah menjalani operasi, kemoterapi, atau/dan terapi radiasi. Osteosarkoma khas menyumbang 0,2% dari semua tumor, dengan insiden tahunan kurang dari 3% per juta populasi, dan merupakan tumor tulang ganas primer yang paling umum pada masa kanak-kanak dan remaja. kelangsungan hidup pasien.
Di pusat-pusat tumor tulang, pembedahan yang dikombinasikan dengan kemoterapi pra operasi dan pasca operasi dapat menyembuhkan 60% hingga 70% pasien dengan osteosarkoma, dengan tingkat pelestarian anggota tubuh bedah lebih dari 90% dan fungsi anggota tubuh yang baik setelah operasi pelestarian anggota tubuh; statistik menemukan bahwa 78% pasien memiliki fungsi anggota tubuh yang memuaskan setelah operasi pelestarian anggota tubuh [7, 8], dan terapi pelestarian anggota tubuh untuk osteosarkoma telah menjadi arus utama pengobatan. Pada pasien yang belum matang secara skeletal, mempertahankan epifisis tulang panjang sulit karena kerusakan yang luas pada tulang panjang, dan reseksi osteosarkoma yang dihasilkan menyebabkan ketidaksetaraan tungkai dan kelainan gaya berjalan [9], yang mempengaruhi cara berjalan normal dan menyebabkan serangkaian komplikasi seperti kemiringan panggul, skoliosis, dan kerusakan sendi akibat stres yang tidak normal. Menurut Grimer, operasi pengawetan anggota tubuh dapat membuat tantangan bedah utama adalah rekonstruksi anggota tubuh setelah reseksi tumor.
Anak-anak dan remaja tumbuh dan pertumbuhan epifisis periprostetik menyumbang 70% dari panjang perkembangan ekstremitas bawah. Pengangkatan femur bawah atau lempeng epifisis tibialis atas sebelum percepatan pertumbuhan (14-16 tahun untuk laki-laki dan 12-14 tahun untuk perempuan) mengakibatkan hilangnya pertumbuhan sekitar 10-16 mm per tahun. menghadapi kegagalan jangka panjang dan revisi. Saat ini, preservasi tungkai yang mempertahankan epifisis dan prostesis yang dapat diperpanjang telah mendapat perhatian klinis dan menjadi titik panas untuk penelitian. Kesesuaian preservasi ekstremitas tergantung pada tingkat invasi tumor, stadium, dan respons terhadap kemoterapi neoadjuvan.
1.Preservasi tungkai dengan preservasi epifisis
Operasi preservasi epifisis adalah untuk mempertahankan lempeng pertumbuhan anggota tubuh di bawah premis pengangkatan tumor secara menyeluruh dan pengurangan tingkat kekambuhan pasca operasi, sehingga dapat menghindari panjang anggota tubuh yang tidak sama yang disebabkan oleh pengangkatan tumor dan meminimalkan dampak pada panjang anggota tubuh.
San-Julian dkk. mengklasifikasikan invasi tumor tulang pada epifisis anak-anak menjadi 3 tipe: tipe I untuk tumor yang berdekatan dengan lempeng epifisis dan tepi tumor >2 cm dari lempeng epifisis; tipe II untuk jarak tumor <2 cm atau berdekatan dengan lempeng epifisis; tipe III untuk kontak parsial antara lempeng epifisis dan tumor dan jarak >2 cm dari tulang subkondral ujung sendi; tipe ini mengacu pada kasus dengan volume epifisis yang besar. Tipe I adalah indikasi absolut untuk operasi pengawetan anggota tubuh yang mempertahankan epifisis, dan tipe II dan III adalah indikasi relatif; sebelumnya, diperkirakan bahwa lempeng epifisis memiliki efek penghalang pada invasi tumor, tetapi setelah studi MRI osteosarkoma, ditemukan bahwa tumor dapat melintasi lempeng epifisis dan menyerang epifisis atau bahkan sendi, dan Jesus-Garcia et al. menemukan melalui penelitian terhadap 25 kasus (14 laki-laki dan 11 perempuan) anak-anak berusia 4 hingga 17 tahun dengan osteosarkoma lempeng epifisis yang tidak tertutup bahwa pemeriksaan radiologis hanya menunjukkan bahwa tumor menyusup ke lempeng epifisis pada 11 kasus, dan pemeriksaan histologis menunjukkan bahwa tumor melewati lempeng epifisis pada 21 kasus, yang membuktikan bahwa lempeng epifisis bukanlah penghalang untuk mencegah pertumbuhan tumor, dan menekankan bahwa kehati-hatian harus dilakukan dalam menjaga lempeng epifisis selama operasi pengawetan anggota tubuh.
2. Prostesis yang dapat diperpanjang
Tumor tulang primer pada anak-anak memerlukan reseksi lengkap tumor dan rekonstruksi sendi, dan untuk menjaga tumor tetap terkendali, sering menyebabkan kerusakan lempeng pertumbuhan, yang mengakibatkan ketidaksetaraan anggota tubuh, dan prostesis yang dapat diperpanjang adalah pilihan untuk teknik pelestarian anggota tubuh [19] Saravanan dkk [20] menyimpulkan bahwa layak untuk menerapkan prostesis yang dapat diperpanjang untuk perawatan pelestarian anggota tubuh untuk memperbaiki tumor tulang primer pada anak-anak.
Meskipun beberapa penulis melaporkan hasil jangka pendek yang baik dengan penerapan prostesis yang dapat diperpanjang untuk pengobatan tumor tulang pada anak-anak, kejadian komplikasi meningkat seiring waktu. Gitelis dkk. melaporkan bahwa dari 18 pasien dengan prostesis seri SEER (Stanmore extensible endoprosthetic replacement), 7 di antaranya memerlukan operasi revisi. Di antara mereka, dua mengalami fraktur di lokasi ekstensi prostesis, satu mengalami fraktur femur distal, dua mengalami fraktur pada batang prostesis, satu mengalami pelonggaran aseptik, dan satu mengalami infeksi dalam.
Pasien anak-anak dan remaja yang menjalani rekonstruksi dengan prostesis femoralis proksimal yang dapat diperpanjang dapat mengalami dislokasi pinggul karena displasia asetabular, menyebabkan rasa sakit dan gerakan terbatas, dan subluksasi ini tidak dapat dikoreksi dengan osteotomi asetabular dan hanya dapat diganti dengan penggantian asetabular setelah kematangan kerangka. Futani dkk [32] menyimpulkan bahwa pada anak-anak yang belum matang secara skeletal dengan tumor tulang ganas di ujung femur prostesis buatan dan rekonstruksi biologis memberikan pelestarian anggota tubuh sebagai hasil fungsional yang baik, meskipun ada masalah revisi yang tinggi dengan pemanjangan anggota tubuh. Komplikasi utama dari prostesis yang dapat diperpanjang adalah infeksi, emboli arteri pasca operasi, fraktur prostesis, pelonggaran aseptik, kegagalan pemanjangan, subsidensi, dan kerusakan komponen internal. Penggantian prostesis, meskipun lebih banyak komplikasi dan kebutuhan untuk beberapa kali operasi, lebih dapat diterima secara mental dan kosmetik untuk anak dan keluarga, dan kualitas hidup anak lebih baik.
3.Cangkok tulang dengan ujung vaskular
Teknik perbaikan dan rekonstruksi modern dapat menghindari sebagian besar amputasi tumor osteoartikular, dan fibula bebas dengan vaskularisasi digunakan untuk memperbaiki cacat tulang panjang sebagai pilihan pertama dalam operasi pelestarian anggota tubuh, Chen et al [34] menggunakan fibula bebas dengan vaskularisasi untuk merekonstruksi cacat tulang panjang yang kompleks setelah reseksi tumor, dengan tingkat infeksi yang rendah, Gebert et al menggunakan cangkok fibula dengan vaskularisasi sebagai rekonstruksi biologis untuk memperbaiki cacat tulang segmental yang besar dengan 31% hipertrofi fibula, dan komplikasi utama adalah fraktur, pseudarthrosis, penyembuhan sayatan yang tertunda, dan cedera saraf sementara, dengan tingkat komplikasi dan operasi ulang yang dapat diterima.
Innocenti et al. melaporkan bahwa cangkok fibula dengan ujung vaskularisasi termasuk epifisis dan epifisis dapat menggantikan defek tulang humerus proksimal atau radius distal pada pasien anak, memungkinkan pertumbuhan epifisis yang dicangkokkan secara berkelanjutan. Noguchi et al [37] menerapkan cangkok fibular bebas dengan ujung vaskularisasi yang dikombinasikan dengan barorefleksi tulang autologus untuk merekonstruksi defek tulang setelah reseksi osteosarcoma, berdasarkan prinsip bahwa tulang yang tidak aktif memberikan kekuatan mekanis dan tulang fibular dengan ujung vaskularisasi memberikan penyembuhan. Komplikasi utama adalah fraktur, infeksi, pseudarthrosis, dan resorpsi tulang.
4. Pencangkokan tulang alogenik
Tulang beku alogenik digunakan untuk memperbaiki cacat tulang setelah amputasi segmen tumor dan untuk merekonstruksi fungsi sendi, yang dapat memberikan morfologi normal permukaan artikular dan memungkinkan pemasangan kembali otot, tendon, dan ligamen, dan yang lebih penting lagi, struktur tulang alogenik menjadi matriks bagi tulang autologus untuk tumbuh ke dalam, dan melalui perbaikan dalam cakupan jaringan lunak dan fiksasi internal, komplikasi sendi dapat dikontrol pada tingkat yang dapat diterima, dan pemilihan tulang alogenik yang berukuran tepat untuk merekonstruksi garis gaya sendi dapat menghindari penggantian sendi akhirnya dan dapat mencapai hasil klinis jangka panjang yang baik, tetapi aktivasi proses penggantian setelah transplantasi lambat, dan sulit untuk mencapai penggantian lengkap segmen besar tulang kortikal allograft.
Permukaan sendi dapat mengalami degenerasi dan diserap kembali setelah operasi, tulang rawan artikular tidak bernyawa dan tidak dapat diregenerasi, kekuatan tulang dan penyembuhan dengan tulang alami terbatas, sedangkan sendi tulang allograft sebagian besar adalah tulang orang dewasa, yang sulit untuk dicocokkan dengan sendi anak-anak, dan ada komplikasi pasca operasi seperti infeksi, dan fraktur, dan kejadian infeksi setelah rekonstruksi dengan cangkok tulang allograft pada pasien dengan osteosarcoma telah dilaporkan dalam literatur menjadi 10% -15% [39], sedangkan allograft struktural Ada risiko mikrofraktur tulang allograft struktural, yang dapat menyebabkan keruntuhan struktural yang besar jika pasien secara signifikan menahan beban. Masalah utama yang dihadapi pencangkokan tulang allograft pada pasien anak dan remaja masih ketidaksetaraan panjang tungkai bilateral, dan pencangkokan tulang allograft juga dapat dipilih untuk merekonstruksi fungsi tungkai untuk pasien yang epifisisnya mendekati usia penutupan dan perbedaan panjang tungkai yang diharapkan di masa depan kurang dari 3 cm, dan ketidaksetaraan tungkai dapat dikoreksi dengan memakai sepatu ortopedi.
5 . Prostesis buatan tipe tumor
Prostesis buatan tipe tumor digunakan untuk rekonstruksi cacat osteoartritis, dan prostesis bertahap yang disesuaikan memiliki sistem komponen standar, sehingga operator dapat memilih komponen ukuran yang tepat sesuai dengan situasi spesifik tanpa harus mengkhawatirkan luasnya reseksi tumor tulang, dan prostesis dapat dibagi menjadi tipe femur distal dan tipe tibia proksimal, yang memiliki keunggulan stabilitas yang baik dan penahan berat badan awal setelah operasi; Sharma et al. Sharma et al. menindaklanjuti hasil klinis dari 77 kasus cacat tulang setelah reseksi tumor femoralis distal yang direkonstruksi dengan prostesis tipe engsel putar yang disemen dengan permukaan mikropori. Waktu tindak lanjut rata-rata adalah 52 bulan dan waktu tindak lanjut terpanjang adalah 157 bulan, dan tingkat pemanfaatan sendi buatan selama 5 tahun adalah 84% dan tingkat pemanfaatan selama 10 tahun adalah 79%.
Flint dkk. melaporkan 44 pasien dengan malunion tibialis proksimal yang diganti dengan prostesis berpori permukaan dengan rata-rata tindak lanjut 60 bulan dan tidak ada kasus pelonggaran aseptik prostesis; Chao dkk [42] mengikuti 43 pasien dengan teknik jembatan tulang ekstrakortikal dengan rata-rata tindak lanjut 9,7 tahun dan hanya satu kasus pelonggaran aseptik prostesis tanpa osteolisis. Prostesis berbasis tumor menjadi pilihan utama perawatan preservasi anggota tubuh untuk pasien dengan osteosarkoma tungkai, dan untuk pasien remaja dengan osteosarkoma yang epifisisnya mendekati usia penutupan epifisis, prostesis buatan juga dapat dipilih untuk merekonstruksi fungsi anggota tubuh.
Pembedahan onkologi ortopedi modern bertujuan untuk reseksi tumor yang ideal serta pelestarian fungsi anggota tubuh dan kelangsungan hidup yang berkepanjangan, dan teknik rekonstruksi modern dapat menghindari amputasi pada sebagian besar pasien dengan osteomiosarkoma. Perkembangan teknologi preservasi ekstremitas yang dapat memperpanjang prostesis dan mempertahankan epifisis memberikan harapan baru untuk preservasi ekstremitas pada anak-anak dan remaja. Pilihan metode pengawetan anggota tubuh harus dipilih secara hati-hati sesuai dengan situasi spesifik setiap pasien, dan anak-anak serta remaja berbeda dari orang dewasa. Jika tidak, hal ini akan membawa masalah tak berujung pada kehidupan masa depan anak-anak dan membuat dokter berada dalam dilema.
Juga harus jelas bahwa prostesis yang dapat diperpanjang saat ini mahal, komplikasi pasca operasi pada dasarnya sama dengan penggantian sendi setelah reseksi tumor umum, komponen internal yang kompleks meningkatkan kemungkinan kegagalan komponen internal, dan operasi revisi bahkan lebih mahal. Penting juga untuk menekankan pentingnya kemoterapi dalam pengobatan osteosarkoma, dan bahwa rejimen kemoterapi modern dapat memungkinkan pasien dengan osteosarkoma yang sangat limbik untuk mempertahankan anggota tubuh mereka sambil memperpanjang kelangsungan hidup mereka. Pasien dengan osteosarkoma sering mengembangkan metastasis paru-paru yang fatal, dan tingkat kelangsungan hidup tetap rendah meskipun telah dilakukan pembedahan, kemoterapi, dan/atau terapi radiasi, sehingga perlu untuk mengeksplorasi pengobatan baru yang efektif serta terapi lainnya. Obat-obatan baru serta terapi yang ditargetkan secara molekuler sedang diselidiki, dan diyakini bahwa dengan kemajuan teknik dan teknologi, kelangsungan hidup pasien dengan osteosarkoma akan ditingkatkan dan perkembangan pesat terapi pengawetan anggota tubuh untuk anak-anak dan remaja akan dipromosikan.