Sarkoma jaringan lunak pada anak-anak
I. Rhabdomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma adalah jenis tumor ganas jaringan lunak yang paling umum pada anak-anak dan sangat ganas, terhitung 10% dari tumor ganas padat pada anak-anak. 70% kasus berusia di bawah 10 tahun, dengan insiden puncak antara 2 dan 5 tahun, terhitung 1/3 dari semua kasus, dan ada juga kasus neonatal, dengan insiden yang sama pada kedua jenis kelamin.
1.Klasifikasi patologis
Rhabdomyosarcoma berasal dari jaringan mesenkim, dan jaringan asalnya adalah rhabdomyoblast, yang dapat terjadi di berbagai bagian tubuh, dengan kepala dan leher serta organ genitourinari menjadi yang paling umum. Di antara mereka, daerah orbital dan temporal, kandung kemih, prostat, jaringan paratesticular, vagina dan rahim adalah yang paling umum, diikuti oleh ekstremitas, batang tubuh, retroperitoneum, dan situs langka seperti saluran empedu, paru-paru, kandung empedu, ginjal, dan omentum mayor. Yao Yuan, Departemen Radioterapi, Rumah Sakit Utara Rumah Sakit Rakyat Kesembilan, Fakultas Kedokteran Universitas Jiaotong Shanghai
Ada empat tipe menurut klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia: pada anak-anak sebagian besar tipe embrionik dan tipe glandular alveolar, yang bersama-sama disebut tipe pediatrik; tipe polimorfik, yang merupakan tipe dewasa; dan campuran keduanya disebut tipe campuran.
(1) Tipe embrionik: 50-80% anak-anak di bawah usia 5 tahun sebagian besar adalah tipe ini. Sekitar 75% tumor kepala dan leher dan genitourinari adalah tipe ini. Tipe ini memiliki prognosis terbaik.
(2) Tipe alveolar kelenjar: Tipe ini menyumbang sekitar 20% dan merupakan tipe umum di atas usia 6 tahun. Tumor ini umum terjadi pada batang tubuh, tungkai dan perineum dan memiliki prognosis terburuk.
(3) Tipe polimorfik: hanya 1%, sebagian besar di tungkai dan batang tubuh, dengan prognosis yang buruk.
(4) Tipe campuran: Sebagian besar merupakan campuran dari tipe embrionik dan tipe folikel kelenjar, dengan prognosis yang buruk.
Myosarcoma transversal sebagian besar menyerang jaringan dan organ di sekitarnya secara langsung dan terutama hematogen, tetapi juga metastasis limfatik. Paru-paru dan sistem saraf pusat adalah yang paling umum, diikuti oleh kelenjar getah bening, tulang, hati dan sumsum tulang.
2.Tahap klinis
Tahap I
Tumor terbatas, direseksi sepenuhnya, dan kelenjar getah bening regional tidak diserang.
Ia
Tumor terbatas pada otot dan organ primer
Ib
Tumor menyusup ke luar otot dan organ primer, seperti melalui lapisan fasia
Stadium II
Tumor terbatas, sepenuhnya direseksi di bawah mata telanjang
IIa
Reseksi tumor primer di bawah mata telanjang dengan residu mikroskopis dan tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
IIb
Tumor terbatas, reseksi total, dengan metastasis kelenjar getah bening regional
IIc
Reseksi tumor primer di bawah mata telanjang, dengan residu mikroskopis dan metastasis kelenjar getah bening regional
Tahap III
Reseksi atau biopsi yang tidak lengkap dengan residu subsarcoid
Stadium IV
Metastasis jauh pada saat diagnosis
Manifestasi klinis: terutama hadir sebagai massa yang tidak nyeri dengan pembesaran progresif dan batas yang tidak jelas.
Diagnosis: Tidak ada penanda biologis khusus untuk mendeteksi rhabdomyosarcoma, dan diagnosis hanya dikonfirmasi oleh histologi.
3.Prinsip pengobatan
Pandangan saat ini adalah pengobatan yang komprehensif. Konsep modern pengobatan rhabdomyosarcoma: kombinasi pembedahan dan radioterapi untuk mengendalikan tumor primer dengan dukungan nutrisi, dan kemoterapi untuk menghilangkan metastasis mikro. Sebagai hasil dari pandangan yang diperbarui ini, tingkat kelangsungan hidup telah meningkat dari 20% di masa lalu menjadi hampir 70% saat ini.
Tumor stadium I terutama diobati dengan pembedahan radikal tanpa radioterapi pasca operasi, dan rejimen VAC diberikan selama 2 tahun.
Tumor stadium II diobati dengan pembedahan ditambah radioterapi ke tempat tidur tumor, dan rejimen VAC selama 2 tahun.
Tumor stadium III dan IV diobati dengan pembedahan ditambah radioterapi tumor bed dan rejimen VAC dosis kejut atau rejimen VADRC-VAC dosis kejut selama 2 tahun.
Reseksi bedah diperlukan dalam jarak tertentu dari jaringan normal di sekitar tumor, dan reseksi radikal yang luas dari tumor primer harus diupayakan selama tidak menyebabkan cacat parah dan gangguan fungsional. Ruang lingkup reseksi ditentukan oleh jenis patologis, lokasi pertumbuhan, rentang infiltrasi dan metastasis tumor. Sejauh mungkin, tumor harus direseksi secara ekstensif sambil mempertahankan anggota tubuh dan fungsi, dengan tujuan untuk mencapai stadium klinis I dan II dalam pembedahan. Jika tumor terlalu besar untuk diangkat, radioterapi (30Gy) dan kemoterapi dapat digunakan terlebih dahulu untuk mengecilkan tumor dan kemudian menunda pembedahan. Pembedahan dilakukan sekitar 3 minggu setelah radioterapi.
Kemoterapi diperlukan dalam semua kasus, dan obat dan metode kemoterapi dapat dipilih sesuai dengan tahapan klinis yang berbeda.
4.Radioterapi
Dosis terapi radiasi yang efektif tidak boleh kurang dari 40Gy, 40-45Gy untuk usia di bawah 3 tahun; 45-50Gy untuk usia 3-6 tahun; 50-55Gy untuk usia di atas 6 tahun, tetapi 14-18Gy untuk penyinaran seluruh paru-paru dan 30Gy untuk penyinaran perut. 20-25cGy per hari, 5d per minggu, 4-5 minggu. Bidang iradiasi harus mencakup tempat tidur tumor dan jaringan normal 1-5 cm di sekitarnya, dan perhatian harus diberikan pada perlindungan struktur penting di sekitarnya. Tidak ada metastasis kelenjar getah bening yang umumnya tidak disinari untuk profilaksis.
Tumor jaringan lunak lainnya
Sarkoma jaringan lunak selain rhabdomyosarcoma jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, dan jika terjadi, mereka memiliki prognosis yang lebih baik daripada orang dewasa. Mereka memiliki prognosis yang lebih baik daripada orang dewasa.
1.Fibrosarkoma
Fibrosarcoma jarang terjadi dan paling sering terjadi pada anak-anak dan anak-anak sebelum usia 5 tahun. Sebagian besar tumor terjadi di bagian distal batang tubuh dan ekstremitas. Diagnosis banding meliputi hiperplasia fibroblastik pada pediatri dan anak-anak dan fibrosarkoma pada remaja. Secara histologis, fibrosarkoma terdiri dari sel-sel spindel mesenkim yang tersusun dalam bentuk “herringbone”, dengan sel-sel yang melimpah dan filopodia yang ditandai. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun adalah 83-92% pada pasien anak-anak dan anak-anak, sedangkan prognosis pada anak-anak yang lebih tua mendekati 60% pada orang dewasa.
Penatalaksanaan fibrosarkoma pada anak-anak dan anak-anak adalah eksisi lokal yang ekstensif, yang sering kali memberikan hasil yang sangat baik, tetapi amputasi masih diperlukan untuk tumor primer yang besar dan luas. Kemoterapi dan radiasi tidak memiliki khasiat yang pasti.
2.Neurofibrosarkoma
Neurofibrosarkoma (tumor selubung saraf ganas) adalah tumor yang berasal dari selubung saraf. Pada anak-anak, tumor ini sering berdampingan dengan neurofibromatosis, dengan tumor ini akhirnya berkembang menjadi neurofibrosarkoma pada 5-16% kasus. Penyakit ini paling sering terlihat pada ekstremitas, diikuti oleh daerah intra-abdominal dan batang tubuh. Lesi yang terlokalisasi dapat diangkat melalui pembedahan dan kemoterapi pasca operasi dapat memberikan prognosis yang lebih baik.
3.Sarkoma otot halus
Sarkoma otot polos pada anak-anak sangat jarang terjadi. Lokasi yang sering ditemukan adalah retroperitoneum, pembuluh darah, jaringan lunak perifer dan saluran pencernaan. Perbedaan utama antara sarkoma otot polos dan tumor otot polos adalah banyaknya sel tumor, atypia, mitosis, nekrosis, perubahan mucinous, perubahan kaca, kalsifikasi dan ulserasi. Sel-sel khas tumor ini berbentuk prismatik panjang, dengan sitoplasma yang melimpah dan nukleolus sentral dengan terminal “seperti asap cerutu” yang tumpul, dan banyak divisi nuklir.
Penatalaksanaan standar adalah eksisi lokal yang ekstensif. Sarkoma otot polos pada jeroan memiliki prognosis yang lebih buruk daripada bagian tubuh lainnya.
4.Liposarkoma
Liposarkoma pada anak-anak juga merupakan tumor pediatrik yang langka. Dibandingkan dengan orang dewasa, sebagian besar liposarkoma pada anak-anak berasal dari paha, dengan situs lain termasuk leher, dada, aksila, lutut, dan retroperitoneum. Secara histologis, liposarkoma tampak berlendir. Sel-selnya terdiferensiasi dengan baik dan berbentuk bulat. Penting untuk membedakan liposarkoma dari adipoblastosis, yang merupakan penyakit nodular jinak yang tidak menyusup.
Penatalaksanaannya adalah eksisi lokal yang ekstensif, karena tumor ini hanya terjadi sebagai infiltrasi difus lokal dan tidak bermetastasis. Prognosis tumor langka ini umumnya sangat baik.
5. Tumor sel angiepitelial
Hemangiopericytoma biasanya terjadi pada jaringan lunak ekstremitas bawah, retroperitoneum atau epitel di sekitar pembuluh darah kepala dan leher, dan sering bermetastasis ke paru-paru dan perut. Presentasi klinis tumor sel hemangioepitelial pada anak-anak sama dengan orang dewasa. Penatalaksanaan meliputi eksisi bedah lokal, terapi radiasi dan kemoterapi. Ada agen kemoterapi generik termasuk: vincristine, siklofosfamid, aktinomisin D, adriamisin, metotreksat dan senyawa alkilasi lainnya.
6. Sarkoma jaringan lunak vesikuler
Sarkoma jaringan lunak seperti vesikel adalah salah satu tumor ganas yang jarang terjadi pada anak-anak, sebagian besar terjadi pada otot rangka ekstremitas dan terutama pada wanita remaja. Studi ultrastruktural telah menunjukkan bahwa tumor secara histologis berasal dari neuron. Pasien mungkin datang tanpa keluhan klinis ketidaknyamanan atau nyeri.
Penatalaksanaan utama adalah reseksi lengkap lesi primer dan radioterapi pascaoperasi ditambah kemoterapi senyawa alkilasi. Prognosis jangka panjangnya buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup dua tahun 80% dan tingkat kelangsungan hidup lima dan sepuluh tahun masing-masing 50% dan 45%. Paru-paru, tulang, otak, dan kelenjar getah bening adalah tempat umum metastasis.
Osteosarkoma pediatrik
Osteosarkoma pediatrik adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan tulang, yang dulunya disebut sarkoma osteogenik atau sarkoma osteogenik karena sel tumor dapat secara langsung menghasilkan jaringan tulang yang mirip tumor; kejadiannya paling tinggi pada anak-anak selama periode pertumbuhan dan perkembangan tulang yang kuat atau pada remaja dengan pertumbuhan dan perkembangan yang panjang. Usia kejadian adalah 10-15 tahun, dan anak laki-laki dua kali lebih banyak daripada anak perempuan. Tumor ini paling sering terjadi pada epifisis tulang panjang tungkai, dengan ujung bawah tulang paha adalah yang paling umum, terhitung lebih dari 50%; tibia atas dan humerus atas adalah yang paling umum berikutnya, terhitung 10-20%; kadang-kadang, ditemukan di panggul, tulang belakang, dan tulang rusuk. Di antara tumor tulang ganas pada anak-anak, osteosarkoma adalah yang paling umum, terhitung 6-8% dari tumor padat ganas pada anak-anak.
1.Patologi
Patologi osteosarkoma dapat dibagi menjadi empat jenis: tipe I terutama jaringan seperti tulang; tipe II memiliki jaringan seperti tulang dan jaringan tulang; tipe III tidak memiliki jaringan seperti tulang dan jaringan tulang, hanya serat kolagen; tipe IV jarang terjadi dan komponen utamanya adalah kondrosit dan sel tumor yang tidak terdiferensiasi dengan baik dengan morfologi yang bervariasi. Sangatlah berharga untuk mempertimbangkan temuan patologis dan asosiasi klinis. Laju pertumbuhan tumor, jalur metastasis dan waktu kelangsungan hidup anak tidak dapat diperkirakan hanya dengan temuan patologis saja. Pembelahan nukleus adalah penanda untuk mengukur kecepatan pertumbuhan tumor, tetapi tidak berguna untuk memperkirakan prognosis.
2.Manifestasi klinis
Gejala pertama adalah nyeri lokal dan persisten, terutama pada malam hari. Gejala pertama adalah nyeri lokal dan persisten, terutama pada malam hari, diikuti oleh pembengkakan lokal atau benjolan dengan tekstur keras, peningkatan suhu kulit, pembuluh darah marah, nyeri tekanan ringan dan sesekali murmur vaskular. Persendian yang berdekatan tidak bengkak dan gerakan tidak terbatas. Namun, pada stadium lanjut, gerakan terbatas pada posisi semi-fleksi. Fraktur patologis dapat terjadi, dan pada 10% kasus, terjadi metastasis ke kelenjar getah bening proksimal. Otot-otot secara bertahap mengalami atrofi dan lemas. Gejala sistemik muncul lebih awal, termasuk kehilangan nafsu makan, kelemahan, anemia, dan kekurusan, dan cachexia pada tahap akhir. Anak-anak dengan metastasis paru-paru mengalami batuk dan hemoptisis.
3.Diagnosis
Pemeriksaan sinar-X pada lokasi lesi primer, di sisi epifisis tulang panjang, menunjukkan kerusakan tulang yang terbatas atau ekstensif dengan batas yang kabur, korteks yang tidak mengembang tetapi menembus, dan adanya reaksi periosteal; mungkin ada bayangan jaringan lunak dengan kalsifikasi yang tidak teratur. Tipe tulang dalam menunjukkan kerusakan dan hilangnya trabekula tulang dan penetrasi kortikal; bayangan jaringan lunak mungkin ada, dan reaksi periosteal dimanifestasikan sebagai segitiga Codman, dengan bayangan seperti jarum yang lebih sedikit dan lebih samar, kadang-kadang dengan ekspansi kortikal di satu sisi. Tipe osteogenik menunjukkan bayangan padat yang luas tanpa struktur trabekular dan tidak ada batas, yang dapat menyerang ke jaringan lunak; reaksi periosteal jelas dan bayangan jarum menonjol; pada grade I, lesi terletak di rongga sumsum tulang dan mungkin ada sedikit reaksi periosteal; di grade II, korteks ditembus dan reaksi periosteal jelas; di grade III, ada bayangan di jaringan lunak di luar tulang; Pemeriksaan CT dan pemindaian tulang radionuklida dapat menunjukkan luasnya tumor, dan radiografi paru-paru dapat mengidentifikasi metastasis. Serum alkali fosfatase meningkat pada separuh kasus.
Diagnosis tumor tulang harus dibuat dengan menggabungkan metode klinis, X-ray dan patologis untuk meningkatkan tingkat yang benar. Tumor tulang anak memiliki karakteristik yang jelas dalam hal usia, kategori dan lokasi onset, dan tanda-tanda sinar-X yang khas. Oleh karena itu, mudah untuk mendapatkan diagnosis yang benar sebelum perawatan. Namun, ketika diagnosis sinar-X awal sulit dilakukan, maka harus ditindaklanjuti terus menerus dalam waktu singkat. Siapa pun yang dicurigai tumor ganas pada sinar-X harus melakukan biopsi tepat waktu untuk membuat diagnosis yang jelas.
4.Prinsip pengobatan
Pengobatan komprehensif awal didasarkan pada kemoterapi dan pembedahan. Kemoterapi sebagai terapi ajuvan pra operasi dan pasca operasi untuk sarkoma osteogenik adalah kemajuan besar yang dapat secara signifikan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dan membuat peran dan statusnya tidak lagi keberatan, dan setiap kasus harus menerima kemoterapi. Metotreksat dosis tinggi (MTX) dengan depot kalsium formil tetrahidrofolat telah terbukti efektif, seperti halnya adriamisin, cisplatin, dan siklofosfamid, tetapi kombinasi yang tepat. Kemoterapi praoperasi telah dilaporkan dalam literatur berguna dalam membunuh metastasis mikroskopis yang ada di dalam tubuh pada saat konsultasi, serta dalam mengecilkan tumor dan memfasilitasi pembedahan. Efek obat dapat diamati untuk memberikan dasar apakah akan menerapkan obat yang sama setelah operasi. Dengan diagnosis dini, pementasan pra-operasi yang cermat, pembedahan yang cermat ditambah kemoterapi pra-operasi dan pasca-operasi, prognosisnya akan sangat meningkat. Dalam beberapa tahun terakhir, tingkat kesembuhan lima tahun telah meningkat secara signifikan.
Pembedahan radikal harus dilakukan untuk mengobati osteosarkoma. Eksisi lokal yang ekstensif dengan mempertahankan anggota tubuh dapat dilakukan pada kasus-kasus yang tersedia. Reseksi radikal konservatif (menjaga anggota tubuh) dapat mencapai hasil kelangsungan hidup yang sama dengan prosedur radikal yang agresif. Nekrosis pasca operasi pada jaringan lunak (ditambah luka) adalah komplikasi paling umum dari pembedahan yang mempertahankan anggota tubuh, dan penggunaan teknik transfer atau flap bebas yang agresif pada saat pembedahan telah menghasilkan pengurangan komplikasi yang signifikan. Selain itu, biopsi harus dilakukan sebelum amputasi untuk lebih mengkonfirmasi diagnosis klinis dan x-ray. Baik radioterapi maupun kemoterapi merupakan perawatan adjuvan yang penting. Sangat tepat untuk membagi radioterapi ke dalam beberapa fase: 1) 10-20 Gy untuk total 5-6 hari sebelum biopsi, dengan hari terakhir adalah tanggal pelaksanaan biopsi. Selanjutnya, 60 Gy diberikan sebelum dan sesudah amputasi. 2) Kemoterapi meliputi pemilihan metotreksat dosis tinggi (MTX), formil tetrahidrofolat, adriamisin, scramblomycin, dan vincristine yang diterapkan sebagai agen kombinasi.
Kemoterapi pascaoperasi didasarkan pada hasil pemeriksaan patologis tumor. Jika lebih dari 90% sel tumor mengalami nekrotik, berarti protokol praoperasi dapat dilanjutkan, jika kurang dari 60% sel kanker mengalami nekrotik, maka tepat untuk mengembangkan protokol dengan obat lain sebagai gantinya. Durasi kemoterapi berkelanjutan adalah 8 hingga 12 bulan.
(1) Teknik terapi radiasi
Pelaksanaan terapi radiasi memerlukan posisi tubuh yang tetap dan desain rencana pengobatan yang cermat. Untuk mengurangi edema tungkai distal dan fibrosis konstriktif, penting untuk menggunakan blok logam monolitik yang disesuaikan secara individual atau pembentukan bidang kolimator multileaf, serta untuk melindungi tungkai dengan pita zona kulit tertentu (lebar 1,5-2,0 cm jika memungkinkan) yang akan diradiasi.
Merancang rencana perawatan berdasarkan data pencitraan CT atau MRI serta penggunaan berkas elektron yang tepat dapat meningkatkan efektivitas perawatan. Kami selalu merekomendasikan penggunaan iradiasi berkas partikel berenergi tinggi karena tumor tulang umumnya dianggap kurang sensitif terhadap radiasi. Lokasi lesi sering kali memerlukan kolimator sinar bermata tajam untuk menghindari efek samping yang serius (misalnya, lesi pada dasar tengkorak).
Untuk osteosarkoma, berbagai perawatan radioterapi telah diselidiki secara klinis.
1) Dengan menggunakan kombinasi kemoterapi infus arteri plus radiasi (46Gy, 2-3Gy/dosis), uji klinis yang dilakukan dalam kombinasi dengan beberapa pusat perawatan menunjukkan tingkat kontrol lokal sebesar 98,5% pada seluruh kelompok yang terdiri atas 66 pasien, 60 di antaranya pertama kali diobati dengan pembedahan pengawetan anggota tubuh.
(2) Tingkat kontrol lokal adalah 81% pada 21 pasien yang diobati dengan iradiasi hipofraksinasi yang dipercepat dengan atau tanpa paliasi kemoterapi, dan tingkat kontrol lokal sebesar 92% dilaporkan pada 13 pasien yang diobati secara radikal dengan pendekatan kombinasi.
(3) Radioterapi intraoperatif (IORT) 50-60 Gy dengan atau tanpa kemoterapi pra-operasi dapat mencapai tingkat kontrol lokal yang serupa.
(4) Untuk lesi metastasis paru, pengamatan eksperimental radioterapi saja atau kemoterapi kombinasi telah berlangsung.
(2) Prognosis
Prognosis terkait dengan jenis jaringan, lokasi primer, ukuran tumor saat diagnosis, dan status metastasis. Prognosis jenis fibroblast lebih baik daripada dua jenis lainnya, dan tulang distal lebih baik daripada tulang proksimal. Tingkat kelangsungan hidup kemoterapi dosis rendah agen tunggal yang asli hanya 20%, tetapi sekarang tingkat kelangsungan hidup 2 tahun dari kemoterapi kombinasi dosis tinggi pra operasi dan pasca operasi telah mencapai 70% -90%.
(3) Komplikasi pengobatan
Efek samping radioterapi pada tulang secara langsung terkait dengan dosis dan volume penyinaran, dan secara negatif terkait dengan usia pasien pada saat pengobatan. Kelainan perkembangan yang signifikan secara klinis dapat dilihat pada bayi dan anak-anak masing-masing sedini 6 bulan dan 1 tahun setelah pengobatan. Skoliosis yang disebabkan oleh radiasi pada tubuh vertebra tidak terlalu jelas dan sering dikompensasi oleh kemiringan panggul. Tulang yang diradiasi lebih rentan terhadap infeksi, patah tulang, dan nekrosis akibat perubahan pembuluh darah kecil yang disebabkan oleh radiasi.