Strategi untuk pengelolaan nodul paru terisolasi (Skrining Kanker Paru NCCN 2015 + Fleischner Society) 2015-08-21 Berita Onkologi Dengan populernya skrining CT spiral dosis rendah, tingkat deteksi nodul paru terisolasi telah meningkat secara signifikan. Bagaimana mengidentifikasi jinak atau ganasnya nodul paru dan pilihan waktu tindak lanjut untuk mempertimbangkan nodul jinak adalah masalah pelik yang saat ini dihadapi oleh para dokter. Terdapat sejumlah kriteria penting untuk pengelolaan nodul paru, tetapi belum ada konsensus yang dicapai mengenai kriteria tersebut. Dalam artikel ini, pedoman NCCN 2015v1 untuk skrining kanker paru dan strategi Fleischner Society untuk pengelolaan nodul paru terisolasi dibahas. I. Pemilihan populasi skrining dalam pedoman NCCN dan Fleischner Society Kedua pedoman tersebut merekomendasikan skrining rutin untuk kelompok berisiko tinggi. Kelompok berisiko tinggi didefinisikan sebagai mereka yang berusia 55-74 tahun, yang merokok setidaknya 30 bungkus per tahun, dan yang saat ini masih merokok atau belum berhenti merokok selama lebih dari 15 tahun. Berbagai pedoman yang berbeda sepakat bahwa skrining rutin tidak direkomendasikan untuk orang yang telah berhenti merokok selama lebih dari 15 tahun dan tidak memiliki faktor risiko lain. Skrining untuk orang yang merokok lebih dari 30 bungkus per tahun, berusia 55 tahun atau lebih, dan memiliki riwayat tumor dalam keluarga memungkinkan deteksi dini lesi kanker paru. II. Strategi penatalaksanaan untuk nodul paru yang terisolasi. 2.1 Prinsip manajemen Fleischner 2.1.1 Prinsip manajemen nodul padat paru: Nodul padat berdiameter ≤4 mm, kelompok risiko rendah, tidak perlu tindak lanjut; kelompok risiko tinggi, tindak lanjut pada bulan ke-12, tidak perlu tindak lanjut lebih lanjut jika hasil tindak lanjut menunjukkan nodul yang stabil. Nodul padat berdiameter 4-6 mm harus ditindaklanjuti pada bulan ke-12 untuk mereka yang berisiko rendah, dan pada bulan ke-6-12 untuk mereka yang berisiko tinggi, dan sekali lagi pada bulan ke-18-24 jika nodulnya stabil. Untuk nodul paru padat berukuran 6-8 mm, tindak lanjut pada 6-12 bulan dan 18-24 bulan jika tidak ada perubahan pada kelompok risiko rendah, dan pada 3-6 bulan dan 18-24 bulan jika tidak ada perubahan pada kelompok risiko tinggi. Untuk nodul berdiameter >8 mm, CT yang disempurnakan, PET/CT atau pungsi pada 3, 9 dan 24 bulan, tanpa memandang faktor risiko. Penting juga untuk diperhatikan bahwa: (i) periode tindak lanjut harus dipersingkat untuk pasien dengan riwayat tumor sebelumnya. (ii) Perhatian harus diberikan ketika menerapkan tindak lanjut CT pada orang berusia di bawah 35 tahun yang memiliki insidensi kanker paru kurang dari 1% dan radiosensitif. (iii) Ketika lesi inflamasi dipertimbangkan, tindak lanjut harus dipersingkat setelah pengobatan anti-inflamasi. ④Kalsifikasi di dalam lesi kecil sebagian besar menunjukkan lesi jinak. ⑤ Lesi yang lebih besar dari 8 mm memiliki kemungkinan 10-20% menjadi ganas dan harus diobati secara aktif. 2.1.2 Prinsip pengelolaan nodul paru nonpadat: Nodul densitas kaca tanah murni berdiameter ≤5 mm tidak memerlukan tindak lanjut. Alasan rekomendasi ini adalah karena nodul ini cenderung merupakan hiperplasia adenomatosa atipikal, dengan ukuran nodul yang stabil dan biasanya tidak berubah selama beberapa tahun. Untuk nodul kaca murni berdiameter >5mm, disarankan agar CT ditinjau ulang setiap 3 bulan, atau jika nodul tidak berubah, setahun sekali selama minimal 3 tahun. Untuk nodul yang tidak padat, jika komponen padatnya >5mm, CT direkomendasikan dengan interval 3 bulanan dan jika nodul tidak berubah, biopsi atau eksisi bedah dilakukan. Jika komponen padat <5mm, CT direkomendasikan setiap 3 bulan dan jika nodul tidak berubah, CT diulang setahun sekali selama minimal 3 tahun. Pertimbangkan PET-CT untuk beberapa nodul padat >10mm. Alasan utama untuk merekomendasikan 3 bulan untuk tinjauan pertama adalah: (i) nodul kaca yang murni dan nodul yang sebagian padat dapat hilang setelah tindak lanjut singkat. (ii) Tindak lanjut jangka pendek juga memastikan bahwa nodul yang membesar dengan cepat terdeteksi secara dini dan ditangani dengan tepat pada tahap awal. 2.2 Prinsip penatalaksanaan kanker paru Pedoman skrining NCCN 2015v2 2.2.1 Prinsip penatalaksanaan nodul padat atau sebagian padat: untuk nodul berdiameter kurang dari 6 mm, LDCT tahunan selama 2 tahun. Untuk nodul berdiameter 6-8 mm, ulangi LDCT dalam 3 bulan, tidak ada perubahan pada ukuran nodul, ulangi LDCT dalam 6 bulan, tetap tidak ada perubahan, ulangi LDCT dalam 12 bulan, setelah itu ulangi LDCT setiap tahun selama 2 tahun. Diameter nodul >8mm, pertimbangkan PET/CT dan tindak lanjuti jika dicurigai ada kanker paru pada tingkat rendah, tindak lanjuti sesuai dengan diameter nodul 6-8mm. Kanker paru stadium tinggi, biopsi atau reseksi bedah. Pada semua kasus di atas, jika pertumbuhan nodul terdeteksi pada masa tindak lanjut, reseksi bedah direkomendasikan. 2.2.2 Prinsip pengelolaan nodul tidak padat: diameter nodul <5mm, ulangi CT setelah 12 bulan, tidak ada perubahan ukuran nodul, LDCT tahunan selama 2 tahun. Diameter 5-10 mm, tinjauan CT setelah 6 bulan, tidak ada perubahan, LDCT tahunan selama 2 tahun. Diameter >10mm, ulangi LDCT dalam 3-6 bulan, jika stabil, ulangi LDCT dalam 6-12 bulan, atau biopsi atau eksisi bedah. Pada semua kasus di atas, jika nodul bertambah besar atau berubah dari nodul tidak padat menjadi nodul padat selama masa tindak lanjut, reseksi bedah harus dilakukan, kecuali nodul dengan diameter <5 mm, yang dapat dipertimbangkan untuk dilakukan LDCT pada 3-6 bulan untuk peninjauan dinamis. Persamaan dan perbedaan antara pedoman NCCN dan pedoman Fleischner terutama didasarkan pada uji coba NLST dan data sebagian besar berasal dari uji coba E-ELCAP dan NELSON. Meskipun populasi target yang diindikasikan untuk skrining LDCT sangat mirip di antara masyarakat yang berbeda, ada banyak perbedaan dalam tindak lanjut hasil positif. Untuk bayangan kaca tanah murni yang terisolasi >5 mm, pedoman Fleischner menyarankan agar tindak lanjut dilakukan setelah 3 bulan deteksi untuk mengklarifikasi persistensinya, diikuti dengan tinjauan CT tahunan selama minimal 3 tahun. pedoman NCCN merekomendasikan tindak lanjut 6 bulan, diikuti dengan tinjauan CT tahunan selama 2 tahun. Pedoman Fleischner dan NCCN pada dasarnya serupa dalam hal rekomendasi untuk tindak lanjut CT pada nodul paru yang lebih besar dan sebagian padat. Namun, keduanya tetap kontroversial terkait masalah risiko skrining. Pedoman yang berbeda memberikan bukti berbasis bukti yang dapat diandalkan bagi para klinisi mengenai manajemen nodul paru terisolasi, tetapi sulit untuk mencapai kesepakatan karena pedoman yang berbeda mengacu pada bukti medis berbasis bukti yang berbeda. Diharapkan bahwa bukti klinis yang lebih tinggi akan menyempurnakan dan memperbaiki pedoman ini di masa depan, sehingga diagnosis dan manajemen nodul paru terisolasi akan memasuki era presisi.