Penyakit nodular adalah penyakit sistemik yang tidak diketahui asalnya, ditandai dengan granuloma yang tidak berkulit. Karena paling sering melibatkan paru-paru dan kelenjar getah bening toraks (lebih dari 90%), sebagian besar kasus terlihat pada pengobatan pernapasan baik untuk gejala pernapasan atau untuk kelainan yang ditemukan pada radiografi dada. Meskipun penyakit nodular tidak jarang terjadi dalam praktik klinis, diagnosisnya telah menjadi salah satu masalah tersulit yang dihadapi oleh dokter pernapasan. 1. Apa saja temuan klinis, pencitraan dan patologis yang konsisten yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis? Untuk menegakkan diagnosis penyakit nodular, dua kondisi harus dipenuhi: (1) presentasi klinis dan pencitraan yang konsisten dengan penyakit nodular dan (2) biopsi satu atau lebih organ yang menunjukkan granuloma epiteloid non-kaseat tanpa bukti histologis bakteri patogen atau partikel asing [1]. Namun, dalam praktik klinis, orang mungkin berpikir bahwa kasus “buku teks” penyakit nodular dapat didiagnosis secara klinis tanpa memerlukan bukti biopsi patologis. Ini bukan masalahnya! Karena tuberkulosis jauh lebih umum di Cina, bahkan dalam kasus “klasik”, bukti patologis harus secara aktif dicari dan diagnosis penyakit nodular tidak boleh dibuat dengan mudah, apalagi diberikan tes glukokortikoid. Granuloma epiteloid adalah lesi non-spesifik dan tidak memiliki nilai diagnostik untuk penyakit nodular atau kondisi lainnya. Di antara penyakit yang harus dikecualikan adalah infeksi mikobakteri, jamur dan parasit, penyakit berilium kronis dan pneumokoniosis lainnya, pneumonia alergi, dan granulomatosis Wegener; lesi granulomatosa bahkan dapat terlihat di paru-paru pada infeksi HIV dan penyakit neoplastik tertentu [2]. Tidak semua penyakit yang ditandai dengan granuloma non-kaseat yang tidak dapat dijelaskan adalah penyakit nodular [3]. Oleh karena itu, diagnosis penyakit nodular memerlukan penggunaan kriteria klinis, radiologis, dan patologis yang ketat. Diagnosis penyakit nodular harus dilakukan dengan sangat hati-hati ketika patologi menunjukkan lesi nekrotik fokal yang besar pada granuloma nekrotik, ketika lesi hanya melibatkan organ ekstratoraks, atau ketika ada temuan klinis dan radiologis yang tidak konsisten. Diagnosis penyakit nodular dapat diandalkan ketika presentasi klinis dan radiologis konsisten dengan penyakit nodular dan terdapat spesimen biopsi yang menunjukkan granuloma non-kaseat yang negatif terhadap organisme patogen, dan presentasi klinis atau patologi menegaskan lesi multisistemik tanpa bukti infeksi bakteri, mikobakteri, atau jamur. Istilah “granuloma non-kaseat negatif untuk bakteri patogen” menekankan bahwa temuan patologis lesi granulomatosa, meskipun tidak ada nekrosis, harus diwarnai secara rutin dengan antasida dan, jika perlu, dengan pewarnaan jamur (pewarnaan perak atau PAS). Seperti yang dapat dilihat, diagnosis penyakit nodular adalah proses yang kompleks yang memerlukan penyelesaian serangkaian tes diagnostik. Poin-poin berikut ini perlu mendapat penekanan khusus [1]: (1) diagnosis penyakit nodular kemungkinan besar akan konklusif ketika fitur pencitraan dada dan presentasi klinis konsisten dengan penyakit nodular, sementara biopsi patologis menunjukkan granuloma non-kaseat dan penyebab lain dari granuloma tidak termasuk; (2) biopsi patologis diindikasikan untuk sebagian besar pasien yang dicurigai menderita penyakit nodular; (3) ahli patologi dapat mengidentifikasi granuloma, tetapi hasil akhirnya Diagnosis tidak boleh hanya mengandalkan temuan patologis. 2. Biopsi pertama-tama harus diperoleh dengan menggunakan metode yang paling tidak invasif dan memilih organ dengan positif dan spesifisitas yang tinggi Prinsip-prinsip untuk mendapatkan spesimen patologis penyakit nodular adalah menggunakan metode yang paling tidak invasif dan memilih organ dengan positif dan spesifisitas yang tinggi. Organ yang paling mudah diakses yang terlibat, seperti kulit dan kelenjar getah bening perifer, dipilih terlebih dahulu [1]. Meskipun biopsi hati dan bantalan lemak otot miring sering menunjukkan hasil ‘positif’, biopsi ini tidak lagi direkomendasikan untuk diagnosis penyakit nodular karena granuloma non-kaseat dari penyebab lain sering terjadi di area ini dan oleh karena itu tidak cocok untuk diagnosis penyakit nodular, serta relatif invasif [1, 2]. Dada paling sering terlibat dalam penyakit nodular dan oleh karena itu merupakan tempat yang paling sering digunakan untuk biopsi patologis. Secara khusus, biopsi transbronkoskopi, termasuk biopsi mukosa bronkus dan biopsi paru transbronkial (TBLB), memiliki angka positif lebih dari 85% dan relatif tidak terlalu invasif, sehingga menjadi metode yang lebih disukai untuk mendiagnosis penyakit nodular toraks. Biopsi kelenjar getah bening mediastinum dan hilar hanya boleh dipertimbangkan pada kasus-kasus yang jarang terjadi di mana biopsi mukosa transbronkial dan TBLB negatif. Biopsi aspirasi jarum transbronkial (TBNA), atau TBNA ultrasonografi endoskopik, untuk mendapatkan kelenjar getah bening intratoraks memiliki tingkat kepositifan diagnostik lebih dari 80% dan sebagian besar telah menggantikan mediastinoskopi. Penting untuk ditekankan bahwa, apa pun metode yang digunakan untuk mendapatkan bahan, spesimen hanya dapat dianggap positif secara diagnostik untuk penyakit nodal jika menunjukkan struktur granulomatosa yang tidak berkerut. 3. Cara meningkatkan tingkat positif biopsi transbronkoskopi Dari literatur dan pengalaman klinis, gabungan biopsi mukosa bronkus dan TBLB dapat memiliki tingkat positif lebih dari 85% untuk diagnosis penyakit nodular [4, 5]. Pengamatan yang cermat terhadap manifestasi mukosa mikroskopis harus dilakukan, dan meskipun tidak ada kelainan mukosa yang jelas, biopsi mukosa harus diambil dari beberapa tempat, terkadang dengan hasil yang positif. Penting untuk melakukan TBLB pada saat yang sama, karena temuan positif dapat diperoleh bahkan pada penyakit nodal stadium I. Meskipun biopsi bronkoskopi telah disoroti sebagai hal yang sangat direkomendasikan dalam literatur, proporsi penyakit nodular yang didiagnosis dengan biopsi bronkoskopi pada beberapa kasus yang dilaporkan di Cina bervariasi, dan sebagian besar rendah. Kombinasi biopsi mukosa bronkus multi-lokasi dengan TBLB adalah kunci untuk meningkatkan tingkat kepositifan biopsi bronkoskopi. Selain itu, perubahan mukosa bronkus pada penyakit nodal relatif umum dan khas, tetapi dapat dengan mudah terlewatkan atau tersamarkan jika tidak diamati dengan cermat atau jika pasien batuk dengan kuat selama prosedur. Sebagai contoh, kami telah melihat seorang pasien dengan dugaan penyakit nodular, tetapi manifestasi klinis dan pencitraannya belum jelas dari tuberkulosis. Bronkoskopi ulang di Rumah Sakit Tong Ren di Beijing menunjukkan adanya peningkatan bercak kuning pada trakea dan bronkus yang tersebar, dan biopsi menunjukkan adanya granuloma yang tidak berkulit. Manifestasi mukosa ini jarang terlihat pada penyakit lain, tetapi dapat dengan mudah terlewatkan jika tidak diamati dengan cermat, atau jika tidak dikenali dengan baik. Shorr et al [6] telah meneliti tingkat positif bronkoskopi pada pasien yang dicurigai menderita penyakit nodular. Mereka melakukan biopsi mukosa dan TBLB, dengan mengambil masing-masing enam spesimen jaringan. Bagi mereka yang memiliki temuan abnormal pada saluran napas, empat buah diambil di lokasi lesi dan dua di punggungan trakea; bagi mereka yang tidak memiliki kelainan pada saluran napas, empat buah diambil di punggungan sekunder dan dua di punggungan trakea. Kriteria untuk biopsi positif adalah bahwa spesimen menunjukkan granuloma nekrosis yang tidak berkulit dan negatif untuk pewarnaan spesifik untuk jamur dan mikobakteri. Hasilnya positif pada 61,8% dari 34 pasien untuk biopsi mukosa dan 58,8% untuk TBLB; kombinasi biopsi mukosa meningkatkan angka positif bronkoskopi sebesar 20,6%. Selain itu, pada saluran napas yang normal secara kasat mata, 30% biopsi mukosa positif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa lesi mukosa bronkus umum terjadi pada penyakit nodular dan biopsi mukosa harus dilakukan secara rutin pada pasien yang dicurigai memiliki penyakit nodular. Penggunaan TBNA untuk mendapatkan spesimen kelenjar getah bening mediastinum/portal untuk diagnosis penyakit nodular telah dilaporkan dalam sejumlah publikasi baru-baru ini. trisolini et al [7] mengevaluasi nilai diagnostik TBNA pada penyakit nodular (stadium I) dengan pembesaran kelenjar getah bening di hilus dan / atau mediastinum. dari 55 pasien, penyakit nodular didiagnosis pada 32 kasus dan 23 kasus lainnya didiagnosis secara patologis sebagai penyakit lain. TBNA pada 32 kasus penyakit nodular TBNA menemukan granuloma diagnostik yang tidak berkausa pada 23 dari 32 kasus (72%). Dari 15 pasien yang menjalani TBNA dan TBLB, tingkat positif lebih tinggi untuk TBNA (11/15, 73%) daripada TBLB (6/15, 40%), dengan TBNA saja mendiagnosis 7 pasien (47%); TBNA yang dikombinasikan dengan TBLB menghasilkan tingkat positif 87%. Disimpulkan bahwa TBNA mungkin memiliki nilai yang besar dalam diagnosis penyakit nodal stadium I dan direkomendasikan untuk digunakan dalam kombinasi dengan TBLB. TBNA dengan panduan ultrasonografi endoskopik (EBUS-TBNA) juga telah dilaporkan dapat meningkatkan tingkat diagnostik positif lebih lanjut. 50 pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening hilar dan/atau mediastinum dan secara klinis dicurigai sebagai penyakit nodal dialokasikan secara acak ke dalam kelompok EBUS-TBNA (24 pasien dengan jarum tusuk 22G) dan kelompok TBNA konvensional (26 pasien dengan jarum tusuk 19G). jarum tusuk). Tingkat positif EBUS-TBNA untuk penyakit nodular ditemukan sebesar 83,3%, dibandingkan dengan 53,8% untuk TBNA konvensional. Sebagai kesimpulan, meskipun penggunaan teknik endoskopi invasif minimal telah memberikan lebih banyak pilihan untuk diagnosis penyakit dada, biopsi mukosa bronkus konvensional dan TBLB harus diprioritaskan dalam diagnosis penyakit nodular, baik dari segi efisiensi diagnostik, invasifitas pemeriksaan, maupun kecakapan teknis. Berbagai teknik biopsi untuk kelenjar getah bening mediastinum/portal hanya boleh dipertimbangkan jika bronkoskopi konvensional tidak dapat mendiagnosa.