Kelasi adalah runtuhnya lengkung longitudinal medial kaki dengan atau tanpa menahan beban, baik yang didapat maupun yang progresif, akibat runtuhnya lengkung longitudinal medial dan hallux valgus dorsolateral kaki depan disertai dengan valgus tumit, adduksi talar dan fleksi plantar. Ada perkembangan alami dari kelainan bentuk ini, yang bermanifestasi sebagai kelasi fleksibel bawaan atau remaja, dan jika tidak ditangani, kelainan bentuk ini dapat memburuk dari waktu ke waktu dan berkembang menjadi nyeri pada orang dewasa. Pada orang dewasa, yang berarti pasien yang berusia di atas 18 tahun, terdapat hubungan antara kelainan bentuk kaki datar yang didapat dan insufisiensi tendon tibialis posterior. Etiologi insufisiensi tendon tibialis posterior mungkin terkait dengan mekanika abnormal dan pasien dengan hipertensi sebelumnya, diabetes melitus, penggunaan steroid, penyakit pembuluh darah perifer, obesitas, dan penyakit jantung ginjal. Paling sering terjadi pada wanita berusia antara 43 dan 60 tahun. Prosedur Kidner-Cobb, serta berbagai modifikasi, digunakan untuk mengobati pasien dengan insufisiensi tendon tibialis posterior stadium 2 dan telah dilaporkan dalam literatur, pasien dengan stadium 2 datang dengan tendon yang bengkak, meregang, dan tidak berfungsi. Kaki telah beradaptasi dengan kelainan bentuk valgus yang rata ini dan menjadi lembek dengan ketegangan yang terjadi pada tendon tibialis posterior. Fleksibilitas inilah yang membedakan mereka dari pasien dengan insufisiensi tendon tibialis posterior stadium 3. Prosedur Kidner yang asli dilaporkan pada tahun 1929, di mana navicular paratibial menyebabkan mekanisme biomekanik yang tidak normal yang menyebabkan berkurangnya kemampuan pronasi kaki. Prosedur ini digunakan terutama pada pasien dengan tulang paravalvular yang bergejala dan tidak diperlukan pada pasien dengan insufisiensi tendon tibialis posterior saja. Diskusi Kidner tentang hubungan antara tulang paravalvular yang bergejala dengan kaki datar menunjukkan bahwa keberadaan tulang paravalvular dapat mengubah arah tarikan tendon tibialis posterior. Ketidakseimbangan ini dapat menyebabkan pronasi kaki yang berlebihan dan penekanan tulang paravalvular pada pergelangan kaki bagian dalam. Hal ini menghasilkan bursa yang menyakitkan dan tendonitis tibialis posterior dengan disfungsi. Oleh karena itu, Kidner merekomendasikan tidak hanya reseksi tulang paravalvular tetapi juga rekonstruksi tendon tibialis posterior pada permukaan metatarsal tulang navicular. Prichasuk dan Sinphurmsukskul menggunakan prosedur Kidner pada 28 pasien dan menemukan tingkat keberhasilan yang sangat baik yaitu 96%, prosedur Kidner yang dimodifikasi terdiri dari eksisi tulang paravalvular atau eksisi tonjolan navicular medial dan pemindahan tendon tibialis posterior ke depan. Prosedur Cobb dilakukan selanjutnya, Lowman, melaporkan menggunakan tendon tibialis anterior sebagai pita suspensi di bawah tulang navicular untuk memperbaiki kaki datar yang bergejala. 1979 Cobb menggunakan sebagian tendon tibialis anterior untuk meningkatkan fungsi tendon tibialis posterior pada tahap 2, dan tiga analisis retrospektif pasien yang menggunakan prosedur Cobb menunjukkan bahwa hampir 80-85% dari pasien menunjukkan beberapa perbaikan dari periode pra operasi. 2007 Knupp dan Hintermann melakukan penelitian terhadap 22 pasien yang menggunakan tendon tibialis anterior dan tendon tibialis posterior secara berurutan. Pada tahun 2007, Knupp dan Hintermann melakukan prosedur Cobb pada 22 pasien berturut-turut dengan insufisiensi tendon tibialis posterior stadium 2 dengan tingkat keberhasilan 96%. Penelitian ini berfokus pada penilaian fungsional dan kepuasan pasien pada pasien stadium 2 dengan menggunakan prosedur Kidner-Cobb yang dimodifikasi. PASIEN DAN METODE: Tiga ahli bedah dari tiga institusi klinis independen melakukan prosedur Kidner-Cobb yang dimodifikasi pada 39 pasien bergejala dengan kaki datar yang fleksibel. Metrik evaluasi termasuk waktu pemulihan-pasca operasi hingga aktivitas sehari-hari yang sepenuhnya bebas rasa sakit dan penggunaan sepatu sehari-hari. Kriteria penilaian fungsional pasca operasi didasarkan pada penelitian sebelumnya oleh Prichasuk dan Sinphurmsuksukul – membandingkan tingkat nyeri pasca operasi, mobilitas, dan kenyamanan dalam memakai sepatu. Kriteria inklusi pasien: pasien dengan penurunan kemampuan untuk berjalan lebih dari 100 kaki tanpa rasa sakit dan ketidaknyamanan pada kaki. Pasien dengan perkembangan kelainan bentuk kelasi yang terus-menerus dengan penggunaan penyangga kaki dan bantalan penyangga, pemeriksaan klinis yang mengonfirmasi bahwa pasien mengalami insufisiensi tendon tibialis posterior stadium 2: abduksi kaki depan, kelainan bentuk valgus kaki belakang yang dapat dikoreksi secara pasif, kepala talus yang menonjol, subluksasi arkus medial, nyeri tekan pada keselarasan tendon tibialis posterior, nyeri inversi resistensi, tes angkat tumit satu kaki yang positif, dan bukti radiografi subluksasi ringan pada sendi talonavikularis, peningkatan aduksi tulang dices, dan tidak ada MRI menunjukkan adanya robekan tendon internal yang panjang yang konsisten dengan lesi stadium 2 dengan degenerasi dinding bagian dalam. Kriteria eksklusi: deformitas kaku, artropati, lesi neuromuskuler kontinuitas malformasi jaringan lunak, pasien telah menjalani intervensi bedah sebelumnya, hampir semua pasien pada awalnya mengalami nyeri, kesemutan, nyeri kolik pada arkus longitudinal medial, daerah sinus tarsal lateral, tumit, dan betis posterior. Kondisi ini dapat menyebabkan penurunan aktivitas berjalan, berlari dan melompat. Pengobatan konservatif diberikan selama 6 bulan hingga 1 tahun melalui penggunaan obat antiinflamasi, terapi injeksi, fisioterapi dan kawat gigi yang disesuaikan. Intervensi bedah hanya dilakukan pada pasien dengan gejala yang menetap. Untuk penelitian ini, indeks massa tubuh >30 lokus obesitas dimasukkan dalam indeks penelitian. Operasi bedah tambahan termasuk fusi sendi dadu tumit, osteotomi tumit, fusi sendi subtalar, dan pemanjangan tendon Achilles perkutan. Pasien ditindaklanjuti, diperiksa secara klinis dan dirontgen untuk penyembuhan tulang sebelum dan sesudah operasi. Rasa sakit, tinggi lengkung longitudinal medial dan kekuatan otot juga dipertimbangkan. Pendekatan bedah: Prosedur Kidner-Cobb yang dimodifikasi: Sayatan melengkung sepanjang 10-15 cm dibuat di tepi medial dorsal kaki untuk mengekspos tendon tibialis anterior dan tendon tibialis posterior, dan kapsul sendi diiris secara longitudinal di atas titik henti otot tibialis posterior hingga setinggi kepala talus dan leher talus. Kapsul sendi, periosteum dan tendon tibialis posterior dikupas dari tuberositas navicularis, sehingga memungkinkan visualisasi langsung dari sifat tendon dan menentukan tingkat pengangkatan jaringan sesuai dengan derajat kalsifikasi. Tuberositas medial tulang navicular, dan tulang paravalvular diangkat dengan menggunakan osteotomi. Kapsul sendi, periosteum, dan penghenti tendon tibialis posterior digerakkan ke depan dalam rotasi kaki dan dijahit ke tulang kanselus yang terbuka pada tulang navicular dan kombinasi lunak yang berdekatan, di mana tendon tibialis posterior sedikit tegang. Tendon tibialis anterior dibelah secara terpusat dari titik terminasi, dilingkari dengan pita pusar saline, didorong sedekat mungkin ke arah proksimal, membebaskan bagian medial, dipindahkan lebih dalam ke tendon tibialis posterior dan dijahit pada posisi kaki yang dirotasi. Tendon tibialis anterior yang ditranseksi yang tersisa disiapkan dan dijahit ke tendon tibialis posterior. Kemudian luka ditutup lapis demi lapis. Gips tanpa bobot digunakan selama 6 minggu pasca operasi. Setelah itu, stoking kompresi dan penyangga pergelangan kaki dipakai selama 2-4 minggu untuk menahan beban parsial, di mana selama itu fisioterapi dapat dilakukan, termasuk latihan otot, latihan mobilitas sendi, stimulasi listrik bertegangan rendah dan rendaman pusaran air, dan prosedur tambahan, seperti pemanjangan tendon Achilles perkutan dan fusi sendi talar, dapat dilakukan jika intervensi bedah diperlukan. Pemanjangan tendon Achilles diindikasikan untuk pasien dengan kelainan bentuk kaki pengkor. Fusi sendi subtalar terutama digunakan pada pasien dengan kaki datar yang fleksibel dengan hiperrotasi sendi subtalar. Hasil: Deskripsi statistik dari penelitian ini ditunjukkan pada Tabel 6. 39 pasien dengan usia rata-rata 32,3 tahun (5-70 tahun) diobati dengan pembedahan 28 kaki kanan, 22 kaki kiri, 11 pasien menjalani perawatan bipedal, 18 pasien anak-anak dan 21 orang dewasa. Rata-rata waktu tindak lanjut setelah operasi adalah 4,6 tahun (2-8 tahun). Dengan menggunakan pengujian kekuatan otot manual, pasien tidak merasakan adanya penurunan kekuatan otot tibialis anterior dibandingkan dengan sisi kontralateral, dan mereka melaporkan adanya penurunan gejala pra-operasi pada betis atau kaki yang terasa sakit, lemas, dan lelah. Kriteria kami untuk mengevaluasi fungsi pasca operasi didasarkan pada penelitian sebelumnya oleh Prichasuk dan Sinphurmsuksukul – membandingkan tingkat nyeri pasca operasi, mobilitas, dan kenyamanan dalam mengenakan sepatu. Hasil klinis dinilai untuk setiap kaki yang menjalani operasi: 48 kaki sangat baik, 2 memuaskan, dan tidak ada hasil yang merugikan. Pasien yang sangat baik tidak menunjukkan rasa sakit yang signifikan berdasarkan skor nyeri visual, tidak menggunakan sepatu yang dibuat khusus, tidak memerlukan penyangga atau menggunakan kruk, dan dapat berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari tanpa batasan. Lengkungan longitudinal medial kaki meningkat pada sisi yang terkena dibandingkan dengan sisi kontralateral, komplikasi terjadi pada 3 kasus, dehiscence luka pada 2 kasus, dan kerusakan fiksasi internal pada 1 kasus, seperti yang disebutkan sebelumnya, otot tibialis anterior tidak menunjukkan regresi yang signifikan setelah transfer tendon. Anak-anak yang berusia di bawah 18 tahun pulih lebih cepat daripada orang dewasa, dengan rata-rata 3,7 bulan untuk beraktivitas sehari-hari tanpa batasan menggunakan sepatu rak. Sebaliknya, orang dewasa membutuhkan waktu rata-rata 5,7 bulan untuk mencapai tingkat yang sama. Selain itu, pasien yang menerima fisioterapi pasca operasi memiliki masa pemulihan yang jauh lebih lama. Obesitas tidak berpengaruh signifikan terhadap proses penyembuhan tulang pasca operasi (P=0,5). Analisis regresi berganda menunjukkan tidak ada efek yang signifikan secara statistik dari operasi tambahan terhadap hasil. DISKUSI: Dari sudut pandang anatomis, posisi kaki eksostosis datar yang bergejala terletak di lateral garis gaya tungkai bawah, yang terutama disebabkan oleh kelainan struktur tulang intrinsik dan ketidakseimbangan otot. Kelainan struktur osteoartikular intrinsik (seperti yang dijelaskan dalam makalah kami) berasal dari insufisiensi tendon tibialis posterior dan secara progresif diperburuk oleh patologi gastrocnemius atau flounder-gastrocnemius. Mengembalikan kekuatan ini, yang meningkatkan lengkung longitudinal medial, oleh karena itu dapat membantu meningkatkan fungsi kaki dan memperlambat perkembangan kelainan bentuk kelasi. Pada orang dewasa atau anak-anak dengan mobilitas sendi subtalar yang lebih besar, fusi sendi subtalar dapat ditambahkan, yang akan membantu mengurangi kekuatan kolom medial anterior terhadap rotasi. Kembalikan urutan relatif talus ke tumit. Pada anak-anak, hubungan tibio-tumit memperhitungkan posisi tulang yang dikoreksi serta kemampuan adaptasi permukaan artikular yang terlibat. Literatur awal tertarik untuk menggunakan tendon fleksor digitorum longus untuk fiksasi tendon atau operasi pemindahan tendon, dengan tujuan prosedur ini adalah untuk membantu memulihkan fungsi tendon tibialis posterior. Ini karena keduanya termasuk dalam kelompok otot yang sama yang dipersarafi oleh saraf serviks. Pada pasien muda dengan kaki datar fleksibel yang tidak kehilangan fungsi, transfer tendon terpisah seperti tendon tibialis anterior digunakan sebagai komponen bedah rekonstruksi. Analisis tinjauan klinis tambahan telah menunjukkan bahwa transfer tendon yang dikombinasikan dengan bedah osseus menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam perbaikan klinis. Studi ini menunjukkan bahwa prosedur Kidner-Cobb yang dimodifikasi adalah pilihan yang baik untuk pasien dengan gejala kaki datar yang disebabkan oleh hipertrofi paravalvular dan navicular serta disfungsi tendon tibialis posterior stadium 2 Mueller (mengabaikan usia, jenis kelamin, riwayat medis, dan berat badan). Pada setiap tindak lanjut pasca operasi, tidak ada kekambuhan kelainan bentuk kaki datar yang menyakitkan, meskipun ada sedikit penurunan lengkung longitudinal visual yang tidak dapat diukur selama bertahun-tahun, dan pasien melaporkan adanya pereda nyeri dan peningkatan fungsi selama berolahraga, sehingga meningkatkan aktivitas sehari-hari. Kurangnya pengukuran tinggi lengkung longitudinal dan tidak adanya pengukuran rontgen posisi menahan beban membuat penelitian ini memiliki kualitas yang berkurang. Kekurangan lain yang serupa adalah kurangnya analisis sensitivitas kulit. Kesimpulannya, prosedur Kidner-Cobb yang dimodifikasi adalah pilihan yang baik untuk pasien dengan kelasi fleksibel tahap 2 yang akan menjalani koreksi pronasi kaki depan. Prosedur tambahan lainnya dapat digunakan sebagai pilihan tergantung pada pasien. Klasifikasi Mueller untuk insufisiensi tendon tibialis posterior Tahap 1: tanpa gejala: muncul dengan kelainan biomekanik yang mendasarinya Tahap 2: bergejala: tendinitis dan manifestasi kelasi yang progresif Tahap 3: pecah (ruptur fungsional): perburukan gejala, dengan kemungkinan pemulihan dengan rekonstruksi Tahap 4: terminal: perburukan yang cepat pada gejala-gejala di atas, dengan keterbatasan mobilitas yang parah.