Manifestasi klinis: Pasien tipikal dengan batu saluran empedu umum akan mengalami nyeri perut, menggigil dan demam tinggi serta penyakit kuning (triad Charcot), dan pada kasus yang parah, penurunan tekanan darah dan gejala neuropsikiatri (kuintuplet Reynolds); pada pemeriksaan fisik, pewarnaan kekuningan pada kulit dan sklera, tekanan perut kanan atas, nyeri rebound, atau mialgia, dan terkadang tanda Murphy (+) dapat terlihat; pada periode interiktal mungkin tidak ada gejala yang jelas atau Pada fase interiktal mungkin tidak ada gejala atau tanda yang jelas; pada beberapa pasien tidak ada gejala yang jelas setiap saat.
Penyelidikan laboratorium: selama fase eksaserbasi, mungkin terdapat peningkatan sel darah putih dan neutrofil; tes fungsi hati mungkin menunjukkan kelainan seperti bilirubin, alkali fosfatase, gamma-glutamyltransferase dan serum aminotransferase; pada pasien dengan kolangitis parah, elektrolit dan fungsi ginjal mungkin abnormal; selama fase istirahat, semua indikator mungkin normal.
Ultrasonografi perut: dapat menunjukkan lesi saluran empedu dan kantong empedu di dalam dan di luar hati, dan merupakan alat pencitraan diagnostik lini pertama yang sangat diperlukan sebelum ERCP; namun, USG transabdominal sering tidak dapat dengan jelas menunjukkan bagian bawah saluran empedu umum, dan tingkat negatif palsu untuk diagnosis batu saluran empedu umum lebih dari 30%, yang dapat dengan mudah salah mendiagnosis gas di saluran empedu sebagai batu, dan tidak dapat menunjukkan adanya stenosis di bagian bawah saluran empedu. Oleh karena itu, temuan ultrasonografi saja tidak cukup untuk menentukan apakah pengobatan ERCP harus dilakukan dan pencitraan lebih lanjut direkomendasikan.
CT: 84% hingga 100% spesifisitas dan 65% hingga 93% sensitivitas untuk diagnosis batu saluran empedu; ini digunakan sebagai alat pencitraan diagnostik lini kedua pada pasien dengan temuan USG negatif atau dalam kasus-kasus di mana informasi lebih lanjut tentang hati, biliopankreatik, dan organ sekitarnya diperlukan.
MRCP dapat memvisualisasikan lesi pada saluran empedu dan pankreas dengan lebih jelas dan memiliki hasil diagnostik yang lebih tinggi untuk batu ≥3 mm. MRCP memiliki nilai referensi yang tinggi untuk menentukan kondisi sebelum ERCP dan memahami indikasi dan kontraindikasi.
Ultrasonografi endoskopi (EUS): EUS memiliki sensitivitas 84%-100% dan spesifisitas 96%-100% untuk diagnosis batu saluran empedu umum, dengan tingkat diagnostik yang serupa dengan ERCP.
ERCP: sensitivitas mendiagnosis batu saluran empedu adalah 79%-100% dan spesifisitas 87%-100%. Karena ERCP bersifat invasif dan berisiko, pasien sering kali perlu dirawat di rumah sakit, biayanya tinggi dan risiko kegagalan dan komplikasi juga diasumsikan, oleh karena itu pada prinsipnya, tidak disarankan untuk melakukan ERCP diagnostik murni.
Diagnosis batu saluran empedu: pada pasien dengan gejala/tanda yang mencurigakan, diagnosis secara bertahap ditegakkan melalui investigasi lini pertama dan kedua, yang mengarah ke rencana perawatan; dalam kasus dugaan batu saluran empedu, pencitraan yang kurang invasif dan lebih diagnostik, seperti MRCP atau EUS, direkomendasikan, dan ERCP diagnostik tidak direkomendasikan; jika kondisi memungkinkan, direkomendasikan bahwa MRCP secara rutin diterima sebelum ERCP.
Pemilihan kasus
ERCP tidak boleh digunakan sebagai alat diagnostik lini pertama dan ERCP diagnostik murni harus dihindari; ERCP harus dilakukan dengan hati-hati dalam kasus batu saluran empedu yang dicurigai secara klinis tanpa bukti pencitraan apa pun; ERCP direkomendasikan hanya untuk pengobatan kasus batu saluran empedu umum yang didiagnosis, untuk pengangkatan batu atau drainase saluran empedu. Pasien dengan batu saluran empedu umum yang didiagnosis, baik yang bergejala atau tanpa gejala, pada prinsipnya harus dirawat untuk jangka waktu terbatas jika tidak secara khusus dikontraindikasikan; ERCP, operasi laparoskopi atau operasi terbuka dapat digunakan untuk pengobatan dan harus dipertimbangkan berdasarkan kondisi pasien, kondisi teknis unit dan pengalaman operator, untuk memilih modalitas pengobatan yang paling menguntungkan bagi pasien. Disarankan agar mekanisme diskusi multidisiplin ditetapkan untuk mengembangkan rencana pengobatan yang sesuai untuk pasien.
Pasien dengan batu saluran empedu ekstrahepatik murni dan yang kantung empedunya telah diangkat, umumnya dipertimbangkan terlebih dahulu untuk ekstraksi saluran empedu ERCP/EST jika tidak ada kontraindikasi spesifik.
Pasien dengan batu saluran empedu umum yang dikombinasikan dengan batu kandung empedu dapat diobati dengan 3 cara: (1) ekstraksi saluran empedu ERCP + kolesistektomi laparoskopi; (2) kolesistektomi laparoskopi dengan eksplorasi bilier; (3) kolesistektomi terbuka dengan eksplorasi bilier; tergantung pada pasien dan unit perawatan.
Pasien dengan batu saluran empedu umum harus dikelola dengan mempertahankan fungsi sfingter Oddi sejauh mungkin jika kantung empedu masih ada dan bebas dari batu dan jika fungsi kantung empedu pada dasarnya normal.
Dalam kasus batu saluran empedu umum, bila pasien memiliki tabung-T in situ, ekstraksi koledokoskopi melalui saluran sinus tabung-T pada prinsipnya merupakan pertimbangan pertama.
Batu saluran empedu umum dengan kolangitis akut bukan merupakan kontraindikasi untuk ERCP dan harus diobati dengan intervensi endoskopi awal berdasarkan terapi suportif aktif; ekstraksi EST layak dilakukan, atau tabung nasobilier atau stent dapat dibiarkan di tempat untuk dekompresi bilier dan drainase sampai manajemen lebih lanjut stabil.
Batu saluran empedu intrahepatik primer, pada prinsipnya, bukan merupakan indikasi untuk ERCP. Dengan adanya batu dalam jumlah besar di beberapa cabang saluran empedu intrahepatik, terutama dalam kombinasi dengan stenosis hepatik, ERCP seringkali tidak dapat meringankan stenosis dan menghilangkan batu sepenuhnya, dan EST umumnya dikontraindikasikan. batu saluran empedu intra dan ekstrahepatik harus dihilangkan dengan hati-hati jika batu intrahepatik tidak dapat dihilangkan, kecuali jika batu ekstrahepatik telah menyebabkan obstruksi/infeksi saluran empedu.
Stenosis panjang di saluran empedu bagian bawah, terutama di segmen pankreas, yang tidak dapat dihilangkan bahkan setelah EST atau dilatasi stenosis, sering kali menyulitkan pengangkatan batu dan rentan terhadap kekambuhan batu; kasus-kasus seperti itu tidak cocok untuk ERCP.
Dalam kasus kista saluran empedu umum bawaan yang dikombinasikan dengan batu, EST saja tidak dianjurkan.
Pankreatitis Bilier Akut (ABP), jika memenuhi kriteria penyakit parah, atau berhubungan dengan kolangitis atau ikterus obstruktif, ERCP darurat harus dilakukan sesegera mungkin (<72 jam) dengan ekstraksi EST atau drainase saluran empedu untuk mengurangi komplikasi dan mortalitas; ABP ringan dapat diobati secara konservatif terlebih dahulu, dan manajemen endoskopi yang tepat dapat diambil pada tahap selanjutnya ketika penyakitnya sudah stabil. EST harus dilakukan dengan hati-hati dalam kasus batu saluran empedu umum yang besar atau banyak yang sulit untuk diambil, atau dalam kasus di mana peralatan teknis terbatas untuk mengangkat batu; drainase saluran empedu (endoskopi atau intervensi) dapat dipertimbangkan jika pembedahan dikontraindikasikan. Pasien dengan sirosis dan hipertensi portal rentan terhadap komplikasi serius saat melakukan ERCP dan harus dilakukan dengan hati-hati. Setelah rekonstruksi gastrointestinal: ERCP/ ekstraksi batu pada pasien dengan gastrektomi Bi-II lebih sulit dan berisiko dan direkomendasikan untuk dilakukan oleh ahli endoskopi yang berpengalaman; dalam kasus anastomosis Roux-en-Y gastrointestinal, pankreatikoduodenektomi dan anastomosis Roux-en-Y jejunostomi saluran empedu (saluran empedu telah ditranseksi), meskipun ada beberapa laporan ERCP yang berhasil dilakukan dengan lingkup usus halus tipe balon, ini sangat teknis Hal ini sangat sulit dan pada prinsipnya pilihan pengobatan lain dipertimbangkan terlebih dahulu. Pasien anak bukan merupakan kontraindikasi untuk ERCP, tetapi indikasinya harus dikontrol secara ketat. Anak-anak yang tidak dapat bekerja sama harus dilakukan di bawah anestesi, dan endoskopi yang berpengalaman direkomendasikan. Anak-anak berusia di atas 3 tahun biasanya dapat dioperasi dengan duodenoskop dewasa, atau tersedia endoskop khusus pediatrik, tetapi instrumen yang cocok terbatas. Meskipun EST secara umum aman pada pasien muda, fungsi sfingter harus dipertahankan/dipertahankan sebagian bila memungkinkan, dan perlindungan radiologis serta pemantauan tanda-tanda vital harus dilakukan. Wanita hamil: ERCP berisiko dan secara teknis sulit dilakukan selama kehamilan dan hanya boleh dipertimbangkan jika batu saluran empedu menyebabkan kolangitis atau pankreatitis; jika memungkinkan, tunda prosedur sampai pertengahan kehamilan (4-6 bulan) dan berikan perlindungan radiologis ibu dan janin yang baik serta pemantauan tanda-tanda vital. Wanita hamil dengan komplikasi kehamilan, seperti solusio plasenta, ketuban pecah, kejang-kejang, atau pre-eklampsia, harus dianggap sebagai kontraindikasi.