Pengobatan kandung empedu yang dikombinasikan dengan batu saluran empedu umum telah mengalami perubahan kualitatif sejak Stoker dkk. berhasil melakukan kolesistektomi laparoskopi pertama dengan eksplorasi saluran empedu umum pada tahun 1991. Dengan popularitas bedah invasif minimal di Tiongkok dan peningkatan peralatan bedah invasif minimal, filosofi dokter bedah juga telah berubah. Saat ini, ada dua modalitas pengobatan invasif minimal utama untuk batu kandung empedu yang dikombinasikan dengan batu saluran empedu umum.
Salah satunya adalah penerapan laparoskopi plus koledokoskopi.
Yang kedua adalah laparoskopi plus duodenoskopi.
Ada banyak perdebatan tentang pilihan kedua modalitas pengobatan tersebut. Dalam makalah ini, kami mengulas secara singkat pilihan opsi bedah untuk pengobatan gabungan batu kandung empedu dan saluran empedu umum.
I. Indikasi untuk laparoskopi plus koledokoskopi dan laparoskopi plus duodenoskopi
1. Laparoskopi plus koledokoskopi
Indikasi untuk laparoskopi plus koledokoskopi dalam pengobatan batu kandung empedu yang dikombinasikan dengan batu saluran empedu umum adalah: diameter saluran empedu umum 0,8 cm atau lebih; kegagalan berulang ekstraksi batu duodenoskopi, LC + LCDE dapat dipilih untuk ekstraksi batu. Ada dua metode eksplorasi saluran empedu: satu melalui saluran empedu; yang lainnya langsung melalui saluran empedu umum. Ini adalah prosedur yang sederhana dan kecil kemungkinannya menyebabkan penyempitan bilier.
Setelah eksplorasi saluran empedu umum, ada dua cara untuk mengelola batu saluran empedu umum: pertama, tabung T ditempatkan setelah kolesistektomi dan eksplorasi saluran empedu umum; kedua, penjahitan tahap I dilakukan setelah kolesistektomi dan eksplorasi saluran empedu umum. Jahitan tahap I membutuhkan patensi ujung bawah saluran empedu umum, peradangan ringan dan tidak ada batu sisa; teknik penjahitan mikroskopis yang terampil dan jahitan yang dapat diserap diperlukan.
2.Laparoskopi plus duodenoskopi
Laparoskopi plus duodenoskopi dapat dipilih untuk kandung empedu yang dikombinasikan dengan batu saluran empedu umum dengan diameter kurang dari 1,2 cm.
(1) LC diikuti oleh ERCP;
(2) ERCP selama LC;
(Mayoritas pasien menjalani ERCP yang diikuti oleh LC, yang meminimalkan terjadinya batu sisa dan memungkinkan untuk mendeteksi varian bilier tertentu sebelum operasi. Untuk pasien dengan infeksi parah, dekompresi bilier juga dapat dilakukan dengan Endoscopic Nasobiliary Drainage (ENBD) untuk meningkatkan status umum pasien sebelum operasi elektif.
ERCP pasca-operasi terutama dilakukan pada kasus koledokolitiasis gabungan atau batu sisa setelah LCDE dengan diameter saluran empedu umum kurang dari 0,8 cm.
II. Perbandingan komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dari dua modalitas pengobatan
Untuk merangkum literatur yang relevan di Cina, komplikasi setelah laparoskopi plus koledokoskopi terutama meliputi: kebocoran empedu, perdarahan intra-biliaris, pankreatitis, gastritis refluks, diare dan sakit perut. Komplikasi terbaru yang paling serius adalah perdarahan bilier. Berbagai komplikasi setelah laparoskopi plus duodenoskopi termasuk perdarahan papiler, pankreatitis, gastritis refluks, diare dan nyeri perut. Komplikasi terbaru yang paling serius terutama adalah pankreatitis, dan komplikasi pascaoperasi terbaru lebih rendah untuk laparoskopi plus koledokoskopi daripada laparoskopi plus duodenoskopi.
Perbandingan lama rawat inap dan biaya dari dua mode perawatan
Total biaya dan lama tinggal kedua prosedur ini di rumah sakit perawatan tersier di Cina dirangkum untuk perbandingan. Total biaya rawat inap LC+LCDE berkisar antara 15.000 hingga 20.000 RMB, dan rata-rata hari rawat inap adalah 10 hari, tetapi dibutuhkan sekitar 40 hari untuk melepas tabung T. Total biaya rawat inap LC+ERCP berkisar antara 25.000 hingga 30.000 RMB, dan rata-rata hari rawat inap adalah 8 hari.
IV. Ringkasan
Dengan popularitas pembedahan invasif minimal, kolesistektomi trans-laparoskopik telah menjadi standar emas untuk pembedahan kandung empedu. Karena peningkatan peralatan bedah invasif minimal dan teknik bedah, semakin banyak prosedur bedah yang dapat diselesaikan melalui metode invasif minimal. Metode tradisional untuk mengobati kandung empedu yang dikombinasikan dengan batu saluran empedu umum dilakukan melalui operasi terbuka, yang mengakibatkan masa rawat inap di rumah sakit dan waktu pemulihan yang lebih lama bagi pasien, sedangkan sebagian besar rumah sakit tersier di Tiongkok kini telah mengadopsi mode perawatan bedah invasif minimal untuk kandung empedu yang dikombinasikan dengan batu saluran empedu umum, termasuk LC + LCDE dan LC + ERCP.
Namun demikian, ada kerugian dari pembedahan invasif minimal, seperti kebutuhan untuk tetap memasang tabung-T selama lebih dari 40 hari setelah LC+LCDE. Karena lambatnya pembentukan saluran sinus di sekitar tabung-T selama lumpektomi, pengangkatan awal tabung-T dapat menyebabkan kebocoran empedu. Pertanyaan tentang apakah akan membiarkan selang T tetap terpasang setelah pembedahan merupakan hal yang kontroversial dalam pembedahan terbuka tradisional, dan masalah yang sama dihadapi dalam pembedahan invasif minimal, di mana makna pembedahan invasif minimal entah bagaimana akan hilang jika selang T dibiarkan terpasang terlalu lama.
Kondisi berikut ini harus dipenuhi agar T-tube tidak dibiarkan di tempat pascaoperasi.
(1) Diameter saluran empedu harus lebih besar dari 0,8 cm, jika tidak, maka akan terjadi penyempitan saluran empedu pascaoperasi;
(2) Saluran empedu bagian bawah paten dan bebas dari sisa batu;
(3) Saluran empedu bagian bawah bebas dari penyempitan;
(4) Dokter bedah memiliki keterampilan penjahitan mikroskopis yang terampil. Penjahitan saluran empedu tahap I laparoskopi dilakukan, yang entah bagaimana memecahkan kerugian dari membiarkan tabung-T di tempat untuk waktu yang lama. Jahitan kontinu dengan benang yang dapat diserap digunakan, dengan jarak jahitan sekitar 1,2 mm. Jika batunya besar atau tertanam dalam saluran empedu umum, litotripter serpentin berbentuk S yang besar dapat digunakan untuk mengangkat batu langsung dari cacat dinding perut yang ditinggalkan oleh litotripter, dengan hasil yang memuaskan. Jika batunya besar, keras dan tertanam di saluran empedu grade 2, bisa dilakukan litotripsi dengan mesin elektrolisis cair.
Keuntungan terbesar LC+ERCP dibandingkan LC+LCDE adalah bahwa pasien tidak memerlukan T-tube yang menetap dan lama rawat inapnya singkat. Jika pasien sakit sangat kritis dan memiliki mekanisme koagulasi yang sangat terganggu, ENBD dapat dilakukan terlebih dahulu, tanpa operasi yang lebih besar, untuk memberikan dekompresi bilier dan menyelamatkan nyawa pasien, yang tidak tertandingi oleh metode lain. Kerugian terbesar adalah kebutuhan klinis untuk dua anestesi, biaya klinis yang jauh lebih tinggi daripada LC + LCDE dan kerentanan pasca operasi terhadap hiperamilasemia.
Karena sayatan sfingter Oddi, pasien rentan terhadap infeksi retrograde pasca operasi dan hasil jangka panjang tidak pasti. Teknik ini juga lebih menuntut operator, dengan sayatan papiler yang harus dangkal daripada dalam dan kecil daripada besar. Duodenum rentan terhadap perforasi jika terdapat divertikula. Batu besar mungkin memerlukan ekstraksi berulang kali.
Kesimpulannya, baik LC+LCDE dan LC+ERCP memiliki kelebihan dan kekurangan dalam pengobatan kandung empedu yang dikombinasikan dengan batu saluran empedu umum. Perawatan terbaik bagi pasien adalah perawatan yang memungkinkan waktu pemulihan terpendek, dengan biaya yang relatif rendah dan dengan sedikit komplikasi.