Konsep invasif minimal telah ditafsirkan dengan cara yang berbeda: kerusakan minimal yang diinduksi secara medis dengan imbalan efek terapeutik maksimum; manajemen lesi yang paling menyeluruh dengan trauma operasi yang paling kecil; pembukaan anatomi dan penutupan anatomi. Kebutuhan akan pembedahan intrakranial invasif minimal adalah yang terpenting, karena kekhususan fungsi dan struktur otak.
Untuk menghasilkan hasil invasif minimal, pembedahan intrakranial memerlukan pemosisian yang tepat, pengamatan yang tepat, manipulasi yang cermat dan pemantauan yang cermat. Hal ini karena lokasi lesi intrakranial yang tersembunyi, demarkasi yang kabur antara lesi dan area otak fungsional di sekitarnya, serta kerumitan pembuluh darah dan saraf yang masuk dan keluar dari rongga tengkorak.
1. Penentuan posisi yang tepat
Tujuan pembedahan invasif minimal adalah untuk mendekati lesi dengan flap kecil dan jendela tulang mikro, yang premisnya adalah untuk menentukan lokasi lesi secara akurat. Navigasi neurologis adalah teknik penentuan posisi yang tepat sebelum operasi dan penentuan waktu nyata intraoperatif dari tingkat reseksi, termasuk navigasi bingkai orientasi, navigasi sonografi ultrasonik, dan navigasi pencitraan resonansi magnetik.
Navigasi bingkai instrumen terarah diperkenalkan dalam bedah saraf pada awal tahun 1947, tetapi kekurangannya sangat banyak dan aplikasinya sangat minim.
Saat ini, menurut pendapat kebanyakan orang, navigasi pencitraan resonansi magnetik adalah navigasi neurologis andalan.
Namun demikian, kekurangannya jelas terlihat.
(1) Pergeseran struktural otak tidak mungkin dikoreksi sepenuhnya dan gambar MRI tidak memungkinkan navigasi yang akurat;
(2) Navigasi berdasarkan data pencitraan pra-operasi tidak mencerminkan prosedur pembedahan secara real time;
(3) Peralatan MRI berukuran besar, tidak praktis dan memakan waktu untuk mengoperasikannya, sehingga membuat aplikasi praktisnya menjadi tidak nyaman;
(4) Peralatan resonansi magnetik mahal, dan biaya untuk melindungi medan magnet di ruang operasi dan demagnetisasi instrumen bedah tinggi, sehingga tidak mudah untuk dipromosikan.
Setelah penemuan dan penggunaan luas teknologi pemeriksaan ultrasonografi B-mode waktu nyata, navigasi sonografi ultrasonografi, yang muncul sebelum navigasi pencitraan resonansi magnetik, telah mendapat perhatian baru.
Dibandingkan dengan navigasi neurologis MRI, navigasi akustik ultrasound memiliki keunggulan yang berbeda.
(1) Ultrasonografi intraoperatif memiliki probabilitas tinggi untuk mendeteksi lesi, menunjukkan lesi dengan tepat, dan secara akurat menentukan tepi dan luasnya lesi;
(2) Bedah kranial dengan panduan ultrasound intraoperatif bebas dari penyimpangan otak dan memungkinkan navigasi yang tepat;
(3) Ultrasonografi intraoperatif mudah dan cepat dioperasikan, setiap pemeriksaan hanya membutuhkan waktu 2-3 menit, ini adalah navigasi waktu nyata yang sebenarnya dan dapat digunakan berulang kali untuk menavigasi beberapa prosedur pada saat yang bersamaan;
(4) Protokol operasi ultrasonografi intraoperatif sederhana, mudah dipelajari dan digunakan, serta mudah dipromosikan;
(5) Ultrasonografi intraoperatif tidak memiliki persyaratan khusus untuk ruang operasi dan instrumen bedah, dan tidak menambah biaya tambahan;
(6) Peralatan USG sederhana dan murah, dan telah menjadi instrumen diagnostik yang umum digunakan di rumah sakit di semua tingkatan.
Penyederhanaan teknik penentuan posisi yang tepat: navigasi ultrasonografi alih-alih navigasi MRI.
2.Pengamatan yang tepat
Satu-satunya cara untuk menghasilkan hasil invasif minimal adalah beroperasi dengan presisi, prasyaratnya adalah melihat lesi dan struktur yang berdekatan secara jelas dan akurat, yang memerlukan penggunaan instrumen optik untuk memperluas fungsi visual.
Pembedahan intrakranial bisa diibaratkan seperti operasi di dalam lubang. Lesi berada di dasar tengkorak, di daerah garis tengah otak, atau jauh di dalam otak, dan sulit untuk memvisualisasikan lesi dan struktur yang berdekatan dengan jelas dengan visualisasi langsung. Instrumen optik mampu memperbesar dan menerangi bidang bedah, dan lensa optik yang dipasang pada dudukan gimbal, bertindak sebagai “mata bergagang panjang” untuk membantu dokter bedah memvisualisasikan lesi dan struktur di sekitarnya dari berbagai sudut.
Setelah penemuan dan penerapan teknologi akuisisi gambar digital, lensa optik dapat digunakan dalam mode bedah lensa (manipulasi mikroskopis yang dipandu gambar lensa) dan mode bedah layar video (manipulasi mikroskopis yang dipandu gambar layar video).
Kerugian dari mode operasi lensa adalah mengikat tangan dan mata ahli bedah, misalnya, mode operasi lensa mikroskop memiliki kerugian sebagai berikut.
(1) Ukuran besar kepala mikroskop dan stent yang digunakan dalam mode bedah lensa menempati ruang yang cukup besar, yang sangat memengaruhi pengiriman instrumen dan operasi bedah;
(2) Dalam mode bedah lensa mikroskopis, dokter bedah terus-menerus melihat bidang bedah melalui lensa, melakukan “pengamatan dekat dan operasi jauh”, dan harus menekuk lehernya untuk waktu yang lama, tidak dapat mengubah postur tubuhnya kapan saja, yang membuat operasi mudah lelah dan tidak nyaman;
(3) Operator, asisten dan perawat instrumen memiliki cara yang berbeda dalam memahami proses pembedahan dan efeknya, sehingga sulit untuk bekerja sama selama pembedahan.
Mode visualisasi pembedahan memiliki banyak keuntungan.
(1) Tidak mengikat tangan atau mata operator untuk mengamati pengoperasian, dan postur tubuh dapat diubah sesuka hati selama pengoperasian, sehingga membuat pengoperasian menjadi nyaman;
(2) Operator, asisten dan perawat menerima informasi visual yang sama, sehingga memudahkan kerja sama intraoperatif;
(3) Pengamatan prosedur pembedahan secara simultan memungkinkan diskusi waktu nyata mengenai titik-titik pembedahan yang sulit dan pengajaran visual;
(4) Dapat menyimpan data film operasi, yang nyaman untuk analisis retrospektif dan penelitian pengajaran;
(5) Menyederhanakan sistem pengamatan intraoperatif dengan peralatan yang ringan dan berbiaya rendah;
(6) Kombinasi optimal dari beberapa lensa optik untuk mencapai efek pengamatan terbaik.
Penyederhanaan teknik pengamatan presisi: mengganti mode bedah lensa dengan mode bedah layar video.
3.Operasi yang baik
Operasi halus dapat digambarkan sebagai bedah mikro. Jangan samakan bedah mikro dengan pembedahan di bawah mikroskop. Selain mikroskop, instrumen optik mencakup pembesar, teleskop, endoskop dan eksoskop. Mode visualisasi pembedahan mematahkan batas panjang fokus dan manipulasi halus dapat dilakukan dengan lensa optik apa pun. Pilihan optik adalah apa pun yang disukai. Oleh karena itu, konsep bedah mikro harus diperluas untuk menyertakan manipulasi halus di bawah lensa optik apa pun.
Instrumen untuk bedah mikro harus halus dan ringan. Dengan bedah mikro untuk lesi parenkim, saluran kerja 2 x 3 cm sudah mencukupi. Mode pembedahan yang direkomendasikan adalah layar video, dengan keuntungan bahwa mikroskop, teleskop, eksternal atau endoskopi dapat dipilih sesuka hati, dan instrumen bedah yang halus dapat digunakan secara universal; dengan bedah mikro untuk lesi cairan kistik, saluran kerja tidak perlu lebih dari 1 cm, dan trauma dapat diminimalkan, hanya non-endoskopi, dan instrumen bedah harus lebih halus.
Secara kebetulan, harus dibedakan antara bedah mikro dan bedah invasif minimal. Bedah mikro adalah sarana, cara untuk menghasilkan hasil invasif minimal; pembedahan invasif minimal adalah efeknya, hasil dari bedah mikro.
4. Pemantauan yang cermat
Pemantauan adalah untuk perlindungan. Pemantauan fungsi neurologis selama proses pembedahan rongga tengkorak harus mencakup otak, sumsum tulang belakang, saraf kranial dan saraf tulang belakang. Untuk memantau fungsi otak, dapat digunakan EEG atau magnetoencephalography; untuk memantau fungsi sumsum tulang belakang, dapat digunakan EEG atau potensi yang ditimbulkan tulang belakang; untuk memantau fungsi saraf kranial dan tulang belakang, dapat digunakan potensi yang ditimbulkan oleh sensorik, potensi yang ditimbulkan oleh pendengaran, potensi yang ditimbulkan oleh visual, potensi yang ditimbulkan oleh motorik, dll.
Di antaranya, EEG memonitor fungsi korteks serebral, potensi sensorik yang ditimbulkan memonitor fungsi saraf sensorik, potensi pendengaran yang ditimbulkan memonitor fungsi saraf pendengaran, potensi visual yang ditimbulkan memonitor fungsi saraf optik, dan potensi motorik yang ditimbulkan memonitor fungsi bundel piramidal. Selain itu, fungsi saraf wajah dapat dipantau dengan stimulasi langsung saraf wajah, dan fungsi saraf trigeminal dapat dipantau dengan stimulasi langsung dan membangkitkan potensi. Sedangkan untuk magnetoencephalography, memantau fungsi otak itu mahal dan memakan waktu.
Bedah saraf invasif minimal juga harus mengikuti prinsip-prinsip kebutuhan dan kesederhanaan, dan tidak menggunakan modalitas yang rumit dan tidak praktis ketika mereka dapat dilakukan secara sederhana. “Kami memiliki neuronavigasi MRI, Anda tidak” adalah menyombongkan diri; “Mereka memiliki magnetoencephalography, kita harus memilikinya juga” adalah menaiki tangga. Penggunaan akses flap kecil dan jendela tulang harus memastikan bahwa lesi dicapai dengan jalan pintas, asalkan diposisikan secara akurat. Jika Anda dapat menemukannya secara akurat berdasarkan CT, MRI dan data pencitraan lainnya, jangan pikirkan tentang navigasi. Jika Anda harus bernavigasi, Anda tidak selalu harus menyerah pada navigasi MRI; navigasi ultrasound sudah cukup.
Profesi ini tidak boleh diyakinkan bahwa “sebagian besar prosedur dilakukan di bawah mikroskop”. Mikroskop atau endoskop adalah alat untuk melihat. Jika Anda harus melihat di bawah mikroskop untuk lesi yang bisa Anda lihat dengan jelas dengan mata Anda, itu seperti berjalan lancar dengan tongkat, hanya berpura-pura. Jika Anda benar-benar membutuhkan lensa optik, Anda tidak perlu terobsesi dengan model operasi lensa. Model operasi layar visual mudah dipelajari dan digunakan, biaya rendah, ringan dan memiliki banyak pilihan lensa optik, jadi mengapa menolaknya begitu saja!
”Tidak ada bedah saraf invasif minimal tanpa pemantauan fungsi neurologis” tidak begitu mutlak. Pengoperasian di dalam lesi, bahkan jika itu adalah area fungsional, prosedur ini tidak mengakibatkan hilangnya fungsi yang parah. Jika lesi begitu besar sehingga tidak ada lesi yang terlihat secara kasat mata yang dapat dihilangkan, pemantauan fungsi neurologis tidak lebih dari sekadar aksi dan tidak sebanding dengan waktu dan upaya yang berlebihan. Pemantauan neurologis hanya relevan apabila beroperasi di antara lesi dan jaringan normal di mana fungsinya penting. Pemantauan neurologis paling penting dalam pembedahan di dasar tengkorak, terutama di daerah tanduk pontocerebellar.