Aterosklerosis ekstremitas bawah bukanlah penyakit yang terisolasi, tetapi merupakan manifestasi lokal dari aterosklerosis sistemik pada ekstremitas bawah. Ini adalah prediktor penting dari prognosis pasien, karena sering dikombinasikan dengan penyakit arteri koroner, hipertensi dan diabetes, dan risiko utama bagi kehidupan pasien adalah penyakit kardiovaskular. Angka kematian 5 tahun untuk pasien dengan klaudikasio intermiten akibat aterosklerosis diperkirakan 50%, dan untuk pasien dengan iskemia ekstremitas kritis (CLI) hingga 70%. Tingkat kematian yang tinggi seperti itu tampaknya tidak menjadi perhatian yang cukup bagi para dokter. Oleh karena itu, pengobatan aterosklerosis tungkai bawah yang sesungguhnya tidak hanya berfokus pada peningkatan teknologi, tetapi juga pada diagnosis dan pengobatan penyakit penyerta sistemik. Pilihan pembedahan tidak boleh didasarkan pada temuan pencitraan saja, tetapi harus didasarkan pada pertimbangan yang komprehensif mengenai gejala klinis dan kondisi sistemik pasien, serta pilihan tindakan pengobatan yang wajar. Pengobatan pasien dengan klaudikasio intermiten harus bersifat farmakologis sebagai pilihan pertama. Bila pengobatan farmakologis tidak efektif atau kualitas hidup pasien terpengaruh secara signifikan, maka dapat dipertimbangkan untuk melakukan revaskularisasi (pembedahan atau pengobatan endoluminal). Dengan kata lain, tujuan pengobatan untuk pasien dengan Fontaine m dan IV adalah untuk menghilangkan rasa sakit, menyembuhkan bisul dan infeksi, menyelamatkan anggota tubuh, meningkatkan kualitas hidup pasien, dan memperpanjang usia. Indikasi pengobatan terutama didasarkan pada revaskularisasi, dengan memperhatikan pengelolaan komorbiditas sistemik. Diperlukan penilaian pra-operasi: (i) apakah lesi vaskular cocok untuk revaskularisasi; dan (ii) apakah pasien memiliki penyakit kardiovaskular yang parah dan kontraindikasi untuk perawatan bedah. Pada pasien berisiko tinggi dengan gabungan penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular yang parah, amputasi tahap I adalah pilihan yang masuk akal karena harapan hidup mereka tidak optimis. Namun demikian, sulit bagi sebagian besar pasien untuk menerima hal ini, dan oleh karena itu, direkomendasikan agar pencitraan atau CTA dilakukan untuk mengklarifikasi kemungkinan revaskularisasi sebelum amputasi tahap satu mungkin diperlukan. Secara keseluruhan, indikasi utama untuk rekonstruksi arteri ekstremitas bawah (perawatan bedah atau endoluminal) haruslah: (i) klaudikasio intermiten yang parah; (ii) nyeri saat istirahat; dan (iii) ulserasi iskemik dan gangren pada ekstremitas. Klasifikasi TASC dan pilihan pengobatan Klasifikasi TASC adalah salah satu pedoman yang paling komprehensif untuk pengelolaan penyakit oklusif aterosklerotik tungkai bawah sampai saat ini dan sangat penting secara klinis. Untuk membuat pilihan yang masuk akal antara intervensi bedah atau endoluminal, TASC mengklasifikasikan oklusi aterosklerotik arteri iliaka dan karotis utama ke dalam empat kelas sesuai dengan morfologi lesi: lesi kelas “A” terbatas, memiliki hasil yang diharapkan baik dan harus ditangani dengan teknik endoluminal; “B Lesi kelas “B” sedikit berkepanjangan, tetapi dengan keseimbangan antara risiko pembedahan dan pengobatan endoluminal dan patensi yang diharapkan, pengobatan endoluminal masih menjadi andalan; Lesi kelas “C” memiliki hasil yang lebih baik dengan rekonstruksi bedah, tetapi teknik endoluminal yang kurang invasif dapat dicoba pada pasien dengan faktor risiko tinggi. Lesi grade “D” harus diobati dengan pembedahan. Dalam kasus di mana penanganan bedah atau endoluminal diperkirakan sama, penanganan endoluminal harus lebih disukai. Informasi berbasis bukti menegaskan bahwa perawatan endovaskular mengurangi komplikasi dan mortalitas perioperatif, tidak terlalu invasif, menghasilkan pemulihan yang lebih cepat, dan menawarkan kesempatan untuk operasi ulang. Namun demikian, klasifikasi TASC bukan satu-satunya kriteria untuk memandu pengobatan dan dalam beberapa kasus, pilihan perlu didasarkan pada pengalaman operator dan kondisi yang sedang ditangani. Angioplasti (PTA) Versus Stenting Fase I Sebelumnya, diperkirakan bahwa stenting hanya diindikasikan pada kasus jebakan atau retraksi elastis setelah PTA pada tungkai bawah. Namun, dengan kemajuan dan pembaruan produk stenting, stenting telah mencapai hasil klinis yang lebih baik daripada PTA, terutama setelah PTA untuk lesi kalsifikasi parah, oklusif dan PTA subintimal, di mana stenting secara signifikan lebih baik daripada PTA saja. beberapa penelitian telah menemukan hasil yang serupa untuk PTA dan stenting arteri iliaka, dengan tingkat patensi 5 tahun lebih dari 80%. Uji klinis acak baru-baru ini telah mengkonfirmasi bahwa pemasangan stent pada arteri femoralis karotis memiliki tingkat patensi tahap pertama yang lebih tinggi daripada PTA saja pada 1 tahun. Bypass arteri ekstremitas bawah Ada bukti bahwa vena autologus memiliki tingkat patensi yang lebih tinggi daripada pembuluh buatan sebagai bahan bypass untuk arteri inguinalis inferior, dan bahwa vena saphena dapat digunakan sebagai bahan bypass baik secara terbalik atau in situ tanpa perbedaan dalam tingkat patensi, tetapi ada masalah dengan akses terbatas ke vena autologus. Penggunaan pembuluh darah buatan tetrafluoroethylene (PTFE) untuk bypass arteri karotis (suprapopliteal) cocok untuk pasien dengan kondisi vena autologus yang buruk atau di mana vena safena telah diangkat, dan secara umum diterima bahwa tingkat patensi 2 tahun untuk pembuluh darah buatan PTFE untuk bypass suprapopliteal adalah 70% hingga 80%, sedangkan tingkat patensi untuk infrapopliteal hanya 30% hingga 40%. Ketika pembuluh prostetik perlu dicangkokkan ke arteri infrapopliteal, telah disarankan bahwa fistula arteriovenosa dapat dibuat dengan anastomosis I=/ distal untuk meningkatkan tingkat patensi. Namun, uji coba secara acak telah menunjukkan bahwa penambahan fistula arteriovenosa distal tidak meningkatkan tingkat patensi dan ini tidak direkomendasikan, sedangkan penggunaan patch vena atau manset di arteri infrapopliteal atau anastomosis distal telah ditemukan layak dalam beberapa kasus, meskipun bukti dari uji coba terkontrol masih kurang. Kombinasi pembuluh buatan distal ke vena untuk membentuk bypass komposit ke bawah lutut dapat meningkatkan tingkat patensi 2 tahun menjadi lebih dari 50%, sehingga bypass arteri bawah lutut harus dilakukan baik dengan vena autologus atau bypass komposit. Prosedur bedah yang dikombinasikan dengan pengobatan endovaskular Penyakit oklusif aterosklerotik multisegmental yang ekstensif adalah penyebab utama CLI. Pengobatan tradisional untuk penyakit ini adalah serangkaian bypass arteri N iliofemoral utama yang, meskipun dengan tingkat patensi jangka panjang yang tinggi, lebih invasif dan dapat menyebabkan peningkatan risiko pembedahan, terutama pada pasien usia lanjut dan pasien berisiko tinggi. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik hibrida stenting arteri iliaka intraoperatif yang dikombinasikan dengan bypass arteri N femoralis telah semakin banyak digunakan sebagai pengobatan penting untuk penyakit oklusif aterosklerotik multi-segmen. Perawatan endoluminal yang dikombinasikan dengan prosedur bedah ini menghindari trauma besar dari bypass serial yang memerlukan abdomen terbuka, mengurangi insiden komplikasi bedah dan mortalitas, dan menawarkan peluang terapeutik, khususnya bagi pasien dengan risiko tinggi penyakit parah. Pengobatan lesi di bawah arteri N Indikasi untuk pengobatan endovaskular di bawah arteri N terutama adalah penyelamatan anggota tubuh, dengan menggunakan balon pelebaran khusus untuk secara cepat membangun kembali aliran darah ke anggota tubuh bagian bawah dengan cara intervensi untuk mendapatkan waktu bagi ulkus untuk sembuh dan menyelamatkan anggota tubuh. Terdapat kekurangan studi perbandingan pengobatan bedah atau endoluminal pada lesi arteri infrapopliteal, tetapi terdapat lebih banyak bukti klinis untuk merekomendasikan pengobatan endoluminal untuk lesi arteri infrapopliteal. Menurut pengalaman penulis dan menurut literatur, tingkat keberhasilan teknis arterioplasti infrapopliteal bisa lebih dari 90%. Meskipun tingkat restenosis arterioplasti infrapopliteal tinggi, restenosis adalah proses bertahap, dan seiring berkembangnya restenosis, sirkulasi kolateral secara bertahap terbentuk dan dikompensasi. Pada saat yang sama, kegagalan PTA tidak mempengaruhi operasi bypass berikutnya.