Jika Anda kurang beruntung mengidap kanker paru-paru sel non-kecil (NSCLC) dan telah kehilangan kesempatan Anda untuk sembuh, jangan berkecil hati. Dengan kemajuan dalam pengobatan dan munculnya obat baru, semakin banyak orang dengan NSCLC stadium lanjut yang bertahan hidup lebih dari lima tahun dan menikmati kualitas hidup yang baik.
Pada tanggal 26 April 2018, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) memperbarui pedoman NSCLC-nya, membawa beberapa pendekatan dan gagasan baru untuk pasien dengan penyakit lanjut. Dalam artikel ini, kami akan memberi Anda ikhtisarnya.
Sebelum kita masuk ke dalam topik, penting untuk memperkenalkan: “Tingkat Bukti” setelah rekomendasi menunjukkan kekuatan bukti yang mendukung rekomendasi. 1 jenis bukti berarti bahwa ada bukti penelitian yang cukup dan konsensus ahli (1A) atau hanya kontroversi kecil (1B); 2 jenis bukti berarti bahwa ada bukti penelitian yang tidak cukup tetapi konsensus ahli (2A) atau kontroversi kecil (2B). (2B).
I. Terapi yang ditargetkan
1. Dengan mutasi EGFR-sensitif, oseltinib dapat digunakan pada awalnya
Ositinib adalah obat EGFR generasi ketiga yang ditargetkan yang efektif melawan mutasi sensitif yang ditargetkan oleh obat generasi pertama dan kedua, tetapi juga melawan mutasi resistan EGFR, T790M.
Pedoman lama sudah merekomendasikan penggunaan axitinib jika mutasi T790M ditemukan setelah resistensi terhadap obat EGFR generasi pertama yang ditargetkan.
Atas dasar ini, pedoman baru merekomendasikan.
1) Ocitinib dapat digunakan secara langsung selama mutasi EGFR-sensitif ada, terlepas dari apakah dikombinasikan dengan T790M (2A).
2) Apabila terjadi resistensi terhadap oseltinib, tergantung pada gejalanya, dokter dapat memilih untuk: a. melanjutkan pengobatan oseltinib, mungkin dalam kombinasi dengan terapi lokal; b. beralih ke kemoterapi.
3) Jika terjadi resistensi terhadap oseltinib, beralih ke obat generasi pertama atau kedua saat ini tidak didukung.
4) Jika terdapat metastasis serebrospinal, pengobatan berdenyut dengan oseltinib atau erlotinib dapat dipertimbangkan dengan atau tanpa mutasi T790M (untuk pengobatan berdenyut, praktik klinisnya adalah memperpanjang interval sambil meningkatkan dosis tunggal).
2. Dengan adanya gen fusi ALK, penghentian mungkin tidak diperlukan setelah resistensi terhadap terapi target lini pertama
1) Setelah resistensi terhadap obat yang ditargetkan ALK, dokter perlu mempertimbangkan langkah berikutnya dalam pengobatan, tergantung pada apakah ada gejala. Beberapa pasien yang terus mendapatkan manfaat dari terapi yang ditargetkan mungkin tidak perlu menghentikan obat dan menggabungkannya dengan terapi lokal (misalnya, radioterapi kepala jika terdapat metastasis otak); namun, jika terapi lokal gagal, atau jika lesi berkembang secara luas, kemoterapi sistemik harus digunakan.
(2) Sebagian pasien mungkin mengalami perkembangan penyakit yang cepat setelah menghentikan obat yang ditargetkan, dan dapat melanjutkan obat yang ditargetkan ALK pada saat ini.
3) Crizotinib, ceritinib dan erlotinib, semuanya dapat digunakan sebagai obat awal untuk terapi yang ditargetkan, dengan erlotinib (Alectinib) yang lebih disukai.
3. Ado-trastuzumab emtansine direkomendasikan dengan adanya mutasi gen HER-2
Pedoman baru ini tidak lagi merekomendasikan afatinib atau trastuzumab dengan adanya mutasi HER-2, dan sekarang merekomendasikan Ado-trastuzumab emtansine (obat baru yang menarget molekul HER-2, yang dikenal sebagai KADCYLA).
4. Pengujian yang tepat sasaran
Pedoman baru ini menambahkan deteksi mutasi penyisipan EGFR exon 20 dan juga merekomendasikan deteksi mutasi BRAF pada pasien dengan NSCLC.
Imunoterapi
1. Pedoman lama telah merekomendasikan bahwa pasien dengan mutasi sensitif yang telah gagal dalam terapi yang ditargetkan dapat diobati dengan pembrolizumab (obat imunoterapi baru yang dikenal sebagai Keytruda) jika ekspresi PD-L1 dari sel kanker melebihi 50%. Namun demikian, rekomendasi ini telah dihapus dari pedoman baru.
Hal ini karena beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa pasien dengan mutasi genetik yang sensitif tidak lebih baik daripada kemoterapi ketika diberikan obat imunoterapi baru setelah resistensi terhadap terapi yang ditargetkan.
2. Untuk pasien dengan NSCLC stadium lanjut, pengobatan awal dapat berupa pembrolizumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi. Untuk kanker non-skuamosa, pemetrexed + carboplatin + pimecrolimusab; untuk kanker skuamosa, paclitaxel + carboplatin + pimecrolimusab.
Selain itu, mengingat hasil studi terbaru yang dilaporkan tahun ini (KEYNOTE-042), diharapkan bahwa pedoman AS dapat segera merekomendasikan bahwa pemetrexed dapat digunakan secara langsung pada awalnya untuk pasien dengan NSCLC lanjut dengan ekspresi PD-L1 lebih besar dari 1% yang tidak dapat diobati dengan agen yang ditargetkan.
3. Pasien dengan NSCLC stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi dapat menerima Durvalumab (obat imunoterapi baru dengan nama dagang Imfinzi) untuk konsolidasi setelah radioterapi bersamaan, kecuali jika mereka mengalami reaksi merugikan yang serius setelah mengonsumsi obat tersebut.
Rekomendasi ini didasarkan pada studi klinis (studi PACIFIC) yang menunjukkan peningkatan 11,2 bulan dalam kelangsungan hidup bebas perkembangan dan peningkatan yang signifikan dalam tingkat remisi objektif pada kelompok pasien yang diobati dengan Durvalumab.
III. Radioterapi
1. Untuk pasien dengan NSCLC stadium III, radioterapi radikal harus diberikan dengan menggunakan IMRT, yang lebih baik daripada 3D-CRT.
IMRT (Terapi radiasi termodulasi intensitas) dan 3D-CRT (terapi radiasi konformal 3 dimensi) adalah teknik radioterapi yang relatif canggih. Studi ini (kode RTOG 0617) menunjukkan bahwa IMRT memiliki kemanjuran yang serupa dibandingkan dengan 3D-CRT, sementara secara signifikan mengurangi kejadian pneumonia radiasi parah (dari 7,9% menjadi 3,5%).
2. Setelah perkembangan oligometastasis terbatas, pengobatan lokal yang agresif terhadap lesi oligometastasis, termasuk pembedahan atau radioterapi radikal, dapat dipertimbangkan, asalkan penyakit distabilkan dengan terapi sistemik.
Oligometastasis didefinisikan sebagai tiga sampai lima metastasis dalam beberapa organ. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada kelompok pasien ini, pengobatan lokal (radioterapi atau pembedahan) metastasis dapat menyebabkan kelangsungan hidup yang lebih lama jika penyakitnya stabil setelah pengobatan sistemik.
3. Untuk radioterapi seluruh otak pada pasien dengan metastasis otak yang terbatas, pedoman mengurangi rekomendasi karena dapat menyebabkan dekompensasi neurokognitif.
Selain itu, pedoman ini memberikan penekanan khusus pada pengendalian dosis radiasi dan melindungi organ normal di sekitar lesi. Penggunaan teknik radioterapi baru yang lebih tepat dapat membantu mencapai hal ini.
Singkatnya, pedoman baru AS tentang pengobatan NSCLC stadium menengah hingga akhir menyampaikan beberapa gagasan baru, tetapi pedoman AS didasarkan pada realitas AS dan beberapa tidak cocok untuk pasien kami. Namun demikian, pedoman AS didasarkan pada situasi aktual di AS dan beberapa di antaranya tidak cocok untuk pasien kami. Oleh karena itu, artikel ini bukan pengganti nasihat dokter Anda, dan Anda harus mengikuti petunjuk dokter Anda mengenai kondisi spesifik Anda.
Jika Anda ingin mengetahui lebih lanjut, silakan merujuk ke artikel berikut ini.
Pedoman AS: Standar baru yang diadopsi untuk stadium kanker paru-paru
Pedoman AS: Nodul kecil tahap awal dan berisiko rendah dapat memungkinkan perpanjangan tindak lanjut
Pedoman AS: Gagasan baru untuk radioterapi untuk kanker paru-paru sel kecil
Pedoman AS: Perkembangan baru dalam pengobatan NSCLC tahap awal
Pedoman Tiongkok: Perawatan baru untuk NSCLC stadium lanjut
Pedoman AS dan Tiongkok: Rekomendasi yang berbeda untuk pengobatan kanker paru-paru stadium awal dan menengah
Pedoman AS dan Tiongkok: Rekomendasi yang lebih agresif untuk terapi yang ditargetkan di Tiongkok