Perawatan komprehensif untuk pasien dengan NSCLC stadium I
(1) Perawatan bedah lebih disukai, termasuk lobektomi dengan diseksi kelenjar getah bening hilar dan mediastinum yang sistematis, dan lobektomi parsial dengan diseksi kelenjar getah bening selektif, baik invasif minimal atau bedah jantung terbuka seperti torakoskopi televisi atau bedah robotik.
(2) Reseksi segmental atau baji paru anatomis dengan diseksi atau pengambilan sampel kelenjar getah bening hilar dan mediastinum yang sistematis dapat dipertimbangkan untuk beberapa pasien NSCLC stadium IA dengan usia lanjut atau fungsi paru yang rendah.
(3) Kemoterapi ajuvan pasca-operasi, radioterapi, dan terapi obat yang ditargetkan tidak direkomendasikan untuk pasien dengan NSCLC stadium IA dan IB yang telah direseksi sepenuhnya.
(4) Operasi ulang direkomendasikan untuk kanker paru stadium I dengan margin positif, dan radioterapi kombinasi pasca-operasi direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat menjalani operasi ulang karena alasan apa pun.
(5) Pasien dengan komorbiditas medis yang parah, usia lanjut, dan mereka yang menolak pembedahan dapat diobati dengan radioterapi stereotaktik.
Perawatan komprehensif untuk pasien dengan NSCLC stadium II
(1) Perawatan bedah yang lebih disukai adalah lobektomi ditambah diseksi atau pengambilan sampel kelenjar getah bening hilar dan mediastinum sistemik.
(2) Reseksi segmental atau baji paru anatomis ditambah diseksi atau pengambilan sampel kelenjar getah bening hilar dan mediastinum yang sistematis dapat dipertimbangkan pada pasien usia lanjut atau fungsi paru yang rendah.
(3) Kemoterapi ajuvan pascaoperasi dengan dua agen yang mengandung platinum direkomendasikan untuk pasien dengan NSCLC stadium II yang telah direseksi lengkap.
(4) Reseksi dinding dada secara keseluruhan harus dilakukan apabila tumor menyerang pleura mural atau dinding dada. Luas reseksi harus minimal 2cm dari margin atas dan bawah tulang rusuk terdekat, dan panjang reseksi tulang rusuk yang diserang harus minimal 5cm dari tumor.
(5) Operasi ulang direkomendasikan untuk kanker paru stadium II dengan margin positif. Untuk pasien yang tidak dapat menjalani operasi ulang karena alasan apa pun, radioterapi bersamaan pasca-operasi direkomendasikan jika pasien secara fisik mampu melakukannya, dan harus dimulai sedini mungkin.
Perawatan komprehensif untuk pasien dengan NSCLC stadium III
NSCLC stadium lanjut lokal didefinisikan sebagai pasien dengan TNM stadium III. Terapi kombinasi multidisiplin adalah pilihan terbaik untuk NSCLC stadium III. NSCLC stadium lanjut lokal dibagi menjadi 2 kategori utama: dapat direseksi dan tidak dapat direseksi.
(1) NSCLC stadium lanjut lokal yang dapat direseksi meliputi
(1) Untuk pasien dengan T3-4N1 atau T4N0, pembedahan + kemoterapi ajuvan atau radioterapi radikal atau kemoterapi direkomendasikan, dan terapi neoadjuvan dapat dipertimbangkan.
Untuk pasien stadium N2 dengan satu kelompok pembesaran kelenjar getah bening mediastinum berdiameter <3cm, atau dua kelompok pembesaran kelenjar getah bening mediastinum tanpa fusi, dan di mana reseksi lengkap diharapkan, diskusi multidisipliner direkomendasikan dan kemoterapi neoadjuvan ± radioterapi + pembedahan, atau pembedahan + kemoterapi ± radioterapi direkomendasikan. Untuk pasien dengan mutasi EGFR-positif, dianjurkan untuk melakukan pembedahan + terapi EGFR-TKI ajuvan ± radioterapi pasca-operasi. Mediastinoskopi pra-operasi, biopsi aspirasi jarum transbronkial yang dipandu ultrasound atau biopsi aspirasi jarum halus yang dipandu endoskopi ultrasound direkomendasikan untuk mengklarifikasi pementasan N2, diikuti dengan kemoterapi neoadjuvan pra-operasi atau radioterapi atau kemoterapi neoadjuvan, dan kemudian operasi. Untuk pasien dengan metastasis kelenjar getah bening N2 multipel dengan harapan reseksi lengkap, radioterapi radikal bersamaan direkomendasikan terlebih dahulu, karena risiko kekambuhan secara signifikan lebih tinggi daripada N2 saja; kombinasi kemoterapi neoadjuvan +/- radioterapi + pembedahan ± kemoterapi ajuvan ± radioterapi pasca operasi juga dapat dipertimbangkan. Untuk pasien dengan mutasi EGFR positif, pembedahan + kombinasi terapi EGFR-TKI adjuvan ± radioterapi pasca-operasi juga direkomendasikan.
(3) Untuk NSCLC stadium II hingga IIIA, berdasarkan data dari studi ADAURA, EVIDENCE, ADJUVANT, dan EVAN tentang manfaat terapi ajuvan yang ditargetkan, oleh karena itu, pengujian mutasi EGFR direkomendasikan untuk pasien dengan NSCLC sel non-skuamosa stadium II hingga IIIA, N1 hingga 2.
(2) NSCLC stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi meliputi
(1) Beberapa pasien stadium IIIA (N2) dengan pencitraan yang menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening seperti fusi di mediastinum dan dikonfirmasi positif oleh mediastinoskopi, biopsi aspirasi jarum transbronkial yang dipandu ultrasonografi, atau biopsi aspirasi jarum halus yang dipandu endoskopi ultrasonografi harus diidentifikasi sebagai pasien yang tidak dapat dioperasi setelah diskusi dalam MDT untuk onkologi toraks.
Pasien dengan IIIB/IIIC.
(iii) NSCLC stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi dengan skor PS 0 hingga 1, maka pengobatan pilihan yang direkomendasikan adalah kemoradioterapi bersamaan. Jika tidak ada perkembangan penyakit setelah radioterapi bersamaan, penambahan dovalizumab untuk terapi pemeliharaan dapat dipertimbangkan.
Perawatan komprehensif untuk pasien dengan NSCLC stadium IV
Sebelum memulai pengobatan untuk pasien NSCLC stadium IV, jaringan tumor harus diperoleh untuk pengujian mutasi genetik, seperti EGFR, ALK dan ROS1, dan strategi pengobatan yang tepat harus diputuskan berdasarkan status genetik di atas. Tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien.
(1) Pengobatan pasien NSCLC stadium IV dengan metastasis otak, adrenal, dan paru-paru yang terisolasi
Pasien dengan metastasis otak yang terisolasi dan lesi paru-paru yang dapat direseksi, lesi otaknya dapat diangkat melalui pembedahan atau diobati dengan radioterapi stereotaktik, sedangkan lesi primer di dada diobati sesuai dengan prinsip-prinsip pementasan.
Pasien dengan NSCLC dengan metastasis adrenal yang terisolasi dan lesi paru yang dapat direseksi dapat direseksi dengan pembedahan dan lesi toraks primernya diobati sesuai dengan prinsip-prinsip pementasan.
(iii) Nodul terisolasi di paru kontralateral atau lobus lain dari paru ipsilateral dapat diobati sesuai dengan stadium masing-masing dari dua tumor primer jika lesi paru primer dapat dioperasi; jika pembedahan dilakukan, terapi ajuvan akan dipandu oleh patologi.
(2) Terapi sistemik untuk pasien dengan NSCLC stadium IV
(1) Pengobatan lini pertama dengan EGFR-TKI direkomendasikan untuk pasien NSCLC stadium IV dengan mutasi sensitif gen EGFR; pengobatan lini pertama dengan penghambat ALK seperti crizotinib, aletinib, atau ceritinib direkomendasikan untuk pasien yang positif gen fusi ALK; pengobatan lini pertama dengan crizotinib direkomendasikan untuk pasien positif gen fusi ROS1.
Pasien dengan NSCLC stadium IV yang negatif untuk gen EGFR, gen fusi ALK dan ROS1 atau yang status mutasinya tidak diketahui harus memulai kemoterapi dua obat yang mengandung platinum sedini mungkin jika mereka memiliki skor ECOG PS 0 hingga 1, dan dapat menggabungkannya dengan terapi sistemik dengan penghambat pos pemeriksaan kekebalan (misalnya antibodi monoklonal PD-1) atau bevacizumab (non-skuamosa); jika pasien PD-L1 positif (TPS ≥ 1), pablizumab dapat diberikan. Monoterapi Pabrolizumab dapat diberikan, dengan manfaat imunoterapi yang lebih signifikan pada pasien dengan ekspresi PD-L1 tinggi (TPS ≥ 50), atau monoterapi atelelizumab pada pasien dengan ekspresi PD-L1 tinggi (TC ≥ 50 atau IC ≥ 10). Untuk pasien yang tidak cocok untuk terapi berbasis platinum, rejimen kemoterapi kombinasi dua obat berbasis non-platinum dapat dipertimbangkan.
(iii) Pasien dengan NSCLC stadium lanjut dengan skor ECOG PS 2 harus diberikan kemoterapi agen tunggal, tetapi kemoterapi sitotoksik harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan skor ECOG PS >2.
Pada pasien yang lebih tua, bukti tidak mendukung usia sebagai satu-satunya dasar untuk memilih rejimen kemoterapi, tetapi harus dinilai dalam hubungannya dengan indikator fungsi organ dan status ECOG PS. Pasien dengan skor ECOG PS 0 hingga 1 masih dapat dipertimbangkan untuk rejimen yang mengandung platinum dua obat, dan pasien dengan skor ECOG PS 2 dapat dipertimbangkan untuk kemoterapi agen tunggal; kemoterapi sistemik tidak dianjurkan bagi mereka yang mengalami disfungsi organ yang parah dan mereka yang memiliki skor ECOG PS 2 atau lebih.
Pilihan pengobatan lini kedua termasuk docetaxel, pemetrexed, antibodi monoklonal PD-1 atau terapi yang ditargetkan. Untuk pasien dengan mutasi driver positif, agen penargetan molekuler harus diprioritaskan pada terapi lini kedua jika tidak digunakan pada terapi lini pertama dan terapi pemeliharaan; untuk pasien yang resisten terhadap EGFR-TKI lini pertama dan positif untuk mutasi EGFR T790M, EGFR-TKI generasi ketiga seperti oseltinib, ametinib atau vomitinib harus diprioritaskan pada terapi lini kedua. Untuk pasien fusi-positif ALK yang telah mengembangkan resistansi terhadap crizotinib lini pertama, pengobatan lini kedua dapat mencakup ceritinib atau alectinib. Untuk pasien dengan perkembangan oligogenik atau SSP setelah resistensi terhadap terapi target molekuler lini pertama, terapi yang ditargetkan dapat dilanjutkan dalam kombinasi dengan terapi lokal, seperti radioterapi atau pembedahan. Untuk pasien yang resisten terhadap EGFR-TKI lini pertama atau inhibitor ALK, pengobatan lini kedua juga dapat mencakup rejimen yang mengandung platinum dua obat atau rejimen kemoterapi agen tunggal, tergantung pada skor ECOG PS pasien, atau dalam kasus kanker non-kuamosa, kombinasi agen anti-vaskular, seperti bevacizumab. Untuk pasien dengan gen pendorong negatif, nabumetinumab dapat dipertimbangkan pada lini kedua jika antibodi monoklonal PD-1 tidak digunakan pada lini pertama.
(vi) Pasien dengan NSCLC stadium IV dengan skor ECOG PS >2 umumnya tidak mendapat manfaat dari kemoterapi dan direkomendasikan untuk mendapatkan perawatan suportif terbaik. Selain terapi sistemik, perawatan lokal yang tepat dapat dipilih untuk memperbaiki gejala dan kualitas hidup untuk kondisi lokal tertentu.
(7) Sekuensing throughput tinggi (HTS) sekarang digunakan dalam pengaturan klinis untuk mendeteksi mutasi genetik, penilaian beban mutasi tumor, dan sebagai bantuan untuk menentukan mekanisme resistensi obat yang ditargetkan secara molekuler dan untuk memandu langkah pengobatan selanjutnya.