Pneumonektomi anatomis adalah pengobatan utama untuk kanker paru-paru stadium awal hingga menengah dan saat ini merupakan kunci penyembuhan klinis untuk kanker paru-paru. Pembedahan kanker paru-paru dibagi menjadi reseksi lengkap, reseksi tidak lengkap dan reseksi tidak pasti. Reseksi lengkap harus diupayakan untuk mencapai reseksi lengkap tumor, mengurangi metastasis dan kekambuhan, dan untuk melakukan pementasan TNM patologis yang akurat dan mengupayakan pementasan patologis molekuler yang jelas untuk memandu pengobatan pasca operasi yang komprehensif.
Anatomi bedah sistem bronkial dan paru
Trakea adalah jalan napas yang menghubungkan faring ke sistem bronkopulmoner. Panjang trakea kira-kira 10-13 cm, mulai dari tepi bawah tulang rawan krikoid (kira-kira tepi bawah vertebra servikal ke-6 yang datar) ke ramus (kira-kira setinggi vertebra torakal ke-4), biasanya dengan 18-22 cincin tulang rawan. Suplai darah ke trakea bersifat segmental, dengan bagian atas terutama berasal dari cabang-cabang arteri tiroid inferior dan bagian bawah dari cabang-cabang arteri bronkial. Oleh karena itu, trakea tidak boleh terlalu bebas, karena hal ini dapat mempengaruhi suplai darah dan penyembuhan trakea yang diawetkan.
Trakea terbagi menjadi bronkus utama kiri dan kanan pada tingkat tonjolan. Sudut antara bronkus utama dan trakea lebih datar di sebelah kanan daripada di sebelah kiri, sehingga lebih mudah bagi benda asing untuk masuk ke bronkus utama kanan melalui aspirasi. Bronkus utama kanan dibagi lagi ke dalam bronkus lobus kanan atas dan bronkus bagian tengah. Bronkus lobus tengah dibagi menjadi bronkus lobus tengah dan bawah. Bronkus lobus kanan atas dibagi menjadi 3 segmen: bronkus apikal, posterior dan anterior. Bronkus lobus tengah dibagi menjadi 2 segmen bronkial medial dan 2 segmen bronkial lateral. Bronkus lobus bawah mengeluarkan bronkus segmental dorsal dan total 4 bronkus segmental basal, medial, anterior, lateral dan posterior. Bronkus utama kiri panjangnya kira-kira 4,5-5 cm dan membelah ke bawah menjadi bronkus lobus atas dan bawah. Bronkus lobus kiri atas dibagi lagi ke dalam bronkus lobus atas intrinsik dan bronkus lobus lingual. Yang pertama biasanya dibagi ke dalam bronkus anterior dan pasca-apikal, sedangkan yang kedua dibagi ke dalam bronkus lingual superior dan inferior. Bronkus lobus bawah mengeluarkan segmen dorsal dan bronkus segmen basal internal, eksternal dan posterior anterior. Paru-paru kanan terdiri dari celah horizontal dan miring, dibagi menjadi 3 lobus dan 10 segmen, yang mencakup 55 fungsi pernafasan, sedangkan paru-paru kiri dibagi oleh celah miring menjadi 2 lobus dan 8 segmen, yang mencakup 45 fungsi pernafasan.
Aliran darah paru-paru terdiri dari sistem peredaran darah paru dari arteri pulmonalis dan sistem peredaran darah tubuh dari pembuluh bronkial. Arteri bronkial terutama berasal dari aorta desendens atau arteri interkostal dan berjalan bersama bronkus, akhirnya membentuk jaringan kapiler yang memasok bronkus di epitel bronkial dan submukosa. Darah vena mengalir terutama ke dalam vena pulmonalis dan pada tingkat yang lebih rendah ke dalam vena bronkial, dan kemudian ke dalam vena ganjil dan semi-oval. Batang arteri pulmonalis utama berasal dari ventrikel kanan dan bergerak ke atas ke kiri, di mana ia terbagi menjadi batang arteri pulmonalis kiri dan kanan di bawah lengkung aorta. Batang arteri pulmonalis kanan lebih panjang daripada kiri, tetapi mulai bercabang lebih awal daripada kiri. Arteri pulmonalis biasanya disertai dengan bronkus yang sesuai. Baik vena pulmonalis kanan maupun kiri mencakup vena pulmonalis atas dan bawah, yang masing-masing menyatu ke dalam atrium kiri. Vena pulmonalis lobus tengah kanan biasanya berangkai dengan vena pulmonalis lobus atas kanan untuk membentuk vena pulmonalis atas.
Indikasi untuk operasi kanker paru-paru
Dalam hal kanker paru-paru saja, indikasi absolut untuk operasi kanker paru-paru, yaitu indikasi konsensus saat ini untuk operasi, adalah lesi pada stadium T1-3N0-1M0; indikasi relatif untuk operasi kanker paru-paru, yaitu mayoritas indikasi yang diterima saat ini, adalah lesi pada stadium T4N0-1M0; indikasi yang lebih kontroversial untuk operasi kanker paru-paru adalah lesi pada stadium T1-3N2M0; dan indikasi eksploratif untuk operasi kanker paru-paru meliputi Beberapa lesi metastasis terisolasi pada stadium T1-3N0-1M1.
Kontraindikasi untuk operasi kanker paru-paru
Berikut ini adalah kontraindikasi yang diakui untuk pembedahan kanker paru: (1) kanker paru di luar cakupan indikasi pembedahan; (2) kondisi umum yang buruk dengan skor Canovske kurang dari 60: disarankan agar skor tersebut dipertimbangkan bersama dengan skor ECOG sesuai dengan praktik internasional; (3) infark miokard akut dalam waktu 6 minggu; (4) aritmia ventrikel yang parah atau gagal jantung yang tidak terkendali; (5) kegagalan kardiopulmoner untuk memenuhi pendekatan pembedahan yang dimaksudkan; (6) usia 75 tahun. (6) pasien berusia di atas 75 tahun dengan stenosis karotis lebih besar dari 50 dan di bawah 75 tahun dengan stenosis karotis lebih besar dari 70; (7) pasien berusia di atas 80 tahun dengan lesi yang memerlukan pneumonektomi total; (8) penyakit penyerta yang parah dan tidak terkendali yang terus mengganggu fungsi fisik dan psikologis pasien; (9) pasien yang menolak operasi.
Konsep reseksi lengkap untuk kanker paru-paru
Pedoman NCCN mendefinisikan reseksi lengkap kanker paru-paru secara khusus sebagai: (1) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin termasuk dalam reseksi paru-paru; (2) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin termasuk dalam reseksi paru-paru; (3) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin termasuk dalam reseksi paru-paru; (4) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin termasuk dalam reseksi paru-paru; (5) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin termasuk dalam reseksi paru-paru; dan (6) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin termasuk dalam reseksi paru-paru. (1) semua margin termasuk bronkus, arteri, vena, jaringan peribronkial dan jaringan yang berdekatan dengan tumor adalah negatif; (2) diseksi kelenjar getah bening sistemik atau lobar sistemik harus mencakup enam kelompok kelenjar getah bening, tiga di antaranya berasal dari kelenjar getah bening intra-paru (lobar, interlobular atau segmental) dan kelenjar getah bening hilar, dan tiga dari kelenjar getah bening mediastinal termasuk kelenjar getah bening subserosal; (3) kelenjar getah bening mediastinal yang direseksi secara terpisah atau kelenjar getah bening marjinal dari lobus yang direseksi tidak boleh berupa kelenjar getah bening ekstra-nodal. (4) kelenjar getah bening tertinggi harus direseksi dan negatif secara mikroskopis. Hanya jika keempat kondisi terpenuhi, maka paru-paru dapat diklasifikasikan sebagai reseksi lengkap; jika tidak, maka reseksi tidak lengkap atau tidak meyakinkan.
Pembedahan kelenjar getah bening untuk kanker paru-paru
Diseksi kelenjar getah bening mediastinum/portal/segmental merupakan bagian integral dari reseksi kanker paru yang lengkap, dan lobektomi atau pneumonektomi total dengan diseksi kelenjar getah bening mediastinum yang sistematis dianggap sebagai prosedur standar untuk pembedahan kanker paru. Namun, bukti berbasis bukti tingkat tinggi baru-baru ini menunjukkan bahwa lobektomi parsial dengan diseksi kelenjar getah bening spesifik lobus memiliki tingkat kelangsungan hidup jangka panjang yang sebanding dengan prosedur standar dan juga dapat menjadi pilihan untuk beberapa kanker paru-paru stadium awal.
Atlas kelenjar getah bening yang diterima secara internasional untuk mengeringkan kelenjar getah bening pada kanker paru-paru adalah International Union for the Study of Lung Cancer’s 2009 Lymph Node Atlas. Kelenjar getah bening mediastinum mencakup sembilan kelompok kelenjar getah bening dari stasiun 1 hingga 9, dan kelenjar getah bening hilar mencakup semua kelompok kelenjar getah bening hingga stasiun 10. Diseksi kelenjar getah bening mediastinum standar mengharuskan pengangkatan seluruh kelenjar getah bening mediastinum dan jaringan lemak di sekitarnya, juga dikenal sebagai diseksi kelenjar getah bening mediastinum lengkap.
Ikhtisar pembedahan kanker paru-paru
Pembedahan kanker paru-paru dapat dibagi menjadi: reseksi lengkap (reseksi radikal) dan reseksi tidak lengkap (reseksi paliatif), serta pembedahan biopsi terutama untuk tujuan diagnostik; dan dari jumlah jaringan paru-paru yang diangkat, menjadi: reseksi irisan (reseksi parsial), reseksi segmental, lobektomi, lobektomi majemuk (pengangkatan lebih dari 1 lobus yang mengandung tumor), total paru-paru, dan pembedahan biopsi. reseksi, pneumonektomi dengan angioplasti trakea, bronkial dan/atau paru dan reseksi kanker paru yang diperpanjang dengan reseksi gabungan jaringan organ yang diserang tumor. Ukuran sayatan dan trauma dapat dibagi menjadi bedah jantung terbuka konvensional, bedah jantung terbuka sayatan kecil dan bedah torakoskopi invasif minimal. Istilah reseksi kanker paru-paru umumnya digunakan untuk merujuk pada reseksi lengkap.
Metode standar anestesi untuk reseksi kanker paru-paru adalah intubasi trakea lumen ganda, dengan paru-paru di sisi yang dioperasi tidak diberi ventilasi. Pasien ditempatkan pada posisi sisi yang sehat. Sayatan biasanya dibuat melalui sayatan postero-lateral melalui ruang interkostal ke-5 atau ke-6; sayatan torakoskopik bervariasi sesuai dengan preferensi pasien dan ahli bedah, biasanya melalui ruang interkostal ke-4 atau ke-5 untuk torakoskop port tunggal, dengan lebih banyak variasi untuk torakoskop dua/tiga port. Kunci lobektomi adalah ligasi dan diseksi cabang arteri dan vena pulmonalis lobus, diseksi dan penutupan bronkus lobus, dan diseksi celah paru interlobular. Untuk lobektomi, pembedahan yang dimulai dengan pembedahan celah paru-paru adalah pilihan yang biasa. Lobektomi lengan biasanya dipertimbangkan pada kasus kanker paru-paru sentral di mana tumor telah menginvasi pembukaan bronkial lobar, di mana ada tumor yang tersisa di margin bronkial lobektomi atau di mana terlalu dekat dengan tumor. Jika margin bronkial dari sleeve lobectomy masih tidak memadai, maka pneumonektomi total perlu dipertimbangkan. Alasan paling umum untuk pneumonektomi total bukanlah margin bronkial positif, melainkan invasi arteri pulmonalis. Secara klinis, ini biasanya merupakan pneumonektomi total sisi kiri. Pneumonektomi total sisi kanan jarang dilakukan karena tingginya tingkat gangguan fungsi paru, rendahnya kualitas hidup pasien dan toleransi yang buruk terhadap terapi ajuvan pasca operasi. Lobektomi komposit terutama lobektomi tengah dan bawah serta lobektomi atas dan tengah paru-paru kanan. Lobektomi tengah dan bawah paru kanan umumnya dilakukan karena invasi pembukaan bronkial lobus tengah oleh kanker di lobus tengah paru kanan dan invasi pembukaan bronkial segmental oleh kanker di segmen dorsal lobus bawah paru kanan, dan lobektomi tengah dan bawah biasanya diperlukan untuk memastikan margin bronkial negatif. Karena vena paru lobus tengah paru kanan biasanya bergabung dengan vena paru lobus atas untuk membentuk vena paru kanan atas, baik karsinoma lobus atas atau tengah paru kanan mungkin memerlukan reseksi lobus atas atau tengah jika menyerang pertemuan vena lobus atas dan tengah dari vena paru kanan atas. Lobektomi parsial anatomis meliputi reseksi paru segmental, gabungan reseksi paru segmental dan gabungan reseksi subsegmental, yang lebih rumit dan kompleks, dan perangkat lunak rekonstruksi 3D dapat membantu ahli bedah untuk melakukan prosedur dengan lebih akurat dan lancar.
Komplikasi pembedahan kanker paru-paru
Tingkat komplikasi setelah pembedahan kanker paru-paru adalah sekitar 8 hingga 35. Komplikasi yang paling umum adalah komplikasi pernafasan dan kardiovaskular, sementara beberapa komplikasi yang lebih unik dari reseksi paru-paru termasuk kebocoran udara pasca operasi di bagian paru-paru dan fistula bronkopleural.
(1) Komplikasi pernafasan: Paling sering terlihat pada pasien dengan bronkitis kronis pra-operasi. Komplikasi yang paling umum adalah pembukaan kembali paru-paru yang buruk pada sisi yang dioperasi, termasuk atelektasis dan emfisema obstruktif. Penyebab utamanya adalah obstruksi bronkus oleh dahak. Beberapa pasien mengalami peningkatan sekresi dari paru-paru yang terkena karena intubasi anestesi awal, cedera gosokan intraoperatif dan atrofi berulang dan pembukaan kembali paru-paru, dan pembentukan sputum karena rasa sakit, cedera pada cabang bronkial vagal dan ventilasi yang tidak memadai. Gambaran klinisnya adalah salah satu penurunan suara napas pada paru-paru yang terkena, sesak napas, penurunan saturasi oksigen dan demam serta tanda-tanda infeksi lainnya. Pada kasus yang parah, diperlukan aspirasi bronkoskopi, dan dalam kasus yang jarang terjadi, diperlukan trakeotomi.
(2) Kebocoran udara fraktur paru: Paling sering terlihat pada pasien dengan emfisema pra operasi dan aspergillosis paru, tetapi juga terjadi pada beberapa pasien dengan lobektomi parsial karena trauma paru yang besar, terutama karena kebocoran udara fraktur paru selama diseksi. Gambaran klinisnya adalah gelembung udara yang terus menerus keluar dari saluran pembuangan dada dalam jangka waktu yang lama. Kunci pengobatan adalah drainase yang memadai untuk memastikan pembukaan kembali paru-paru yang tersisa dan pencegahan infeksi. Pada sebagian besar pasien, kebocoran udara dari bagian tersebut secara bertahap berkurang dengan adhesi jaringan pasca operasi.
(3) Fistula bronkopleural: Fistula bronkopleural adalah serangkaian gejala dan tanda klinis yang disebabkan oleh diseksi bronkial yang tidak sembuh dengan baik, dengan tunggul bronkial yang membuka ke dalam rongga pleura.
Insiden fistula bronkopleural adalah 1,6, dengan sekelompok besar kasus dalam negeri melaporkan insiden sekitar 1, paling sering sekitar 1 minggu setelah operasi. Manifestasi klinis termasuk batuk, dahak, sesak napas dan demam. Tanda-tanda dan radiografi dada terutama menunjukkan pneumotoraks cairan enkapsulasi, perubahan pneumotoraks, dan pada beberapa pasien, perubahan pneumonia aspirasi. Batuknya menunjukkan adanya dahak. Awalnya, dahak sangat meningkat, tipis dan pucat seperti cairan pleura berwarna merah, dan dahak lebih lanjut dapat muncul sebagai nanah, terutama jika ada dada nanah yang jelas. Namun demikian, bentuk diagnosis yang paling mudah adalah bronkoskopi. Pengobatan didasarkan pada drainase dada, dengan saluran air yang ditempatkan di sekitar fistula sejauh mungkin. Untuk kejadian pascaoperasi awal, perbaikan bedah dapat dicoba, jika tidak, perbaikan bedah sangat sulit dan sebagian besar hanya bisa dikeringkan. Penempatan stent trakea untuk menutup sementara fistula telah dilaporkan. Dalam kasus di mana peradangan terbatas, gel bioprotein medis telah dilaporkan dapat menutup fistula.
Kemajuan dalam manajemen bedah kanker paru-paru
(1) Peran bedah torakoskopi televisi dalam penatalaksanaan bedah kanker paru: Bedah torakoskopi televisi adalah salah satu kemajuan dan perkembangan terbesar dalam teknologi bedah toraks dalam 20 tahun terakhir. Peran pembedahan torakoskopi televisi dalam manajemen pembedahan kanker paru semakin mendapat perhatian dan merupakan salah satu arah masa depan dalam manajemen pembedahan kanker paru. Ada banyak pendapat yang berbeda mengenai indikasi prosedur ini, tergantung pada seberapa awal prosedur ini diperkenalkan dalam dunia medis dan preferensi serta kemahiran ahli bedah. Namun, sebagaimana dinyatakan dalam pedoman NCCN, premis bedah torakoskopi sebagai prosedur bedah pilihan untuk kanker paru adalah bahwa hal itu konsisten dengan prinsip-prinsip bedah kanker paru, yaitu untuk memastikan keamanan prosedur tanpa mengorbankan kelengkapan reseksi bedah.
(2) Pilihan pembedahan untuk kanker paru perifer stadium awal: lobektomi telah lama dianggap oleh sebagian besar ahli bedah toraks sebagai reseksi bedah standar untuk kanker paru sel non-kecil stadium I, tetapi bukti klinis baru-baru ini mendukung bahwa reseksi segmental paru atau reseksi irisan mungkin merupakan pendekatan pembedahan yang lebih baik untuk kanker paru sel non-kecil stadium I perifer dengan diameter hingga 2 cm, terutama pada nodul kaca tanah murni. Dengan meningkatnya jumlah laporan retrospektif, penggunaan lobektomi parsial (reseksi segmental atau baji) untuk kanker paru stadium awal perifer dengan komponen ground-glass yang dominan telah semakin diterima dalam bedah toraks. Hasil baru-baru ini dari uji coba terkontrol acak besar JCOG0802 menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk kanker paru-paru sel non-kecil perifer dengan komponen padat >50 dan diameter tumor ≤2cm lebih baik dengan reseksi paru-paru segmental daripada dengan lobektomi, dan bahwa fungsi paru-paru lebih baik dipertahankan. Karena lebih banyak penelitian seperti ini terungkap, lobektomi parsial dapat menjadi prosedur standar untuk jenis kanker paru-paru ini.