Pedoman untuk pengelolaan kanker paru-paru primer
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum
Kanker paru-paru primer adalah keganasan yang paling umum di Tiongkok. Dari perspektif patologi dan pengobatan, kanker paru-paru dapat secara luas diklasifikasikan menjadi dua kelompok utama: kanker paru-paru non-sel kecil (NSCLC) dan kanker paru-paru sel kecil (SCLC), di mana kanker paru-paru non-sel kecil menyumbang sekitar 80-85, termasuk adenokarsinoma, karsinoma skuamosa dan subtipe histologis lainnya, dan sisanya adalah kanker paru-paru sel kecil. Karena karakteristik biologis yang unik dari kanker paru-paru sel kecil, pengobatan terutama merupakan kombinasi kemoterapi (kemoterapi) dan radioterapi (radioterapi), kecuali untuk beberapa kasus awal. Jika tidak ditentukan, kanker paru-paru mengacu pada kanker paru-paru bukan sel kecil.
Kanker paru-paru adalah keganasan yang paling cepat berkembang di Tiongkok selama 30 tahun terakhir. Survei retrospektif pertama tentang penyebab kematian di Tiongkok yang dilakukan pada pertengahan 1970-an menunjukkan bahwa tingkat kematian kanker paru-paru di Tiongkok pada waktu itu adalah 5,47 per 100.000, menempati peringkat ke-5 setelah kanker perut, kerongkongan, hati, dan serviks dalam hal penyebab kematian akibat kanker, dan menyumbang 7,43% dari semua kematian akibat kanker.
Menurut hasil survei sampel penyebab kematian kedua di Tiongkok, tingkat kematian kanker paru-paru pada tahun 1990-an telah menjadi yang tertinggi di antara kematian akibat kanker.
Pada tahun 1990-an, tingkat kematian kanker paru-paru menempati urutan ketiga setelah kanker perut dan kanker esofagus.
Survei penyebab kematian ketiga yang dilakukan pada abad ke-21 menunjukkan bahwa kanker paru-paru adalah penyebab utama kematian akibat kanker.
Menurut China Tumour Registry, pada tahun 2015, jumlah kasus kanker paru-paru baru di Tiongkok adalah
Tingkat kejadian (crude rate) kanker paru-paru secara nasional adalah 57,3 per 100.000, di mana 520.000 di antaranya adalah pria dan 267.000 adalah wanita, terhitung 20,0 persen dari semua kasus tumor ganas.
Angka kejadian kanker paru nasional (crude rate) adalah 57,3 per 100.000, di mana 73,9 per 100.000 untuk laki-laki dan 39,8 per 100.000 untuk perempuan. Tingkat kejadian kanker paru di daerah perkotaan adalah 59,7 per 100.000 dan 54,2 per 100.000 di daerah pedesaan; tingkat kejadian kanker paru di daerah perkotaan dan pedesaan menempati peringkat pertama di antara tumor ganas. 630.000 kematian akibat kanker paru tercatat di Tiongkok pada tahun 2015, di mana 433.000 di antaranya terjadi pada pria dan 197.000 pada wanita.
Tingkat kematian nasional untuk kanker paru-paru adalah 45,9 per 100.000, dengan tingkat yang lebih tinggi untuk pria (61,5 per 100.000) daripada wanita (29,4 per 100.000).
Distribusi regional kematian akibat kanker paru lebih tinggi di daerah perkotaan (47,5/100.000) daripada di daerah pedesaan (43,9/100.000).
(43,9 per 100.000). Dalam hal tiga wilayah ekonomi utama, Timur, Tengah dan Barat, wilayah Timur memiliki tingkat kematian kanker paru tertinggi (49,6 per 100.000), diikuti oleh wilayah Tengah (47,0 per 100.000) dan wilayah Barat (40,0 per 100.000). Tingkat kematian kanker paru-paru di Cina rendah sampai usia 44 tahun, meningkat dengan cepat setelah usia 45 tahun, mencapai puncaknya pada usia 80-84 tahun (416,0 per 100.000) dan menurun setelahnya. Tren kematian akibat kanker paru-paru serupa di seluruh kelompok umur di daerah perkotaan dan pedesaan.
II. Skrining dan diagnosis
(i) Faktor risiko untuk kanker paru-paru.
Pusat Kanker Nasional menerbitkan Pedoman untuk Skrining dan Diagnosis Dini serta Pengobatan Kanker Paru-paru di Tiongkok (2021, Beijing) pada tahun 2021. Di dalamnya, faktor risiko utama untuk kanker paru-paru di Tiongkok dirangkum sebagai berikut
Merokok dan perokok pasif
Merokok sekarang diakui sebagai faktor risiko yang paling penting untuk kanker paru-paru. Rokok membentuk lebih dari 60 karsinogen selama proses pencahayaan. Nitrosamin, hidrokarbon aromatik polisiklik, dan benzo(a)pyrene dalam tembakau sangat karsinogenik terhadap sistem pernapasan.
Pada tahun 1985, Badan Internasional Organisasi Kesehatan Dunia untuk Penelitian Kanker mengidentifikasi merokok sebagai penyebab kanker paru-paru. Hubungan antara merokok dan risiko kanker paru-paru terkait dengan jenis tembakau, usia mulai merokok, jumlah tahun merokok, dan jumlah merokok. Dalam meta-analisis literatur yang dipublikasikan tentang merokok dan kanker paru-paru di Cina, risiko kanker paru-paru pada perokok adalah 2,77 kali lebih tinggi daripada non-perokok (rasio: 2,77, 95).
95
Interval kepercayaan: 2,26 hingga 3,40)
Perokok pasif juga merupakan faktor risiko untuk perkembangan kanker paru-paru, terutama pada wanita. Hubungan antara perokok pasif dan kanker paru-paru pertama kali dilaporkan pada awal tahun 1980-an.
Pada tahun 2003, sebuah Meta-analisis dari 22 studi di tempat kerja tentang paparan tembakau dan risiko kanker paru-paru menunjukkan bahwa pekerja yang tidak merokok memiliki 24% peningkatan risiko kanker paru-paru akibat merokok pasif di tempat kerja (rasio risiko relatif = 1,24, 95
interval kepercayaan: 1,18 sampai 1,29), sedangkan risiko kanker paru pada pekerja dengan paparan tinggi terhadap asap tembakau lingkungan adalah 2,01 (95
interval kepercayaan: 1,33-2,60), dan ada hubungan yang sangat kuat antara durasi paparan asap tembakau lingkungan dan kanker paru.
Riwayat penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah patologi saluran napas yang disebabkan oleh peradangan kronis yang dapat menyebabkan kerusakan alveolar, penyempitan lumen bronkus, dan disfungsi paru yang tidak dapat disembuhkan pada tahap akhir. Dalam pencarian sistematis dan Meta-analisis dari penelitian nasional dan internasional yang diterbitkan yang mengeksplorasi kekuatan hubungan antara PPOK dan kanker paru sejak tahun 1995, risiko kanker paru pada pasien dengan PPOK adalah 1,43 kali (tingkat risiko relatif: 1,43, 95 interval kepercayaan: 1,14-1,81) dan 1,57 kali (tingkat risiko relatif: 1,57, 95 interval kepercayaan) lebih tinggi daripada mereka yang tidak memiliki PPOK dalam studi kasus-kontrol dan studi kohort, masing-masing. tingkat risiko: 1,57, 95 interval kepercayaan: 1,20
(tingkat risiko relatif: 1,57, interval kepercayaan 95: 1,20 hingga 2,05).
Paparan pekerjaan
Berbagai paparan pekerjaan tertentu dapat meningkatkan risiko kanker paru-paru, termasuk asbes, radon, berilium, kromium, kadmium, nikel, silikon, jelaga dan jelaga.
Dalam sebuah meta-analisis dari 19 artikel tentang asbes dan kanker paru-paru yang diterbitkan antara tahun 1950 dan 2009, Lenters dkk. menunjukkan bahwa setiap peningkatan 100 f/ml dalam paparan asbes meningkatkan risiko kanker paru-paru sebesar 66,0 (rasio risiko relatif: 1,66, 95 interval kepercayaan: 1,53 hingga 1,79).
Radon adalah gas inert yang tidak berwarna, tidak berbau dan tidak berasa yang bersifat radioaktif. Apabila terhirup oleh manusia, partikel radioaktif yang dihasilkan oleh peluruhan radon dapat menyebabkan kerusakan radiasi pada sistem pernapasan manusia dan menyebabkan kanker paru-paru. Kandungan radon di sekitar tambang yang mengandung uranium tinggi, dan bahan bangunan adalah sumber radon dalam ruangan yang paling penting. Misalnya, granit, pasir batu bata, semen dan plester, terutama batu alam yang mengandung unsur radioaktif. Hasil dari tiga analisis gabungan di Eropa, Amerika Utara, dan Cina menunjukkan bahwa untuk setiap peningkatan konsentrasi radon sebesar 100Bq/m3, risiko kanker paru-paru meningkat masing-masing sebesar 8 (95%).
Interval kepercayaan: 3 sampai 16), 11 (95
Interval kepercayaan: 0 sampai 8) dan 13 (95
(Interval kepercayaan: 1 hingga 36).
Berilium adalah logam langka dasar yang digunakan dalam industri kedirgantaraan, telekomunikasi, elektronik, dan nuklir. Senyawa berilium dan berilium telah diklasifikasikan sebagai karsinogen manusia yang dikenal oleh Kantor Toksikologi Nasional AS.
Nikel adalah unsur logam alami yang ditemukan di kerak bumi. Logam nikel dan senyawanya banyak digunakan dalam proses industri, seperti pemurnian nikel dan pelapisan listrik. Nikel diidentifikasi sebagai karsinogen Kelompok I oleh Badan Internasional untuk Penelitian Kanker pada tahun 1987. Studi in vitro di Cina telah menunjukkan bahwa senyawa nikel (misalnya nikel klorida) mengaktifkan jalur pensinyalan TLR4 pada sel kanker paru-paru manusia dan bahwa pensinyalan TLR4 / MyD88 mempromosikan invasivitas yang diinduksi nikel pada sel kanker paru-paru manusia.
Paparan jelaga dalam ruangan merupakan faktor risiko untuk kanker paru-paru, dan dalam Meta-analisis studi populasi Cina, Zhao dkk. menunjukkan bahwa paparan jelaga dalam ruangan meningkatkan risiko kanker paru-paru sebesar 1,42 kali lipat (rasio: 2,42, 95 interval kepercayaan: 1,62-3,63) dan 1,52 kali lipat (rasio: 2,52, 95 interval kepercayaan: 1,94) pada wanita.
(Interval kepercayaan: 1,94 hingga 3,28).
Riwayat keluarga dan kerentanan genetik terhadap kanker paru-paru
Agregasi keluarga hadir pada pasien dengan kanker paru-paru. Temuan ini menunjukkan bahwa faktor genetik mungkin memainkan peran penting dalam populasi dan/atau individu yang rentan terhadap karsinogen lingkungan. Di antara non-perokok, rasio yang disesuaikan adalah 1,51 (interval kepercayaan 95: 1,11-2,06). Kerentanan genetik terhadap kanker paru-paru telah disarankan untuk didasarkan pada polimorfisme dalam gen yang terlibat dalam metabolisme karsinogen, ketidakstabilan genom, perbaikan DNA dan regulasi proliferasi sel dan apoptosis, di mana polimorfisme dalam enzim metabolik dan gen perbaikan kerusakan DNA adalah dua yang paling banyak dipelajari.
Lainnya
Faktor-faktor lain yang terkait dengan perkembangan kanker paru-paru termasuk nutrisi dan diet, aktivitas fisik, status kekebalan tubuh, kadar estrogen, infeksi (human immunodeficiency virus, human papillomavirus), peradangan kronis pada paru-paru, dan literasi ekonomi, tetapi hubungan mereka dengan kanker paru-paru masih kontroversial dan membutuhkan studi dan evaluasi lebih lanjut.
(ii) Penyaringan kelompok berisiko tinggi.
Skrining kanker paru pada kelompok berisiko tinggi berguna untuk mendeteksi kanker paru pada stadium dini dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup kanker paru. CT spiral dosis rendah empat sampai sepuluh kali lebih sensitif daripada radiografi dada konvensional dalam mendeteksi kanker paru-paru dini dan dapat mendeteksi kanker paru-paru perifer pada tahap awal. Menurut Rencana Aksi Kanker Paru Dini Internasional, skrining tahunan dengan CT spiral dosis rendah dapat mendeteksi
85 kanker paru-paru perifer stadium I, dengan tingkat kelangsungan hidup yang diharapkan 92 pada 10 tahun setelah operasi.
Uji Coba Skrining Kanker Paru Nasional AS menunjukkan bahwa skrining CT spiral dosis rendah mengurangi kematian akibat kanker paru-paru pada kelompok berisiko tinggi hingga 20, menjadikannya alat skrining kanker paru-paru paling efektif yang tersedia. Sebuah studi baru-baru ini dari European Lung Cancer Screening Trial menunjukkan penurunan 24% kematian akibat kanker paru-paru pada pria dan penurunan 33% kematian akibat kanker paru-paru pada wanita dengan CT spiral dosis rendah. CT spiral dosis rendah saat ini direkomendasikan untuk skrining kanker paru-paru pada kelompok berisiko tinggi dalam sejumlah kecil skrining kanker percontohan dan teknik deteksi dan pengobatan dini di Cina.
Pedoman terbaru yang diterbitkan oleh National Comprehensive Cancer Network (NCCN) pada tahun 2021 mencakup faktor penilaian risiko untuk skrining kanker paru-paru termasuk riwayat merokok (saat ini dan masa lalu), riwayat paparan gas radon, riwayat paparan pekerjaan (silika, kadmium, asbes, arsenik, berilium, kromium, knalpot diesel, nikel, jelaga dan jelaga) Riwayat keganasan, riwayat keluarga kanker paru pada kerabat tingkat pertama, riwayat gas paru obstruktif kronik atau fibrosis paru, riwayat perokok pasif.
Status risiko dibagi menjadi 2 kelompok sebagai berikut. 1. Kelompok risiko tinggi
1. Usia ≥ 50 tahun, riwayat merokok ≥ 20 bungkus tahun. 2. Kelompok risiko rendah
Usia <50 tahun dan/atau riwayat merokok <20 pack tahun.
Pedoman NCCN merekomendasikan skrining kanker paru-paru untuk kelompok berisiko tinggi dan bukan untuk kelompok berisiko rendah.
Penyaringan.
Standar Skrining Kanker Paru-paru Cina dari Pusat Kanker Nasional, yang diterbitkan pada tahun 2020, dan Standar Skrining Kanker Paru-paru Cina terbaru, yang diterbitkan pada tahun 2021, tidak direkomendasikan.
Pusat Kanker Nasional menerbitkan Standar Skrining Kanker Paru-paru Tiongkok pada tahun 2020 dan Pedoman Tiongkok terbaru untuk Skrining Kanker Paru-paru dan Deteksi Dini dan Pengobatan pada tahun 2021.
(2021, Beijing), merekomendasikan skrining kanker paru-paru untuk orang-orang yang berisiko tinggi terkena kanker paru-paru. Disarankan bahwa orang yang berisiko tinggi terkena kanker paru-paru harus memenuhi salah satu kriteria berikut.
Merokok: tahun pak merokok ≥ 30 pak-tahun, termasuk pernah merokok ≥ 30 pak-tahun tetapi telah berhenti selama kurang dari 15 tahun.
Perokok pasif: tinggal atau bekerja di ruangan yang sama dengan perokok selama ≥20 tahun.
PPOK.
Memiliki riwayat paparan kerja (asbes, radon, berilium, kromium, kadmium, nikel, silikon, jelaga dan debu jelaga) selama minimal 1 tahun.
Memiliki kerabat tingkat pertama dengan diagnosis kanker paru-paru yang dikonfirmasi.
Catatan 1: Jumlah bungkus-tahun merokok = jumlah bungkus yang dihisap per hari (20 bungkus per hari) x jumlah tahun merokok Catatan 2: Kerabat tingkat pertama merujuk pada orang tua, anak, dan saudara kandung
(iii) Manifestasi klinis.
Presentasi klinis kanker paru bervariasi tetapi tidak spesifik, dan oleh karena itu diagnosis kanker paru sering tertunda. Kanker paru-paru perifer biasanya tanpa gejala dan sering terdeteksi selama pemeriksaan kesehatan atau pada pencitraan dada untuk kondisi lain. Manifestasi klinis kanker paru dapat dikategorikan ke dalam gejala-gejala yang disebabkan oleh pertumbuhan lokal tumor primer itu sendiri, gejala-gejala yang disebabkan oleh invasi organ-organ dan struktur-struktur yang berdekatan oleh tumor primer, gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh, dan manifestasi ekstra paru dari kanker paru (misalnya sindrom paraneoplastik).
Gejala yang disebabkan oleh pertumbuhan lokal tumor primer itu sendiri
Gejala dan tanda ini meliputi: (1) batuk, yang merupakan gejala paling umum dari pasien kanker paru-paru pada saat konsultasi.
Batuk adalah gejala yang paling umum dari pasien kanker paru-paru, dengan lebih dari 50 persen pasien kanker paru-paru mengalami batuk pada saat diagnosis.
(2) Hemoptisis. Sekitar 25-40% pasien kanker paru akan mengalami hemoptisis, biasanya dalam bentuk darah dalam dahak, tetapi jarang dalam bentuk hemoptisis. Hemoptisis adalah gejala yang paling sugestif dari kanker paru-paru. (3) Dyspnoea, yang dapat disebabkan oleh sejumlah faktor, termasuk pengurangan area alveolar karena ekspansi tumor primer, obstruksi saluran udara oleh kanker paru-paru sentral atau kompresi saluran udara oleh kelenjar getah bening metastasis, atelektasis dan pneumonia obstruktif, penyebaran limfatik intrapulmonal, efusi pleura dan perikardial, dan pneumonia. (4) Demam, nekrosis jaringan tumor dapat menyebabkan demam, seperti halnya pneumonia sekunder yang disebabkan oleh tumor. (5) Mengi, jika tumor terletak di saluran udara besar, terutama di bronkus utama, dapat menyebabkan mengi terbatas.
Gejala yang disebabkan oleh tumor primer yang menyerang organ dan struktur yang berdekatan
Jika tumor primer secara langsung menyerang struktur yang berdekatan seperti dinding dada, diafragma, perikardium, saraf frenikus, saraf laring berulang, vena kava superior, esofagus, atau jika kelenjar getah bening yang membesar dan bermetastasis, secara mekanis menekan struktur di atas, maka gejala dan tanda spesifik dapat terjadi. Ini meliputi: efusi pleura, suara serak, kelumpuhan saraf frenikus, disfagia, sindrom obstruksi vena kava superior, efusi perikardial, sindrom Pancoast, dll.
Gejala yang disebabkan oleh metastasis tumor jauh
Gejala yang paling umum adalah sakit kepala, mual dan muntah akibat metastasis ke sistem saraf pusat. Metastasis tulang biasanya muncul dengan nyeri yang lebih hebat dan progresif.
Manifestasi ekstrapulmoner dari kanker paru-paru
Selain gejala-gejala yang terkait dengan perkembangan tumor lokal dan gejala-gejala yang terkait dengan metastasis ekstrathoraks, pasien kanker paru juga dapat mengalami sindrom paraneoplastik. Sindrom paraneoplastik yang terkait dengan kanker paru-paru terlihat pada sekitar 10 hingga 20 persen pasien.
Sindrom paraneoplastik terlihat pada sekitar 10-20 pasien kanker paru dan lebih sering terjadi pada kanker paru sel kecil. Hal ini umumnya terkait dengan kelainan metabolisme endokrin dan osteoartikular ektopik dan, dalam beberapa kasus, gangguan konduksi neuromuskular. Perkembangan sindrom paraneoplastik tidak selalu berkorelasi positif dengan luasnya penyakit tumor dan kadang-kadang dapat mendahului diagnosis klinis kanker paru. Pada kanker paru dengan sindrom paraneoplastik yang dapat direseksi melalui pembedahan, kekambuhan gejala merupakan indikator penting dari kekambuhan tumor.
(iv) Pemeriksaan fisik.
Sebagian besar pasien dengan kanker paru-paru stadium awal tidak memiliki tanda-tanda positif terkait yang signifikan.
Pasien hadir dengan tanda-tanda ekstrapulmoner yang tidak dapat dijelaskan dan persisten seperti jari-jari alu dan lesung (jari kaki), tidak berkeliaran
(jari kaki), nyeri sendi yang tidak mudah menguap, perkembangan payudara pria, kulit gelap atau dermatomiositis, ataksia dan flebitis.
Pada pasien dengan kecurigaan klinis yang tinggi terhadap kanker paru, temuan pemeriksaan fisik seperti kelumpuhan pita suara, sindrom obstruksi vena cava superior, sindrom Horner dan sindrom Pancoast menunjukkan kemungkinan invasi lokal dan metastasis.
Pada pasien dengan kecurigaan klinis yang tinggi terhadap kanker paru-paru, pemeriksaan fisik menunjukkan hati yang besar dengan nodul, nodul subkutan dan pembesaran kelenjar getah bening di fossa supraklavikula, menunjukkan kemungkinan metastasis jauh.
(v) Tes tambahan.
Tes laboratorium
Tes laboratorium umum: Sebelum pengobatan, tes laboratorium rutin harus dilakukan untuk memahami kondisi umum pasien dan apakah pengobatan yang tepat diindikasikan.
Tes darah.
Fungsi hati, fungsi ginjal dan tes biokimia dan imunologi lain yang diperlukan.
Tes koagulasi.
Penanda tumor serologis: Rekomendasi saat ini dari American Society for Clinical Biochemistry dan Kelompok Ahli Eropa tentang Penanda Tumor adalah carcinoembryonic antigen (CEA), neuron-specific enolase (NSE), cytokeratinfragment (NSE), dan penanda serologis dari kanker paru-paru primer. cytokeratinfragment (CYFRA21-1) dan pro-gastrin-releasing peptide (ProGRP), serta squamous cell carcinoma antigen (SCCAg). Kombinasi penanda tumor ini dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitasnya dalam aplikasi klinis.
Diagnosis tambahan: Penanda tumor yang terkait dengan kanker paru-paru dapat diuji sesuai kebutuhan dalam diagnosis klinis untuk membantu diagnosis dan diagnosis banding, dan untuk memahami kemungkinan jenis patologis kanker paru-paru.
(1) SCLC: NSE dan ProGRP adalah indikator ideal untuk membantu diagnosis SCLC.
NSCLC: Peningkatan kadar CEA, SCC dan CYFRA21-1 dalam serum pasien dapat membantu dalam diagnosis NSLCL. SCC dan CYFRA21-1 umumnya dianggap memiliki spesifisitas tinggi untuk kanker paru-paru skuamosa. Kombinasi NSE, CYFRA21-1, ProGRP, CEA dan SCCAg dapat meningkatkan akurasi identifikasi SCLC dan NSCLC.
Perhatian
Hasil uji penanda tumor terkait erat dengan metode uji yang digunakan dan perbandingan langsung hasil yang diperoleh dengan uji yang berbeda tidak dianjurkan. Selama pengamatan pengobatan
Jika pengujian diubah, maka harus diukur secara simultan dan paralel dengan menggunakan pengujian asli untuk menghindari interpretasi medis yang salah.
(ii) Laboratorium harus mempelajari pengujian yang digunakan dan menetapkan interval referensi yang sesuai.
(iii) Spesimen yang tidak memenuhi syarat seperti hemolisis, koagulasi dan volume darah yang tidak mencukupi dapat mempengaruhi hasil koagulasi, penanda tumor seperti NSE dan bahkan penanda hati dan ginjal.
(4) Spesimen harus dikirim untuk pemeriksaan sesegera mungkin setelah pengumpulan, karena penyimpanan spesimen yang berkepanjangan dapat mempengaruhi hasil penanda tumor seperti ProGRP dan parameter laboratorium lainnya.
Tes pencitraan
Metode pencitraan utama untuk kanker paru-paru termasuk radiografi dada sinar-X, CT, MRI, ultrasonografi, pencitraan nuklir, PET dan sebagainya. Mereka terutama digunakan untuk diagnosis dan diagnosis banding kanker paru-paru, pementasan dan pementasan ulang, penilaian resektabilitas bedah, pemantauan efikasi dan penilaian prognosis. Pencitraan adalah metode terbaik untuk deteksi dan evaluasi tumor non-invasif, dan informasi pencitraan memungkinkan dokter untuk membuat prognosis dan keputusan pengobatan yang lebih percaya diri. Dalam diagnosis dan pengobatan kanker paru-paru, satu atau lebih metode pencitraan harus dipilih secara wajar dan efektif sesuai dengan tujuan pemeriksaan.
Rontgen dada: Di Cina, rontgen frontal dan lateral sering kali merupakan metode pencitraan dasar untuk mendeteksi lesi paru-paru di rumah sakit primer, tetapi memiliki nilai diagnostik yang terbatas untuk kanker paru-paru dini.
Pemeriksaan CT dada: CT dada saat ini merupakan metode pencitraan yang paling penting dan umum digunakan untuk diagnosis, staging, evaluasi efikasi dan tindak lanjut pasca pengobatan kanker paru-paru.
Ini dapat secara efektif mendeteksi kanker paru-paru stadium awal dan selanjutnya memverifikasi lokasi dan luasnya lesi. Untuk pasien dengan kanker paru-paru primer, CT scan dada harus mencakup kedua kelenjar adrenal. Untuk lesi di dada yang sulit didiagnosis secara kualitatif, biopsi aspirasi paru perkutan yang dipandu CT dapat digunakan untuk mendapatkan diagnosis sitologis atau histologis.
Pementasan pencitraan tradisional kanker paru didasarkan pada lokasi kanker paru menjadi tipe sentral, perifer dan spesifik lokasi. Kanker paru-paru sentral terjadi pada bronkus utama dan pada bronkus lobar dan segmental dan sering menyebabkan perubahan obstruktif sekunder. Kanker paru-paru perifer terjadi pada segmen distal bronkus. Kanker paru-paru spesifik lokasi seperti tumor sulkular supraglotis.
Kanker paru-paru sentral: Mayoritas kanker paru-paru sentral adalah karsinoma sel kecil skuamosa, tetapi baru-baru ini telah terjadi peningkatan jumlah adenokarsinoma yang muncul sebagai kanker paru-paru sentral. Kanker paru-paru sentral stadium awal muncul dengan penebalan terbatas pada dinding bronkus, ketidakteraturan pada lumen, penyempitan lumen, dan hiperintensitas lurik atau belang-belang (aksial) pada bronkus yang berhubungan dengan arteri pulmonalis, biasanya tanpa perubahan obstruktif. Gambar kadang-kadang dapat menunjukkan pneumonia yang didominasi obstruktif, yang sembuh dengan terapi anti-inflamasi, tetapi penebalan dinding bronkial proksimal harus tetap diperhatikan. Pada tahap pertengahan hingga akhir kanker paru-paru sentral, massa sentral dan perubahan obstruktif adalah manifestasi utama. Perubahan obstruktif pertama kali muncul sebagai emfisema obstruktif dan kemudian berkembang menjadi pneumonia obstruktif dan atelektasis. Ujung proksimal paru yang terhambat sering menonjol akibat tumor, membentuk tanda "S" melintang. Pada kasus obstruksi bronkial yang tidak lengkap, tanda inflasi bronkial bisa dilihat pada CT. Bronkus yang melebar dan berisi lendir sering terlihat pada CT yang disempurnakan. CT penampang tipis (ketebalan rekonstruksi 1 hingga 1,25 mm) dan multiplanar reformation (MPR) sangat berharga dalam evaluasi pra-operasi kanker paru sentral dan harus digunakan secara rutin. Jika tidak ada kontraindikasi, pemindaian yang disempurnakan harus dilakukan. Kanker paru-paru sentral dengan paru
MRI berguna dalam membedakan tumor dari atelektasis, dengan sinyal yang lebih tinggi pada atelektasis daripada tumor pada T2WI dan tingkat peningkatan yang lebih tinggi pada atelektasis daripada tumor pada T1WI.
Kanker paru-paru perifer: lesi terbatas pada paru-paru berdiameter ≤1cm biasanya disebut sebagai nodul kecil, yang berdiameter 1cm <3cm sebagai nodul, dan yang berdiameter >3cm sebagai massa. Ukuran, morfologi, densitas, struktur internal, antarmuka tumor-paru dan waktu penggandaan volume nodul atau massa adalah indikasi diagnostik yang paling penting ketika menganalisis presentasi pencitraan. Ketika melihat fitur nodul/massa, CT lapisan tipis (ketebalan lapisan 1 sampai 1,25 mm) harus digunakan secara rutin dan MPR dapat digunakan untuk memvisualisasikan morfologi nodul ke segala arah, membantu membuat diagnosis kualitatif. Dalam kasus nodul padat, diagnosis diferensial dapat dibuat dengan pilihan pemindaian peningkatan, pemindaian peningkatan fase ganda dan pemindaian peningkatan dinamis, tergantung pada situasinya. Untuk nodul sub-padat di paru-paru, terutama nodul kaca tanah murni, hanya pemindaian polos tipis yang direkomendasikan.
Ukuran dan morfologi: Kanker paru-paru perifer yang khas cenderung berbentuk bulat, lonjong, atau tidak beraturan dan sering kali mengalami lobulasi. Dengan meningkatnya popularitas pemeriksaan fisik secara bertahap, pencitraan kanker paru-paru stadium awal yang muncul sebagai nodul paru kecil dan nodul paru menjadi lebih umum. Pada saat ini, diagnosis relatif mudah berdasarkan kontur dan fitur marjinal massa.
Kepadatan
CT scan: Ini dapat dibagi menjadi nodul padat, nodul sebagian padat dan nodul kaca tanah murni (dua yang terakhir secara kolektif disebut sebagai nodul kaca tanah atau nodul sub-padat), tergantung pada apakah nodul tersebut mengaburkan parenkim paru-paru. Nodul kaca tanah murni memiliki densitas kaca tanah murni dan merupakan tumor yang tumbuh di sepanjang arsitektur alveolar tanpa mengaburkan parenkim paru, sedangkan nodul padat sepenuhnya mengaburkan parenkim paru tanpa komponen densitas kaca tanah dan nodul padat sebagian memiliki kedua komponen tersebut. Nodul kaca tanah yang persisten, tergantung pada ukuran dan kepadatan, paling sering dikaitkan dengan hiperplasia adenomatosa atipikal, adenokarsinoma in situ, mikroinfiltratif
adenokarsinoma dan adenokarsinoma infiltratif. Kanker paru-paru yang muncul sebagai nodul kaca tanah memiliki kecenderungan untuk menjadi banyak dan harus divisualisasikan dengan hati-hati pada CT bagian tipis seluruh paru-paru pra operasi untuk membantu menentukan pilihan pengobatan.
Pemindaian peningkatan: Peningkatan 15-20 HU pada CT scan peningkatan dibandingkan dengan pemindaian biasa digunakan sebagai ambang batas untuk membedakan lesi jinak dari lesi ganas, dan pemindaian peningkatan fase ganda dan pemindaian peningkatan dinamis dapat dipilih untuk lebih membantu diagnosis ketika nodul perifer sulit untuk didiagnosis.
Struktur internal
Insuflasi bronkial dan vakuolasi: Hal ini dapat dilihat pada kanker paru-paru, lesi inflamasi paru-paru atau limfoma, tetapi lebih umum terjadi pada kanker paru-paru. Mereka lebih baik divisualisasikan pada CT penampang tipis dan sering berdampingan dengan tanda vakuolasi. Teknik pasca-pemrosesan gambar seperti MPR dapat membantu menunjukkan tanda-tanda inflasi bronkial miring. Vakuola biasanya berupa rongga kecil berukuran sekitar 1mm dan umumnya terlihat pada sekitar 20%-25% adenokarsinoma, sering kali multipel, dan mungkin merupakan fase aksial dari bronkus tiup atau alveolus yang mengandung udara sisa yang belum terisi tumor.
Kalsifikasi lebih mungkin ditemukan pada nodul pada CT penampang tipis daripada pada CT konvensional, dengan sekitar 6-10% kanker paru menunjukkan kalsifikasi, dengan kalsifikasi di tengah nodul/massa dalam bentuk retikuler, belang-belang difus, dan tak tentu yang ganas, dan kalsifikasi padat yang menyebar, kalsifikasi bertingkat atau seperti popcorn hampir secara eksklusif bersifat jinak. Algoritme resolusi spasial yang tinggi menghasilkan artefak peningkatan tepi, yang cenderung menguraikan kepadatan tinggi pada margin nodal dan dapat dengan mudah disalahartikan sebagai kalsifikasi; artefak ini dapat dihindari dengan menerapkan algoritme standar atau algoritme rekonstruksi jaringan lunak.
Rongga dan kavitas: Rongga umumnya dianggap terbentuk ketika bahan nekrotik mengalir melalui bronkus dan bisa berukuran 1-10 cm, baik secara terpusat atau eksentrik. Dinding rongga biasanya 0,5-3 cm, dan rongga berdinding tebal serta ketidakrataan dinding bagian dalam mendukung diagnosis kanker paru-paru. Rongga biasanya dianggap sebagian karsinoma yang terjadi di dinding lepuh paru atau kista, dan sebagian lagi
Lesi dapat tumbuh pada satu sisi rongga kistik atau di sekitarnya, dan dinding rongga kistik mungkin heterogen.
Soliditas paru: Tumor tumbuh dan menyusup di sepanjang dinding alveolar dan tidak sepenuhnya menghancurkan septum alveolar, tetapi menebalkan dinding alveolar atau menyebabkan sekresi pada alveoli yang berdekatan, dan beberapa alveoli masih mengandung udara, sehingga menghasilkan soliditas paru, yang juga dikenal sebagai perubahan pneumonik. Pada pemindaian peningkatan, pembuluh darah yang ditingkatkan dapat terlihat menembus jaringan paru-paru padat, yang disebut sebagai tanda angiografi pada gambar CT. Hal ini dapat dilihat pada adenokarsinoma mukinosa paru-paru, serta pada pneumonia obstruktif dan infeksi, limfoma, infark paru dan oedema paru.
Antarmuka tumor-paru: Bayangan linear yang memanjang dari margin nodul ke pinggiran, dengan perubahan seperti duri yang sedikit lebih tebal di dekat ujung nodul, paling sering terlihat pada kanker paru-paru. Biasanya disebut gerinda halus jika tebalnya kurang dari 2 mm dan gerinda kasar jika tebalnya lebih dari 2 mm. Dasar patologis untuk pembentukan burrs adalah invasi tumor pada septa lobular yang berdekatan, fibrosis parenkim paru peri-neoplastik dan/atau infiltrasi oleh sel-sel inflamasi.
Struktur yang berdekatan
Perubahan pleura: Tanda depresi pleura adalah bayangan hiperdens linear atau lurik tipis dari nodul atau massa ke pleura, kadang-kadang dengan pinggiran yang melebar, dengan depresi pleura terlokalisasi terlihat pada lesi kotor. Hal ini terutama disebabkan oleh kontraksi jaringan parut yang disebabkan oleh reaksi fibroblastik di dalam massa, yang mungkin terisi dengan cairan atau lemak ekstrapleural, paling umum pada adenokarsinoma paru. Perubahan linear yang tebal atau tidak beraturan harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan infiltrasi tumor di sepanjang pleura.
Lesi satelit: Ini lebih umum terjadi pada adenokarsinoma paru dan dapat muncul sebagai nodul atau bercak kecil.
Tahap T4. Lesi jinak, terutama tuberkulosis, juga dapat terlihat sebagai lesi satelit.
Waktu penggandaan volume tumor: Waktu penggandaan volume tumor adalah waktu yang diperlukan tumor untuk meningkatkan ukurannya dengan faktor 1 (kira-kira 26 diameter) dan merupakan indikator penting dari jinak dan ganasnya tumor. Laju pertumbuhan bervariasi secara signifikan antara berbagai jenis patologis kanker paru dan waktu penggandaan sangat bervariasi, umumnya >30 hari, <400 hari, karsinoma skuamosa < adenokarsinoma < adenokarsinoma mikroinvasif atau adenokarsinoma in situ < hiperplasia adenomatosa atipikal, dan sering kali >800 hari untuk nodul kaca tanah murni. Pengukuran volumetrik tiga dimensi memudahkan untuk membandingkan perubahan volume nodul secara akurat dan menentukan waktu untuk penggandaan.
Sulkus supraglotis: CT dapat menunjukkan lesi paru apikal, membedakan massa dari penebalan pleura, menunjukkan kerusakan tulang, luasnya invasi dinding dada, dan apakah tumor telah menginvasi akar serviks. Penggunaan CT-MPR yang disempurnakan dan proyeksi densitas maksimum adalah penting, yang terakhir digunakan terutama untuk menunjukkan keterlibatan pembuluh darah besar seperti arteri subklavia; MRI memiliki resolusi jaringan lunak yang baik dan dapat menunjukkan detail anatomi lubang toraks superior dan pleksus brakialis dan lebih baik daripada CT untuk menentukan tingkat invasi tumor dan keterlibatan sumsum tulang.
Diagnosis banding kanker paru-paru
Diagnosis banding lesi bronkial obstruktif: Penyebab lesi bronkial obstruktif dapat diklasifikasikan sebagai berikut.
Neoplastik: ini termasuk kanker paru-paru sentral, tumor jinak dalam lumen bronkial seperti tumor ganas dan papiloma, tumor myofibroblastik inflamasi dan, dalam kasus yang jarang terjadi, metastasis dan limfoma yang dapat menyebabkan perubahan bronkial obstruktif.
Infeksi: TBC, penyakit nodular, sindrom paru-paru tengah kanan, dll. Lainnya: benda asing, bronkiektasis, amiloidosis paru, dll.
a1 Kanker paru-paru sentral: seperti yang dijelaskan sebelumnya.
a2 Nodul: manifestasi intra-paru dengan keterlibatan satu atau lebih segmen lebih dari seluruh lobus. Kadang-kadang lesi yang disebarluaskan terlihat di lobus paru yang berbeda atau secara kontralateral. Jika seluruh lobus adalah kaseosa, lobus mungkin membesar dan celah interlobular mungkin membesar dan rongga mungkin ada. Perubahan obstruktif yang disebabkan oleh kanker paru-paru biasanya berupa obstruksi seluruh segmen distal atau lobus atau atelektasis (atau peradangan).
Lesi bronkial tuberkulosis dapat menyebabkan penyempitan bronkus yang terdistorsi atau dilatasi bronkus yang tidak teratur dan inflasi, dan tidak adanya massa proksimal merupakan pembeda penting dari kanker paru-paru. Hal ini lebih sulit dibedakan dari kanker paru-paru bila ada penyempitan lumen bronkial.
Lokasi asal pembesaran kelenjar getah bening di hilum atau mediastinum akibat TBC tidak berkorelasi dengan area drainase limfatik, dan mungkin ada kalsifikasi atau peningkatan sirkumferensial. Pada kanker paru-paru, kelenjar getah bening metastasis dikaitkan dengan distribusi area drainase, dan peningkatan lingkar marginal kelenjar getah bening kadang-kadang terlihat pada metastasis karsinoma skuamosa, tetapi jarang pada adenokarsinoma dan karsinoma sel kecil.
a3 Tumor endobronkial: Tumor jinak dalam lumen bronkial jarang terjadi, tetapi malformasi paru, papiloma dan tumor neurogenik dapat menyebabkan perubahan obstruktif dengan derajat yang bervariasi. Ketika massa kepadatan jaringan lunak atau nodul dalam rongga bronkial dikaitkan dengan atelektasis paru tanpa pembesaran kelenjar getah bening mediastinum atau hilar, sulit untuk membedakan tumor jinak dari tumor ganas pada pencitraan, tetapi tumor jinak sangat jarang terjadi dan diagnosis pra operasi kanker paru-paru sentral sering dilakukan. CT penampang tipis malformasi bronkial intraluminal sebagian besar mendeteksi kepadatan lemak dan fokus kalsifikasi, membuat identifikasi relatif mudah.
Selain itu, tumor miofibroblastik inflamasi yang terletak di lumen bronkial dapat dikaitkan dengan obstruktif
a4 Benda asing endobronkial
Diagnosis benda asing dengan perubahan obstruktif didukung oleh riwayat aspirasi benda asing dan infeksi situs tetap yang berulang. a4 Diagnosis lebih mudah pada CT jika fokus lemak (aspirasi lipid) atau fokus padat (aspirasi tulang) ditemukan di lumen bronkial.
Diagnosis banding nodul/massa paru terisolasi: Penyebab nodul/massa paru terisolasi adalah sebagai berikut.
Neoplastik: tumor ganas termasuk kanker paru-paru perifer, metastasis paru-paru soliter, limfoma ganas dan tumor paru-paru mesenkim ganas; tumor jinak termasuk tumor yang tidak cocok dan pneumositoma sklerosis.
Lesi inflamasi infeksius: tuberkulosis bullae, pneumonia bulat, abses paru, pneumonia mekanis, infeksi jamur.
Kelainan perkembangan: kista bronkial/pulmonal, isolasi paru, fistula arteriovenosa. Lainnya: atelektasis paru bulat.
b1 Kanker paru-paru perifer: seperti yang dijelaskan sebelumnya.
b2 Bulatan tuberkulosis: bulatan tuberkulosis sering terletak di segmen posterior atau dorsal lobus atas atau bawah, tetapi tidak jarang terjadi di lokasi yang tidak lazim. Bentuknya cenderung bulat atau bundar, dan mungkin teratur atau tidak teratur, sering kali dengan kontur yang datar dan bersudut. Karena sifat inflamasinya, mungkin memiliki margin haptic atau cord-like yang panjang dan sering dikaitkan dengan adhesi pleura yang menebal, berlawanan dengan burr dan invaginasi pleura yang disebabkan oleh reaksi fibroblastik atau infiltrasi sel kanker di sepanjang septa lobular, yang kadang-kadang sulit dibedakan. Kalsifikasi dan rongga tidak jarang terjadi, tetapi dinding rongga tuberkulosis sering kali tipis dan halus, tidak seperti penebalan nodular kanker paru-paru akibat nekrosis, dan jarang terdapat permukaan cairan dalam rongga. Gigi berlubang tuberkulosis juga bisa
berbentuk bulan sabit atau memiliki penampilan cincin-lebih-cincin yang aneh. Bercak lesi satelit sering terlihat di sekitar nodul (massa). Pada sebagian kasus, bronkus yang mengering dapat terlihat. Pemindaian peningkatan lebih khas dan mungkin tidak meningkat atau melingkar, dengan ketebalan peningkatan melingkar tergantung pada jumlah jaringan granulasi yang mengelilingi nodul.
b3 Tumor malformasi paru: nodul perifer yang halus atau berlobulasi dangkal yang mungkin mengalami kalsifikasi, biasanya dengan bentuk popcorn. CT penampang tipis komponen lemak nodul sangat membantu dalam memastikan diagnosis. Tidak ada peningkatan yang signifikan pada pemindaian peningkatan. Malformasi kondromatosa bisa berbentuk lobulasi tanpa kalsifikasi atau komponen lemak dan kadang-kadang perlu dibedakan dari kanker paru-paru perifer.
b4 Pneumositoma sklerosis: Massa atau nodul bulat atau bulat telur yang terdefinisi dengan baik pada radiografi dada sinar-X, seperti yang digarisbawahi dengan pena. b4 Pneumositoma sklerosis padat secara seragam pada CT scan, kadang-kadang dengan area hipodens kecil dan kalsifikasi belang-belang kasar, kadang-kadang dengan perubahan kistik. b5 Peningkatan sedang hingga ditandai pada peningkatan CT. Pemindaian tertunda harus dilakukan untuk massa atau nodul bulat atau bulat telur yang terdefinisi dengan baik yang menunjukkan peningkatan heterogen yang nyata pada tahap awal peningkatan. Mungkin terdapat perubahan obstruktif ringan di bagian distal lesi. Keterlibatan kelenjar getah bening hilar dan mediastinum jarang terjadi dan tidak mempengaruhi prognosis.
b5 Pneumonia bulat, abses paru dan pneumonia mekanis: paling sering terjadi pada segmen dorsal dan basal lobus bawah kedua paru-paru, di pinggiran paru-paru, dekat dengan pleura, dan mungkin berbentuk persegi, pipih atau segitiga, dengan rekonstruksi multiplanar yang menunjukkan lesi yang tidak beraturan, sedangkan kanker paru-paru lebih seragam berbentuk bulat ke segala arah. Pada peradangan akut, terdapat densitas sentral yang tinggi dan densitas perifer yang rendah dengan margin yang kabur; dalam pembentukan abses, mungkin terdapat area sentral nekrosis densitas rendah yang lebih teratur; dalam rongga kecil, dinding rongga lebih teratur. Pleura yang berdekatan menebal secara reaktif dan lebih luas. Setelah pengobatan anti-infeksi yang efektif, lesi biasanya menyusut secara signifikan.
b6 Infeksi jamur: presentasi yang khas adalah fokus nodular yang terdefinisi dengan baik dengan margin yang terdefinisi dengan baik di dalam rongga berdinding tebal atau tipis, dengan tanda bulan sabit udara, di mana gumpalan Aspergillus bergerak pada pemindaian tubuh yang berubah. Aspergillosis invasif vaskular muncul lebih awal sebagai lesi padat paru fokal dengan margin kabur atau kepadatan kaca tanah, dan kemudian dapat muncul sebagai nodul kavernosa dengan tanda bulan sabit udara, yaitu globul Aspergillus. Aspergillosis nekrosis kronis dapat muncul sebagai lesi kavernosa yang padat dan besar dengan lapisan yang tidak teratur. Hal ini dapat dikaitkan dengan pembesaran kelenjar getah bening hilar dan mediastinum, efusi pleura dan penebalan pleura.
b7 Penyakit isolasi paru: pencitraan sangat penting dalam diagnosis penyakit isolasi paru, dan diagnosis dapat ditegakkan pada sebagian besar kasus. Hal ini paling sering terletak di segmen basal posterior atau bagian dalam dari lobus bawah, lebih sering di sebelah kiri daripada di sebelah kanan. Pola intralobar muncul terutama sebagai massa padat yang seragam, bulat, bulat telur atau, dalam beberapa kasus, segitiga atau poligonal, dengan batas-batas yang jelas dan nilai CT yang mirip dengan otot pada mereka yang memiliki kerapatan yang seragam; pada mereka yang memiliki komunikasi bronkial, kerapatannya heterogen dan perubahan kistik terlihat di dalam bursa, dengan kerapatan yang mendekati kerapatan air dan batas yang jelas secara teratur; gas kadang-kadang terlihat di dalam bursa dan, jika ada infeksi yang terjadi bersamaan, tingkat cairan dapat terlihat, yang dapat berubah dalam jangka pendek. Lobus paru-paru muncul sebagai bayangan hiperdens yang berdekatan dengan mediastinum posterior atau diafragma dengan margin yang terdefinisi dengan baik dan kepadatan homogen, jarang dengan perubahan kistik. Computed tomography angiography lebih unggul untuk visualisasi arteri abnormal dan struktur internal, memungkinkan beberapa pandangan arteri yang memasok darah abnormal dari arteri toraks, abdomen atau arteri langka lainnya dan vena yang mengering.
b8 Kista bronkial/pulmonal: yang terletak di mediastinum tengah dekat paratrakea atau hilum lebih tipikal dan tidak sulit untuk didiagnosis. Yang terletak di pinggiran paru-paru sebagian besar berbentuk bulat atau bulat, terdefinisi dengan baik, halus, dan jarang melobulasi. Tidak jarang densitasnya encer, dan dalam beberapa kasus mungkin lebih padat daripada jaringan lunak.
Namun demikian, tidak ada peningkatan pada pemindaian tambahan. Mungkin terdapat kalsifikasi dinding kista. Kista yang timbul pada bronkus halus mungkin berbentuk lobulasi, dengan margin yang tidak beraturan dan bahkan vakuola kecil di dalamnya, sehingga sulit dibedakan dari kanker paru-paru, dan kurangnya perubahan densitas sebelum dan sesudah peningkatan dapat membantu diagnosis.
b9 Fistula arteriovenosa pulmonalis: Fistula arteriovenosa pulmonalis adalah kelainan bawaan perkembangan pembuluh darah dan lebih sering terjadi pada wanita muda. CT menunjukkan satu atau lebih nodul bundar atau oval dengan kalsifikasi bundar atau melengkung, dan pemindaian yang disempurnakan biasanya menunjukkan arteri suplai darah yang menebal dan vena yang mengering.
b10 Atelektasis sferis: Atelektasis sferis umumnya terlihat sebagai jenis atelektasis spesifik karena adhesi pleura lokal yang membatasi ekspansi paru-paru setelah resolusi pleuritis dan efusi. CT scan mungkin menunjukkan keterlibatan pembuluh darah yang melengkung atau bengkok dan bayangan bronkial ke arah pusat massa, dalam bentuk ekor siput atau komet, dengan penebalan pleura yang berdekatan, pengurangan volume paru-paru dari lesi dan emfisema kompensasi dari jaringan paru-paru di sekitarnya.
b11 Metastasis paru soliter: sebagian besar gambar muncul sebagai nodul bulat atau sedikit lobulasi dengan margin yang jelas dan kepadatan yang seragam atau heterogen, meskipun beberapa mungkin menunjukkan gerinda yang tidak teratur pada margin. Margin yang jelas dan terdefinisi dengan baik harus dibedakan dari lesi paru jinak seperti sarkoidosis dan tumor ganas, dan margin yang tidak teratur harus dibedakan dari kanker paru primer kedua.
MRI: MRI dapat digunakan secara selektif di dada untuk menentukan apakah ada invasi dinding dada atau mediastinum; untuk menunjukkan hubungan antara sulkus supraglottikus dan saraf pleksus brakialis dan pembuluh darah; untuk membedakan massa hilar dari atelektasis atau pneumonia obstruktif; dan untuk mengamati invasi mediastinum dan pembuluh darah hilar serta pembesaran kelenjar getah bening pada pasien di mana kontras yodium merupakan kontraindikasi. MRI sangat berguna untuk menentukan apakah ada metastasis di otak dan sumsum tulang belakang.
MRI sangat berguna untuk menentukan metastasis di otak dan sumsum tulang belakang, dan MRI yang disempurnakan otak harus digunakan sebagai tes pementasan pra-operasi rutin untuk kanker paru-paru; MRI sangat sensitif dan spesifik untuk metastasis di rongga sumsum tulang dan dapat digunakan sesuai dengan kebutuhan klinis.
Pemeriksaan PET
PET adalah metode terbaik untuk diagnosis, staging dan restaging, evaluasi hasil dan prognosis kanker paru-paru. Menurut Pedoman Praktik Klinis NCCN dalam Onkologi, Pedoman Praktik Klinis American College of Chest Physicians, dan konsensus ahli nasional, PET direkomendasikan untuk diagnosis dan diagnosis banding nodul paru terisolasi (nodul padat ≥ 8mm, nodul padat parsial yang persisten dengan solid internal). komponen ≥ 6 mm)
PET lebih baik untuk diagnosis metastasis kelenjar getah bening dan metastasis ekstratoraks (kecuali metastasis otak); (3) lokalisasi radioterapi kanker paru dan pemetaan area target; (4) identifikasi ajuvan dari jaringan parut pasca operasi dan kekambuhan tumor yang tidak dapat ditentukan oleh CT konvensional, yang memerlukan konfirmasi biopsi jika serapan PET meningkat; (5) identifikasi ajuvan dari fibrosis pasca radioterapi dan residu/kekambuhan tumor yang tidak dapat ditentukan oleh CT konvensional, yang memerlukan konfirmasi biopsi jika serapan PET meningkat. (5) untuk mengidentifikasi fibrosis dan sisa-sisa tumor/kekambuhan setelah radioterapi yang tidak dapat ditentukan dengan CT konvensional, jika serapan PET meningkat, biopsi diperlukan; (6) untuk membantu dalam evaluasi efikasi kanker paru (terutama terapi target molekuler), kriteria yang direkomendasikan untuk mengevaluasi efikasi PET pada tumor padat (Tabel 1).
Tabel 1 Kriteria untuk mengevaluasi efikasi PET pada tumor padat (2009)
Hilangnya total serapan 18F-FDG pada lesi yang dapat diukur, hingga rendah
Remisi metabolik lengkap
Remisi metabolik parsial
Radioaktivitas rata-rata di hati dan tidak dapat dibedakan dari latar belakang kolam darah di sekitarnya
Target lesi 18F-FDG uptake berkurang ≥30 dan nilai absolut berkurang ≥0,8
Metabolisme penyakit yang stabil Remisi metabolik yang tidak lengkap, remisi metabolik parsial, pembentukan penyakit
Perkembangan metabolik penyakit
Perkembangan metabolik
Target lesi 18F-FDG uptake meningkat ≥30 dan nilai absolut meningkat ≥0,8; atau lesi baru berkembang
Catatan: Nilai serapan standar yang dikoreksi berat badan dianjurkan untuk mengurangi dampak perubahan berat badan pasien pada parameter selama perawatan
Ultrasonografi: Ultrasonografi biasanya tidak mengungkapkan lesi intra-paru akibat gas di paru-paru dan pengaburan tulang rusuk dan tulang dada. Ultrasonografi juga dapat digunakan untuk memeriksa efusi pleura dan perikardial dan untuk melokalisasi cairan sebelum aspirasi. Tusukan yang dipandu ultrasonografi dapat digunakan untuk mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan histologis tumor paru subpleural, kelenjar getah bening supraklavikula dan metastasis dari organ parenkim. Diagnosis kanker paru-paru didasarkan pada presentasi klinis dan berbagai tes tambahan. Kanker paru-paru, terutama kanker paru-paru perifer, sulit dibedakan pada pencitraan dari beberapa lesi nodular paru dan beberapa lesi inflamasi kronis, sehingga diagnosis kanker paru-paru memerlukan berbagai biopsi atau tusukan untuk mendapatkan bukti patologis atau sitologi.
Pemindaian nuklida tulang: tes rutin yang digunakan untuk menentukan metastasis tulang dari kanker paru-paru. Bila pemindaian tulang menunjukkan adanya metastasis tulang yang mencurigakan, MRI, CT atau PET dilakukan untuk memverifikasi area yang mencurigakan; PET praoperasi dapat digunakan sebagai alternatif untuk pemindaian tulang.
Endoskopi dan tes lainnya
Bronkoskopi dan biopsi aspirasi bronkial ultrasonografi: Bronkoskopi penting untuk melokalisasi tumor dan mendapatkan diagnosis histologis.
Bronkoskopi sangat berharga untuk melokalisasi tumor dan mendapatkan diagnosis histologis. Pada kanker paru sentral, bronkoskopi dapat secara langsung memvisualisasikan lesi dan lebih dari 95 dapat memperoleh diagnosis patologis definitif melalui penyikatan sitologi dan biopsi histologis. Bronkoskopi ultrasonografi juga memungkinkan biopsi tusukan kelenjar getah bening hilar dan mediastinum yang berdekatan dengan bronkus untuk diagnosis kualitatif kanker paru-paru dan pementasan kelenjar getah bening mediastinum. Berbagai teknik navigasi tersedia untuk melakukan biopsi tusukan kanker paru perifer.
Mediastinoskopi: Mediastinoskopi standar dan diperluas dapat digunakan untuk mendapatkan kelenjar getah bening zona 2R, 2L, 4R, 4L, 5, 6, 7, dan 10 untuk diagnosis kualitatif kanker paru-paru dan untuk pementasan kelenjar getah bening regional, yang digunakan untuk menjadi standar emas untuk penilaian metastasis kelenjar getah bening mediastinum. Karena kebutuhan anestesi umum untuk mediastinoskopi dan pematangan teknik biopsi aspirasi bronkoskopi trans-ultrasonik dan oesofagoskopi, penggunaan mediastinoskopi dalam diagnosis dan staging kanker paru cenderung menurun.
Torakoskopi atau biopsi paru dada terbuka: Untuk lesi paru yang terdeteksi pada pencitraan, di mana diagnosis histologis dan sitologis definitif tidak dapat diperoleh meskipun ada sitologi dahak, bronkoskopi dan berbagai metode tusukan dan biopsi, dan di mana kanker paru sangat dicurigai secara klinis atau tidak dapat dikecualikan setelah pengamatan jangka pendek, torakoskopi atau bahkan biopsi paru dada terbuka adalah salah satu metode untuk diagnosis kualitatif kanker paru.
Sitologi eksfoliatif dahak: Sitologi eksfoliatif dahak sederhana, non-invasif, dan mudah diterima oleh pasien, dan merupakan salah satu metode paling sederhana dan paling efektif untuk diagnosis kualitatif kanker paru-paru, dan juga dapat digunakan sebagai alat skrining untuk orang yang berisiko tinggi terkena kanker paru-paru. Tingkat positif sitologi dahak tergantung pada metode pengumpulan spesimen dahak, metode persiapan apusan sitologi, tingkat diagnostik ahli sitologi, lokasi tumor dan jenis patologi.
(vi) Pemeriksaan histologis patologis.
Kriteria diagnostik
Diagnosis patologis kanker paru-paru pada spesimen biopsi terutama didasarkan pada ada atau tidaknya tumor dan jenis tumor. Untuk pasien dengan penyakit lanjut yang tidak dapat dioperasi, diagnosis patologis harus disubtipe sejauh mungkin, dan untuk kasus dengan morfologi atipikal, pewarnaan imunohistokimia harus digabungkan. Penggunaan diagnosis “non-spesifik” harus dihindari jika memungkinkan. Biopsi dari pasien dengan NSCLC stadium lanjut juga harus dikombinasikan dengan patologi molekuler, terutama pada pasien adenokarsinoma. Jenis histologis kanker paru pada spesimen besar yang direseksi dengan pembedahan harus didasarkan pada versi terbaru dari klasifikasi kanker paru WHO. Diagnosis patologis adenokarsinoma in situ, adenokarsinoma mikroinvasif dan karsinoma sel besar tidak dapat dibuat dalam biopsi kecil, spesimen beku intraoperatif dan memerlukan reseksi bedah seluruh spesimen atau pengambilan sampel tumor yang memadai untuk membuat diagnosis definitif.
Pedoman diagnostik
Pedoman diagnosis patologis kanker paru terdiri dari penanganan spesimen, pengambilan sampel spesimen, pemeriksaan patologis dan laporan patologis.
Poin-poin penting pada penanganan spesimen: 10 fiksatif formaldehida buffer netral direkomendasikan, hindari menggunakan fiksatif yang mengandung logam berat, volume fiksatif harus ≥10 kali volume spesimen yang diperbaiki, dan fiksasi harus pada suhu kamar. Spesimen tidak boleh diperbaiki selama lebih dari 60 menit dari isolasi. Spesimen biopsi harus ditempatkan langsung ke dalam fiksatif, sementara spesimen lobar atau reseksi paru utuh dapat diperbaiki dengan menyuntikkan fiksatif dalam jumlah yang cukup dari bronkus atau dengan memasukkan probe di sepanjang dinding bronkial dan jaringan paru-paru yang diiris tumor. Waktu fiksasi: 6-24 jam untuk spesimen biopsi kecil; 12-48 jam untuk spesimen reseksi bedah.
Apusan sitologi (dahak, efusi pleura) harus difiksasi dengan menggunakan fiksatif etanol 95.
Waktu fiksasi tidak boleh kurang dari 15 menit, atau fiksatif sitologi berbasis cairan non-ginekologi (waktu dan metode fiksasi dapat dilakukan sesuai dengan instruksi).
Ketika blok lilin dari sel gugur akan dibuat, massa sel harus disentrifugasi dan difiksasi dengan menggunakan prosedur yang sama seperti untuk fiksasi jaringan.
10 Fiksatif formaldehida buffer netral selama ≥2 jam.
Gambaran umum spesimen dan persyaratan untuk mengambil bahan
Spesimen biopsi diperiksa keakuratannya dan semua jaringan yang dikirim untuk pemeriksaan diambil.
Spesimen pneumonektomi parsial
(i) Lepaskan jahitan bedah atau staples logam.
Catat ukuran spesimen dan kondisi permukaan pleura.
Ukuran massa, permukaan potongannya (dengan atau tanpa perdarahan, nekrosis atau pembentukan rongga) dan hubungannya dengan pleura dan parenkim paru, dan jarak antara tepi massa dan tepi potong, dijelaskan.
(4) Tergantung pada lokasi dan ukuran lesi, tumor, tumor dan pleura, serta tumor dan margin parenkim paru harus diangkat, dengan seluruh tumor diangkat bila tumor <3cm.
3) Spesimen lobektomi
(1) Periksa lima struktur dasar paru-paru: saluran udara, parenkim paru-paru, pleura, pembuluh darah dan kelenjar getah bening. Ukur ukurannya dan gunakan hilus paru untuk memposisikan spesimen.
Ambil margin bronkial, margin vaskular, dan bagian terdekat tumor ke pleura, atau adhesi ke lobus paru lainnya.
Cari kelenjar getah bening hilar.
Tergantung pada lokasi dan status tumor, ada 2 pilihan: pertama adalah memotong spesimen di sepanjang dinding bronkial dan tumor melalui jaringan paru-paru (ini dapat dilakukan dengan bantuan probe yang dimasukkan ke dalam trakea), membuka bronkus dan cabang-cabangnya untuk mengekspos hubungan struktural lesi dengan bronkus dan jaringan paru-paru di sekitarnya pada semua tingkatan. Yang kedua adalah menyuntikkan formaldehida ke dalam bronkus utama
Untuk spesimen yang disuntik dengan formaldehida di bronkus utama, sayatan harus dibuat dengan interval 0,5 hingga 1,0 cm, dengan bagian koronal dan tegak lurus terhadap hilus.
Jelaskan ukuran tumor, kondisi bagian (dengan atau tanpa perdarahan, nekrosis, pembentukan rongga), lokasinya di dalam lobus dan segmen paru-paru dan hubungannya dengan bronkus, luasnya lesi (fokal atau metastasis) dan perubahan sekunder distal atau lokal. Jumlah blok yang diperoleh tergantung pada ukuran lesi (semua tumor <3 cm harus diperoleh), lokasi spesifik, adanya lesi yang menyertai (sehubungan dengan stadium klinis), dan harus mencakup tumor dan pleura, tumor dan lobus atau bronkus segmental (tergantung pada spesimen), tumor dan paru-paru di sekitarnya atau lesi sekunder, dan tumor dan segmen paru-paru atau bronkial; spesimen lintas lobus juga harus mencakup bagian tumor dalam kaitannya dengan lobus yang dilintasi. Semua kelenjar getah bening di N2 atau area lain harus dihitung untuk pemeriksaan klinis. Ukuran blok jaringan yang direkomendasikan tidak lebih besar dari 2,5 x 1,5
×Ukuran jaringan yang direkomendasikan tidak lebih besar dari 2,5 x 1,5 x 0,3 cm.
Deskripsi patologis: Deskripsi umum harus mencakup jenis spesimen, ukuran tumor, hubungan dengan bronkus (berbagai jenis spesimen) atau pleura, lesi bersamaan atau multipel lainnya, dan margin.
Diagnosis harus mencakup lokasi tumor, subtipe histologis, tingkat keterlibatan (bronkial, pleura, vaskular, neurologis, jenis lesi yang terjadi bersamaan, fokus intra-paru, metastasis kelenjar getah bening, dll.), margin, dan pewarnaan khusus, imunohistokimia atau hasil patologi molekuler yang diperlukan. Informasi yang disertakan harus memenuhi kebutuhan pementasan klinis dan memberikan pementasan PTNM. Untuk kanker paru-paru multipel, sifat lesi harus diklarifikasi sejauh mungkin berdasarkan fitur morfologi lesi individual, yaitu kanker primer metastatik atau multipel di paru-paru.
Imunohistokimia, noda khusus dan patologi molekuler: TTF-1, Napsin-A, p63, p40 dan CK5/6 adalah penanda imunohistokimia yang tepat untuk membedakan adenokarsinoma dari karsinoma skuamosa.
Untuk penanda tumor neuroendokrin, CD56, Syn, CgA, Ki-67 dan TTF-1 harus digunakan, dan setidaknya satu penanda neuroendokrin harus jelas-jelas positif berdasarkan fitur morfologi neuroendokrin. Bahan lendir harus diidentifikasi dengan pewarnaan mucus carmine dan pewarnaan khusus AB-PAS; pewarnaan khusus serat elastis harus dilakukan untuk memastikan dugaan keterlibatan pleura.
Pewarnaan lendir direkomendasikan untuk NSCLC stadium II-IIIA, pasien karsinoma non-skuamosa positif N1/N2 dan pasien karsinoma skuamosa spesimen kecil.
(EGFR). Untuk pasien dengan NSCLC stadium lanjut, mutasi EGFR, anaplastik limfoma kinase (ALK), gen fusi ROS1 dan RET, dan mutasi lompatan CMET ekson 14 harus secara rutin dilakukan bersamaan dengan diagnosis tumor. Mutasi pada KRAS, BRAF, HER2 dan gen fusi seperti NTRK1/2/3/3 dan NRG1/2 dapat diuji jika tersedia. Untuk imunoterapi, imunohistokimia PD-L1, mutasi EGFR dengan sistem mutasi tersumbat yang diamplifikasi atau pengurutan throughput tinggi (HTSHTS), gen fusi ALK dengan imunohistokimia Ventana, FISH, RT-PCR atau HTS. Deteksi gen fusi ROS1 dapat dilakukan dengan RT-PCR, FISH atau HTS; Fusi RET dan mutasi lompatan CMET ekson 14 lebih disukai dalam kombinasi dengan deteksi gen pendorong lainnya, baik dengan RT-PCR atau HTS. Pada pasien dengan NSCLC stadium lanjut di mana jaringan tidak tersedia, darah dapat digunakan sebagai pelengkap jaringan untuk pengujian EGFR.
Amplifikasi yang sangat sensitif memblokir sistem mutasi, HTS atau PCR digital dapat digunakan; untuk ALK, ROS1, gen fusi RET, dan mutasi lompatan CMET ekson 14, spesimen biopsi cair tidak direkomendasikan sebagai langkah pertama. Pengujian EGFRT790M direkomendasikan untuk pasien dengan resistensi terhadap EGFR TKI. Histologi adalah standar emas dan pengujian ctDNA EGFR T790M darah dapat menjadi suplemen yang berguna ketika jaringan tidak tersedia.
Laporan patologi diagnostik
Tumor
(i) Histotipe (termasuk subtipe morfologi)
Luasnya keterlibatan
Apakah pleura diserang
Infiltrasi pembuluh darah
Invasi saraf
Tepi mutakhir
① Margin bronkial
Margin pembuluh darah
Margin paru-paru (spesimen margin paru-paru lokal)
Temuan patologis lainnya (misalnya, pneumonia obstruktif, perubahan terkait pengobatan, dll.)
Kelenjar getah bening regional (termasuk kelenjar getah bening peribronkial, hilar dan terisolasi)
①Jumlah total
Jumlah yang terlibat
Metastasis jauh
Jaringan/organ lain
pTNM pementasan
Rujuk kasus-kasus yang mengalami kesulitan ke rumah sakit yang lebih tinggi (menyediakan laporan patologi asli untuk memverifikasi informasi di bagian yang dikirim untuk mengurangi kesalahan, menyediakan bagian lesi atau blok lilin yang memadai, dan tampilan intraoperatif, dll.)
Klasifikasi patologis dan stadium kanker paru-paru
(i) Kriteria stadium histologis WHO 2021 untuk kanker paru-paru.
Pementasan histologis dan subtipe Pementasan histologis dan subtipe
Tumor epitelial Karsinoma sel besar
Karsinoma Adenoskuamosa Papiloma
Papiloma bronkial Karsinoma adenoskuamosa Karsinoma sarkomatoid
Karsinoma pleomorfik pneumositoma sklerosis
Adenoma alveolar Pneumoblastoma
Adenoma papiler Karsinosarkoma
Adenoma bronkial halus/tumor papiler nodular mukinosa bersilia
Tumor epitel lainnya
Karsinoma mukinous cystadenoma NUT dari paru-paru
Adenoma mukinosa Thoracic SMARCA4 defektif tumor yang tidak terdiferensiasi lesi prekursor kelenjar Tumor tipe kelenjar ludah
Hiperplasia adenomatosa atipikal Adenoma multiforme
Adenokarsinoma in situ Karsinoma kistik adenoid
Adenokarsinoma Karsinoma epitel-myoepitelial
Adenokarsinoma mikroinvasif Karsinoma epidermoid mukinosa
Adenokarsinoma non-mucinous invasif Karsinoma sel bening dengan transformasi kaca
Adenokarsinoma mukinosa invasif Karsinoma mioepitelial dan mioepitelial Adenokarsinoma glioid Tumor neuroendokrin paru
Adenokarsinoma janin Lesi prekursor
Adenokarsinoma tipe usus Hiperplasia sel neuroendokrin paru idiopatik difus Lesi prekursor sel skuamosa Tumor neuroendokrin
Proliferasi atipikal sel skuamosa dan karsinoma in situ Karsinoid/tumor neuroendokrin Karsinoma skuamosa Karsinoma neuroendokrin
Karsinoma skuamosa Kanker paru-paru sel kecil
Karsinoma limfoepitelioid Karsinoma neuroendokrin sel besar
Jenis jaringan utama kanker paru-paru adalah adenokarsinoma dan karsinoma skuamosa, yang menyumbang sekitar 80 persen dari semua kanker paru-paru primer. Jenis kanker paru-paru primer langka lainnya termasuk karsinoma adenosquamous, karsinoma sel besar dan karsinoma asal kelenjar ludah (karsinoma kistik adenoid, karsinoma mukokutan, dll.). Tumor yang tidak berdiferensiasi dengan defisiensi SMARCA4 pada dada telah ditambahkan ke klasifikasi terbaru. Adenoma bronkial halus telah ditambahkan ke dalam daftar tumor jinak epitel.
Karsinoma skuamosa
Insiden kanker paru-paru skuamosa telah menurun dalam beberapa tahun terakhir, terhitung sekitar 30-40% dari kanker paru-paru.
Hal ini dapat dikaitkan dengan pembentukan rongga dan, bila sentral, dapat menonjol ke dalam lumen bronkial dalam bentuk polip. Jenis kanker ini umumnya dianggap
Jenis karsinoma ini umumnya dianggap berasal dari metaplasia epitel bronkial skuamosa yang distimulasi oleh merokok dan diklasifikasikan sebagai sangat, sedang atau kurang terdiferensiasi sesuai dengan tingkat diferensiasi sel keratin di sarang. Karsinoma skuamosa lebih mungkin memiliki metastasis limfatik dan hematologi, dan mungkin juga secara langsung menyerang kelenjar getah bening mediastinum dan jaringan lunak parabronchial dan mediastinum. Kekambuhan lokal lebih umum terjadi setelah pembedahan daripada jenis kanker paru-paru lainnya. Terdapat kelainan patologis molekuler multifokal yang luas pada epitel pernapasan bronkial dan paru perokok dan pasien kanker paru, dan efek onkogenik regional dapat mengakibatkan tumor multisentrik di paru akibat merokok.
Adenokarsinoma
Adenokarsinoma menyumbang 40-55% kanker paru-paru dan telah melampaui karsinoma skuamosa sebagai jenis kanker paru-paru yang paling umum di banyak negara. Adenokarsinoma secara klinis lebih umum sebagai tipe perifer, dengan pembentukan rongga yang jarang terjadi. Perubahan yang paling signifikan dalam patologi adenokarsinoma paru dalam beberapa tahun terakhir adalah pengenalan konsep adenokarsinoma in situ, rekomendasi untuk menghentikan istilah karsinoma bronkoalveolar, dan rekomendasi untuk menghentikan penggunaan adenokarsinoma campuran sebagai jenis adenokarsinoma invasif. (1) Atypical adenomatous hyperplasia (AAH), yang setidaknya merupakan lesi prakanker adenokarsinoma paru, biasanya berukuran kurang dari 0,5 cm dan sering ditandai dengan perubahan ground glass pada CT scan. Histologi mikroskopis ditandai dengan struktur alveolar yang utuh, hiperplasia epitel alveolar yang konsisten dalam bentuk persegi panjang atau bentuk kolumnar pendek, atypia ringan, dan kurangnya atau kaburnya inti. (2) adenokarsinoma in situ (AIS), konsep baru yang diperkenalkan pada tahun 2011, didefinisikan sebagai adenokarsinoma soliter ≤3 cm, terdiri dari epitel alveolar tipe II dan/atau sel clara yang terbatas pada struktur alveolar normal (pertumbuhan apendikular). Tingkat kelangsungan hidup untuk reseksi bedah AIS adalah 100.(3) Adenokarsinoma mikro-invasif (MIA).
MIA didefinisikan sebagai adenokarsinoma soliter berukuran ≤3cm, dengan pola pertumbuhan yang terdefinisi dengan baik, didominasi pola mural, bentuk infiltratif selain pola mural, dan pola interstisial infiltratif dengan diameter maksimum ≤5mm, tidak termasuk faktor risiko seperti invasi vaskular, invasi pleura, dan diseminasi sel tumor di saluran napas. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk MIA dengan reseksi lengkap adalah 100.(4) Adenokarsinoma infiltratif. Adenokarsinoma bisa bersifat soliter, multipel, atau menyebar. Bentuk utama adenokarsinoma invasif adalah epitel, alveolar, papiler, mikropapiler, dan solid. Tipe mikropapiler dan solid adalah subtipe yang kurang terdiferensiasi dan harus diberi label dengan persentase kandungannya.
Karsinoma neuroendokrin
Tumor neuroendokrin paru diklasifikasikan sebagai tumor karsinoid/neuroendokrin (karsinoid tipikal, karsinoid atipikal) dan kanker paru sel kecil dan beberapa kanker neuroendokrin sel besar. Kanker paru-paru sel kecil menyumbang 15 dari semua kanker paru-paru dan merupakan karsinoma neuroendokrin yang berdiferensiasi buruk dengan nekrosis umum dan indeks fisi nuklir yang tinggi. Setidaknya 2/3 dari kanker paru-paru sel kecil memiliki butiran neuroendokrin pada mikroskop elektron. Karsinoma sel kecil yang kompleks mengacu pada karsinoma sel kecil yang dikombinasikan dengan jenis kanker paru-paru non-sel kecil lainnya dan terlihat pada kurang dari 10 kasus karsinoma sel kecil. Berdasarkan perilaku klinis dan ciri-ciri patologis, tumor karsinoid/neuroendokrin dibagi menjadi tumor karsinoid tipikal, yang kurang ganas, dan tumor karsinoid atipikal, yang sedikit lebih ganas. Perbedaan di antara keduanya dibuat berdasarkan ada atau tidaknya nekrosis fokal kecil, serta ada atau tidaknya dua fraksi nuklir dalam bidang pandang 2 mm2. Tumor karsinoid atipikal lebih sering bersifat perifer daripada tumor karsinoid tipikal, dengan peningkatan laju metastasis dan prognosis yang relatif buruk. Karsinoma neuroendokrin sel besar adalah karsinoma sel besar dengan fitur imunohistokimia dan morfologi diferensiasi neuroendokrin. Biasanya nodul perifer dengan nekrosis dan memiliki prognosis yang mirip dengan karsinoma sel kecil.
Prognosisnya mirip dengan karsinoma sel kecil. Karsinoma sel besar kompleks adalah kombinasi dari komponen karsinoma sel non-kecil lainnya yang berdiferensiasi dengan baik, sebagian besar di antaranya adalah adenokarsinoma.
Jenis kanker paru-paru lainnya
(1) Karsinoma adenoskuamosa: hanya 0,6 hingga 2,3% dari semua kanker paru-paru. Menurut klasifikasi WHO yang baru, tumor harus mengandung sekurang-kurangnya 10 adenokarsinoma atau karsinoma skuamosa untuk didiagnosis sebagai karsinoma adenoskuamosa, sering kali terletak di pinggiran dan disertai dengan pembentukan bekas luka di tengah. Fitur metastatik dan biologi molekuler tidak berbeda dari karsinoma sel non-kecil lainnya. (2) Karsinoma sarkomatoid: Kelompok karsinoma sel non-kecil yang berdiferensiasi buruk dengan komponen sarkomatosa atau sarkomatoid [spindel dan/atau mirip sel raksasa], dibagi ke dalam tiga subtipe: karsinoma pleomorfik, karsinosarkoma dan pneumoblastoma. (3) Karsinoma yang berasal dari kelenjar ludah: ini mencakup karsinoma kistik adenoid, karsinoma epidermoid mukinosa dan karsinoma epitel-myoepitelial. Kadang-kadang diagnosis diferensial antara karsinoma epidermoid berlendir dan adenokarsinoma paru-paru yang mensekresi lendir padat bermasalah, karena yang terakhir adalah jenis adenokarsinoma yang kurang terdiferensiasi dengan heterogenitas yang ditandai. (4) Karsinoma sel besar adalah adenokarsinoma yang berdiferensiasi buruk tanpa fitur diferensiasi adenokarsinoma, karsinoma skuamosa atau karsinoma sel kecil, dan merupakan diagnosis eksklusi.
(5) Selain karsinoma NUT, klasifikasi baru ini menambahkan tumor yang tidak berdiferensiasi dengan defisiensi SMARCA4 pada toraks, tumor yang tidak berdiferensiasi yang sangat ganas dengan fenotipe imunohistokimiawi dan perilaku biologis yang khas, disertai dengan mutasi pada gen SMARCA4 dan delesi pada ekspresi protein.
Imunohistokimia dan pewarnaan khusus
Pilihan program imunohistokimia yang tepat memungkinkan untuk mempertahankan spesimen jaringan yang cukup untuk diagnosis molekuler. Bila tumor tidak terdiferensiasi dengan baik dan tidak memiliki fitur morfologi yang jelas dari adenokarsinoma atau karsinoma skuamosa, imunohistokimia atau pewarnaan mucin diperlukan untuk membuat diagnosis definitif. Penanda imunohistokimia untuk diferensiasi adenokarsinoma dari karsinoma skuamosa adalah TTF-1, Napsin-A, p63, p40 dan CK.
p63, p40 dan CK5/6, dengan p40 dan TTF-1 memecahkan sebagian besar masalah dalam membedakan adenokarsinoma dari karsinoma skuamosa. Untuk pasien dengan perkembangan penyakit lebih lanjut, dan untuk mempertahankan sebanyak mungkin jaringan untuk patologi molekuler, penggunaan tes indeks imunohistokimia terbatas untuk klasifikasi histologis, seperti p63 / p40, protein yang diekspresikan secara tunggal pada sel karsinoma skuamosa, dan TTF-A / Napsin-1, protein yang diekspresikan secara tunggal pada sel adenokarsinoma, direkomendasikan untuk mengklasifikasikan sebagian besar kanker paru-paru non-sel kecil. Identifikasi sel adenokarsinoma padat dengan bahan mukinosa intraseluler harus dikonfirmasi dengan pewarnaan Carmine mukus dan pewarnaan khusus AB-PAS; pewarnaan khusus untuk serat elastis harus dilakukan jika dicurigai adanya keterlibatan pleura. Penanda tumor neuroendokrin meliputi CD56, Syn, CgA, Ki-67 dan TTF-1. Diagnosis tumor neuroendokrin didasarkan pada fitur morfologi tumor neuroendokrin, dengan setidaknya satu penanda neuroendokrin yang jelas-jelas positif dan jumlah sel positif >10% dari sel tumor.
(ii) Stadium kanker paru-paru.
Pementasan TNM (pTNM staging UICC edisi ke-8) didasarkan pada kriteria berikut. pTX (tumor primer)
pTX: tidak ditemukan tumor primer, atau sel kanker yang ditemukan oleh sitologi dahak atau lavage bronkial tetapi tidak terdeteksi oleh pencitraan atau bronkoskopi. pT0: tidak ada tumor primer.
pT0: tidak ada bukti tumor primer. pTis: karsinoma in situ
pT1: tumor berdiameter maksimum ≤3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru-paru dan pleura yang kotor; bronkoskopi menunjukkan tumor yang menyerang bronkus lobus tetapi bukan bronkus utama.
pT1mi: adenokarsinoma mikroinvasif.
pT1a: tumor berdiameter maksimum ≤1cm. pT1b: tumor berdiameter maksimum 1cm< ≤2cm. pT1c: tumor berdiameter maksimum 2cm< ≤3cm. pT2: tumor berdiameter maksimum 3cm.
pT2: Tumor 3cm<diameter maksimal ≤5cm; atau tumor yang menyerang bronkus utama. pT2: Tumor 3cm<diameter maksimal ≤5cm.
(Tumor yang menyebar secara dangkal yang tidak umum, terlepas dari ukurannya, adalah T1 ketika invasi terbatas pada dinding bronkial, meskipun mereka mungkin menyerang bronkus utama; menyerang pleura kotor; memiliki pneumonia obstruktif atau atelektasis parsial atau total paru-paru. Jika salah satu dari kondisi ini terpenuhi, tumor diklasifikasikan sebagai T2.
pT2a: tumor 3cm & lt; diameter maksimal ≤4cm. pT2b: tumor 4cm & lt; diameter maksimal ≤5cm
pT3: tumor 5cm & lt; diameter maksimal ≤7cm. atau tumor ukuran apa pun yang secara langsung menyerang salah satu dari berikut ini, termasuk: dinding dada (termasuk tumor supraglotis), saraf frenikus, perikardium; tumor terisolasi di lobus yang sama.
perikardium; nodul karsinoma terisolasi di lobus paru yang sama. Salah satu dari kriteria di atas terpenuhi dan tumor diklasifikasikan sebagai T3.
pT4: Tumor berdiameter maksimum >7cm; menyerang salah satu lokasi berikut, terlepas dari ukurannya: mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, ramus, saraf laring berulang, trakea utama, esofagus, badan vertebra, diafragma; nodul kanker terisolasi di lobus paru yang berbeda pada sisi yang sama.
Kelenjar getah bening N-Regional
pNX: kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai. pN0: tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional.
pN1: kelenjar getah bening peribronkial ipsilateral dan/atau kelenjar getah bening hilar ipsilateral dan kelenjar getah bening intrapulmonal dengan metastasis, termasuk yang terlibat oleh invasi langsung.
pN2: Metastasis di mediastinum ipsilateral dan/atau kelenjar getah bening bulbar inferior.
pN3: mediastinum kontralateral, hilar kontralateral, otot miring anterior ipsilateral atau kontralateral dan kelenjar getah bening supraklavikularis.
M – metastasis jauh.
MX: metastasis jauh tidak dapat diidentifikasi.
pM1a: terbatas pada rongga toraks, nodul kanker intrapulmoner kontralateral; nodul pleura atau perikardial; atau eksudat pleura ganas (perikardial).
pM1b: metastasis unifokal organ tunggal yang jauh (termasuk metastasis kelenjar getah bening non-regional tunggal) di luar rongga toraks.
pM1c: metastasis multifokal organ tunggal jauh/metastasis multi organ di luar rongga dada. Pementasan klinis
Karsinoma okultisme: TisN0M0
Stadium IA1: T1a(mis)N0M0, T1aN0M0 Stadium IA2: T1bN0M0
Stadium IA3: T1cN0M0 Stadium IB: T2aN0M0
Fase IIA: T2bN0M0
Fase IIB: T1a~cN1M0, T2aN1M0, T2bN1M0, T3N0M0
Fase IIIA: T1a ke cN2M0, T2a ke bN2M0, T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0
Fase IIIB: T1a ke cN3M0, T2a ke bN3M0, T3N2M0, T4N2M0 Fase IIIC: T3N3M0, T4N3M0
Tahap IVA: T apa saja, N apa saja, M1a, T apa saja, N apa saja, M1b Tahap IVB: T apa saja, N apa saja, M1c
IV. Pengobatan kanker paru-paru
Pengobatan kanker paru harus didasarkan pada prinsip penggabungan tim multidisiplin (MDT) dan pengobatan individual, yaitu mengadopsi model MDT sesuai dengan kondisi fisik pasien, jenis histologis patologis dan pengetikan molekuler tumor, tingkat invasi dan tren perkembangannya, serta menerapkan pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi target molekuler dan imunoterapi secara terencana dan rasional. Tujuannya adalah untuk memaksimalkan waktu kelangsungan hidup, meningkatkan tingkat kelangsungan hidup, mengendalikan perkembangan tumor dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
(i) Perawatan bedah.
Pneumonektomi anatomis adalah pengobatan utama untuk kanker paru-paru stadium awal hingga menengah dan saat ini merupakan metode penyembuhan klinis yang paling penting untuk kanker paru-paru. Pembedahan kanker paru-paru dibagi menjadi reseksi lengkap, reseksi tidak lengkap dan reseksi tidak pasti. Reseksi lengkap harus diupayakan untuk mencapai reseksi lengkap tumor, mengurangi metastasis dan kekambuhan, dan untuk melakukan pementasan TNM patologis yang akurat dan mengupayakan pementasan patologis molekuler yang jelas untuk memandu pengobatan pasca operasi yang komprehensif.
Anatomi bedah sistem bronkial dan paru
Trakea adalah jalan napas yang menghubungkan faring ke sistem bronkopulmoner. Panjang trakea kira-kira 10-13 cm, mulai dari tepi bawah tulang rawan krikoid (kira-kira tepi bawah vertebra servikal ke-6 yang datar) ke ramus (kira-kira setinggi vertebra torakal ke-4), biasanya dengan 18-22 cincin tulang rawan. Suplai darah ke trakea bersifat segmental, dengan bagian atas terutama berasal dari cabang-cabang arteri tiroid inferior dan bagian bawah dari cabang-cabang arteri bronkial. Oleh karena itu, trakea tidak boleh terlalu bebas, karena hal ini dapat mempengaruhi suplai darah dan penyembuhan trakea yang diawetkan.
Trakea terbagi menjadi bronkus utama kiri dan kanan pada tingkat tonjolan. Sudut antara bronkus utama dan trakea lebih datar di sebelah kanan daripada di sebelah kiri, sehingga benda asing yang disedot ke dalam bronkus utama sebelah kanan lebih mungkin masuk.
Bronkus utama kanan dibagi menjadi bronkus kanan dan bronkus kanan. Bronkus utama kanan dibagi lagi ke dalam bronkus lobus kanan atas dan bronkus bagian tengah. Bronkus lobus tengah dibagi ke bawah menjadi bronkus lobus tengah dan bawah. Bronkus lobus kanan atas dibagi menjadi tiga segmen: bronkus apikal, posterior dan anterior. Bronkus lobus tengah dibagi lagi menjadi bronkus medial dan lateral.
Bronkus lobus tengah dibagi lagi menjadi 2 segmen: medial dan lateral. Bronkus lobus bawah mengeluarkan bronkus segmental dorsal dan total 4 bronkus segmental basal, internal, anterior, eksternal dan posterior. Bronkus utama kiri panjangnya kira-kira 4,5-5 cm dan membelah ke bawah menjadi bronkus lobus atas dan bawah. Bronkus lobus kiri atas dibagi lagi ke dalam bronkus lobus atas intrinsik dan bronkus lobus lingual. Yang pertama biasanya dibagi ke dalam bronkus anterior dan pasca-apikal, sedangkan yang kedua dibagi ke dalam bronkus lingual superior dan inferior. Bronkus lobus bawah mengeluarkan segmen dorsal dan bronkus segmen basal internal, eksternal dan posterior anterior. Paru-paru kanan terdiri dari celah horisontal dan miring, dibagi menjadi 3 lobus dan 10 segmen, yang mencakup 55 fungsi pernafasan, sedangkan paru-paru kiri dibagi oleh celah miring menjadi
Paru-paru kiri dibagi menjadi 2 lobus dan 8 segmen, yang mencakup 45 fungsi pernapasan.
Aliran darah ke paru-paru terdiri dari sistem peredaran darah paru dari arteri pulmonalis dan sistem peredaran darah tubuh dari pembuluh bronkial. Arteri bronkial terutama berasal dari aorta desendens atau arteri interkostal dan berjalan bersama bronkus, akhirnya membentuk jaringan kapiler yang memasok bronkus di epitel bronkial dan submukosa. Darah vena mengalir terutama ke dalam vena pulmonalis dan pada tingkat yang lebih rendah ke dalam vena bronkial, dan kemudian ke dalam vena ganjil dan semi-oval. Batang arteri pulmonalis utama berasal dari ventrikel kanan dan bergerak ke atas ke kiri, terbagi menjadi batang arteri pulmonalis kiri dan kanan di bawah lengkung aorta. Batang arteri pulmonalis kanan lebih panjang daripada kiri, tetapi mulai bercabang lebih awal daripada kiri. Arteri pulmonalis biasanya disertai dengan bronkus yang sesuai. Baik vena pulmonalis kanan maupun kiri mencakup vena pulmonalis atas dan bawah, yang menyatu ke dalam atrium kiri. Vena pulmonalis lobus tengah kanan biasanya berangkai dengan vena pulmonalis lobus atas kanan untuk membentuk vena pulmonalis atas.
Indikasi untuk operasi kanker paru-paru
Indikasi absolut untuk pembedahan kanker paru dari perspektif kanker paru saja, yaitu indikasi konsensus saat ini untuk pembedahan kanker paru, adalah
Indikasi relatif untuk pembedahan kanker paru, yang saat ini merupakan indikasi yang paling diterima, adalah untuk beberapa lesi pada stadium T4N0-1M0; indikasi yang lebih kontroversial untuk pembedahan kanker paru adalah untuk lesi pada stadium T1-3N2M0; dan indikasi eksplorasi untuk pembedahan kanker paru termasuk beberapa lesi metastasis terisolasi pada stadium T1-3N0-1M1.
Kontraindikasi untuk operasi kanker paru-paru
Berikut ini adalah kontraindikasi yang diakui untuk pembedahan kanker paru: (1) kanker paru dengan stadium di luar indikasi pembedahan; (2) kondisi umum yang buruk dengan skor Canovske kurang dari 60: direkomendasikan agar skor tersebut dipertimbangkan bersama dengan skor ECOG sesuai dengan praktik internasional; (3) infark miokard akut dalam waktu 6 minggu; (4) aritmia ventrikel yang parah atau gagal jantung yang tidak terkendali; (5) kegagalan kardiopulmoner untuk pendekatan pembedahan yang dimaksud; (6) usia 75 tahun; (7) pasien dengan gagal jantung yang tidak terkontrol; dan (8) pasien dengan gagal jantung kurang dari 10 tahun. (6) pasien berusia di atas 75 tahun dengan stenosis karotis lebih besar dari 50 dan di bawah 75 tahun dengan stenosis karotis lebih besar dari 70; (7) pasien berusia di atas 80 tahun dengan lesi yang memerlukan pneumonektomi total; (8) penyakit penyerta yang parah dan tidak terkendali yang terus mengganggu fungsi fisik dan psikologis pasien; (9) pasien yang menolak operasi.
Konsep reseksi lengkap untuk kanker paru-paru
Pedoman NCCN mendefinisikan reseksi lengkap kanker paru-paru secara khusus sebagai: (1) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin disertakan, termasuk paru-paru; (2) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin disertakan; (3) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin disertakan; (4) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin disertakan; (5) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin disertakan; (6) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin disertakan; (7) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin disertakan; (8) reseksi lengkap kanker paru-paru di mana semua margin disertakan (1) semua margin termasuk bronkus, arteri, vena, jaringan peribronkial, dan jaringan yang berdekatan dengan tumor adalah negatif; (2) diseksi kelenjar getah bening sistemik atau lobar sistemik dilakukan dan harus mencakup
(2) diseksi kelenjar getah bening sistemik atau lobar sistemik harus mencakup 6 kelompok kelenjar getah bening, 3 di antaranya adalah kelenjar getah bening intra-paru (lobar, interlobular atau segmental) dan kelenjar getah bening hilar dan 3 di antaranya adalah kelenjar getah bening mediastinum, termasuk kelenjar getah bening subserosal; (3) tidak boleh ada invasi ekstra-nodal pada kelenjar getah bening mediastinum atau kelenjar getah bening marginal lobus yang direseksi, masing-masing; dan (4) kelenjar getah bening tertinggi harus direseksi dan negatif secara mikroskopis. Hanya jika keempat kondisi terpenuhi, maka paru-paru dapat diklasifikasikan sebagai reseksi lengkap; jika tidak, maka reseksi tidak lengkap atau tidak meyakinkan.
Pembedahan kelenjar getah bening untuk kanker paru-paru
Diseksi kelenjar getah bening mediastinum/portal/segmental merupakan bagian integral dari reseksi kanker paru yang lengkap, dan lobektomi atau pneumonektomi total dengan diseksi kelenjar getah bening mediastinum yang sistematis dianggap sebagai prosedur standar untuk pembedahan kanker paru. Namun, bukti berbasis bukti tingkat tinggi baru-baru ini menunjukkan bahwa lobektomi parsial dengan diseksi kelenjar getah bening spesifik lobus memiliki tingkat kelangsungan hidup jangka panjang yang sebanding dengan prosedur standar dan juga dapat menjadi pilihan untuk beberapa kanker paru-paru stadium awal.
Atlas kelenjar getah bening yang diterima secara internasional untuk mengeringkan kelenjar getah bening pada kanker paru-paru adalah International Union for the Study of Lung Cancer’s 2009 Lymph Node Atlas. Kelenjar getah bening mediastinum mencakup sembilan kelompok kelenjar getah bening dari stasiun 1 hingga 9, dan kelenjar getah bening hilar mencakup semua kelompok kelenjar getah bening hingga stasiun 10. Diseksi kelenjar getah bening mediastinum standar mengharuskan pengangkatan seluruh kelenjar getah bening mediastinum dan jaringan lemak di sekitarnya, juga dikenal sebagai diseksi kelenjar getah bening mediastinum lengkap.
Ikhtisar pembedahan kanker paru-paru
Pembedahan kanker paru-paru dapat dibagi menjadi: reseksi lengkap (reseksi radikal) dan reseksi tidak lengkap (reseksi paliatif), serta pembedahan biopsi terutama untuk tujuan diagnostik; dan dari jumlah jaringan paru-paru yang diangkat, menjadi: reseksi irisan (reseksi parsial), reseksi segmental, lobektomi, lobektomi majemuk (pengangkatan lebih dari 1 lobus yang mengandung tumor), total paru-paru, dan pembedahan biopsi.
reseksi, pneumonektomi dengan angioplasti trakea, bronkial dan/atau paru dan reseksi kanker paru yang diperpanjang dengan reseksi gabungan jaringan organ yang diserang tumor. Ukuran sayatan dan trauma dapat dibagi menjadi bedah jantung terbuka konvensional, bedah jantung terbuka sayatan kecil dan bedah torakoskopi invasif minimal. Istilah reseksi kanker paru-paru umumnya digunakan untuk merujuk pada reseksi lengkap.
Metode standar anestesi untuk reseksi kanker paru-paru adalah intubasi trakea lumen ganda, dengan paru-paru di sisi yang dioperasi tidak diberi ventilasi. Pasien ditempatkan pada posisi sisi yang sehat. Sayatan biasanya dibuat melalui sayatan postero-lateral melalui ruang interkostal ke-5 atau ke-6 ke dalam rongga dada; sayatan torakoskopi bervariasi sesuai dengan preferensi pasien dan ahli bedah.
Sayatan torakoskopi bervariasi sesuai dengan preferensi pasien dan ahli bedah, biasanya dengan torakoskop port tunggal melalui ruang interkostal ke-4 atau ke-5, dengan lebih banyak variasi dengan torakoskop dua/tiga port. Kunci lobektomi adalah ligasi dan diseksi cabang arteri dan vena pulmonalis lobus, diseksi dan penutupan bronkus lobus, dan diseksi celah paru interlobular. Untuk lobektomi, pembedahan yang dimulai dengan pembedahan celah paru-paru adalah pilihan yang biasa. Lobektomi lengan biasanya dipertimbangkan pada kasus kanker paru-paru sentral di mana tumor telah menginvasi pembukaan bronkial lobar, di mana ada tumor yang tersisa di margin bronkial lobektomi atau di mana terlalu dekat dengan tumor. Jika margin bronkial dari sleeve lobectomy masih tidak memadai, maka pneumonektomi total perlu dipertimbangkan. Alasan paling umum untuk pneumonektomi total bukanlah margin bronkial positif, melainkan invasi arteri pulmonalis. Secara klinis, ini biasanya merupakan pneumonektomi total sisi kiri. Pneumonektomi total sisi kanan jarang dilakukan karena tingginya tingkat gangguan fungsi paru, rendahnya kualitas hidup pasien dan toleransi yang buruk terhadap terapi ajuvan pasca operasi. Lobektomi komposit terutama lobektomi tengah dan bawah serta lobektomi atas dan tengah paru-paru kanan. Lobektomi tengah dan bawah paru kanan umumnya dilakukan karena invasi pembukaan bronkial lobus tengah oleh kanker di lobus tengah paru kanan dan invasi pembukaan bronkial segmental oleh kanker di segmen dorsal lobus bawah paru kanan, dan lobektomi tengah dan bawah biasanya diperlukan untuk memastikan margin bronkial negatif. Karena vena pulmonalis lobus tengah paru-paru kanan biasanya bergabung dengan vena pulmonalis lobus atas
Karena vena pulmonalis lobus tengah kanan biasanya bergabung dengan vena pulmonalis lobus atas untuk membentuk vena pulmonalis kanan atas, maka kanker lobus atas dan tengah mungkin memerlukan lobektomi atas dan tengah jika menyerang pertemuan vena lobus atas dan tengah dari vena pulmonalis kanan atas. Lobektomi parsial anatomis meliputi reseksi paru segmental, gabungan reseksi paru segmental dan gabungan reseksi subsegmental, yang lebih rumit dan kompleks, dan perangkat lunak rekonstruksi 3D dapat membantu ahli bedah untuk melakukan prosedur dengan lebih akurat dan lancar.
Komplikasi pembedahan kanker paru-paru
Tingkat komplikasi setelah pembedahan kanker paru-paru adalah sekitar 8 hingga 35. Komplikasi yang paling umum adalah komplikasi pernafasan dan kardiovaskular, sedangkan komplikasi yang lebih unik dari reseksi paru-paru termasuk kebocoran udara pasca operasi di bagian paru-paru dan fistula bronkopleural.
Komplikasi pernapasan: paling sering terlihat pada pasien dengan bronkitis kronis pra-operasi. Komplikasi yang paling umum adalah pembukaan kembali paru-paru yang buruk pada sisi pembedahan, termasuk atelektasis dan emfisema obstruktif. Penyebab utamanya adalah obstruksi bronkus oleh dahak. Beberapa pasien mengalami peningkatan sekresi dari paru-paru yang terkena karena intubasi anestesi awal, cedera gosokan intraoperatif dan atrofi berulang dan pembukaan kembali paru-paru, dan pembentukan sputum karena rasa sakit, cedera pada cabang bronkial vagal dan ventilasi yang tidak memadai. Gambaran klinisnya adalah salah satu penurunan suara napas pada paru-paru yang terkena, sesak napas, penurunan saturasi oksigen dan demam serta tanda-tanda infeksi lainnya. Pada kasus yang parah, diperlukan aspirasi bronkoskopi, dan dalam kasus yang jarang terjadi, diperlukan trakeotomi.
Kebocoran udara fraktur paru: Paling sering terlihat pada pasien dengan emfisema pra operasi dan aspergillosis paru, tetapi juga pada beberapa pasien dengan lobektomi parsial karena trauma paru yang besar, terutama karena kebocoran udara fraktur paru selama diseksi. Manifestasi klinisnya adalah keluarnya gelembung udara secara terus-menerus dari saluran pembuangan dada untuk jangka waktu yang lama.
Gambaran klinisnya adalah gelembung udara yang terus menerus keluar dari saluran pembuangan dada dalam jangka waktu yang lama. Kunci pengobatan adalah drainase yang memadai untuk memastikan pembukaan kembali paru-paru yang tersisa dan pencegahan infeksi. Pada sebagian besar pasien, kebocoran udara dari bagian tersebut secara bertahap berkurang dengan adhesi jaringan pasca operasi.
Fistula bronkopleural: Fistula bronkopleural adalah serangkaian tanda dan gejala klinis yang disebabkan oleh pembedahan bronkus yang tidak sembuh dengan baik, dengan tunggul bronkus yang membuka ke ruang pleura.
Insiden fistula bronkopleural adalah 1,6, dengan sekelompok besar kasus di Cina melaporkan insiden sekitar 1, sebagian besar sekitar 1 minggu setelah operasi.
Insiden fistula bronkopleural adalah 1,6, dengan sekelompok besar kasus dalam negeri melaporkan insiden sekitar 1, paling sering sekitar 1 minggu setelah operasi. Manifestasi klinis termasuk batuk, dahak, sesak napas dan demam. Tanda-tanda dan radiografi dada terutama menunjukkan pneumotoraks cairan enkapsulasi, perubahan pneumotoraks, dan pada beberapa pasien, perubahan pneumonia aspirasi. Batuknya menunjukkan adanya dahak. Awalnya, dahak sangat meningkat, tipis dan pucat seperti cairan pleura berwarna merah, dan dahak lebih lanjut dapat muncul sebagai nanah, terutama jika ada dada nanah yang jelas. Namun demikian, bentuk diagnosis yang paling mudah adalah bronkoskopi. Pengobatan didasarkan pada drainase dada, dengan saluran air yang ditempatkan di sekitar fistula sejauh mungkin. Untuk kejadian pascaoperasi awal, perbaikan bedah dapat dicoba, jika tidak, perbaikan bedah sangat sulit dan sebagian besar hanya bisa dikeringkan. Penempatan stent trakea untuk menutup sementara fistula telah dilaporkan. Dalam kasus di mana peradangan terbatas, gel bioprotein medis telah dilaporkan dapat menutup fistula.
Kemajuan dalam manajemen bedah kanker paru-paru
Peran bedah torakoskopi televisi dalam manajemen bedah kanker paru-paru: bedah torakoskopi televisi adalah salah satu kemajuan dan perkembangan terbesar dalam teknologi bedah toraks dalam 20 tahun terakhir. Peran pembedahan torakoskopi televisi dalam manajemen pembedahan kanker paru semakin mendapat perhatian dan merupakan salah satu arah masa depan dalam manajemen pembedahan kanker paru. Ada banyak pendapat yang berbeda tentang indikasi prosedur ini, tergantung pada seberapa awal prosedur ini diperkenalkan di unit medis dan preferensi serta kemahiran ahli bedah.
Ada banyak pendapat yang berbeda tentang indikasi prosedur ini, tergantung pada seberapa awal prosedur ini diperkenalkan di unit medis dan preferensi serta kemahiran ahli bedah. Namun, sebagaimana dinyatakan dalam pedoman NCCN, premis bedah torakoskopi sebagai prosedur bedah pilihan untuk kanker paru adalah bahwa hal itu konsisten dengan prinsip-prinsip bedah kanker paru, yaitu untuk memastikan keamanan prosedur tanpa mengorbankan kelengkapan reseksi.
Pilihan pendekatan bedah untuk kanker paru perifer stadium awal: lobektomi telah lama dianggap oleh sebagian besar ahli bedah toraks sebagai standar reseksi bedah untuk kanker paru non-sel kecil stadium I, sementara bukti klinis terbaru mendukung bahwa reseksi segmental paru atau reseksi irisan mungkin merupakan pendekatan bedah yang lebih baik untuk kanker paru non-sel kecil stadium I perifer berdiameter hingga 2 cm, terutama untuk nodul kaca tanah murni. Dengan meningkatnya jumlah laporan retrospektif, penggunaan lobektomi parsial (reseksi segmental atau baji) untuk kanker paru stadium awal perifer dengan komponen ground-glass yang dominan telah semakin diterima dalam bedah toraks. Hasil baru-baru ini dari uji coba terkontrol acak besar JCOG0802 menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk kanker paru-paru sel non-kecil perifer dengan komponen padat >50 dan diameter tumor ≤2cm lebih baik dengan reseksi paru-paru segmental daripada dengan lobektomi, dan bahwa fungsi paru-paru lebih baik dipertahankan. Karena lebih banyak penelitian seperti ini terungkap, lobektomi parsial dapat menjadi prosedur standar untuk jenis kanker paru-paru ini.
(ii) Radioterapi.
Radioterapi untuk kanker paru meliputi radioterapi radikal, radioterapi paliatif, radioterapi ajuvan dan radioterapi profilaksis.
Prinsip-prinsip radioterapi
Radioterapi radikal: untuk pasien dengan skor Canowska ≥70, termasuk NSCLC stadium awal yang tidak dapat dioperasi karena faktor medis atau (dan) pribadi
(radioterapi stereotaktik), NSCLC stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi dan SCLC stadium terbatas.
Radioterapi paliatif: diindikasikan untuk pengobatan fokus primer dan metastasis kanker paru-paru stadium lanjut
untuk mengurangi gejala. Radioterapi stereotaktik dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan metastasis tunggal atau oligometastasis NSCLC, atau radioterapi dada untuk pasien dengan SCLC yang luas.
Radioterapi ajuvan: untuk pasien dengan radioterapi praoperasi positif dan margin radioterapi pascaoperasi (R1 dan R2).
(Pasien dengan margin radioterapi pasca operasi positif (R1 dan R2); pasien dengan eksplorasi bedah yang tidak memadai atau margin bedah yang dekat; dan pasien dengan pN2 pasca operasi positif didorong untuk berpartisipasi dalam studi klinis radioterapi pasca operasi, yang direkomendasikan dalam pedoman NCCN (2021.v4) berdasarkan hasil studi non-acak.
Desain radioterapi pascaoperasi: laporan patologi bedah pasien dan catatan bedah harus dikonsultasikan.
Setelah remisi lengkap dengan kombinasi kemoterapi dan radioterapi radikal pada fase terbatas SCLC, radioterapi seluruh otak profilaksis harus diberikan; pada pasien dengan kemoterapi yang efektif pada fase ekstensif, radioterapi seluruh otak profilaksis atau tindak lanjut yang dekat dengan MRI otak dapat menjadi pilihan.
Rejimen pengobatan yang direkomendasikan untuk pasien dengan NSCLC stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi adalah radioterapi bersamaan, atau radioterapi berurutan jika pasien tidak dapat mentolerirnya. Regimen yang direkomendasikan untuk kemoterapi bersamaan adalah EP (pegylated glycosides + cisplatin) atau TC (paclitaxel + carboplatin). Pemetrexed yang dikombinasikan dengan cisplatin atau carboplatin juga dapat menjadi salah satu rejimen yang lebih disukai untuk pemberian bersamaan atau berurutan pada NSCLC sel non-skuamosa.
Penghambat pos pemeriksaan kekebalan dulvalizumab (antibodi monoklonal PD-L1) telah terbukti secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan dan kelangsungan hidup bebas perkembangan pada NSCLC stadium lanjut secara lokal setelah terapi konsolidasi dengan radioterapi bersamaan (studi PACIFIC, bukti Kelas 1), Ekspresi PD-L1 tidak wajib, tetapi mungkin tidak ada manfaat yang signifikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan bagi mereka dengan ekspresi PD-L1 negatif. dan reaksi merugikan serius kelas 3 hingga 4 (termasuk kelas 3
dan pneumonia yang lebih tinggi) tidak signifikan secara statistik dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Pasien yang menerima radioterapi/kemoterapi berada pada peningkatan risiko efek samping potensial dan harus diberitahu sebelum pengobatan. Terapi radiasi harus dirancang dan diberikan dengan hati-hati untuk paru-paru, jantung, esofagus dan sumsum tulang belakang. Interupsi radioterapi yang tidak direncanakan karena manajemen reaksi merugikan yang tidak memadai harus dihindari sedapat mungkin.
Penggunaan teknik radioterapi canggih seperti radioterapi konformal 3D, radioterapi dengan modulasi intensitas, atau radioterapi yang dipandu oleh gambar direkomendasikan, seperti halnya terapi radiasi tubuh stereotaktik (SBRT) ketika teknik radiofisika yang sangat baik tersedia.
Lokalisasi CT yang ditingkatkan atau lokalisasi PET direkomendasikan ketika menguraikan area target untuk radioterapi. Target tumor dapat digariskan pada gambar CT yang disempurnakan dengan mengacu pada bio-gambar tumor PET.
Pasien yang menerima radioterapi atau radiokemoterapi harus diberikan pemantauan yang memadai dan perawatan suportif selama jeda pengobatan.
Indikasi untuk radioterapi untuk NSCLC
Radioterapi dapat digunakan untuk pengobatan radikal pasien dengan NSCLC stadium awal yang secara medis tidak dapat dioperasi atau menolak pembedahan, untuk pengobatan ajuvan pra-operasi dan pasca-operasi pasien yang dapat dioperasi, untuk pengobatan lokal pasien dengan lesi stadium lanjut yang tidak dapat dioperasi secara lokal, dan untuk pengobatan paliatif pasien dengan penyakit lanjut yang tidak dapat disembuhkan.
SBRT direkomendasikan sebagai pengobatan radikal yang efektif untuk pasien dengan NSCLC stadium I yang secara medis tidak cocok untuk operasi atau yang menolak operasi.
Ketika merencanakan SBRT, dosis radioterapi yang dapat ditoleransi terhadap organ yang berisiko, seperti sumsum tulang belakang, esofagus, trakea, jantung, dinding dada, dan saraf pleksus brakialis, harus dinilai secara hati-hati.
Untuk pasien dengan NSCLC yang diobati dengan pembedahan dengan margin bedah pasca operasi negatif dan kelenjar getah bening mediastinum positif (stadium pN2), radioterapi pasca operasi dapat ditambahkan ke kemoterapi ajuvan pasca operasi yang biasa, dengan urutan yang direkomendasikan kemoterapi diikuti oleh radioterapi berurutan. Bagi mereka yang memiliki sisa yang signifikan (eksisi R2), radioterapi pasca-operasi secara simultan direkomendasikan jika secara fisik memungkinkan.
Untuk pasien dengan NSCLC stadium II-III yang tidak dapat menjalani pembedahan karena alasan medis, radioterapi konformal atau radioterapi dengan intensitas-modulasi yang dikombinasikan dengan kemoterapi bersamaan harus diberikan jika memungkinkan secara medis. Untuk pasien dengan klinis yang menjanjikan, radioterapi atau radioterapi bersamaan harus diberikan dengan rencana radioterapi yang lebih konformal dan terapi suportif yang lebih agresif untuk meminimalkan gangguan dalam durasi pengobatan atau pengurangan dosis pengobatan. Untuk pasien dengan metastasis yang luas pada NSCLC stadium IV, beberapa pasien mungkin menerima radioterapi ke lokasi primer dan metastasis untuk pengurangan paliatif. Bila manfaat terapi sistemik terbukti pada pasien dengan oligometastasis, SBRT dapat dipertimbangkan untuk pengobatan sisa primer dan/atau oligometastasis untuk efek kuratif potensial.
Indikasi untuk radioterapi pada SCLC
Kombinasi radioterapi dan kemoterapi adalah standar perawatan untuk SCLC stadium terbatas. Pasien dengan SCLC stadium terbatas direkomendasikan untuk diobati pada awalnya dengan kemoradioterapi bersamaan atau dengan 2 siklus kemoterapi induksi yang diikuti dengan kemoradioterapi bersamaan. Jika pasien tidak dapat mentolerirnya, kemoradioterapi sekuensial juga dimungkinkan. Terapi radiasi untuk SCLC terbatas harus dimulai sedini mungkin, jika memungkinkan, dan dapat dipertimbangkan bersamaan dengan siklus kemoterapi pertama atau kedua. Jika lesi besar, risiko cedera paru-paru akibat radioterapi terlalu besar.
Jika lesi besar dan risiko cedera paru-paru akibat radioterapi terlalu tinggi, radioterapi bersamaan dengan siklus ketiga kemoterapi juga dapat dipertimbangkan.
Pada pasien dengan SCLC yang ekstensif, penambahan radioterapi toraks setelah kontrol metastasis jauh dengan kemoterapi juga dapat meningkatkan kontrol tumor dan memperpanjang kelangsungan hidup; tidak ada bukti dari uji klinis terkontrol acak prospektif tentang apakah radioterapi toraks dapat lebih meningkatkan hasil pada pasien yang diobati dengan kemoterapi yang dikombinasikan dengan imunoterapi; partisipasi dalam studi klinis sangat dianjurkan.
Iradiasi otak profilaksis
Iradiasi otak profilaksis direkomendasikan untuk pasien dengan SCLC terbatas setelah remisi lengkap lesi intratoraks, dan bagi mereka yang mengalami remisi parsial. Iradiasi otak profilaksis juga dapat mengurangi risiko metastasis otak pada SCLC ketika kemoterapi efektif pada SCLC yang luas. Waktu yang direkomendasikan untuk iradiasi otak profilaksis adalah sekitar 3 minggu setelah semua kemoradioterapi, didahului dengan MRI yang ditingkatkan otak untuk menyingkirkan metastasis otak.
Keputusan untuk profilaksis seluruh otak pada SCLC yang ekstensif harus didiskusikan sepenuhnya antara dokter dan pasien, dengan menimbang pro dan kontra dari setiap kasus.
Pasien stadium IV oligometastatik: Definisi ini tidak seragam, tetapi tidak lebih dari 3 organ metastatik, tidak lebih dari 5 lesi metastatik, dan ketersediaan pengobatan radikal dianggap sebagai faktor penting dalam mendefinisikan status oligometastatik. Jika terapi sistemik efektif (kemoterapi, terapi yang ditargetkan, dll.), pengobatan lokal yang agresif (SBRT, pembedahan, dll.) dari sisa lokasi primer dan/atau oligometastasis dapat memperpanjang kontrol penyakit dan kelangsungan hidup pasien, yang mengarah ke hasil yang berpotensi kuratif. Karena kurangnya bukti tingkat tinggi, konsolidasi terapi lokal setelah pasien stadium IV oligometastatik harus diputuskan melalui diskusi MDT.
dianjurkan untuk berpartisipasi dalam studi klinis.
Radioterapi paliatif untuk pasien dengan kanker paru-paru stadium lanjut
Tujuan utama radioterapi paliatif untuk pasien dengan kanker paru stadium lanjut adalah untuk mengatasi gejala kompresi lokal akibat lesi primer atau metastasis, nyeri akibat metastasis tulang dan gejala neurologis akibat metastasis otak. Penggunaan teknik penyinaran dengan fraksinasi besar dapat dipertimbangkan untuk pasien-pasien ini, sehingga lebih mudah untuk mengobatinya dan memberikan bantuan gejala yang lebih cepat.
Hasil pengobatan
Kemanjuran radioterapi baru-baru ini dievaluasi menurut kriteria WHO untuk evaluasi kemanjuran tumor padat.
Perlindungan
Teknik radioterapi lanjutan harus digunakan sedapat mungkin, dengan memperhatikan perlindungan paru-paru, jantung, kerongkongan dan sumsum tulang belakang untuk menghindari kerusakan radiasi yang serius. Cedera paru radiasi akut harus dinilai menurut Kelompok Kolaborasi Internasional tentang Terapi Radiasi untuk Onkologi.
(iii) Terapi obat.
Terapi obat untuk kanker paru-paru termasuk kemoterapi, terapi target molekuler dan imunoterapi. Kemoterapi dibagi menjadi kemoterapi neoadjuvan, kemoterapi adjuvan dan kemoterapi paliatif, yang harus diberikan di bawah bimbingan ahli onkologi medis dan dengan indikasi klinis yang ketat. Kemoterapi harus diberikan dengan mempertimbangkan tahap penyakit pasien, kondisi fisik, efek samping, kualitas hidup dan keinginan pasien, untuk menghindari pengobatan yang berlebihan atau kurang. Kemanjuran kemoterapi harus segera dinilai, efek samping harus dipantau dan dicegah secara ketat, dan obat dan/atau dosis harus disesuaikan sebagaimana mestinya. Terapi yang ditargetkan secara molekuler memerlukan identifikasi status mutasi dan panduan terapi yang ditargetkan berdasarkan pengetikan molekuler. Dalam beberapa tahun terakhir, penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh (misalnya antibodi monoklonal PD-1 atau antibodi monoklonal PD-L1) telah digunakan sebagai andalan imunoterapi.
antibodi monoklonal) telah terbukti meningkatkan kelangsungan hidup pasien kanker paru-paru. Beberapa antibodi monoklonal PD-1 dan/atau antibodi monoklonal PD-L1 telah disetujui dan dipasarkan untuk pengobatan NSCLC dan SCLC stadium lanjut dan stadium lanjut lokal, dengan lebih banyak indikasi klinis yang masih dieksplorasi.
Terapi obat untuk NSCLC stadium lanjut
Terapi obat lini pertama: Rejimen yang mengandung platinum dua obat adalah rejimen kemoterapi lini pertama standar untuk pasien dengan penyakit driver-negatif, dan untuk pasien dengan kanker non-skuamosa, kemoterapi dapat dikombinasikan dengan terapi anti-vaskular seperti bevacizumab atau protein penghambat endotel vaskular. Kemoterapi yang mengandung platinum dua obat berdasarkan karilizumab, pablizumab, tirelizumab, sindilizumab, atau atelelizumab yang dikombinasikan dengan pemetrexed direkomendasikan. Untuk karsinoma skuamosa, direkomendasikan pablizumab, tirelizumab yang dikombinasikan dengan paclitaxel atau sindilizumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi dua obat yang mengandung platinum gemcitabine. Jika pasien PD-L1 positif (TPS ≥ 1), monoterapi pabrolizumab layak dilakukan, di mana manfaat imunoterapi lebih signifikan pada pasien dengan ekspresi PD-L1 tinggi (TPS ≥ 50). Pasien dengan ekspresi PD-L1 tinggi (TC ≥ 50 atau IC ≥ 10) juga dapat menerima monoterapi atelelizumab. Untuk pasien dengan gen pendorong positif, seperti mutasi EGFR
(termasuk delesi ekson 19, ekson 21 L858R dan L861Q, ekson 18 G719X, dan ekson 20 S768I), tersedia terapi penghambat tirosin kinase reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR-TKI). Ini termasuk gefitinib, erlotinib, erlotinib, daclotinib, afatinib atau oseltinib. Pengobatan lini pertama dengan gefitinib atau erlotinib juga dapat dipertimbangkan dalam kombinasi dengan kemoterapi, dan erlotinib dapat dikombinasikan dengan bevacizumab.
Pasien dengan gen fusi ALK positif dapat diobati dengan alectinib, ceritinib atau crizotinib, sedangkan pasien dengan gen fusi ROS1 positif dapat diobati dengan crizotinib. Untuk pasien dengan mutasi lompatan C-met14 yang tidak toleran terhadap kemoterapi, cervolitinib adalah pilihan. Opsi pengobatan saat ini dirinci dalam Tabel 2 dan 3.
Tabel 2 Kemoterapi lini pertama yang umum dan rejimen kemoterapi-imunoterapi untuk kanker paru-paru bukan sel kecil
Regimen kemoterapi Durasi dosis Durasi dan periode rejimen NP Vinkristin
25 mg/m2
Hari 1, 8
21 hari untuk 1 siklus, cisplatin 75 mg/m2 hari 1 untuk 4 sampai 6 siklus rejimen TP
Paclitaxel
135 hingga 175 mg/m2
Hari 1 Cisplatin atau karboplatin
Cisplatin
75 mg/m2
Hari 1 21 hari untuk 1 siklus.
4-6 siklus karboplatin AUC=5-6 Regimen GP hari ke-1
Gemcitabine
1000 hingga 1250 mg/m2
Hari 1, 8 Cisplatin atau karboplatin
Cisplatin
75 mg/m2
1 siklus 21 hari pada hari ke-1 dan ke-2
4-6 siklus karboplatin AUC=5-6 Regimen DP hari ke-1
Docetaxel
60-75 mg/m2
Hari 1 Cisplatin atau karboplatin siklus 21 hari, cisplatin karboplatin
Nedaplatin (hanya karsinoma skuamosa)
75 mg/m2 AUC=5-6
100 mg/m2
Hari 1
Hari 1
Hari 1
4 sampai 6 siklus
Regimen PP
Pemetrexed
(karsinoma non-skuamosa)
500 mg/m2
Hari 1
Cisplatin atau karboplatin
Cisplatin
75 mg/m2
Hari 1
21 hari untuk 1 siklus Karboplatin AUC=5-6 Hari 1 4-6 siklus Regimen LP
Paclitaxel lipid
135 hingga 175 mg/m2
Hari 1
1 siklus dalam 21 hari
Tubuh
Cisplatin atau karboplatin 4-6 siklus Cisplatin 75 mg/m2 Hari 1 Karboplatin AUC=5-6 Hari 1
Gemcitabine dalam kombinasi dengan docetaxel Gemcitabine 1000-1250 mg/m2 hari 1, 8 21 hari untuk 1 siklus Docetaxel 60-75 mg/m2 hari 1 4-6 siklus
Gemcitabine dalam kombinasi dengan vincristine Gemcitabine 1000-1250 mg/m2 hari 1 dan 8 21 hari 1 siklus Vinkristine 25 mg/m2 hari 1 dan 8 4 sampai 6 siklus
Pabrolizumab dalam kombinasi dengan doublet yang mengandung platinum (karsinoma skuamosa)
Pabolizumab 200mg
Anti
Paclitaxel/albumin-bound paclitaxel paclitaxel 200 mg/m2 Hari 1
Hari 1
21 hari untuk 1 siklus
4 siklus albumin-terikat 100mg/m2 hari ke-1, 8, 15 paclitaxel hari ke-1 carboplatin AUC=6 hari ke-1
Pabrolizumab dalam kombinasi dengan doublet yang mengandung platinum (karsinoma non-skuamosa)
Pabrolizumab 200mg hari 1 21 hari sebagai siklus anti
Pemetrexed
500mg / m2
Hari 1
4 siklus karboplatin AUC=5 hari 1
Tirelizumab dalam kombinasi dengan agen berbasis karboplatin dan paclitaxel (karsinoma skuamosa)
Tirelizumab 200mg Hari 1 siklus 21 hari
Anti
Karboplatin AUC=5 Hari 1 4-6 siklus paclitaxel atau paclitaxel terikat albumin
Paclitaxel 175mg/m2 Hari ke-1
Paclitaxel terikat albumin
100mg/m2 Hari 1, 8, 15
Carrilizumab dalam kombinasi dengan pemetrexed dan carboplatin (karsinoma non-skuamosa)
Carrilizumab 200mg Hari 1 siklus 21 hari
Anti
Pemetrexed 500mg/m2 Hari 1 4 Siklus Carboplatin AUC=5 Hari 1
Sindilizumab dalam kombinasi dengan pemetrexed dan platinum (non-skuamosa)
Sindilizumab
Pemetrexed Carboplatin atau cisplatin 200mg
500mg/m2 Hari ke-1
Hari 1 21 hari untuk satu siklus
4 siklus Carboplatin AUC=5 Hari 1 Cisplatin 75mg/m2 Hari 1
Atelelizumab dalam kombinasi dengan pemetrexed dan platinum (karsinoma non-skuamosa) Atelelizumab 1200mg hari 1 21 hari untuk satu siklus Anti-pemetrexed 500mg/m2 hari 1 4 minggu Karboplatin atau cisplatin Karboplatin AUC=5 hari 1 Cisplatin 75mg/m2 hari 1 Catatan: Dosis obat spesifik harus disesuaikan dengan kondisi klinis pasien.
Tabel 3 Terapi anti-vaskular, imunoterapi, dan terapi yang ditargetkan yang umum digunakan untuk kanker paru-paru bukan sel kecil
Terapi yang ditargetkan
Dosis obat Jadwal dosis Obat anti-angiogenik Protein penghambat endotel vaskular
7.5mg/m2
Hari 1 hingga 14, 21 hari untuk 1 siklus
Siklus
Bevacizumab 7,5 hingga 15mg/kg hari 1, 21 hari untuk 1 siklus Obat imunoterapi Sindilizumab 200mg hari 1, 21 hari untuk 1 siklus Tirelizumab 200mg hari 1, 21 hari untuk 1 siklus Carrilizumab (PD-1) 200mg hari 1, 21 hari untuk 1 siklus Navulizumab (PD-1) 3mg/kg hari 1, 21 hari untuk 1 siklus 14 hari untuk 1 siklus pablizumab (PD-1) 200mg hari 1, 21 hari untuk 1 siklus atelelizumab 1200mg hari 1, 21 hari untuk 1 siklus
(PD-L1)
Dulvalizumab
(PD-L1)
10mg/kg hari 1, 1 siklus 14 hari
Terapi target Gefitinib 250mg 1 kali/hari Erlotinib 150mg 1 kali/hari Exotinib 125mg 3 kali/hari Daclotinib 45mg 1 kali/hari Afatinib 40mg 1 kali/hari Ositinib 80mg 1 kali/hari Crizotinib 250mg 2 kali/hari Alectinib 600mg 2 kali/hari Ceritinib 450mg 1 kali/hari
Terapi pemeliharaan adalah pilihan bagi pasien yang telah mencapai kontrol penyakit (remisi lengkap, remisi parsial, atau stabil) setelah pengobatan lini pertama. Obat-obatan saat ini yang didukung oleh bukti medis berbasis bukti untuk perawatan pemeliharaan dengan obat yang sama adalah pemetrexed (non-skuamosa), bevacizumab (non-skuamosa) dan gemcitabine, dengan siklus yang direkomendasikan selama 2 tahun untuk penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh tanpa adanya perkembangan penyakit dan efek samping yang tidak dapat ditoleransi; obat-obatan yang didukung oleh bukti medis berbasis bukti untuk perawatan pemeliharaan dengan peralihan obat adalah pemetrexed (non-skuamosa) dan untuk mutasi sensitif gen EGFR Pasien dengan mutasi EGFR-sensitif dapat diobati dengan EGFR-TKI sebagai terapi pemeliharaan.
Terapi obat lini kedua: pilihan kemoterapi termasuk docetaxel dan pemetrexed; obat yang ditargetkan secara molekuler untuk pasien dengan mutasi EGFR, fusi ALK atau fusi ROS1; pilihan imunoterapi termasuk nabumetinumab.
Untuk pasien dengan mutasi driver positif, obat yang ditargetkan secara molekuler harus diprioritaskan pada terapi lini kedua jika obat tersebut tidak digunakan pada terapi lini pertama dan terapi pemeliharaan; untuk pasien yang resisten terhadap EGFR-TKI lini pertama dan positif untuk mutasi EGFR T790M, EGFR-TKI generasi ketiga seperti oseltinib, ametinib atau vomitinib harus diprioritaskan pada terapi lini kedua. Untuk pasien fusi-positif ALK yang mengalami resistansi setelah pengobatan lini pertama dengan crizotinib, pengobatan lini kedua dengan ceritinib atau aletinib dapat menjadi pilihan. Dalam kasus perkembangan oligometastatik atau SSP setelah resistensi terhadap terapi target molekuler lini pertama, terapi yang ditargetkan dapat dilanjutkan dalam kombinasi dengan terapi lokal, seperti radioterapi atau pembedahan. Dalam kasus resistensi terhadap EGFR-TKI lini pertama atau inhibitor ALK, pengobatan lini kedua juga dapat didasarkan pada status kinerja Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG PS) pasien.
Untuk pasien dengan kanker non-skuamosa, kombinasi agen anti-pembuluh darah seperti bevacizumab dapat ditambahkan ke rejimen kemoterapi dua-obat yang mengandung platinum atau agen tunggal, tergantung pada status kinerja Kelompok Onkologi Kooperatif Timur pasien (ECOG PS).
Kemoterapi harus diprioritaskan untuk pasien dengan gen pendorong negatif dan afatinib untuk pasien tanpa gen pendorong dan dengan tipe histologis skuamosa (Tabel 3).
(Tabel 3).
Terapi penghambat pos pemeriksaan kekebalan adalah pilihan bagi pasien dengan NSCLC setelah kegagalan kemoterapi kombinasi dua obat yang mengandung platinum/terapi tertarget.
Terapi obat lini ketiga: Pilihan untuk berpartisipasi dalam uji klinis, terapi lini ketiga juga tersedia sebagai penghambat tirosin kinase reseptor VEGF oral tunggal atau, jika tidak ada penghambat pos pemeriksaan kekebalan yang digunakan pada lini pertama atau kedua, pertimbangkan nabritumomab. Pengobatan lini ketiga berbasis bukti saat ini dengan inhibitor tirosin kinase reseptor VEGF termasuk anlotinib.
NSCLC stadium lanjut atau metastasis lokal dengan mutasi lompatan MET ekson 14 yang telah mengalami kemajuan setelah kemoterapi atau tidak toleran terhadap kemoterapi standar yang mengandung platinum dapat diobati dengan sevolitinib; NSCLC stadium lanjut atau metastasis lokal dengan fusi gen RET yang sebelumnya telah menerima kemoterapi yang mengandung platinum dapat diobati dengan pratinib. Untuk mutasi pendorong lainnya, seperti mutasi BRAF V600E dan fusi NTRK, obat baru yang ditargetkan telah diuji dalam uji klinis dengan kemanjuran yang baik, sehingga pasien dengan mutasi yang langka didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis yang sesuai dan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan dalam situasi klinis yang sesuai.
Tabel 4 Pilihan pengobatan lini kedua yang umum untuk kanker paru-paru bukan sel kecil
Regimen pengobatan Dosis Durasi pemberian dosis Durasi dan periode
Docetaxel 75mg/m2 hari 1 siklus 21 hari Pemetrexed (non-skuamosa) 500mg/m2 hari 1 siklus 21 hari Afatinib (skuamosa) 40mg 1 kali/hari 1 kali/hari
Ocitinib (T790M) 80mg 1 d/hari 1 d/hari
Terapi obat untuk NSCLC yang tidak dapat direseksi melalui pembedahan
Kombinasi radioterapi dan kemoterapi direkomendasikan, dengan radioterapi bersamaan atau berurutan tergantung pada keadaan. Agen kemoterapi yang direkomendasikan untuk pengobatan bersamaan adalah etoposide yang dikombinasikan dengan cisplatin (EP) atau carboplatin (EC), pemetrexed yang dikombinasikan dengan cisplatin atau carboplatin, paclitaxel atau docetaxel yang dikombinasikan dengan platinum. Kemoterapi terapi berurutan adalah cisplatin + etoposide, cisplatin + paclitaxel, cisplatin + docetaxel, cisplatin atau karboplatin + pemetrexed (kanker paru-paru sel kecil non-skuamosa). Diskusi tim multidisiplin untuk mengevaluasi kemungkinan pembedahan pada pasien dengan penyakit menurun setelah terapi induksi dan mempertimbangkan pembedahan jika reseksi lengkap dapat dicapai. Pasien dengan NSCLC stadium III yang tidak mengalami perkembangan penyakit setelah radioterapi bersamaan dan tidak dapat menerima reseksi radikal dapat dipertimbangkan untuk terapi dulcolizumab sekuensial selama 1 tahun.
Terapi obat perioperatif untuk NSCLC
Kemoterapi ajuvan pasca-operasi: 4 siklus kemoterapi ajuvan pasca-operasi direkomendasikan untuk NSCLC stadium II-III yang telah direseksi sepenuhnya dengan rejimen dua obat yang mengandung platinum. Kemoterapi ajuvan dimulai ketika kondisi fisik pasien sebagian besar telah kembali normal setelah pembedahan, biasanya 4-6 minggu setelah pembedahan, dan direkomendasikan paling lambat 3 bulan setelah pembedahan.
Kemoterapi neoadjuvan: Dua hingga tiga siklus kemoterapi neoadjuvan praoperasi dengan agen ganda yang mengandung platinum dapat diindikasikan untuk NSCLC stadium III yang dapat direseksi. Efikasi harus segera dinilai, dan efek samping harus dipantau dan dikelola untuk menghindari komplikasi bedah tambahan. Pembedahan biasanya dilakukan 2 hingga 4 minggu setelah selesainya kemoterapi. Kemoterapi ajuvan pasca-operasi harus dilanjutkan atau disesuaikan sebagaimana mestinya sesuai dengan toleransi pasien jika efektif, atau disesuaikan jika tidak efektif, tergantung pada stadium pra-operasi dan kemoterapi neoadjuvan yang efektif. Total 4 siklus kemoterapi perioperatif direkomendasikan.
Imunoterapi perioperatif: Ada bukti bahwa kemoterapi yang mengandung platinum yang dikombinasikan dengan terapi neoadjuvan antibodi monoklonal PD-1 atau terapi adjuvan antibodi monoklonal PD-L1 pasca operasi dapat meningkatkan tingkat remisi lengkap atau memperpanjang kelangsungan hidup bebas kambuh, dan pasien didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis imunoterapi perioperatif.
Pengobatan farmakologis SCLC
Pilihan pengobatan lini pertama: lobektomi + diseksi kelenjar getah bening hilar dan mediastinum dengan kemoterapi ajuvan pasca operasi direkomendasikan untuk kanker paru sel kecil stadium terbatas T1 hingga 2N0. Di luar T1 hingga 2N0, kombinasi radioterapi dan kemoterapi direkomendasikan untuk kanker paru-paru sel kecil stadium terbatas. Regimen kemoterapi yang direkomendasikan adalah etoposide dikombinasikan dengan cisplatin (EP) atau etoposide dikombinasikan dengan carboplatin (EC).
(EC) rejimen. Kemoterapi atau kombinasi kemoterapi (rejimen EP atau EC) dengan imunoterapi, seperti antibodi monoklonal PD-L1, direkomendasikan untuk kanker paru-paru sel kecil stadium luas, dan radioterapi atau perawatan lokal lainnya direkomendasikan bagi mereka yang memiliki gejala lokal atau metastasis otak. Regimen kemoterapi yang direkomendasikan adalah EP, EC, irinotecan yang dikombinasikan dengan cisplatin (IP), irinotecan yang dikombinasikan dengan carboplatin (IC) atau etoposide yang dikombinasikan dengan loplatin (EL).
(EL) rejimen.
Regimen lini kedua: kambuh atau perkembangan dalam waktu 6 bulan setelah kemoterapi lini pertama
Pasien yang kambuh atau mengalami kemajuan dalam waktu 6 bulan setelah kemoterapi lini pertama dapat diobati dengan topotecan, irinotecan, gemcitabine, vincristine, temozolomide atau paclitaxel; mereka yang kambuh atau mengalami kemajuan setelah 6 bulan dapat diobati dengan rejimen awal. Pasien didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis obat baru.
Pilihan pengobatan lini ketiga: pilih anlotinib atau berpartisipasi dalam uji klinis. 5. Prinsip kemoterapi untuk kanker paru-paru
(1) Pasien kanker paru dengan KPS<60 atau ECOG>2 tidak boleh diobati dengan kemoterapi, dengan relaksasi yang sesuai untuk pasien SCLC.
(2) Pasien kanker paru dengan sel darah putih <3,0×109/L, neutrofil <1,5×109/L, trombosit <100×109/L, sel darah merah <2×1012/L, dan hemoglobin <80g/L pada prinsipnya tidak boleh diobati dengan kemoterapi.
Pada prinsipnya, kemoterapi tidak dianjurkan untuk pasien dengan fungsi hati atau ginjal abnormal yang parah, dan / atau parameter laboratorium abnormal yang parah, atau komplikasi parah, infeksi, demam, atau kecenderungan perdarahan.
Jika penyakit berkembang setelah 2 minggu pengobatan atau memburuk lagi selama periode istirahat siklus kemoterapi, rejimen asli harus dihentikan dan rejimen alternatif harus digunakan sebagaimana mestinya; jika efek samping kemoterapi mencapai tingkat 3-4 dan menimbulkan ancaman signifikan terhadap kehidupan pasien, obat harus dihentikan dan rejimen harus disesuaikan pada pengobatan berikutnya; jika terjadi komplikasi serius, obat harus dihentikan dan rejimen harus disesuaikan pada pengobatan berikutnya. Jika terjadi komplikasi serius, obat harus dihentikan dan rejimen pengobatan disesuaikan untuk pengobatan berikutnya.
Penekanannya harus pada standardisasi dan individualisasi rejimen pengobatan. Persyaratan dasar kemoterapi harus dipahami. Selain antiemetik biasa, obat berbasis platinum selain karboplatin memerlukan hidrasi dan diuresis. Pemantauan ketat parameter darah dan biokimia rutin setelah kemoterapi.
Kemanjuran kemoterapi dievaluasi menurut kriteria RECIST.
(iv) Intervensi bronkoskopi.
Dengan semakin populernya bronkoskopi dalam praktik klinis, pilihan pengobatan lokal berikut ini tersedia bagi pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan atau radioterapi: berbagai laser yang dimediasi bronkoskop, pisau listrik frekuensi tinggi, ablasi frekuensi radio, koagulasi plasma argon, dan lain-lain.
（Intervensi endobronkial harus dilakukan dengan indikasi yang ketat, tujuan yang jelas, dan penilaian obyektif apakah teknik pengobatan tertentu dapat mencapai tujuan yang diinginkan, dan harus dilakukan di rumah sakit sebaik mungkin.
Untuk tumor polipoid intraluminal, reseksi langsung dengan perangkap atau laparotomi karbondioksida dapat dilakukan, sementara APC dilakukan pada akar tumor.
Dalam bentuk infiltratif, terapi fotodinamik biasanya dilakukan setelah pengangkatan tumor intraluminal, dan terapi partikel radioaktif dapat dipertimbangkan jika penyinaran eksternal dikontraindikasikan.
Untuk pasien dengan stenosis saluran napas sentral yang tidak dapat dioperasi atau menolak operasi, intervensi endoluminal endoskopik dapat dipertimbangkan. Ini mencakup teknik seperti ablasi termal (pisau listrik frekuensi tinggi, ablasi frekuensi radio, APC, microwave, laser, dll.), terapi fotodinamik, kriopreservasi, pemasangan stent saluran napas, dan injeksi obat submukosa atau intratumoural.
Untuk stenosis saluran napas dan fistula saluran napas yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan konvensional, endoprostesis harus menjadi metode pengobatan utama. Stent non-logam dapat dibagi menjadi stent silikon dan stent plastik.
Intervensi endoskopi harus dipilih secara hati-hati jika ada kehilangan fungsi paru-paru distal ke lesi atau jika lesi juga menghalangi jalan napas kecil.
Pilihan intervensi endoluminal bronkoskopi individual adalah penting dan harus didiskusikan dalam MDT, dengan mempertimbangkan kinerja peralatan dan personel dari teknik yang diusulkan. Modalitas pengobatan yang ideal adalah kombinasi dari beberapa alat, seperti termokoagulasi atau kriotomi untuk menghilangkan lesi intraluminal yang besar dan pencairan beku untuk menghilangkan lesi basal.
(v) Modalitas pengobatan pementasan untuk kanker paru-paru bukan sel kecil.
Perawatan komprehensif untuk pasien dengan NSCLC stadium I
Perawatan bedah lebih disukai, termasuk lobektomi dengan diseksi kelenjar getah bening hilar dan mediastinum yang sistematis, dan lobektomi parsial dengan diseksi kelenjar getah bening selektif, baik invasif minimal atau bedah jantung terbuka seperti torakoskopi televisi, bedah robotik.
Reseksi segmental atau baji paru anatomis dengan diseksi atau pengambilan sampel kelenjar getah bening hilar dan mediastinum yang sistematis dapat dipertimbangkan untuk beberapa pasien NSCLC stadium IA yang sudah lanjut usia atau memiliki fungsi paru yang rendah.
Kemoterapi ajuvan pasca-operasi, radioterapi, dan terapi obat yang ditargetkan tidak direkomendasikan untuk pasien dengan NSCLC stadium IA dan IB yang telah direseksi sepenuhnya.
Operasi ulang direkomendasikan untuk kanker paru stadium I dengan margin positif, dan radioterapi kombinasi pasca-operasi direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat menjalani operasi ulang karena alasan apa pun.
Untuk pasien dengan komorbiditas medis yang parah, usia lanjut dan penolakan operasi, radioterapi stereotaktik dapat digunakan.
Perawatan komprehensif untuk pasien dengan NSCLC stadium II
Penanganan bedah yang lebih disukai adalah lobektomi ditambah diseksi atau pengambilan sampel kelenjar getah bening hilar dan mediastinum yang sistematis.
Reseksi segmental atau baji paru anatomis ditambah diseksi atau pengambilan sampel kelenjar getah bening hilar dan mediastinum yang sistematis dapat dipertimbangkan pada pasien usia lanjut atau fungsi paru yang rendah.
Kemoterapi ajuvan pascaoperasi dengan dua agen yang mengandung platinum direkomendasikan untuk pasien dengan NSCLC stadium II yang telah direseksi sepenuhnya.
Apabila tumor menyerang pleura mural atau dinding dada, reseksi dinding dada lengkap harus dilakukan. Luas reseksi harus minimal 2 cm dari margin atas dan bawah tulang rusuk terdekat dan minimal 5 cm dari tumor.
Operasi ulang direkomendasikan untuk kanker paru stadium II dengan margin positif, dan untuk pasien yang tidak dapat menjalani operasi ulang karena alasan apa pun, radioterapi bersamaan pasca-operasi direkomendasikan jika pasien mampu secara fisik, dan harus dimulai sesegera mungkin.
Perawatan komprehensif untuk pasien dengan NSCLC stadium III
NSCLC stadium lanjut lokal didefinisikan sebagai pasien dengan TNM stadium III. Terapi kombinasi multidisiplin adalah pilihan terbaik untuk NSCLC stadium III. Ada 2 kategori utama NSCLC yang maju secara lokal: dapat direseksi dan tidak dapat direseksi.
NSCLC stadium lanjut lokal yang dapat direseksi meliputi
(i) Untuk pasien dengan T3-4N1 atau T4N0, pembedahan + kemoterapi ajuvan atau radioterapi radikal atau kemoterapi direkomendasikan, dan terapi neoadjuvan dapat dipertimbangkan.
Untuk pasien stadium N2 dengan satu kelompok pembesaran kelenjar getah bening mediastinum berdiameter <3cm, atau dua kelompok pembesaran kelenjar getah bening mediastinum tanpa fusi, dan di mana reseksi lengkap diharapkan, diskusi multidisipliner direkomendasikan dan kemoterapi neoadjuvan ± radioterapi + pembedahan, atau pembedahan + kemoterapi ± radioterapi direkomendasikan.
kemoterapi neoadjuvan + pembedahan, atau pembedahan + kemoterapi + radioterapi. Untuk pasien dengan mutasi EGFR-positif, dianjurkan untuk melakukan pembedahan + terapi EGFR-TKI ajuvan ± radioterapi pasca-operasi. Mediastinoskopi pra-operasi, biopsi aspirasi jarum transbronkial yang dipandu ultrasonografi atau biopsi aspirasi jarum halus yang dipandu endoskopi ultrasonografi direkomendasikan untuk menentukan stadium N2 dan kemudian kemoterapi neoadjuvan pra-operasi atau radioterapi atau kemoterapi neoadjuvan, diikuti dengan operasi. Untuk pasien dengan metastasis kelenjar getah bening N2 multipel dengan harapan reseksi lengkap, radioterapi radikal bersamaan direkomendasikan terlebih dahulu, karena risiko kekambuhan secara signifikan lebih tinggi daripada N2 saja; kombinasi kemoterapi neoadjuvan +/- radioterapi + pembedahan ± kemoterapi ajuvan ± radioterapi pasca operasi juga dapat dipertimbangkan. Untuk pasien dengan mutasi EGFR positif, pembedahan + kombinasi terapi EGFR-TKI adjuvan ± radioterapi pasca-operasi juga direkomendasikan.
(iii) Untuk NSCLC stadium II-IIIA, pengujian mutasi EGFR direkomendasikan untuk pasien dengan NSCLC sel non-skuamosa stadium II-IIIA, N1-2, berdasarkan data dari studi ADAURA, EVIDENCE, ADJUVANT dan EVAN tentang manfaat terapi ajuvan yang ditargetkan.
NSCLC stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi meliputi
(i) Beberapa pasien dengan NSCLC stadium IIIA (N2) dengan pencitraan yang menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening yang mirip fusi di mediastinum dan dikonfirmasi positif oleh mediastinoskopi, biopsi aspirasi jarum transbronkial yang dipandu ultrasonografi, atau biopsi aspirasi jarum halus yang dipandu endoskopi ultrasonografi, yang harus didiskusikan di MDT untuk onkologi toraks sebelum secara definitif tidak dapat dioperasi.
Pasien dengan IIIB/IIIC.
(iii) NSCLC stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi dengan skor PS 0 hingga 1, maka pengobatan pilihan yang direkomendasikan adalah kemoradioterapi bersamaan. Jika tidak ada perkembangan penyakit setelah radioterapi bersamaan, penambahan dovalizumab untuk terapi pemeliharaan dapat dipertimbangkan.
Perawatan komprehensif untuk pasien dengan NSCLC stadium IV
Pasien dengan NSCLC stadium IV harus diuji jaringan tumornya untuk mengetahui mutasi seperti EGFR, ALK dan ROS1 sebelum memulai pengobatan, dan strategi pengobatan yang tepat harus ditentukan berdasarkan profil genetik ini. Pengobatan utama untuk NSCLC stadium IV adalah terapi sistemik, yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup.
Pengobatan pasien NSCLC stadium IV dengan metastasis otak, adrenal, dan paru-paru yang terisolasi
Untuk pasien dengan metastasis otak yang terisolasi dan lesi paru-paru yang dapat direseksi, lesi otak dapat diangkat melalui pembedahan atau diobati dengan radioterapi stereotaktik, sedangkan lesi primer di dada diobati sesuai dengan prinsip-prinsip staging.
Pasien dengan NSCLC dengan metastasis adrenal yang terisolasi dan lesi paru yang dapat direseksi dapat direseksi dengan pembedahan dan lesi toraks primernya diobati sesuai dengan prinsip-prinsip pementasan.
(iii) Nodul terisolasi di paru kontralateral atau lobus lain dari paru ipsilateral dapat diobati sesuai dengan stadium masing-masing dari 2 tumor primer jika lesi paru primer dapat dioperasi; jika pembedahan dilakukan, terapi ajuvan akan dipandu oleh patologi.
Terapi sistemik untuk pasien dengan NSCLC stadium IV
Pasien dengan mutasi EGFR-sensitif pada NSCLC stadium IV direkomendasikan untuk pengobatan lini pertama dengan EGFR-TKI, sementara pasien dengan gen fusi ALK positif direkomendasikan untuk pengobatan sistemik dengan inhibitor ALK seperti crizotinib, alectinib atau celebutamide.
Pasien dengan gen fusi ALK positif direkomendasikan untuk pengobatan lini pertama dengan inhibitor ALK seperti crizotinib, aletinib atau ceritinib, dan pasien dengan gen fusi ROS1 positif direkomendasikan untuk pengobatan lini pertama dengan crizotinib.
Pasien dengan NSCLC stadium IV yang negatif untuk gen EGFR, gen fusi ALK dan ROS1 atau yang status mutasinya tidak diketahui harus memulai kemoterapi dua obat yang mengandung platinum sedini mungkin jika mereka memiliki skor ECOG PS 0 hingga 1, dan dapat menggabungkannya dengan terapi sistemik dengan penghambat pos pemeriksaan kekebalan (misalnya antibodi monoklonal PD-1) atau bevacizumab (non-skuamosa); jika pasien PD-L1 positif (TPS ≥ 1), pablizumab dapat diberikan. Monoterapi Pabrolizumab dapat diberikan, dengan manfaat imunoterapi yang lebih signifikan pada pasien dengan ekspresi PD-L1 tinggi (TPS ≥ 50), atau monoterapi atelelizumab pada pasien dengan ekspresi PD-L1 tinggi (TC ≥ 50 atau IC ≥ 10). Untuk pasien yang tidak cocok untuk terapi berbasis platinum, rejimen kemoterapi kombinasi dua obat berbasis non-platinum dapat dipertimbangkan.
(iii) Pasien dengan NSCLC stadium lanjut dengan skor ECOG PS 2 harus diberikan kemoterapi agen tunggal, tetapi kemoterapi sitotoksik harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan skor ECOG PS >2.
Pada pasien yang lebih tua, bukti tidak mendukung usia sebagai satu-satunya dasar untuk memilih rejimen kemoterapi, tetapi harus dinilai dalam hubungannya dengan indikator fungsi organ dan status ECOG PS. Pasien dengan skor ECOG PS 0 hingga 1 masih dapat dipertimbangkan untuk rejimen yang mengandung platinum dua obat, dan pasien dengan skor ECOG PS 2 dapat dipertimbangkan untuk kemoterapi agen tunggal; kemoterapi sistemik tidak dianjurkan bagi mereka yang mengalami disfungsi organ yang parah dan mereka yang memiliki skor ECOG PS 2 atau lebih.
Pilihan pengobatan lini kedua termasuk docetaxel, pemetrexed, antibodi monoklonal PD-1 atau terapi yang ditargetkan. Untuk pasien dengan mutasi driver positif, jika agen penargetan molekuler yang sesuai tidak digunakan dalam terapi lini pertama dan pemeliharaan, terapi lini kedua
Pasien yang resisten terhadap EGFR-TKI lini pertama dan positif mengalami mutasi EGFR T790M harus diobati dengan EGFR-TKI generasi ketiga seperti oseltinib, ametinib, atau vomitinib sebagai prioritas dalam terapi lini kedua. Untuk pasien fusi-positif ALK yang telah mengembangkan resistensi terhadap crizotinib lini pertama, terapi lini kedua dapat mencakup ceritinib atau alectinib. Untuk pasien dengan perkembangan oligometastatik atau SSP setelah resistensi terhadap terapi target molekuler lini pertama, terapi yang ditargetkan dapat dilanjutkan dalam kombinasi dengan terapi lokal seperti radioterapi atau pembedahan. Untuk pasien yang resisten terhadap EGFR-TKI lini pertama atau inhibitor ALK, pengobatan lini kedua juga dapat mencakup rejimen yang mengandung platinum dua obat atau kemoterapi agen tunggal, tergantung pada skor ECOG PS pasien, atau dalam kasus kanker non-kuamosa, kombinasi agen anti-vaskular, seperti bevacizumab. Untuk pasien dengan gen pendorong negatif, nabumetinumab dapat dipertimbangkan pada lini kedua jika antibodi monoklonal PD-1 tidak digunakan pada lini pertama.
(vi) Pasien dengan NSCLC stadium IV dengan skor ECOG PS >2 umumnya tidak mendapat manfaat dari kemoterapi dan direkomendasikan untuk mendapatkan perawatan suportif terbaik. Selain terapi sistemik, perawatan lokal yang tepat dapat dipilih untuk memperbaiki gejala dan kualitas hidup pada kondisi lokal tertentu.
(vii) High-throughput sequencing (HTS) telah banyak digunakan dalam praktik klinis untuk mendeteksi mutasi genetik, menilai beban mutasi tumor, dan membantu dalam menentukan mekanisme resistensi obat yang ditargetkan secara molekuler, dan untuk memandu langkah pengobatan selanjutnya.
(vi) Model pementasan SCLC.
Sistem pementasan AJCC TNM digunakan untuk memilih pasien dengan stadium T1 hingga 2N0 yang cocok untuk pembedahan.
Sistem pementasan TNM harus digunakan pertama kali dalam studi klinis karena memberikan penilaian prognosis yang lebih akurat dan memandu pengobatan.
T1 hingga 2N0 SCLC stadium terbatas
Pembedahan + kemoterapi ajuvan (rejimen EP atau EC, 4-6 siklus) direkomendasikan untuk SCLC fokal T1 hingga 2N0 tanpa metastasis kelenjar getah bening mediastinum setelah pementasan sistematis. Jika keberadaan metastasis kelenjar getah bening mediastinum tidak jelas pada pementasan sistematis, mediastinoskopi, endoskopi ultrasonografi, atau patologi dapat digunakan untuk menyingkirkan metastasis kelenjar getah bening mediastinum yang potensial, dan radioterapi ajuvan direkomendasikan untuk pasien N1 dan N2 pasca operasi. Iradiasi otak profilaksis pascaoperasi dianjurkan.
SCLC stadium terbatas di luar T1 hingga 2N0
Iradiasi otak profilaksis direkomendasikan untuk pasien yang telah mencapai kontrol penyakit (remisi lengkap atau sebagian) dengan kombinasi kemoterapi dan radioterapi.
Skor ECOG PS 0-2: Lebih memilih kemoterapi dan radioterapi bersamaan; jika pasien tidak dapat mentoleransi radioterapi dan kemoterapi bersamaan, kemoterapi dan radioterapi berurutan juga merupakan pilihan yang memungkinkan.
Skor ECOG PS 3-4 karena SCLC: semua faktor harus diperhitungkan dan pilihan pengobatan harus dipilih secara hati-hati, dengan kemoterapi agen tunggal atau rejimen kemoterapi kombinasi yang dikurangi dipertimbangkan. Jika skor ECOG PS di bawah 2 setelah pengobatan, radioterapi sekuensial dapat dipertimbangkan. Jika skor ECOG PS tidak kembali ke bawah 2, radioterapi dada dapat digunakan berdasarkan kasus per kasus.
Skor ECOG PS 3-4 yang tidak terkait tumor: pada prinsipnya perawatan suportif terbaik.
SCLC yang luas
Pasien dengan ECOG PS 0 hingga 2 dan mereka yang memiliki ECOG PS 3 hingga 4 karena SCLC harus diobati dengan kombinasi terutama kemoterapi. Pengobatan lini pertama direkomendasikan untuk rejimen EC dengan atau tanpa atelelizumab, 4-6 siklus kemoterapi dengan rejimen EP, IP atau IC, dan perawatan suportif terbaik untuk pasien dengan ECOG PS 3-4 yang bukan karena tumor.
Pasien tanpa gejala lokal dan tidak ada metastasis otak: radioterapi dada diindikasikan untuk pasien dalam remisi lengkap/sebagian pada kemoterapi lini pertama. Pertimbangkan iradiasi otak profilaksis untuk pasien yang tidak memiliki metastasis otak saat ditinjau setelah pengobatan awal yang efektif.
Pasien dengan gejala lokal: pengobatan lokal untuk kondisi simtomatik harus diberikan secara elektif selain kemoterapi lini pertama, misalnya radioterapi lokal dapat diberikan secara elektif pada pasien dengan sindrom vena cava superior atau atelektasis paru obstruktif atau kompresi sumsum tulang belakang; selain iradiasi eksternal paliatif lokal elektif pada pasien dengan metastasis tulang, fiksasi ortopedi lokal pada area yang berisiko tinggi mengalami patah tulang dapat diberikan jika perlu. Pasien yang tidak memiliki metastasis otak pada tinjauan setelah pengobatan awal yang efektif juga harus diberikan iradiasi otak profilaksis.
Pasien dengan metastasis otak: radioterapi seluruh otak direkomendasikan selain kemoterapi sistemik lini pertama. Pasien yang mencapai remisi lengkap atau sebagian dengan pengobatan awal dapat diobati dengan radioterapi dada. Radioterapi stereotaktik dapat digunakan untuk pasien dengan tumor kecil (berdiameter <4cm), atau oligometastasis intrakranial, atau metastasis yang kambuh setelah radioterapi seluruh otak, dalam, dan dalam kondisi umum yang buruk dan tidak dapat mentolerir radioterapi atau pembedahan konvensional.
Pengobatan lanjutan untuk pasien dengan SCLC progresif yang kambuh/tahan: dalam waktu 6 bulan setelah kemoterapi lini pertama, pasien dengan SCLC yang kambuh atau progresif dapat diobati dengan topotecan, irinotecan, gemcitabine, vincristine, vincristine, vincristine, vincristine, vincristine, vincristine, vincristine, vincristine, vincristine atau vincristine.
Pasien SCLC yang kambuh atau progresif dalam waktu 6 bulan setelah kemoterapi lini pertama dapat diobati dengan topotecan, irinotecan, gemcitabine, vincristine, temozolomide, atau paclitaxel; mereka yang kambuh atau mengalami kemajuan setelah 6 bulan dapat diobati dengan rejimen awal. Pilihan pengobatan lini ketiga: baik
Anrotinib atau partisipasi dalam uji klinis.
(vii) Perawatan paliatif.
Perawatan paliatif adalah bentuk perawatan khusus untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarganya yang berisiko meninggal akibat penyakit melalui pengendalian rasa sakit, menghilangkan gejala dan dukungan spiritual dan sosial. Di negara kita, jumlah orang yang membutuhkan perawatan paliatif meningkat secara signifikan seiring dengan perkembangan populasi yang menua dan peningkatan yang diharapkan dalam insiden dan mortalitas kanker, sehingga semakin penting untuk memberikan perawatan paliatif yang memenuhi standar WHO dan NCCN.
Perawatan paliatif mencakup pengelolaan kebutuhan fisik, spiritual, psikologis dan sosial pasien kanker. Perawatan paliatif dapat dimulai pada saat diagnosis dan stadium awal kanker dan dapat diadaptasi seiring dengan perubahan kebutuhan pasien. Penelitian telah menunjukkan bahwa pengenalan awal perawatan paliatif tidak hanya meningkatkan kualitas hidup pasien kanker stadium lanjut, tetapi juga meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dan mengurangi depresi pengasuh dan skor stres. Ada bukti kuat bahwa menggabungkan perawatan paliatif dengan pengobatan anti-kanker standar atau sebagai fokus pengobatan mengarah pada hasil yang lebih baik bagi pasien dan perawat, jadi untuk setiap pasien dengan kanker metastatik dan/atau beban gejala yang tinggi, menggabungkan pengobatan anti-kanker standar dan perawatan paliatif harus dipertimbangkan sejak awal pengobatan. Untuk pasien dengan kanker paru-paru, perawatan paliatif mencakup penggunaan pembedahan paliatif, kemoterapi, radioterapi, terapi endokrin, terapi yang ditargetkan, imunoterapi, dan/atau cara lain untuk meredakan gejala pasien, seperti nyeri dan sesak napas. Kenyamanan pasien adalah prioritas pada semua tahap perawatan. Perawatan Hospice dapat dipertimbangkan jika dokter dan pasien setuju bahwa pengobatan telah gagal memperlambat atau menghentikan perkembangan kanker.
Tujuan perawatan paliatif adalah untuk meredakan gejala, meringankan penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup. Semua pasien dengan kanker paru-paru harus diskrining, dinilai, dan diobati gejalanya selama pengobatan paliatif. Gejala-gejala yang akan diskrining mencakup gejala fisik umum seperti nyeri, dispnea, kelelahan, anoreksia dan cachexia, mual dan muntah, konstipasi dan diare, dan masalah psikologis seperti gangguan tidur, kecemasan dan depresi, serta delirium.
Penilaian kualitas hidup harus dimasukkan dalam sistem evaluasi keseluruhan pasien kanker paru dan dalam evaluasi efikasi perawatan paliatif. Direkomendasikan bahwa Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Pengobatan Kanker kualitas hidup-C30 (EORTC QLQ-C30)
(Versi Cina dari European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life-C30 (EORTC QLQ-C30) (V3.0) direkomendasikan untuk penilaian secara keseluruhan, dan EORTC QLQ-LC13 juga dapat digunakan untuk menyaring dan menilai gejala umum pada pasien kanker paru.
V. Prognosis
Prognosis pasien kanker paru-paru (termasuk NSCLC dan SCLC) ditentukan oleh kombinasi karakteristik klinikopatologis pasien, dan menurut penelitian yang ada, stadium klinikopatologis tumor, kesehatan fisik pasien, usia dan jenis kelamin merupakan faktor prognostik yang penting. Selain itu, indikator biokimia tertentu (jumlah sel darah putih, jumlah kalsium darah, dan tingkat penanda tumor darah (misalnya CEA) juga telah terbukti secara signifikan terkait dengan prognosis pasien kanker paru. Saat ini, stadium klinikopatologis, atau stadium TNM, tetap menjadi prediktor utama dan paling konsisten dari waktu kelangsungan hidup untuk pasien kanker paru-paru. Prognosis pasien kanker paru sebagian besar tergantung pada stadium TNM tumor pada saat penyakit terdeteksi. Prognosis pasien dengan stadium klinis yang berbeda sangat bervariasi. Menurut meta-analisis dari 94.703 pasien dengan NSCLC yang dilaporkan dalam AJCC edisi ke-8 Tumour Staging Manual 2017, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien dengan stadium IA NSCLC adalah sekitar 80, dengan pasien stadium IA1, IA2 dan IA3 memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 92.
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien stadium IB adalah 68; untuk pasien stadium II, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 55; untuk pasien stadium III, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun turun menjadi sekitar 20.
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien SCLC stadium I adalah sekitar 50; untuk pasien stadium II, sekitar 25; untuk pasien stadium III, sekitar 10; dan untuk pasien stadium IV, kurang dari 3. Data yang dilaporkan tentang prognosis pasien kanker paru pada berbagai stadium TNM serupa dengan data AJCC. Analisis komprehensif hasil beberapa statistik skala besar dari tahun 2000 hingga 2012 menunjukkan bahwa di antara pasien NSCLC di Cina, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah sekitar 75 untuk stadium I, 55 untuk stadium II, 20 untuk stadium III dan sekitar 5 untuk stadium IV. Untuk pasien SCLC di Cina, angka-angka di atas masing-masing adalah 45, 25, 8 dan 3.
8, 3.
Tindak lanjut
Tindak lanjut secara teratur diperlukan setelah pengobatan kanker paru-paru. Tujuan tindak lanjut adalah untuk memantau kemanjuran pengobatan dan untuk mendeteksi kekambuhan dan metastasis tumor pada tahap awal. Pencitraan adalah pemeriksaan andalan. Untuk kanker paru-paru stadium awal dan menengah, setelah pengobatan komprehensif termasuk pembedahan, umumnya dianjurkan untuk meninjau setiap 3 bulan selama 2 tahun setelah pengobatan.
Untuk kanker paru-paru stadium awal dan menengah setelah pengobatan komprehensif, termasuk pembedahan, umumnya direkomendasikan untuk meninjau setiap 3 bulan selama 2 tahun, setiap 6 bulan selama 2 hingga 5 tahun, dan setiap 1 tahun setelah 5 tahun.
Setelah 5 tahun, dianjurkan untuk meninjau ulang setiap 1 tahun.
Lampiran
Kelompok Ahli untuk Validasi Pedoman Pengobatan Kanker Paru (Edisi 2022)
(dalam urutan nama belakang)
Pemimpin tim: He Jie
Wakil Ketua: Wu Yilong, Gao Shugeng, Wang Jie
Anggota: Wang Zhijie, Wang Jun, Wang Zhehai, Wang Luhua, Tian Hui, Bi Nan, Liu Lunxu, Xu Lin, Li Hecheng, Wu Ning, He Jianxing, Ying Jianming, Song Qibin, Tension, Zhang Lan
Song Qibin, Tension, Zhang Lanjun, Lu Shun, Chen Ming, Chen Haiquan, Fan Yun, Zhou Cai Cun, Zhao Lujun, Gao Yusun, Huang Yunchao, Huang Cheng, Ge Hong, Cheng Ying, Fu Xiaolong, Tan Fengwei, Xue Qi