Radioterapi untuk kanker paru meliputi radioterapi radikal, radioterapi paliatif, radioterapi ajuvan dan radioterapi profilaksis.
Prinsip-prinsip radioterapi
(1) Radioterapi radikal: Untuk pasien dengan skor Canovskite ≥70, termasuk NSCLC stadium awal (radioterapi stereotaktik), NSCLC stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi karena faktor medis atau (dan) faktor pribadi.
(2) Radioterapi paliatif: diindikasikan untuk mengurangi gejala untuk fokus primer dan metastasis kanker paru-paru stadium lanjut. Untuk pasien dengan reseksi bedah metastasis otak tunggal pada NSCLC, observasi atau radioterapi lokal di area operasi dapat dilakukan. Untuk pasien dengan metastasis tunggal atau oligometastasis pada NSCLC, radioterapi stereotaktik dapat dipertimbangkan, dan untuk pasien dengan SCLC yang luas, radioterapi dada dapat dilakukan.
(3) Radioterapi ajuvan: untuk pasien dengan radioterapi pra-operasi positif dan margin radioterapi pasca-operasi (R1 dan R2).
(3) Radioterapi ajuvan: untuk pasien dengan radioterapi pra operasi, margin radioterapi pasca operasi positif (R1 dan R2), pasien dengan eksplorasi bedah yang tidak adekuat atau mereka yang margin bedahnya dekat; untuk pasien dengan pN2 pasca operasi positif, partisipasi dalam studi klinis radioterapi pasca operasi dianjurkan, dan radioterapi pasca operasi direkomendasikan dalam pedoman NCCN (2021.v4) berdasarkan hasil studi non-acak.
(4) Desain radioterapi pascaoperasi: laporan patologi bedah pasien dan catatan bedah harus diperhitungkan.
(5) Radioterapi seluruh otak profilaksis harus diberikan setelah remisi lengkap pada stadium terbatas SCLC dengan kombinasi kemoterapi dan radioterapi radikal; untuk pasien dengan kemoterapi yang efektif pada stadium ekstensif, radioterapi seluruh otak profilaksis atau tindak lanjut dekat dengan MRI otak dapat dipilih.
(6) Radioterapi sinkron: Pasien dengan NSCLC stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi dianjurkan untuk menjalani radioterapi sinkron. Regimen yang direkomendasikan untuk kemoterapi sinkron adalah EP (pegylated glycosides + cisplatin) atau TC (paclitaxel + carboplatin), dan pemetrexed yang dikombinasikan dengan cisplatin atau carboplatin juga dapat menjadi salah satu rejimen yang lebih disukai untuk pemberian sinkron atau berurutan pada NSCLC sel non-skuamosa.
(7) Penghambat pos pemeriksaan kekebalan dulvalizumab (antibodi monoklonal PD-L1) telah terbukti secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan dan kelangsungan hidup bebas perkembangan pada NSCLC yang maju secara lokal setelah terapi konsolidasi dengan radioterapi bersamaan (studi PACIFIC, bukti Kelas 1), Ekspresi PD-L1 tidak wajib, tetapi mungkin tidak ada manfaat yang signifikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan bagi mereka dengan ekspresi PD-L1 negatif. dan kejadian reaksi merugikan serius kelas 3 sampai 4 (termasuk pneumonia kelas 3 ke atas) tidak signifikan secara statistik dibandingkan dengan kontrol.
(8) Pasien yang menerima radioterapi/kemoterapi berada pada risiko yang lebih tinggi terhadap potensi reaksi yang merugikan dan harus diberitahu sebelum pengobatan. Paru-paru, jantung, kerongkongan, dan sumsum tulang belakang harus dilindungi saat merancang dan memberikan radioterapi. Gangguan radioterapi yang tidak direncanakan karena pengelolaan efek samping yang tidak memadai harus dihindari sejauh mungkin selama pengobatan.
(9) Teknik radioterapi tingkat lanjut seperti radioterapi konformal 3D, radioterapi dengan modulasi intensitas atau radioterapi yang dipandu oleh gambar harus digunakan, dan terapi radiasi tubuh stereotaktik (SBRT) direkomendasikan ketika teknik radiofisika yang sangat baik tersedia.
(10) Ketika menguraikan area target untuk radioterapi, dianjurkan untuk meningkatkan lokalisasi CT atau lokalisasi PET. Target tumor dapat digariskan pada gambar CT yang disempurnakan dengan mengacu pada bio-gambar tumor PET.
(11) Pasien yang menerima radioterapi atau radiokemoterapi harus diberikan pemantauan yang memadai dan perawatan suportif selama jeda pengobatan.
Indikasi untuk radioterapi untuk NSCLC
Radioterapi dapat digunakan untuk pengobatan radikal pasien NSCLC stadium awal yang secara medis tidak dapat dioperasi atau menolak pembedahan, untuk pengobatan ajuvan pra-operasi dan pasca-operasi pasien yang dapat dioperasi, untuk pengobatan lokal pasien dengan lesi stadium lanjut yang tidak dapat dioperasi secara lokal, dan untuk pengobatan paliatif pasien dengan penyakit lanjut yang tidak dapat disembuhkan.
SBRT direkomendasikan untuk pasien dengan NSCLC stadium I yang secara medis tidak cocok untuk pembedahan atau yang menolak pembedahan. Dosis radioterapi yang dapat ditoleransi pada jaringan organ seperti sumsum tulang belakang, esofagus, trakea, jantung, dinding dada dan saraf pleksus brakialis harus dinilai secara hati-hati.
Untuk pasien dengan NSCLC yang diobati dengan pembedahan dengan margin bedah pasca operasi negatif dan kelenjar getah bening mediastinum positif (stadium pN2), radioterapi pasca operasi dapat ditambahkan ke kemoterapi ajuvan pasca operasi yang biasa, dengan urutan yang direkomendasikan kemoterapi diikuti oleh radioterapi berurutan. Bagi mereka yang memiliki sisa yang signifikan (eksisi R2), radioterapi pasca-operasi secara simultan direkomendasikan jika secara fisik memungkinkan.
Untuk pasien dengan NSCLC stadium II-III yang tidak dapat menjalani pembedahan karena alasan medis, radioterapi konformal atau radioterapi dengan intensitas-modulasi yang dikombinasikan dengan kemoterapi bersamaan harus diberikan jika memungkinkan secara medis. Untuk pasien dengan klinis yang menjanjikan, radioterapi atau radioterapi bersamaan harus diberikan dengan rencana radioterapi yang lebih konformal dan terapi suportif yang lebih agresif untuk meminimalkan gangguan dalam durasi pengobatan atau pengurangan dosis pengobatan. Untuk pasien dengan metastasis yang luas pada NSCLC stadium IV, beberapa pasien mungkin menerima radioterapi ke lokasi primer dan metastasis untuk pengurangan paliatif. Bila manfaat terapi sistemik terbukti pada pasien dengan oligometastasis, SBRT dapat dipertimbangkan untuk pengobatan sisa primer dan/atau oligometastasis untuk efek kuratif potensial.
Indikasi untuk radioterapi pada SCLC
Kombinasi radioterapi dan kemoterapi adalah standar perawatan untuk SCLC stadium terbatas. Pasien dengan SCLC stadium terbatas direkomendasikan untuk diobati pada awalnya dengan kemoradioterapi bersamaan atau dengan 2 siklus kemoterapi induksi yang diikuti dengan kemoradioterapi bersamaan. Jika pasien tidak dapat mentolerirnya, kemoradioterapi sekuensial juga dimungkinkan. Terapi radiasi untuk SCLC terbatas harus dimulai sedini mungkin, jika memungkinkan, dan dapat dipertimbangkan bersamaan dengan siklus kemoterapi pertama atau kedua. Jika lesi besar dan risiko cedera paru-paru akibat radioterapi terlalu tinggi, radioterapi bersamaan dengan siklus ketiga kemoterapi juga dapat dipertimbangkan.
Untuk pasien dengan SCLC yang ekstensif, penambahan radioterapi dada setelah kontrol metastasis jauh dengan kemoterapi juga dapat meningkatkan kontrol tumor dan memperpanjang kelangsungan hidup; tidak ada bukti dari uji klinis terkontrol acak prospektif mengenai apakah radioterapi dada dapat lebih meningkatkan kemanjuran kemoterapi yang dikombinasikan dengan imunoterapi; partisipasi dalam studi klinis sangat dianjurkan.
Iradiasi otak profilaksis
Untuk pasien dengan SCLC terbatas, iradiasi otak profilaksis direkomendasikan setelah remisi lengkap lesi intratoraks, dan bagi mereka yang mengalami remisi parsial. Iradiasi otak profilaksis juga dapat mengurangi risiko metastasis otak pada SCLC ketika kemoterapi efektif pada SCLC yang luas. Waktu yang direkomendasikan untuk iradiasi otak profilaksis adalah sekitar 3 minggu setelah semua kemoradioterapi, didahului dengan MRI yang ditingkatkan otak untuk menyingkirkan metastasis otak.
Keputusan untuk menyinari seluruh otak sebagai profilaksis untuk SCLC yang luas harus sepenuhnya didiskusikan antara dokter dan pasien, menimbang pro dan kontra berdasarkan kasus per kasus.
Pasien stadium IV oligometastatik
Definisi ini tidak seragam, tetapi tidak lebih dari 3 organ metastasis, tidak lebih dari 5 lesi metastasis dan ketersediaan pengobatan radikal dianggap sebagai faktor penting dalam mendefinisikan status oligometastasis. Jika terapi sistemik efektif (kemoterapi, terapi yang ditargetkan, dll.), pengobatan lokal yang agresif (SBRT, pembedahan, dll.) dari sisa lokasi primer dan/atau oligometastasis dapat memperpanjang kontrol penyakit dan kelangsungan hidup pasien, yang mengarah ke hasil yang berpotensi kuratif. Karena kurangnya bukti tingkat tinggi, konsolidasi pengobatan lokal setelah pasien stadium IV oligometastatik harus diputuskan melalui diskusi MDT dan partisipasi dalam studi klinis dianjurkan.
Radioterapi paliatif untuk pasien dengan kanker paru-paru stadium lanjut
Tujuan utama radioterapi paliatif untuk pasien dengan kanker paru stadium lanjut adalah untuk mengatasi gejala kompresi lokal akibat lesi primer atau metastasis, nyeri akibat metastasis tulang dan gejala neurologis akibat metastasis otak. Penggunaan teknik penyinaran dengan fraksinasi besar dapat dipertimbangkan untuk pasien-pasien ini, sehingga lebih mudah untuk mengobatinya dan memberikan bantuan gejala yang lebih cepat.
Hasil pengobatan
Kemanjuran langsung radioterapi dievaluasi menurut kriteria WHO untuk evaluasi kemanjuran tumor padat.
Perlindungan
Teknik radioterapi lanjutan harus digunakan sedapat mungkin, dengan memperhatikan perlindungan paru-paru, jantung, kerongkongan dan sumsum tulang belakang untuk menghindari kerusakan radiasi yang serius. Cedera paru radiasi akut dinilai menurut Klasifikasi Cedera Radiasi Akut Kelompok Kolaboratif Internasional tentang Terapi Radiasi untuk Onkologi (ICRT).