1. Berapa banyak waktu yang Anda habiskan untuk berdiri dalam sehari: 1. Kurang dari 2 jam 0 poin 2. 22-4 jam 1 poin 3. 5-7 jam 2 poin 4. 8 jam atau lebih 3 poin 2. Berapa usia Anda? 1. 40 tahun ke bawah 0 poin 2. 40-59 tahun 1 poin 3. 60 tahun ke atas 2 poin 3. Berapa berat badan Anda? 1. Berat badan ideal, atau tidak kelebihan berat badan 10 kg (berat badan ideal = tinggi badan cm – 105) 0 poin 2. Kelebihan berat badan 10-20 kg 2 poin 3. Kelebihan berat badan 20 kg atau lebih 3 poin 4. Kelebihan berat badan lebih dari 20 kg 3 poin 2 poin 2. Hidup Anda? 3 poin V. Apakah Anda pernah menerima perawatan untuk masalah kaki dan pergelangan kaki? 1 .Ya 3 nilai 2.Tidak 0 nilai 6. Apakah Anda pernah memakai sepatu dengan hak lebih dari 5 cm? 1.Ya 2 nilai 2.Tidak 0 nilai 7. Jenis olahraga apa yang sering Anda ikuti? 1.Jalan kaki 1 nilai 2.Bermain bola 2 nilai 3.Skating 2 nilai 3.Lari 3 nilai 8.Apakah Anda memakai sepatu olahraga saat berolahraga? 1.Ya 0 poin 2.Tidak 3 poin 9. Apakah Anda merasa sakit pada kaki saat berjalan atau berolahraga? 1.Tidak 0 poin 2.Jarang 1 poin 3.Kadang-kadang 2 poin 4.Sering 3 poin X. Apakah sepatu yang Anda kenakan saat berolahraga adalah sepatu lama (lebih dari satu tahun)? 1.Ya 3 nilai 2.Tidak 0 nilai 11. Apakah Anda melakukan peregangan otot dan aktivitas persiapan lainnya sebelum dan sesudah berolahraga? 1.Ya 0 nilai 2.Tidak 3 nilai XII. Apakah Anda menderita diabetes? 1.Ya 3 nilai 2.Tidak 0 nilai XIII. Apakah Anda mengalami mati rasa atau rasa panas pada kaki Anda? 1.Ya 3 poin 2.Tidak 0 poin XIV. Apakah Anda memiliki riwayat diabetes dalam keluarga? 1. Ya 2 nilai 2. Tidak 0 nilai 15. Apakah Anda sering memelintir kaki Anda? 1. Ya 2 poin 2. Tidak 0 poin 16. Apakah Anda memiliki kaki yang datar atau kaki yang melengkung tinggi? 1. Ya 2 poin 2. Tidak 0 poin 17. Apakah Anda merasakan nyeri pada tumit atau betis saat berolahraga? 1. Ya 2 nilai 2. Tidak 0 nilai XVIII. Apakah Anda memiliki kapalan, kapalan, bunion, dan hammertoes? 1. Ya 3 nilai 2. Tidak 0 nilai XIX. Apakah Anda menderita radang sendi atau sering mengalami nyeri pada kaki Anda? 1.Ya 3 poin 2.Tidak 0 poin xx. Apakah betis Anda sering bengkak dan nyeri? 1. Ya 3 nilai 2. Tidak 0 nilai Total nilai 0-20 nilai Kaki Anda dalam kondisi sehat, 21-40 nilai Kaki Anda dalam kondisi kurang sehat dan membutuhkan perhatian untuk perawatan kaki. 41 nilai atau lebih Kaki Anda mungkin bermasalah dan Anda harus memberikan perhatian khusus atau memeriksakan diri ke dokter.