Glukokortikoid (selanjutnya disebut sebagai hormon) banyak digunakan di Tiongkok, tetapi ada fenomena penyalahgunaan klinis. Penggunaan yang tidak tepat mencakup penggunaan yang berlebihan, yaitu menggunakan hormon ketika seharusnya tidak digunakan, dan penggunaan yang kurang, yaitu tidak menggunakan hormon ketika seharusnya digunakan, atau menggunakan hormon dalam dosis kecil ketika seharusnya digunakan dalam dosis besar. Baik penggunaan yang berlebihan maupun yang kurang dapat merugikan kesehatan pasien.
Prevalensi lupus eritematosus sistemik (SLE) di Tiongkok tinggi, dengan sampel besar survei satu kali (lebih dari 30.000 orang) menunjukkan prevalensi 70 per 100.000 orang dan hingga 113 per 100.000 wanita.
Penggunaan hormon dalam pengobatan SLE bervariasi dari satu dokter ke dokter lainnya, sehingga ada kebutuhan mendesak untuk menstandarkan penerapan hormon pada SLE dan mencoba mengembangkan prinsip-prinsip penerapan hormon yang sederhana, terstandardisasi, dan masuk akal sesuai dengan kondisi yang berbeda, sehingga lebih banyak pasien yang dapat memperoleh manfaat.
1. Prinsip dasar terapi hormon untuk SLE
Prinsip dasar terapi hormon untuk SLE meliputi
Untuk induksi remisi dan terapi pemeliharaan jangka panjang, dosis awal harus memadai, diikuti dengan pengurangan yang lambat dan pemeliharaan jangka panjang.
Menilai keparahan dan aktivitas SLE dan menyusun rencana perawatan individual.
Menilai adanya kontraindikasi relatif terhadap penggunaan hormon dan, pada pasien dengan kontraindikasi relatif, menilai secara kritis kebutuhan penggunaan hormon sesuai dengan kebutuhan kondisi.
Merekomendasikan prednisolon atau metilprednisolon untuk pasien dengan gangguan hati.
Pengamatan efikasi dan penilaian fungsi organ selama pengobatan.
Pantau kemungkinan komplikasi selama penggunaan hormon dan lakukan penyesuaian tepat waktu terhadap rejimen pengobatan.
2. Penggunaan dan dosis hormon
Penggunaan hormon mencakup aplikasi sistemik (intravena dan oral) dan aplikasi lokal (aplikasi kulit topikal, injeksi rongga sendi, injeksi intraokular, dll.). Tergantung pada kebutuhan kondisinya, hormon bisa diberikan pada pagi hari, setiap hari atau dalam dosis harian. Hormon dapat dibagi menjadi 4 rentang dosis.
Dosis rendah: Prednison ≤ 7,5mg/d (metilprednisolon ≤ 6mg/d).
Dosis sedang: prednison 7,5-30mg/d (metilprednisolon 6-24mg/d)
Dosis tinggi: prednison 30-100mg/d (metilprednisolon >24-80mg/d)
Terapi kejut: methylprednisolone 500-1000mg/d intravena selama 3 d. Semakin tinggi dosis hormon, semakin efektif, tetapi juga semakin besar efek sampingnya. Hormon ibarat pedang bermata dua. Bagaimana meminimalkan efek samping hormon sambil mengejar kemanjuran adalah salah satu perhatian terpenting para dokter.
3. Penerapan hormon dalam pengobatan SLE
3.1 Definisi keparahan SLE dan krisis lupus
SLE ringan: mengacu ke SLE dengan diagnosis yang jelas dan tidak ada keterlibatan organ target yang penting (termasuk ginjal, sistem hematologi, sistem pernapasan, sistem kardiovaskular, sistem pencernaan dan sistem saraf pusat).
SLE sedang dan berat: mengacu pada keterlibatan organ-organ penting dan memengaruhi fungsinya.
Keterlibatan ginjal: glomerulonefritis, glomerulonefritis akut, sindrom nefrotik.
Keterlibatan hematologi: anemia hemolitik, granulositopenia, trombositopenia, purpura trombotik trombositopenik
Keterlibatan neurologis: kejang-kejang, gangguan kesadaran, koma, stroke, mielitis transversal, mononeuritis atau polineuritis, gejala kejiwaan, sindrom demielinasi
Keterlibatan sistem pencernaan: obstruksi usus, vaskulitis mesenterika, pankreatitis akut
Keterlibatan pernafasan: perdarahan alveolar, hipertensi pulmonal, pneumonia, fibrosis interstitial paru-paru
Keterlibatan sistem kardiovaskular: tamponade perikardial, miokarditis, dll.
Lainnya: vaskulitis kulit, kerusakan kulit yang parah, myositis, dll.
Definisi krisis lupus: SLE akut dan parah yang mengancam jiwa disebut krisis lupus dan manifestasi klinis utama meliputi
Glomerulonefritis akut.
Kerusakan sistem saraf pusat yang parah.
Anemia hemolitik yang parah.
Purpura trombositopenik yang parah.
Defisiensi granulosit yang parah.
Kerusakan jantung yang parah.
Pneumonia lupus yang parah atau perdarahan alveolar.
Hepatitis lupus yang parah.
Vaskulitis parah, dll.
3.2 Pengobatan SLE ringan
Untuk pengobatan SLE ringan, hormon bukanlah pilihan pertama obat pengobatan.
Obat anti-inflamasi non-steroid dan antimalaria diterapkan terlebih dahulu dan hormon dapat dipertimbangkan setelah pengobatan gagal.
Hormon topikal dapat diaplikasikan secara lokal untuk jangka waktu yang singkat untuk pengobatan lesi mukosa kulit, tetapi penggunaan agen topikal hormonal yang kuat pada wajah harus dihindari sejauh mungkin, dan bahkan jika digunakan, tidak boleh lebih dari 1 minggu.
Hormon (prednison ≤10mg/d, atau metilprednisolon ≤8mg/d) membantu mengendalikan kondisi dan biasanya memiliki efek samping yang lebih sedikit.
3.3 Pengobatan SLE yang cukup aktif
Pengobatan SLE yang cukup aktif umumnya dibagi menjadi 2 fase, yaitu induksi remisi dan terapi pemeliharaan. Hormon yang dikombinasikan dengan terapi imunosupresif dianjurkan.
Terapi induksi: Dosis hormon yang biasa digunakan adalah prednison 0,5-1 mg/kg-1?d-1 (methylprednisolone 0,4-0,8 mg/kg-1?d-1) di pagi hari, atau dalam dosis terbagi jika gejala akut seperti demam tinggi yang persisten harus dikendalikan. Imunosupresi bersamaan biasanya diperlukan.
Terapi pemeliharaan: Setelah 4-8 minggu terapi remisi induksi, hormon secara perlahan-lahan dikurangi 10% dari dosis asli setiap 1-2 minggu menjadi prednison 0,5 mg kg-1 d-1 (methylprednisolone 0,4 mg kg-1 d-1) dan kemudian dikurangi pada tingkat yang lebih lambat tergantung pada kondisinya.
Dosis pemeliharaan: Prednison <10mg/d (Methylprednisolone <8mg/d) jika kondisi memungkinkan. Jika penyakit tidak stabil selama proses reduksi, dosis asli dapat dipertahankan sementara atau ditingkatkan atau dikombinasikan dengan terapi imunosupresif yang sesuai. 3.4 Pengobatan SLE yang parah Pengobatan SLE yang parah memberikan penekanan khusus pada rejimen individual dan memerlukan kombinasi agen imunosupresif lainnya. Pengobatan SLE berat juga dibagi menjadi 2 fase, yaitu induksi remisi dan terapi pemeliharaan. Induksi remisi: Dosis hormon biasanya adalah dosis standar prednison 1 mg/kg-1?d-1 (methylprednisolone 0,8 mg/kg-1?d-1), diminum pada pagi hari. Pertimbangkan metilprednisolon intravena 500-1000 mg selama 3 d terapi kejut berkelanjutan untuk nefritis lupus tipe III, tipe IV, V+III/V+IV. Terapi pemeliharaan: 2 minggu setelah stabilisasi atau dalam waktu 8 minggu pengobatan, secara perlahan-lahan kurangi dosis hormon sebesar 10% dari dosis awal setiap 1-2 minggu hingga 0,5mg kg-1 d-1 prednison (0,4mg kg-1 d-1 metilprednisolon) dan perlambat laju pengurangannya sesuai dengan kondisi. Jika penyakit tidak stabil selama proses reduksi, dosis asli dapat dipertahankan sementara, atau dosis dapat ditingkatkan atau dikombinasikan dengan terapi imunosupresif yang sesuai. Imunosupresan seperti siklofosfamid, azatioprin, metotreksat, mikofenolat, siklosporin, tacrolimus, dll. tersedia. Siklofosfamid adalah salah satu obat lini pertama untuk pengobatan SLE yang parah, terutama pada pasien dengan lupus nefritis dan vaskulitis yang parah. Regimen yang paling klasik untuk induksi remisi pada nefritis lupus adalah rejimen American College of Rheumatology (ACR) dan rejimen European League Against Rheumatism (EULAR). Regimen ACR: siklofosfamid intravena (500-1000 mg/m2 sebulan sekali selama 6 dosis, kemudian diulang setiap 3 bulan selama 2 tahun) dikombinasikan dengan terapi kejut metilprednisolon (500-1000 mg/d selama 3 hari), diikuti dengan terapi prednison berurutan (0,5-1,0 mg?kg-1?d-1, meruncing). Rejimen ini berevolusi dari rejimen National Institutes of Health (NIH). Regimen EULAR: siklofosfamid intravena (500 mg setiap 2 minggu selama 6 dosis) dikombinasikan dengan terapi kejut metilprednisolon (0,5-0,75 mg / d selama 3 hari) diikuti dengan prednison 0,5 mg? kg-1? d-1, meruncing setelah 4 minggu, hingga prednison ≤10 mg / d pemeliharaan selama 4-6 bulan. 3.5 Pengobatan krisis lupus Pada krisis lupus, terapi kejut metilprednisolon dosis tinggi biasanya diperlukan untuk membantu pasien bertahan dari krisis. Terapi kejut metilprednisolon dosis tinggi adalah 500-1000mg metilprednisolon, ditambahkan ke dalam 100-250ml dekstrosa 5%, dan secara perlahan-lahan diberikan secara intravena selama 1-2 jam, satu kali sehari, selama 3 hari sebagai pengobatan. Jika krisis lupus tetap tidak terkendali, terapi kejut dapat diulang setelah 5-30 d terapi kejut tergantung pada kondisinya. Prednison oral 0,5-1mg kg-1 d-1 (methylprednisolone 0,4-0,8mg kg-1 d-1) harus diberikan setelah terapi kejut selama sekitar 4-8 minggu. Setelah penyakit terkontrol, hormon harus dikurangi secara bertahap sampai dosis minimum tercapai untuk menghindari reaksi merugikan yang serius yang terkait dengan penggunaan hormon dalam jumlah besar dalam jangka panjang. Pada lupus neuropsikiatrik yang parah, termasuk mielitis transversal, deksametason intratekal 10mg/metotreksat 10mg dapat diberikan sekali seminggu selama 3-5 dosis, asalkan infeksi sentral disingkirkan. Terapi kejut metilprednisolon hanya menyelesaikan gejala pada fase akut dan pengobatan selanjutnya harus dilanjutkan dengan hormon dan bersamaan dengan agen imunosupresif lainnya. Efek samping hormon harus dimonitor secara ketat sebelum, selama dan setelah terapi kejut hormon dosis tinggi, termasuk terjadinya komplikasi seperti infeksi, perdarahan gastrointestinal, diabetes mellitus dan nekrosis kepala femoral. 3.6 Perawatan pasien hamil dan menyusui Kontraindikasi kehamilan pada pasien dengan SLE. Kekambuhan SLE yang parah dalam 6 bulan terakhir, misalnya lupus nefritis aktif. Pre-eklampsia berat atau sindrom HELLP meskipun sudah diobati. Hipertensi pulmonal yang parah (tekanan sistolik arteri pulmonalis yang diharapkan >50 mmHg atau bergejala).
penyakit paru restriktif berat (spirometri eksersional <1l);< p="">
Gagal ginjal kronis (kreatinin darah >247,8umol/L).
Penggunaan hormon pada pasien sebelum dan selama kehamilan.
Kehamilan tidak terpengaruh bila tidak ada kerusakan organ yang signifikan sebelum kehamilan, kondisinya telah stabil selama 1 tahun atau lebih, imunosupresan sitotoksik telah dihentikan selama 6 bulan, dan hormon dipertahankan dengan prednison ≤10 mg/d saja.
Hormon harus digunakan dengan hati-hati selama kehamilan dan dosis efektif terendah harus diterapkan, sebaiknya prednison <20mg/d. Jika terjadi penyakit aktif, kondisi parah yang mengancam jiwa mungkin memerlukan penghentian kehamilan segera. Jika kondisinya dinilai dan kehamilan dapat dilanjutkan, tingkatkan dosis hormon yang sesuai (prednison ≤ 30mg/d). Prednison, prednisolon, dan metilprednisolon direkomendasikan, deksametason dan betametason tidak direkomendasikan. Penggunaan hormon selama trimester ketiga kehamilan dapat meningkatkan risiko bibir sumbing dan langit-langit mulut janin dan oleh karena itu penggunaan hormon dosis sedang hingga tinggi selama trimester ketiga tidak dianjurkan. Pasien yang telah diobati dengan hormon untuk waktu yang lama harus diberikan dosis stres pada saat persalinan. Terapi kejut metilprednisolon intravena dapat dipertimbangkan jika terjadi kekambuhan penyakit. Pada trimester kedua, deksametason dapat digunakan untuk meningkatkan pematangan paru-paru janin. Selama menyusui, prednison relatif aman pada 20-30 mg / hari dan dianjurkan untuk mengambil hormon selama lebih dari 4 jam sebelum menyusui. Suplementasi kalsium dan vitamin D sampai akhir periode laktasi. Penatalaksanaan blok jantung kongenital pada sindrom lupus janin: Manifestasi jantung yang paling umum dari sindrom lupus janin adalah blok jantung kongenital, yang memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Pemberian hormon fluorinated trans-plasenta (deksametason dan betametason) meningkatkan kelangsungan hidup janin dengan blok jantung bawaan, tetapi obat ini juga membawa risiko yang lebih tinggi dari retardasi pertumbuhan intrauterin dan persalinan prematur. Pencegahan kehamilan yang tidak wajar yang disebabkan oleh antibodi antifosfolipid: Antibodi antifosfolipid terdapat pada sekitar 1 dari 4-1 dari 2 pasien SLE, dan masalah utama yang dihadapi kehamilan pada pasien SLE yang terpapar antibodi antifosfolipid adalah meningkatnya risiko kehamilan yang tidak wajar. Antikoagulasi adalah cara pencegahan utama dan kombinasi hormon dan aspirin dapat mengurangi risiko kehamilan yang tidak wajar, tetapi terjadinya komplikasi maternal harus dipertimbangkan. 3.7 Efek merugikan dari hormon Terapi hormon untuk SLE memiliki durasi yang panjang dan harus berhati-hati untuk melindungi poros hipotalamus-hipofisis-adrenal. Disarankan bahwa hormon kerja panjang dan ekstra kerja panjang seperti deksametason, yang memiliki efek besar pada poros hipotalamus-hipofisis-adrenal, harus dihindari. Penggunaan hormon dalam jangka panjang atau dosis tinggi atau penggunaan hormon yang tidak teratur dapat menginduksi dan memperparah infeksi, menyebabkan osteoporosis dan nekrosis aseptik pada kepala femoralis, tukak lambung, gangguan neuropsikiatri, hipertensi, diabetes, hiperlipidaemia, retensi natrium, hipokalaemia, glaukoma, sindrom Cushing dan berbagai efek samping lainnya, yang dalam kasus yang parah bahkan dapat menyebabkan kematian pasien. Efek samping dari aplikasi hormon terkait dengan dosis dan durasi pengobatan dan perlu dipantau dan dievaluasi secara teratur untuk memastikan kemanjuran dan keamanan dan untuk meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dan prognosis pengobatan SLE.