Autografting osteochondral autologous arthroscopic adalah salah satu dari sekian banyak alat yang tersedia untuk mengobati cedera tulang rawan. Pencangkokan osteochondral melibatkan transplantasi pasak sehat yang mengandung tulang rawan artikular, penanda pasang tulang rawan dan tulang subchondral ke dalam area cedera yang ukurannya cocok. Keuntungan dari teknik ini termasuk penggunaan tulang rawan hialin artikular daripada tulang rawan fibrokartilago untuk memperbaiki cacat dan mempertahankan tinggi dan bentuk sendi. Pencangkokan osteochondral autologus artroskopis dapat dilakukan dalam satu prosedur, dengan biaya rendah, bahkan pada pasien rawat jalan. Prosedur alloscopic secara teknis menantang dan teknik ini belum dapat sepenuhnya menangani cacat tulang rawan yang besar karena keterbatasan bahan yang tersedia.
Gambar 1 Indikasi untuk pencangkokan tulang rawan tulang artroskopi autologus
Gambar 2 Cacat besar yang berdiameter lebih dari 2,5 mm memiliki hasil yang lebih buruk.
Ini adalah cedera tulang rawan total tunggal dalam kisaran 1 hingga 2,5 mm.
Indikasi dan kontraindikasi untuk pembedahan
Indikasi untuk pencangkokan tulang rawan autologus meliputi cacat tulang rawan tunggal berlapis penuh, berdiameter 1 hingga 2,5 cm (Gambar 1). Cacat besar (diameter >2,5 cm) kurang efektif (Gambar 2). Selain itu, teknik ini umumnya terbatas pada cedera tulang rawan dengan defek tulang subkondral hingga kedalaman 6 mm (Gbr. 3). Cangkok tulang rawan autologus juga tidak cocok untuk lutut dengan tulang rawan artikular yang berdekatan (setara dengan cedera tulang rawan tibialis tipe IV), cedera tulang rawan tipe IV multipel, dan lutut yang tidak stabil atau tidak sejajar dengan baik. Hasil yang diharapkan dikompromikan pada pasien yang berusia lebih dari 35 tahun dan beberapa penulis menganggap teknik ini tidak tepat pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun. Kontraindikasi lainnya termasuk riwayat infeksi lutut, fraktur intra-artikular, artritis reumatoid dan artritis degeneratif yang luas (Gambar 4). Robekan meniscal dan ketidakstabilan ligamen bukan merupakan kontraindikasi mutlak, tetapi kondisi tersebut harus dikelola pada saat pencangkokan tulang rawan. Cangkok tulang rawan autologus paling sering digunakan pada kondilus femoralis, meskipun ada laporan tentang lesi tibialis dataran tinggi, talus, dan patela yang menggunakan cangkok autologus.
Gambar 3 Pencangkokan osteochondral autologus artroskopi terbatas pada defek tulang subchondral hingga kedalaman 6 mm
Gambar 4 Kontraindikasi termasuk infeksi sendi, fraktur intra-artikular, artritis reumatoid dan osteoarthrosis yang luas.
Instrumen
Sistem pencangkokan osteochondral (COR) memungkinkan ekstraksi pasak osteochondral yang tepat untuk implantasi ke dalam area cacat dengan ukuran yang sama di lubang bor. sistem COR dibedakan oleh gigi pemotong kanula ekstraksi untuk kedalaman pemotongan yang lebih tepat (Gbr. 5) dan mata bor yang dirancang dengan baik untuk persiapan cacat (Gbr. 6). Bit ini memudahkan untuk menjaga lubang zona penerima tegak lurus terhadap permukaan tulang rawan artikular yang berdekatan, sehingga memungkinkan kecocokan yang lebih baik antara ukuran pengambilan zona penerima dan zona donor.
Gbr. 5 Gigi pemotong pengambilan COR memungkinkan pemotongan yang akurat secara kedalaman
Gbr. 6 Pengeboran area penerima lesi dengan mata bor
Teknik
Eksplorasi artroskopi lutut secara menyeluruh pertama kali dinilai. Ketika ditemukan cacat tulang rawan total yang terbatas, penting untuk mengeksplorasi semua area lutut, termasuk fossa saphenous lateral posterior dan meniskus bagian bawah untuk menemukan dan mengangkat fragmen tulang rawan yang bergerak (Gbr. 7). Pencangkokan arthroscopic cocok untuk sebagian besar lesi yang rusak; namun, cacat yang besar dan lebih posterior memerlukan fleksi lutut yang ekstrim untuk mencapai sudut tegak lurus terhadap tulang rawan artikular, kadang-kadang membutuhkan diseksi sendi yang terbatas untuk mencapai sudut ini. Jarum tusukan lumbal digunakan untuk menentukan sudut akses yang optimal, memastikan bahwa akses tegak lurus terhadap area resipien dan donor. Pencangkokan tulang rawan autologus artroskopi diselesaikan dalam empat langkah: 1. penilaian dan persiapan area yang rusak; 2. penentuan jumlah cangkok; 3. pemanenan; dan 4. persiapan area implantasi dan implantasi pasak autologus.
Gbr. 7 Penting untuk memvisualisasikan semua area lutut, termasuk fossa saphenous lateral posterior dan bagian bawah meniskus, dan untuk menghilangkan semua fragmen tulang rawan yang bergerak.
Gbr. 8 Persiapan area lesi meliputi pengangkatan fragmen tulang rawan yang longgar dan pengikisan tepi cacat vertikal dengan spatula.
Penilaian dan persiapan area cacat
Sendi lutut dan area cacat harus dinilai secara hati-hati untuk memastikan bahwa kriteria seleksi terpenuhi dan tidak ada kontraindikasi untuk prosedur ini. Persiapan area defek meliputi pengangkatan semua puing-puing tulang rawan artikular bebas dan pembuatan dinding tulang rawan vertikal pada tepi defek dengan menggunakan spatula (Gambar 8) atau pisau artroskopi. Tulang rawan artikular yang tersisa pada permukaan tulang subkondral dihilangkan, tetapi perdarahan yang luas pada permukaan tulang harus dihindari. Untuk perencanaan cangkok tulang yang lebih baik, pasak yang awalnya ditanamkan harus ditempatkan di bagian paling anterior dari area cacat yang berbatasan langsung dengan tulang rawan artikular.
Gbr. 9 Estimasi jumlah cangkok yang diperlukan dengan probe atau retriever
Gbr. 10 Menentukan jumlah implan tulang untuk kasus dengan cacat tulang yang signifikan menggunakan kedalaman pengambilan yang berbeda
Setelah batas cacat telah ditentukan, jumlah cangkok tulang yang diperlukan dapat diperkirakan dengan menggunakan probe (Gbr. 9) atau kanula pengambilan dapat digunakan untuk mengukur ukuran dan kedalaman cacat dan menentukan bentuk pasak mana yang paling cocok untuk area cacat. Kedalaman area cacat dapat diperkirakan dengan menggunakan sistem COR, yaitu diukur dengan probe tunggal atau pita pengukur di sisi kanula pengambilan. Secara umum, serangkaian pin cangkok berdiameter 6mm dapat ditanamkan secara arthroscopically dan diisi ke dalam area cacat. Pin yang lebih besar bisa diperoleh, tetapi sering kali memerlukan sayatan kecil untuk implantasi dan cenderung melibatkan tulang rawan yang menahan beban berat dari area donor.
Kedalaman area cacat juga harus dianalisis. Sebagian besar cacat tidak memiliki cacat tulang yang signifikan. Dalam kasus ini, kedalaman kanula pengambilan standar 8 mm sudah cukup untuk mengisi area cacat. Namun demikian, sebagian cacat (khususnya yang mengalami kondromalasia eksfoliatif) memiliki cacat tulang yang signifikan yang harus ditangani. Kasus-kasus seperti itu dapat ditangani dengan pencangkokan tulang di area defek tulang dalam prosedur tunggal dengan pencangkokan tulang rawan berikutnya, atau dengan mendapatkan bolus yang lebih panjang menggunakan kedalaman kanula pengambilan yang berbeda dan menempatkan cangkok pada posisinya sehingga permukaan tulang rawannya sejajar dengan permukaan tulang rawan di sekitarnya, tetapi mengekspos tulang kanselus di bawah tulang rawan bolus ke dasar depresi tulang (Gbr. 10).
Penilaian bentuk tulang rawan artikular donor dan resipien juga penting dalam cangkok, yang memungkinkan permukaan tulang rawan mencapai kecocokan terbaik. Untuk cacat yang besar, penggunaan beberapa tiang pasak bisa efektif dalam merekonstruksi bentuk asli kondilus. Walaupun penggunaan pin yang lebih kecil dapat memberikan rekonstruksi bentuk yang lebih baik, namun berkurangnya kekuatan dan kestabilan pin cangkok dapat mengimbangi manfaatnya dan meningkatkan jumlah langkah pembedahan.