Fraktur leher femur adalah fraktur yang secara klasik digambarkan pada orang dewasa yang lebih tua dengan osteoporosis. Dengan demikian, fraktur ini sangat umum terjadi pada wanita pascamenopause, sementara fraktur ini relatif jarang terjadi pada anak-anak dan orang yang lebih muda, dan biasanya akibat trauma besar. Pada pasien usia lanjut, bahkan trauma ringan pun dapat menyebabkan fraktur akibat kerapuhan tulang, seperti fraktur leher femur yang diklasifikasikan sebagai fraktur kerapuhan.
Anatomi
Tulang paha adalah tulang terbesar dan terkeras dalam tubuh. Ujung proksimal membentuk sendi pinggul dengan acetabulum panggul, sedangkan ujung distal membentuk sendi lutut dengan tibia, fibula dan patella. 1/3 proksimal femur dibagi menjadi tiga area spesifik. Kunci untuk pengobatan fraktur leher femur adalah memahami anatomi spesifik dari situs-situs khusus ini. Leher femoralis memanjang ke atas dan ke dalam untuk membentuk kepala femoralis, struktur hemisferis dengan permukaan halus yang menutupi tulang rawan artikular dan membentuk sendi dengan acetabulum berbentuk cangkir. Namun, leher femur membentuk kerucut datar yang menghubungkan kepala femoralis ke tubuh femur, dengan pangkal menjadi yang terlebar. Pada sudut sekitar 125° dari batang femoralis ke kepala femoralis, kapsul sendi menempel pada pangkal leher femoralis dan memiliki dua elevasi tulang, trochlea yang lebih besar dan lebih kecil, yang merupakan titik perlekatan untuk otot pinggul. Punggungan intertrochanteric disebut punggungan intertrochanteric.
Batang femoralis adalah tulang silindris yang melengkung, agak cembung ke anterior dan sedikit cekung dan rata ke posterior. Pasokan darah ke kepala femoralis berasal dari arteri profunda femoris (cabang dari arteri femoralis), yang memasok kepala femoralis melalui tiga jalur: yang pertama adalah pembuluh terpenting yang memasuki pangkal leher femoralis melalui pita pendukung kapsul sendi distributif. Penting untuk mengetahui di mana pembuluh darah menembus tulang paha, karena fraktur leher femoralis di atas lokasi ini dapat mengakibatkan suplai darah yang tidak memadai ke kepala femoralis proksimal. Yang kedua adalah pembuluh darah intra-femoral yang masuk melalui distribusi tulang. Akhirnya, arteri ligamentum bundar femoralis, arteri nutrisi yang sangat kecil yang menghubungkan kepala femoralis ke acetabulum, hanya menyediakan suplai darah yang lebih kecil pada orang tua dan mungkin sebenarnya kurang.
Jenis-jenis fraktur
Ada dua mekanisme utama cedera yang menyebabkan fraktur di area ini, yaitu, cedera rotasi pada pinggul yang sering mengakibatkan fraktur di dalam kapsul sendi atau cedera benturan langsung ke bagian luar pinggul yang mengakibatkan fraktur di luar kapsul.
Fraktur intrakapsular dapat mengakibatkan gangguan suplai darah dari kapsul sendi dan l femoralis, sehingga hanya menyisakan suplai darah yang lebih kecil dari arteri ligamen bundar. Aspek lain yang membingungkan dari fraktur intrakapsular adalah sifat tulang di dalam kapsul: hanya ada periosteum tipis tanpa koneksi jaringan lunak sehingga mencegah pembentukan keropeng tulang. Selain itu, perdarahan di lokasi fraktur intrakapsular menyebabkan hematoma dan peningkatan tekanan intrakapsular, yang pada gilirannya menghambat suplai darah dan mempengaruhi penyembuhan. Faktor-faktor ini dapat menyebabkan nekrosis iskemik kepala femoralis.
Fraktur intrakapsular sendi dapat dibagi lagi menjadi: subkapsular (kepala femoralis pada tingkat persimpangan dengan leher femoralis) transervikal (garis patah tulang melalui leher femoralis) dasar servikal (leher femoralis pada tingkat persimpangan dengan tubuh)
Fraktur pangkal leher biasanya bersifat ekstrakapsular, namun garis fraktur sering meluas melalui leher femoralis dan disertai dengan kerusakan jaringan lunak yang melibatkan robeknya kapsul sendi. Ini berarti bahwa fraktur ini sering harus diperlakukan sebagai fraktur intrakapsular. Fraktur intrakapsular diklasifikasikan ke dalam 4 jenis menurut stadium Garden.
Dalam prakteknya, pertanyaan yang sangat mempengaruhi perawatan pasien, apakah fraktur tersebut bergeser atau tidak. Diakui bahwa Garden’s tipe I dan II adalah fraktur nondisplaced, sedangkan tipe III dan IV adalah fraktur displaced.
Untuk fraktur ekstrakapsular, fraktur tidak mengganggu pembuluh kapsul artikular karena fraktur tidak mengganggu pembuluh kapsul artikular. Hal ini memungkinkan suplai darah yang lebih andal ke kepala femoralis, mendorong penyembuhan fraktur dan menghindari berbagai komplikasi yang terkait dengan fraktur intrakapsular.
Perawatan bedah
Setelah evaluasi menyeluruh terhadap pasien dan stadium fraktur telah ditentukan, rencana perawatan bedah dapat dimulai. Ada lima pilihan pengobatan umum (meskipun jelas tetapi tidak tunggal) untuk fraktur intrakapsular: 1. Perawatan non-bedah 2. hemiarthroplasty 3. sekrup pinggul kompresi daya 4. sekrup pinggul berongga 5. sekrup pinggul l-internal.
Kasus artroplasti pinggul total awal juga telah dilaporkan pada pasien yang lebih tua yang bugar dan aktif dan yang menikmati kualitas hidup yang wajar. Bahkan jika fraktur leher femoralis sangat merusak suplai darah ke kepala femoralis, ada potensi pemulihan aliran darah setelah pengurangan fraktur. Hal ini umumnya direkomendasikan untuk reduksi dan fiksasi fraktur dini.
Fraktur intrakapsular yang tidak tergeser
Fraktur intrakapsular yang tidak ditempatkan umumnya memerlukan sekrup pinggul berongga atau sekrup pinggul daya 2 lubang untuk fiksasi. Namun, ada juga kemungkinan hampir 20% nekrosis iskemik pada kepala femoralis dan pasien-pasien ini mungkin memerlukan intervensi lebih lanjut di masa depan. Pada pasien yang tidak kooperatif dengan terapi fiksasi internal atau memiliki masalah kesehatan serius lainnya, manajemen lebih lanjut mungkin tidak aman. Penggantian kepala femoralis buatan mungkin lebih bijaksana sebagai pengobatan pilihan daripada sekrup berongga atau sistem sekrup pinggul kompresi daya.
Ketika sekrup pinggul berongga diterapkan, beberapa sekrup (biasanya 3) digunakan untuk mencapai fiksasi melalui ujung fraktur dan untuk membuat kompresi kepala femoralis ke arah leher. Teknik ini dapat dilakukan melalui sayatan perkutan atau kecil dan memerlukan reposisi anatomi sebelum fiksasi, yang dilakukan pada meja reduksi fraktur yang dapat diakses secara fluoroskopik di bawah panduan fluoroskopi listrik.
Fraktur intrakapsular yang tergeser
Fraktur intrakapsular yang tergeser selalu memerlukan penggantian kepala femoralis buatan karena tingginya angka nekrosis iskemik kepala femoralis. Penggantian kepala femoralis buatan adalah penggantian kepala femoralis dengan prostesis buatan. Untuk melindungi sendi panggul normal, fiksasi sekrup berongga lebih tepat pada pasien yang lebih muda dan penggantian kepala femoralis buatan biasanya tidak digunakan. Pada jenis fraktur ini, karena tingginya tingkat nekrosis iskemik kepala femoralis (hingga 40%), maka perlu untuk mengatur ulang kepala sesegera mungkin untuk mengurangi waktu iskemik kepala femoralis. Meskipun, tingkat kegagalan tinggi pada pasien muda, tingkat ini sering dapat diterima jika pinggul normal muda mereka diangkat dengan cara lain dan diganti dengan prostesis yang dengan sendirinya memiliki banyak masalah. Ada dua jenis operasi penggantian kepala femoralis buatan: disemen dan tidak disemen. Desain yang tidak disemen menggunakan kesesuaian kompresi antara implan dan rongga medula femoralis untuk mencapai stabilitas, yang dapat mendorong tulang untuk tumbuh di permukaan prostesis atau tumbuh ke dalam prostesis, seperti prostesis Austin-Moore.
Prostesis yang disemen seperti prostesis Thompson memberikan keuntungan yang baik dalam pengobatan patah tulang pinggul. Prostesis yang disemen memberikan stabilitas langsung antara tulang dan endofit. Prostesis ini tidak terlalu menyakitkan daripada prostesis non-semen sementara memungkinkan untuk aktivitas penahan berat badan dan rehabilitasi pasca operasi awal. Pada pasien usia lanjut dengan osteoporosis, densitas tulang berkurang dan rongga meduler membesar, sehingga tidak memiliki mekanisme lingkungan untuk pertumbuhan tulang dan stabilisasi yang sesuai dengan tekanan.
Prostesis yang tidak disemen juga umumnya digunakan pada pasien yang relatif lemah dengan mobilitas yang buruk (yaitu, tempat tidur hingga pengguna kursi roda). Dengan penggantian prostesis tanpa semen, prosedur pembedahan lebih cepat, mengurangi risiko anestesi dan risiko kerusakan pada sistem kardiovaskular dari semen, dan mengurangi dampak rehabilitasi beban berat pada prostesis pada pasien yang sudah kurang bergerak.
Karakteristik lain yang perlu dipahami saat menggunakan penggantian kepala femoralis buatan adalah perbedaan antara penggantian kepala femoralis unipolar dan bipolar. Sebagian besar penggantian kepala femoralis buatan adalah penggantian kepala unipolar, yaitu kepala dan batang prostesis adalah satu bagian. Namun, telah dilaporkan memiliki keausan asetabular, terutama pada pasien yang lebih muda yang memiliki harapan hidup yang panjang dan tingkat aktivitas yang tinggi, dan lebih jarang pada pasien yang lebih tua dengan patah tulang leher femoralis osteoporosis. kepala femoralis bipolar pertama kali dilaporkan pada tahun 1974. Prostesis kepala femoralis bipolar buatan memiliki kepala yang terpisah dari batangnya, yang terdiri dari cawan asetabular logam yang lebih besar dan lapisan polietilen dengan ceruk artikular yang terkunci di dalam cawan asetabular logam. Memiliki dua sendi yang dapat digerakkan meningkatkan rentang gerak yang lebih besar dan mengurangi keausan pada acetabulum. Keuntungan lain dari desain ini adalah bahwa untuk pasien yang memerlukan penggantian pinggul total di masa depan, kepala bipolar buatan dapat dilepas dan batangnya, yang masih terpasang dengan stabil di rongga medula femoralis, dapat dipertahankan dan digunakan kembali untuk menyederhanakan operasi revisi.
Pendekatan bedah untuk penggantian kepala femoralis buatan biasanya adalah pendekatan anterolateral dan posterior. Pasien ditempatkan di meja operasi pada sisinya dengan sisi yang terkena menghadap ke atas. Masing-masing pendekatan ini memiliki pendukung dan kelebihan serta kekurangannya sendiri dan dipilih sesuai dengan preferensi dan kemahiran operator.
Fraktur ekstrakapsular juga bisa berupa fraktur intertrochanteric dan subtrochanteric. Sementara fraktur intertrochanteric biasanya diobati dengan DHS, fraktur subtrochanteric dapat dianggap sebagai fraktur batang femur daripada fraktur leher femur yang sebenarnya, yang diklasifikasikan sebagai transversal atau spiral / miring. Fraktur spiral biasanya diperbaiki dengan pelat DHS yang lebih panjang dan fraktur transversal diperbaiki dengan paku intramedullary.
Fraktur intertrochanteric
Sekrup power hip biasanya digunakan untuk memperbaiki fraktur intertrochanteric. Sekrup ini juga digunakan untuk fraktur dasar leher femoralis dan kadang-kadang untuk fraktur leher femoralis Garden tipe I dan tipe II. Kadang-kadang, pin atau sekrup anti-rotasi ditambahkan. Sekrup tegangan berongga yang lebih tebal meluncur bebas dalam slide logam yang melekat pada pelat dan dipasang pada aspek lateral batang femoralis oleh sekrup. Penahan berat menyebabkan kompresi dinamis yang ketat dari kepala femoralis melalui sekrup dan leher femoralis terhadap ujung yang patah. Ketika diberi tekanan, sekrup tegangan meluncur di sepanjang slide logam untuk mempertahankan fraktur pada tempatnya.
Kompresi dinamis dari ujung fraktur mendorong penyembuhan fraktur, kompresi menghasilkan fiksasi yang stabil, dan memungkinkan bantalan berat badan awal dan menyederhanakan proses rehabilitasi. Sekrup tegangan kurang tahan terhadap rotasi dan dapat memutar kepala femoralis ketika disekrup dengan paksa, menyebabkan cedera vaskular. Dalam kasus-kasus ini dengan risiko yang lebih tinggi dari kemungkinan rotasi, aplikasi pin atau sekrup anti-rotasi direkomendasikan. Pada fraktur intertrochanteric ini, di mana garis fraktur meluas di bawah trochanter, atau pada fraktur subtrochanteric baris spiral, pelat DHS yang memanjang dapat diterapkan. Untuk meningkatkan fiksasi yang andal, plat yang diperpanjang harus melewati garis fraktur dengan panjang yang cukup. Sebelum menerapkan fiksasi DHS, diperlukan reposisi anatomi, sebaiknya pada tempat tidur reposisi fraktur yang dipandu secara fluoroskopik, dan reposisi yang benar dicapai dengan panduan fluoroskopik.
Fraktur subtrochanteric
Setiap fraktur di mana garis fraktur meluas di bawah trokanter atau di mana tulang kortikal medial tulang paha sangat kominutif membutuhkan sistem paku intramedullary yang lebih panjang seperti paku Gamma. Pasien ditempatkan terlentang di atas meja operasi dan paku intramedulla dimasukkan dengan cara maju ke dalam batang femoralis melalui trokanter mayor atau fossa ramus dorsi. Paku intramedulla dilewatkan ke bawah melalui batang femoralis dan sekrup tegangan melewati paku utama ke dalam kepala femoralis di sepanjang leher femoralis. Paku pengunci proksimal dan distal dimasukkan secara perkutan di bawah panduan sinar-x. Pada fraktur yang tidak stabil (kehilangan dukungan medial), di mana fiksasi sulit diperoleh, genggaman proksimal dan distal dari paku intramedulla digunakan untuk memberikan fiksasi yang andal pada ujung fraktur. Integritas ruang intertrochanteric femoralis penting dalam penerapan teknik ini, karena ada risiko fragmentasi fraktur proksimal selama pemasangan paku intramedulla. Penerapan pelat DHS yang diperpanjang sering kali sesuai dalam kasus seperti itu.
Kesimpulan
Banyak buku teks yang panjang dan banyak artikel yang membahas topik ini, tetapi pendekatan bedah yang jelas untuk memandu fraktur leher femoralis belum dikembangkan. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk meninjau dan merangkum dengan cepat beberapa konsep saat ini untuk pengobatan fraktur leher femoralis, seperti yang umum terjadi. Tentu saja, setiap fraktur berbeda dan pasien harus dievaluasi secara keseluruhan untuk memilih pengobatan terbaik berdasarkan perbedaan individu.