Sumber: Perhimpunan Reumatologi Asosiasi Medis Tiongkok
Ikhtisar
Ankylosing Spondylitis (AS) adalah penyakit progresif kronis yang mempengaruhi sendi sakroiliaka, proses tulang belakang, jaringan lunak paraspinal, dan sendi perifer, dan dapat dikaitkan dengan manifestasi ekstra-artikular. AS adalah prototipe atau bentuk primer dari spondyloarthropathies, sementara spondyloarthropathies lain yang dipersulit oleh artritis sakroiliaka adalah AS sekunder, biasanya disebut sebagai AS primer dan dalam pedoman ini. Du Mingrui, Departemen Rematologi, Rumah Sakit Afiliasi Pertama dari Henan College of Traditional Chinese Medicine
Prevalensi AS telah dilaporkan secara berbeda di berbagai negara, dengan 0,05%-0,2% pada penduduk asli Jepang dan 0,26% di Cina dalam survei pendahuluan. Sebelumnya diperkirakan lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio pria dan wanita 10,6:1; sekarang rasionya dilaporkan 5:1, kecuali bahwa ini lebih lambat dan tidak terlalu parah pada wanita. Usia onset biasanya antara 13 dan 31 tahun, dengan onset yang jarang terjadi setelah usia 30 tahun dan sebelum usia 8 tahun.
Penyebab AS tidak diketahui. Penyelidikan epidemiologis telah mengungkapkan bahwa faktor genetik dan lingkungan berperan dalam perkembangan penyakit ini. Telah ditunjukkan bahwa onset AS sangat terkait dengan HLA-B27 (selanjutnya disebut B27) dan ada kecenderungan keluarga yang jelas untuk mengembangkan penyakit ini. Tingkat kepositifan B27 pada populasi normal sangat bervariasi menurut etnis dan wilayah, misalnya 4%-13% pada orang Kaukasia di Eropa dan 2%-7% di Cina, tetapi tingkat kepositifan B27 pada pasien AS adalah 91% pada pasien kami. Data lain menunjukkan bahwa prevalensi AS adalah 0,1% pada populasi umum, 4% pada garis keluarga pasien AS, dan hingga 11% -25% pada kerabat tingkat pertama pasien AS B27-positif, menunjukkan bahwa individu B27-positif atau mereka yang memiliki riwayat keluarga AS berada pada peningkatan risiko pengembangan AS. Namun demikian, sekitar 80% individu yang positif B27 tidak mengembangkan AS, serta sekitar 10% pasien AS yang B27-negatif, menunjukkan bahwa faktor lain terlibat dalam patogenesis, seperti bakteri usus dan penyakit radang usus.
Salah satu ciri patologis dan manifestasi awal AS adalah artritis sakroiliaka. Keterlibatan tulang belakang pada stadium lanjut biasanya muncul sebagai tulang belakang seperti bambu. Sinovitis sendi perifer secara histologis tidak dapat dibedakan dari artritis reumatoid. Tendinopati terminal adalah ciri khas penyakit ini. Nekrosis mesangial fokal pada akar aorta dapat menyebabkan dilatasi annular aorta serta pemendekan dan penebalan katup katup aorta, yang menyebabkan penutupan katup aorta yang tidak sempurna.
Presentasi klinis]
Timbulnya penyakit ini berbahaya. Pasien secara bertahap mengalami nyeri dan/atau kekakuan di punggung bawah atau daerah sakroiliaka, terbangun di tengah malam dengan rasa sakit, kesulitan membalikkan badan, dan kekakuan di punggung bawah ketika bangun di pagi hari atau setelah duduk lama, tetapi berkurang setelah beraktivitas. Sebagian pasien merasakan nyeri tumpul di bokong atau nyeri tajam di daerah sakroiliaka, yang kadang-kadang menjalar ke pinggiran. Rasa nyeri dapat diperparah oleh batuk, bersin atau memutar punggung bawah secara tiba-tiba. Pada tahap awal penyakit, rasa sakitnya terputus-putus pada satu sisi, tetapi setelah beberapa bulan, rasa sakitnya lebih sering dan persisten secara bilateral. Saat penyakit berkembang dari tulang belakang lumbar ke tulang belakang toraks dan serviks, rasa sakit, gerakan terbatas, atau kelainan bentuk tulang belakang terjadi di area yang sesuai. Artritis perifer dilaporkan menjadi titik awal untuk sekitar 45% pasien di Cina. 24-75% pasien dengan AS mengembangkan artropati perifer pada awal atau selama perjalanan penyakit, dengan sendi lutut, pinggul, pergelangan kaki dan bahu yang mendominasi, dan sesekali melibatkan siku dan sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Artritis asimetris, beberapa atau satu sendi, dan artritis sendi besar pada tungkai bawah adalah ciri khas artritis perifer pada penyakit ini. Artritis atau artralgia lutut dan sendi lainnya, kecuali pinggul, sebagian besar bersifat sementara dan menyebabkan sedikit atau tidak ada kerusakan sendi atau kecacatan pada pasien kami. Sendi panggul terlibat dalam 38% hingga 66% kasus dan muncul dengan nyeri lokal, gerakan terbatas, fleksi-puntiran dan kekakuan sendi, yang sebagian besar bilateral, dan 94% gejala pinggul dimulai dalam 5 tahun pertama onset. Semakin muda usia onset, dan mereka yang memiliki keterlibatan sendi perifer, semakin besar kemungkinan pinggul berkembang.
Manifestasi sistemik penyakit ini ringan, dengan beberapa kasus demam yang parah, kelelahan, wasting, anemia, atau keterlibatan organ lain. Fasciitis metatarsal, tendinitis Achilles dan area tendinopathy lainnya adalah umum pada penyakit ini. 1/4 pasien mengalami uveitis selama perjalanan penyakit, bergantian secara unilateral atau bilateral, yang biasanya sembuh secara spontan dan dapat menyebabkan gangguan penglihatan dengan serangan berulang. Gejala neurologis timbul dari neuritis tulang belakang tekan atau linu panggul, patah tulang belakang atau dislokasi yang tidak lengkap, dan sindrom cauda equina, yang terakhir menyebabkan impotensi, inkontinensia nokturnal, kandung kemih dan dubur tumpul, dan hilangnya refleks pergelangan kaki. Sangat jarang pasien mengembangkan fibrosis pada lobus atas paru-paru. Hal ini kadang-kadang disertai dengan pembentukan rongga dan dianggap sebagai tuberkulosis, dan dapat diperburuk oleh infeksi mikobakteri yang terjadi bersamaan. Atresia aorta dan gangguan konduksi terlihat pada 3,5%-10% pasien. AS dapat dipersulit oleh nefropati IgA dan amiloidosis.
Poin diagnostik]
1. Petunjuk diagnostik
Keluhan awal yang paling umum dan khas dari AS adalah kekakuan dan nyeri pada punggung bawah. Karena nyeri punggung bawah adalah gejala yang sangat umum pada populasi umum, tetapi sebagian besar adalah nyeri punggung non-inflamasi mekanis, sedangkan penyakit ini bersifat inflamasi. 5 item berikut ini membantu membedakan nyeri punggung inflamasi yang disebabkan oleh spondilitis dari penyebab lain nyeri punggung non-inflamasi: (1) ketidaknyamanan punggung terjadi sebelum usia 40 tahun; (2) onset yang lambat; (3) gejala menetap setidaknya selama 3 bulan; (4) nyeri punggung disertai kekakuan di pagi hari; dan (5) ketidaknyamanan punggung berkurang atau hilang dengan aktivitas. Empat dari lima item di atas konsisten dengan nyeri punggung inflamasi.
2. Pemeriksaan fisik
Sendi sakroiliaka dan tekanan otot paravertebral adalah tanda positif pada tahap awal penyakit. Seiring dengan perkembangan penyakit, dapat terlihat perataan lordosis lumbal, gerakan terbatas di semua arah tulang belakang, berkurangnya ekstensi toraks dan penonjolan posterior tulang belakang leher. Metode berikut ini dapat digunakan untuk memeriksa nyeri sendi sakroiliaka atau perkembangan patologi tulang belakang: (1) Tes dinding oksipital: Pada orang normal, area oksipital posterior harus dekat dengan dinding tanpa celah ketika tumit ditekan ke dinding dalam posisi berdiri. Dalam kasus kekakuan serviks dan/atau deformitas segmental toraks, celah meningkat hingga beberapa sentimeter atau lebih, sehingga daerah oksipital tidak dapat menempel pada dinding. (2) Ekspansi toraks: Perbedaan normal antara rentang ekspansi toraks selama inspirasi dalam dan ekspirasi dalam tidak kurang dari 2,5 cm ketika diukur pada tingkat ruang tulang rusuk ke-4, sedangkan pada mereka yang memiliki keterlibatan tulang rusuk dan tulang belakang yang luas, ekspansi toraks berkurang. (3) Tes Schober: tandai 10 cm secara vertikal di atas dan 5 cm di bawah titik tengah tulang belakang iliaka superior posterior, kemudian minta pasien membungkuk (menjaga kedua lutut dalam posisi tegak lurus) untuk mengukur fleksi ke depan maksimum tulang belakang, dengan gerakan normal meningkatkan jarak lebih dari 5 cm, dan dengan keterlibatan tulang belakang meningkatkan jarak kurang dari 4 cm. nyeri sendi. (5) Tes Patrick (tes 4 arah tungkai bawah): Pasien berbaring terlentang dengan satu lutut tertekuk dan tumit ditempatkan pada lutut yang berlawanan yang lurus. Pemeriksa menggunakan satu tangan untuk menekan lutut yang tertekuk (ketika pinggul dalam fleksi, abduksi dan rotasi eksternal) dan tangan lainnya untuk menekan panggul kontralateral, yang dianggap positif jika menimbulkan rasa sakit pada sendi sakroiliaka kontralateral. Tes 4-karakter tidak dapat diselesaikan dengan adanya patologi lutut atau pinggul.
3. Pencitraan
Perubahan paling awal pada AS terjadi pada sendi sakroiliaka. Sinar-X pada area ini menunjukkan margin tulang subkondral yang kabur, erosi tulang, ruang sendi yang kabur, peningkatan densitas tulang dan fusi sendi. Biasanya ada lima tingkatan lesi sesuai dengan derajat artritis sakroiliaka pada sinar-X: grade 0 adalah normal, grade I mencurigakan, grade II memiliki artritis sakroiliaka ringan, grade III memiliki artritis sakroiliaka sedang dan grade IV memiliki ankilosis sendi yang menyatu. Computed tomography (CT) harus digunakan dalam kasus yang secara klinis mencurigakan di mana sinar-X belum menunjukkan perubahan artritis sakroiliaka bilateral yang pasti atau tingkat II atau lebih tinggi. Teknik ini juga memiliki keuntungan karena memiliki lebih sedikit false positive. Namun demikian, karena bagian atas anatomi sendi sakroiliaka adalah ligamen, ketidakteraturan dan pelebaran ruang sendi pada pencitraan karena perlekatannya membuat penilaian menjadi sulit. Selain itu, penuaan subkondral pada bagian iliaka sendi sakroiliaka, mirip dengan penyempitan ruang sendi dan erosi, adalah kejadian alami dan tidak boleh dianggap sebagai kelainan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih baik daripada CT untuk memahami lesi tulang rawan, tetapi rentan terhadap hasil positif palsu dalam menentukan artritis sakroiliaka dan saat ini tidak direkomendasikan sebagai tes rutin karena biayanya yang tinggi.
Radiografi tulang belakang menunjukkan osteofit vertebra dan perubahan persegi, pengaburan tuberositas vertebra, kalsifikasi ligamen paravertebral dan pembentukan jembatan tulang. Jembatan pengerasan yang ekstensif dan parah pada tahap akhir dikenal sebagai “tulang belakang seperti bambu”. Erosi tulang pada simfisis pubis, tuberositas skiatik dan titik-titik perlekatan tendon (misalnya tulang tumit), dengan sklerosis reaktif dan perubahan vili pada tulang yang berdekatan, dapat mengakibatkan pembentukan tulang baru.
4. Tes laboratorium
Pada fase aktif, terjadi peningkatan sedimentasi, peningkatan protein C-reaktif dan anemia ringan. Faktor reumatoid negatif dan imunoglobulin sedikit meningkat. Meskipun tingkat kepositifan HLA-B27 pada pasien AS sekitar 90%, namun hal ini tidak spesifik diagnostik karena orang normal juga positif untuk HLA-B27. Pasien negatif HLA-B27 tidak dapat dikecualikan dari AS selama presentasi klinis dan pencitraan mereka memenuhi kriteria diagnostik.
5. Kriteria diagnostik
Kriteria yang berbeda telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir, tetapi kriteria New York 1966, atau kriteria New York revisi 1984, masih digunakan. Namun demikian, bagi mereka yang untuk sementara tidak memenuhi kriteria di atas, kriteria Eropa untuk diagnosis awal spondyloarthropathies dapat dirujuk, dan mereka yang memenuhi kriteria tersebut dapat dimasukkan dalam kategori ini untuk diagnosis dan pengobatan, dengan tindak lanjut dan observasi.
(1) Kriteria New York (1966): Artritis sakroiliaka bilateral atau unilateral yang dikonfirmasi oleh sinar-X (menurut klasifikasi 0-IV yang disebutkan di atas) dengan satu atau dua dari manifestasi klinis berikut, masing-masing, yaitu, (i) keterbatasan gerak tulang belakang lumbal di ketiga arah fleksi ke depan, fleksi lateral, dan ekstensi posterior; (ii) riwayat atau gejala nyeri punggung bawah yang ada; dan (iii) ekstensi toraks kurang dari 2,5 cm. Berdasarkan hal tersebut di atas, diagnosis pasti
AS memerlukan: Artritis sakroiliaka bilateral grade III-IV yang dikonfirmasi dengan sinar-X dengan setidaknya 1 dari manifestasi klinis di atas; atau artritis sakroiliaka unilateral grade III-IV yang dikonfirmasi dengan sinar-X atau artritis sakroiliaka bilateral grade II dengan masing-masing 1 atau 2 dari manifestasi klinis di atas.
(2) Kriteria New York yang direvisi (1984): (i) nyeri punggung bawah dengan durasi minimal 3 bulan, dengan nyeri yang membaik dengan aktivitas tetapi tidak dengan istirahat; (ii) gerakan tulang belakang lumbal yang terbatas pada fleksi anterior-posterior dan lateral; (iii) ekstensi toraks kurang dari normal untuk usia dan jenis kelamin yang sama; (iv) sakroiliitis bilateral grade II-IV atau sakroiliitis unilateral grade III-IV. Diagnosis AS dapat dipastikan jika pasien memiliki ④ dan salah satu dari ① hingga ③ masing-masing.
(3) Kriteria Kelompok Studi Spondyloarthropathy Eropa: nyeri tulang belakang inflamasi atau sinovitis asimetris terutama pada persendian tungkai bawah dengan salah satu item tambahan berikut, yaitu: (1) riwayat keluarga positif; (2) psoriasis; (3) penyakit radang usus; (4) uretritis, servisitis, atau diare akut dalam waktu 1 bulan sebelum artritis; (5) nyeri pinggul bilateral bergantian; (6) penyakit terminal tendon; (7) artritis sakroiliaka.
Diagnosis banding]
AS harus dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini.
1 Artritis reumatoid (RA): Perbedaan utama antara AS dan RA adalah.
(1) AS lebih banyak terjadi pada pria, sedangkan RA lebih banyak terjadi pada wanita.
(2) AS selalu memiliki keterlibatan sendi sakroiliaka, sedangkan RA jarang memiliki lesi sendi sakroiliaka.
(3) AS melibatkan seluruh tulang belakang dari bawah ke atas, sedangkan RA hanya mempengaruhi tulang belakang servikal.
(4) Artritis perifer pada AS adalah sendi-sendi yang sedikit, asimetris dan terutama pada sendi-sendi tungkai bawah; pada RA, artritis perifer adalah sendi-sendi yang banyak, simetris dan dapat berkembang pada semua sendi tungkai.
(5) Tidak ada nodul reumatoid pada AS seperti yang terlihat pada RA.
(6) AS negatif untuk RF, sedangkan RA 60%-95% positif.
(7) AS didominasi oleh HLA-B27 positif, sedangkan RA dikaitkan dengan HLA~DR4. Peluang terjadinya AS dan RA pada pasien yang sama adalah 1 banding 100.000 hingga 200.000.
2 Cakram prolaps: Cakram prolaps adalah penyebab umum nyeri punggung bawah inflamasi. Hal ini terbatas pada tulang belakang dan tidak memiliki manifestasi sistemik seperti kelelahan, wasting, atau demam, dan semua tes laboratorium, termasuk sedimentasi darah, adalah normal. Perbedaan utama antara AS dan AS dapat dikonfirmasi dengan CT, MRI atau pencitraan kanal tulang belakang.
3 Tuberkulosis: Pada lesi sendi sakroiliaka unilateral, penting untuk membedakannya dari tuberkulosis atau artritis infeksius lainnya.
4 Sindrom Diffuse idiopathic hypertrophy of the bone (DISH): Ini adalah kondisi yang terjadi pada pria berusia di atas 50 tahun dan dikaitkan dengan nyeri tulang belakang, kekakuan dan gerakan tulang belakang yang semakin terbatas. Presentasi klinis dan temuan rontgen sering kali mirip dengan AS. Namun, kalsifikasi ligamen, sering melibatkan vertebra serviks dan toraks rendah, sering terlihat pada x-ray, dengan kalsifikasi rhytid dan pengerasan yang menghubungkan aspek anterolateral setidaknya empat vertebra, sementara tidak ada erosi sendi sakroiliaka dan spondylolisthesis, tidak ada peningkatan kekakuan di pagi hari, jumlah darah normal dan HLA-B27 negatif. Penyakit ini dapat dibedakan dari AS berdasarkan ciri-ciri ini.
5 Osteoartritis padat Iliac: Penyakit ini paling sering terlihat pada wanita muda dan manifestasi utamanya adalah nyeri dan kekakuan lumbosakral kronis. Pemeriksaan klinis biasa-biasa saja kecuali ketegangan otot di daerah lumbar. Diagnosis terutama didasarkan pada radiografi anteroposterior, yang biasanya menunjukkan area osteosklerotik yang berbeda pada tulang iliaka di sepanjang 2/3 bagian tengah dan bawah sendi sakroiliaka, berbentuk segitiga dengan ujung ke atas, kepadatan seragam, tanpa invasi permukaan sendi sakroiliaka dan tanpa stenosis atau erosi sendi, sehingga berbeda dari AS.
6 Lain-lain: AS adalah prototipe spondyloarthropathies seronegatif dan harus dibedakan dari spondyloarthropathies lain yang terkait dengan artritis sakroiliaka seperti artritis psoriatik, artritis enteropatik atau sindrom Wright pada saat diagnosis.
Pilihan dan prinsip pengobatan]
Tidak ada obat untuk AS. Namun demikian, dengan diagnosis yang tepat waktu dan pengobatan yang sesuai, pasien dapat mencapai pengendalian gejala dan memperbaiki prognosis mereka. Kombinasi perawatan non-farmakologis, farmakologis dan bedah harus digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri dan kekakuan, mengendalikan atau mengurangi peradangan, mempertahankan postur tubuh yang baik, mencegah deformasi tulang belakang atau sendi, dan memperbaiki sendi yang cacat jika perlu, untuk memperbaiki dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
1. Perawatan non-farmakologis
(1) Pendidikan pasien dan keluarganya tentang penyakit merupakan bagian integral dari keseluruhan rencana pengobatan dan membantu pasien untuk berpartisipasi aktif dalam pengobatan dan bekerja sama dengan praktisi. Rencana jangka panjang juga harus mencakup kebutuhan psikososial dan rehabilitasi pasien.
(2) Menyarankan pasien untuk melakukan latihan fisik yang cermat dan tidak terputus untuk mendapatkan dan mempertahankan posisi terbaik sendi tulang belakang, memperkuat otot paravertebral dan meningkatkan kapasitas paru-paru, juga tidak kalah penting daripada pengobatan.
(3) Sikap berdiri harus dipertahankan dengan dada ke atas, perut terselip di dalam dan mata sejajar di depan sejauh mungkin. Dada juga harus dijaga tetap tegak dalam posisi duduk. Tempat tidur yang keras harus ditiduri, dengan posisi yang lebih terlentang dan hindari posisi yang mendorong deformitas fleksi. Bantal harus pendek dan harus dihentikan jika terjadi keterlibatan tulang belakang dada bagian atas atau serviks.
(4) Kurangi atau hindari aktivitas fisik yang menyebabkan rasa nyeri yang terus-menerus. Ukur tinggi badan secara teratur. Mencatat tinggi badan adalah langkah yang baik untuk mencegah kelengkungan tulang belakang dini yang tidak mudah terdeteksi.
(5) Pilih fisioterapi yang diperlukan untuk sendi yang nyeri atau meradang atau jaringan lunak lainnya.
2. Perawatan obat
(1) Obat antiinflamasi non-steroid (disebut sebagai obat antiinflamasi): Golongan obat ini dengan cepat memperbaiki nyeri punggung bawah dan kekakuan pasien, mengurangi pembengkakan dan nyeri sendi serta meningkatkan rentang gerak, dan lebih disukai untuk pengobatan simtomatik pada pasien AS tahap awal dan akhir. Ada berbagai macam obat anti-inflamasi, tetapi kemanjurannya pada AS secara luas sebanding. Indometasin sangat efektif pada AS, tetapi memiliki lebih banyak efek samping. Indometasin dapat menjadi obat pilihan jika pasien masih muda dan tidak memiliki penyakit gastrointestinal, hati, ginjal atau organ lainnya atau kontraindikasi lainnya. Caranya adalah: Indometasin 25mg 3 kali sehari, segera setelah makan. Untuk nyeri nokturnal atau kekakuan pagi hari yang signifikan, supositoria indometasin 50mg atau 100mg, dimasukkan ke dalam anus pada malam hari sebelum tidur, dapat memberikan perbaikan yang signifikan. Obat-obatan opsional lainnya seperti Acemetacin 90mg sekali sehari. Diklofenak biasanya dengan dosis harian total 75-150mg; nabumetone 1000mg sekali sehari semalam; meloxicam 15mg sekali sehari; dan etodolac 400mg sekali sehari; rofecoxib 25mg sekali sehari; dan celecoxib 200mg dua kali sehari juga digunakan untuk mengobati kondisi ini.
Efek samping obat anti-inflamasi yang lebih sering terjadi adalah ketidaknyamanan gastrointestinal dan, dalam beberapa kasus, bisul; efek samping lainnya yang kurang umum adalah sakit kepala, pusing, kerusakan hati dan ginjal, hematopenia, oedema, hipertensi dan reaksi alergi. Dokter harus memilih satu obat anti-inflamasi untuk setiap kasus. Penggunaan dua atau lebih obat antiinflamasi pada saat yang sama tidak meningkatkan efektivitas pengobatan, tetapi dapat meningkatkan reaksi obat yang merugikan dan bahkan memiliki konsekuensi yang serius. Obat anti-inflamasi biasanya perlu digunakan selama sekitar 2 bulan, kemudian dosisnya dikurangi setelah gejalanya sepenuhnya terkontrol dan dikonsolidasikan untuk jangka waktu tertentu pada dosis efektif minimum sebelum mempertimbangkan untuk menghentikan obat. Jika satu obat tidak efektif selama 2-4 minggu, maka harus diganti dengan obat anti-inflamasi lain dari kelas yang berbeda. Selalu pantau reaksi obat yang merugikan dan lakukan penyesuaian tepat waktu selama pengobatan.
(2) Salazosulfapyridine: Produk ini dapat memperbaiki nyeri sendi, pembengkakan dan kekakuan pada AS, dan mengurangi kadar IgA serum dan indikator aktivitas laboratorium lainnya. Ini sangat cocok untuk meningkatkan artritis perifer pada pasien AS, dan memiliki efek pencegahan pada kekambuhan dan pengurangan lesi uveitis anterior yang dipersulit oleh penyakit ini. Sampai saat ini, ada kekurangan bukti tentang efek terapeutik dan prognostik dari produk ini dalam pengobatan artropati mesial di AS. Dosis yang biasa direkomendasikan adalah 2,0g/hari dalam 2 hingga 3 dosis oral. Meningkatkan dosis menjadi 3,0g/d dapat meningkatkan efikasi tetapi juga efek sampingnya. Onset tindakan lambat, biasanya 4 hingga 6 minggu setelah pemberian dosis. Untuk meningkatkan toleransi pasien. Biasanya dimulai pada 0,25g 3 kali sehari dan kemudian ditingkatkan 0,25g setiap minggu hingga 1,0g dua kali sehari, atau dosis dan durasi pengobatan dapat disesuaikan menurut kondisi, atau respons pasien terhadap pengobatan, dan dipertahankan selama 1 hingga 3 tahun. Untuk mengimbangi lambatnya onset aksi salazosulfapyridine dan efek antiinflamasinya yang lemah, agen antiinflamasi yang bekerja cepat biasanya digunakan dalam kombinasi dengannya. Efek samping termasuk gejala gastrointestinal, ruam, hemositopenia, sakit kepala, pusing dan berkurangnya spermatozoa dan morfologi abnormal pada pria (dapat dipulihkan saat penghentian). Ini dikontraindikasikan dalam kasus hipersensitivitas sulfonamida. (3) Methotrexate: Methotrexate dapat digunakan pada pasien dengan AS aktif apabila pengobatan dengan salazosulfapyridine dan obat antiinflamasi non-steroid telah gagal. Namun, pengamatan komparatif menunjukkan bahwa hal itu hanya memperbaiki manifestasi artritis perifer, nyeri punggung bawah dan kekakuan dan iritis, serta sedimentasi darah dan kadar protein C~reaktif, sementara tidak ada bukti perbaikan pada lesi radiografi sendi medial. Metotreksat biasanya diberikan pada 7,5-15mg, dengan dosis yang ditingkatkan sesuai kebutuhan pada kasus penyakit parah, secara oral atau melalui suntikan, seminggu sekali untuk jangka waktu enam bulan hingga tiga tahun. Pada saat yang sama, 1 obat antiinflamasi dapat digunakan. Meskipun metotreksat dosis rendah memiliki keuntungan karena memiliki efek samping yang lebih sedikit, namun efek sampingnya masih menjadi masalah yang harus diperhatikan dalam pengobatan. Ini termasuk ketidaknyamanan gastrointestinal, kerusakan hati, peradangan paru-paru interstitial dan fibrosis, hemositopenia, alopecia, sakit kepala dan pusing, dll. Oleh karena itu, tes darah rutin, fungsi hati, dan item relevan lainnya harus ditinjau secara teratur sebelum dan sesudah pemberian.
(4) Glukokortikoid: Dalam beberapa kasus di mana gejala tidak dapat dikendalikan bahkan dengan obat antiinflamasi dosis tinggi, terapi kejut methylprednisolone 15mg/(kg.d) selama 3 hari dapat meredakan rasa nyeri untuk sementara waktu. Untuk nyeri punggung bawah yang tidak dapat dikontrol oleh pengobatan lain, suntikan sendi sakroiliaka kortikosteroid di bawah panduan CT dapat memperbaiki gejala pada beberapa pasien dan efeknya dapat bertahan selama sekitar 3 bulan. Suntikan kortikosteroid jangka panjang ke dalam rongga sendi dapat diindikasikan untuk efusi monoartikular jangka panjang (misalnya lutut) yang terkait dengan penyakit ini. Suntikan berulang harus diberikan dengan interval 3 hingga 4 minggu, biasanya tidak lebih dari 2 hingga 3 kali. Pengobatan oral dengan glukokortikoid tidak akan menghentikan perkembangan penyakit atau menimbulkan efek samping akibat pengobatan jangka panjang.
(5) Obat-obatan lain: Beberapa pasien pria dengan AS refraktori menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam gejala klinis dan sedimentasi darah dan protein C~reaktif setelah aplikasi thalidomide (Thalidomide, Reactive Stop). Dosis awal 50mg / d ditingkatkan 50mg setiap 10 hari menjadi 200mg / d untuk pemeliharaan dan 300mg / d untuk pemeliharaan di luar negeri. Dosis yang tidak memadai tidak efektif dan gejalanya dapat kambuh dengan cepat setelah penghentian obat. Efek samping termasuk mengantuk, haus, penurunan sel darah, peningkatan enzim hati, hematuria mikroskopis, dan sensasi kesemutan di ujung jari. Oleh karena itu, pasien yang memilih pengobatan ini harus dipantau secara ketat dan tes darah dan urin harus dilakukan setiap minggu selama periode awal penggunaan, dan fungsi hati dan ginjal harus diperiksa setiap 2 hingga 4 minggu. Pemeriksaan neurologis secara teratur harus dilakukan untuk pengguna jangka panjang untuk mendeteksi kemungkinan neuritis perifer.
3. Agen biologis
Anti-tumour necrosis factor-alpha telah digunakan di luar negeri untuk pengobatan AS yang aktif atau gagal merespon terapi anti-inflamasi, dan sampai saat ini tersedia dua agen, Infliximab dan Etanercept. Infliximab adalah antibodi monoklonal faktor nekrosis anti-tumor, yang diberikan sebagai 3-5 mg / kg sebagai dosis intravena, diulang sekali pada interval 4 minggu, biasanya untuk 3-6 dosis, dan setelah perawatan pasien memiliki perifer. Artritis, peradangan terminal tendon dan gejala tulang belakang, serta protein C~reaktif, dapat secara signifikan membaik setelah pengobatan. Namun demikian, efikasi jangka panjangnya dan efeknya pada lesi radiografi sendi medial belum diteliti lebih lanjut. Efek samping termasuk infeksi, reaksi alergi yang parah dan lesi seperti lupus.
Etanercept adalah protein fusi reseptor reseptor faktor nekrosis tumor larut manusia rekombinan yang mengikat secara reversibel ke TNFα dan secara kompetitif menghambat pengikatan TNFα ke situs reseptor TNF. Produk ini telah digunakan di luar negeri untuk pengobatan AS aktif. 25mg produk ini diberikan secara subkutan dua kali seminggu selama 4 bulan dan pasien dapat melanjutkan dengan dosis asli obat anti-rematik selama pengobatan. 80% pasien mengalami perbaikan pada kekakuan pagi hari, nyeri punggung, tendonitis, ekspansi dada, sedimentasi darah dan protein C ~ reaktif. Ini telah terbukti bekerja cepat dan kemanjurannya tidak berkurang seiring dengan durasi pemberian. Efek samping utama dari produk ini adalah infeksi.
Tidak ada pengalaman atau laporan penggunaan salah satu dari biologik ini untuk pengobatan AS di Tiongkok.
4. Perawatan bedah
Penyempitan ruang sendi, ankilosis dan deformitas akibat keterlibatan pinggul adalah penyebab utama kecacatan pada penyakit ini. Untuk meningkatkan fungsi sendi dan kualitas hidup, artroplasti pinggul total adalah pilihan terbaik. Sebagian besar pasien telah mengendalikan nyeri sendi, sebagian memiliki fungsi normal atau mendekati normal, dan 90% harapan hidup sendi yang diganti adalah lebih dari 10 tahun.
Perlu ditekankan bahwa presentasi klinis penyakit ini sangat bervariasi dalam tingkat keparahannya, dengan beberapa pasien mengalami perkembangan yang berulang dan terus-menerus, sementara yang lain tetap relatif statis untuk jangka waktu yang lama dan dapat bekerja dan hidup secara normal. Namun demikian, prognosisnya buruk pada pasien dengan usia onset yang lebih muda, keterlibatan pinggul yang lebih awal, episode berulang iridosiklitis dan amiloidosis sekunder, diagnosis yang tertunda, pengobatan yang terlalu dini dan tidak masuk akal, dan ketidakpatuhan terhadap latihan fungsional jangka panjang. Kesimpulannya, ini adalah penyakit progresif kronis yang harus ditindaklanjuti untuk waktu yang lama di bawah pengawasan spesialis.