Pedoman untuk diagnosis dan pengobatan ankylosing spondylitis
1. Gambaran Umum
Ankylosing spondylitis (AS) adalah penyakit inflamasi kronis yang terutama menyerang sendi sakroiliaka, tulang belakang, jaringan lunak paraspinal, dan sendi perifer, dan dikaitkan dengan manifestasi ekstra-artikular di kota. Tingkat prevalensi di Tiongkok sekitar 0,3% dalam survei pendahuluan. Rasio pria dan wanita adalah sekitar 2 hingga 3:1, dengan wanita mengembangkan penyakit ini lebih lambat dan tidak terlalu parah. Usia onset biasanya antara 13 dan 31 tahun, dengan puncaknya pada usia 20 hingga 30 tahun. Temuan epidemiologis menunjukkan bahwa faktor genetik dan lingkungan berperan dalam penyakit ini. Faktor genetik dan lingkungan berperan dalam perkembangan penyakit ini. Telah ditunjukkan bahwa perkembangan AS terkait erat dengan antigen leukosit manusia (HLA) I B27. Ada juga kecenderungan yang jelas untuk agregasi keluarga. Salah satu tanda patologis dan manifestasi awal AS adalah artritis sakroiliaka. Manifestasi tipikal dari keterlibatan tulang belakang tingkat lanjut adalah “perubahan seperti bambu”. Sinovitis sendi perifer secara histologis tidak dapat dibedakan dari artritis reumatoid (RA). Tendinopati adalah ciri khas penyakit ini.
2. Presentasi klinis
Timbulnya penyakit ini berbahaya. Pasien secara bertahap mengalami nyeri dan/atau kekakuan di pagi hari di punggung bawah atau daerah sakroiliaka dan terbangun di tengah malam karena nyeri. Sulit untuk membalikkan badan dan bangun di pagi hari atau setelah duduk untuk waktu yang lama, dan kekakuan pagi hari di daerah pinggang jelas seperti silikon, tetapi berkurang setelah aktivitas. Sebagian pasien mengalami nyeri pinggul tumpul atau nyeri sakroiliaka yang tajam. Radiasi sesekali ke pinggiran. Rasa nyeri bisa diperparah oleh batuk, bersin atau punggung bawah yang tiba-tiba terpelintir. Pada tahap awal penyakit ini, nyeri pada bokong cenderung terputus-putus atau bergantian pada satu sisi. Setelah beberapa bulan, rasa sakitnya lebih sering bilateral dan persisten. Seiring perkembangan penyakit dari tulang belakang lumbar ke tulang belakang toraks dan serviks, sebagian besar pasien mengalami rasa sakit, gerakan terbatas atau kelainan bentuk tulang belakang di area yang sesuai. 24% dan 75% pasien AS mengalami lesi sendi pinggul dan perifer pada awal atau selama perjalanan penyakit, dengan lutut, pergelangan kaki, dan sendi bahu menjadi mayoritas, dan siku serta sendi kecil pada tangan dan kaki kadang-kadang terlibat. Lesi sendi perifer sering asimetris, sering melibatkan hanya beberapa sendi atau satu sendi, dan artritis sendi besar pada tungkai bawah adalah ciri khas artritis perifer. Artritis atau artralgia pada pinggul dan lutut, serta pada sendi lainnya, terjadi pada awal perjalanan penyakit dan menyebabkan sedikit atau tidak ada kerusakan atau kecacatan sendi. Sendi pinggul terlibat dalam 38% hingga 66% kasus, dengan nyeri lokal, gerakan terbatas, kontraktur fleksi dan kekakuan sendi, yang sebagian besar bilateral, dan 94% gejala pinggul dimulai dalam 5 tahun pertama onset. Pinggul lebih mungkin berkembang pada usia yang lebih muda dan pada sendi perifer. 1/4 pasien mengembangkan uveitis bulosa selama perjalanan penyakit, bergantian secara unilateral atau bilateral, yang dapat berulang atau bahkan. IIding menyebabkan gangguan penglihatan. Manifestasi umbilikal penyakit ini ringan, dengan demam, kelelahan, wasting, anemia atau keterlibatan organ lain pada beberapa pasien rizomatik. Plantar fasciitis, Achilles tendinitis dan area telangiektasia tendon lainnya adalah umum pada penyakit ini. Gejala neurologis timbul dari neuritis tulang belakang tekan atau linu panggul, patah tulang belakang atau dislokasi yang tidak lengkap, dan sindrom ekor kode, yang terakhir ini dapat menyebabkan impotensi, inkontinensia nokturnal, kandung kemih dan dubur tumpul, dan hilangnya refleks pergelangan kaki. Dalam kasus yang jarang terjadi, fibrosis lobus atas paru-paru, kadang-kadang disertai dengan pembentukan rongga dan disalahartikan sebagai tuberkulosis, juga dapat diperburuk oleh infeksi mikobakteri secara bersamaan. Atresia aorta dan gangguan konduksi terlihat pada 3,5% pasien. 10% pasien mungkin memiliki nefropati IgA dan amiloidosis bersamaan.
3. Poin diagnostik
Keluhan awal AS yang paling umum dan khas adalah kekakuan pagi hari dan nyeri pada punggung bawah. Karena nyeri punggung bawah adalah gejala yang sangat umum pada populasi umum, sebagian besar gejalanya bersifat mekanis dan non-inflamasi, sedangkan penyakit ini bersifat inflamasi. 2009 International As As Assessment Study Group (ASAS) para ahli dalam nyeri punggung inflamasi merekomendasikan bahwa kriteria untuk diagnosis nyeri punggung inflamasi adalah: (1) usia onset <40 tahun; (2) onset yang berbahaya; (3) gejala membaik dengan aktivitas; (4) lebih buruk saat istirahat; dan (5) nokturnal. Nyeri pada malam hari (membaik saat bangun tidur). Diagnosis nyeri punggung inflamasi AS dibuat ketika empat dari lima kriteria di atas terpenuhi. Sensitivitasnya 79,6% dan spesifisitasnya 72,4%. 3.2. Pemeriksaan fisik: nyeri tekan pada sendi sakroiliaka dan otot-otot paravertebral merupakan tanda positif pada tahap awal penyakit. Perataan konveksitas lumbal anterior terlihat seiring dengan perkembangan penyakit. Tulang belakang dibatasi ke segala arah, ekstensi toraks berkurang, dan vertebra servikal menonjol ke posterior. Metode berikut ini digunakan untuk memeriksa kompresi sendi sakroiliaka atau perkembangan patologi tulang belakang: (1) Tes istirahat oksipital: pada orang yang sehat dalam posisi berdiri dengan tumit ditekan ke dinding, oksiput posterior harus dekat dengan dinding tanpa celah. Dalam kasus pseudostraightness servikal dan/atau deformitas segmental toraks, celahnya meningkat hingga lebih dari satu sentimeter, yang mengakibatkan daerah oksipital tidak bisa menempel pada dinding. (ii) Ekstensi toraks: Perbedaan normal antara rentang ekstensi toraks selama inspirasi dalam dan ekspirasi dalam tidak kurang dari 2,5 cm ketika diukur pada tingkat celah interogasi tulang rusuk ke-4, sedangkan ekstensi toraks berkurang pada kasus dengan keterlibatan tulang rusuk dan tulang belakang yang luas. Tes Schober: Sebuah tanda dibuat pada jarak vertikal l0 cm di atas titik tengah tulang belakang iliaka superior posterior dan pasien diminta membungkuk (menjaga kedua lutut dalam posisi tegak lurus) untuk mengukur fleksi ke depan maksimum tulang belakang. Gerakan normal meningkatkan jarak 5cm atau lebih, sementara keterlibatan tulang belakang meningkatkan jarak <4cm. ④ Kompresi panggul: pasien berbaring miring dan tekanan pada panggul dari sisi lain dapat menyebabkan rasa sakit pada sendi sakroiliaka. Tes Patrick (tes "4" tungkai bawah): Pasien berbaring terlentang dengan satu lutut tertekuk dan tumit ditempatkan pada lutut yang berlawanan yang lurus. Pemeriksa memberikan tekanan pada lutut yang tertekuk dengan satu tangan (ketika pinggul dalam fleksi, abduksi dan rotasi eksternal) dan ke panggul kontralateral dengan tangan yang lain, yang dianggap positif jika menimbulkan rasa sakit pada sendi sakroiliaka kontralateral. Tes "4" tidak dapat dilakukan jika terdapat patologi lutut atau pinggul. Perubahan paling awal pada AS terjadi pada sendi sakroiliaka dan sinar-x menunjukkan kaburnya margin tulang subkondral sendi sakroiliaka, erosi tulang, kaburnya ruang sendi, peningkatan kepadatan tulang dan fusi sendi. Derajat artritis sakroiliaka pada x-ray biasanya diklasifikasikan ke dalam 5 tingkatan: Tingkat 0: normal; Tingkat I: mencurigakan; Tingkat II: artritis sakroiliaka ringan; Tingkat III: artritis sakroiliaka sedang; Tingkat IV: ankilosis fusi. Radiografi tulang belakang menunjukkan osteofit vertebra dan perubahan persegi, sendi-sendi kecil yang dikaburkan, kalsifikasi ligamen paravertebral dan pembentukan jembatan tulang. Jembatan pengerasan yang ekstensif dan parah pada tahap akhir disebut sebagai "tulang belakang seperti bambu". Erosi tulang simfisis pubis, tuberositas skiatik dan titik-titik perlekatan tendon (misalnya tulang tumit), dengan sklerosis reaktif dan perubahan vili pada tulang yang berdekatan, dapat mengakibatkan pembentukan tulang baru. Untuk kasus klinis awal atau mencurigakan. CT atau magnetic resonance imaging (MRI) harus dipilih. Karena CT lebih bersifat radioaktif daripada rontgen polos, CT harus digunakan hanya untuk tujuan diagnostik dan tidak boleh diulang. 3.4. Tes laboratorium: Pada pasien aktif, peningkatan laju endap darah (ESR) dan peningkatan protein C-reaktif (CRP) terlihat di kota. Anemia ringan dan imunoglobulin yang sedikit meningkat terlihat. Faktor reumatoid (RF) sebagian besar negatif, tetapi RF positif tidak menyingkirkan diagnosis As. Meskipun kepositifan HLA-B27 sekitar 90% pada pasien dengan As, namun hal ini tidak spesifik diagnostik. Pasien HLA-B27-negatif tidak dapat dikecualikan dari AS selama presentasi klinis dan pencitraan mereka memenuhi kriteria diagnostik. 4. Kriteria diagnostik Dalam beberapa tahun terakhir, kriteria New York untuk As, sebagaimana direvisi pada tahun 1984, telah lebih sering digunakan. Bagi mereka yang sementara tidak memenuhi kriteria ini, referensi dapat dibuat untuk kriteria diagnostik untuk spondyloarthropathies (SpA), yang terutama mencakup kriteria klasifikasi yang direkomendasikan oleh Amor, Kelompok Studi Eropa tentang Spondyloarthropathies (ESSG) dan ASAS 2009 untuk SpA medial, dua yang terakhir dijelaskan di bawah ini. 4.1, kriteria AS New York yang direvisi pada tahun 1984: (1) karbunkel punggung bawah yang berlangsung setidaknya 3 bulan, nyeri membaik dengan aktivitas tetapi tidak berkurang dengan istirahat; (2) gerakan tulang belakang lumbal yang terbatas dalam arah fleksi anterior-posterior dan lateral; (3) ekstensi toraks yang kurang dari normal untuk usia dan jenis kelamin yang sama; (4) artritis sakroiliaka bilateral grade II-IV, atau artritis sakroiliaka unilateral grade III-IV. Jika pasien memiliki ④ dan salah satu dari ① hingga ③ masing-masing, diagnosis AS dapat dipastikan. 4.2, kriteria diagnostik ESSG: nyeri tulang belakang inflamasi atau sinovitis asimetris terutama pada persendian tungkai bawah dengan salah satu item tambahan berikut, yaitu: (i) riwayat keluarga yang positif; (ii) psoriasis; (iii) penyakit radang usus; (iv) uretritis, servisitis, atau diare akut dalam 1 bulan sebelum artritis; (v) nyeri pinggul bolak-balik bilateral; (vi) telangiektasia tendon; (vii) artritis sakroiliaka. Mereka yang memenuhi kriteria dimasukkan dalam kategori ini untuk diagnosis dan pengobatan, serta ditindaklanjuti dan diobservasi. 4.3. Kriteria klasifikasi yang direkomendasikan ASAS 2009 untuk SpA medial: pasien dengan usia onset <45 tahun dan nyeri punggung bawah I >3 bulan ditambah 1 dari kriteria berikut (i) pencitraan yang menunjukkan sakroiliitis ditambah ≥1 dari fitur SpA berikut; (ii) HLA-B27 positif ditambah ≥2 dari fitur SpA lainnya berikut. Pencitraan sugestif artritis sakroiliaka didefinisikan sebagai: (i) MR! sugestif peradangan aktif (akut) pada sendi sakroiliaka, sangat sugestif artritis sakroiliaka yang terkait dengan SpA atau (ii) perubahan pencitraan yang pasti dari artritis sakroiliaka (sesuai dengan kriteria New York yang direvisi pada tahun 1984). fitur SpA meliputi: (i) nyeri punggung inflamasi; (ii) artritis; (iii) enthesitis (tendon Achilles); (iv) uveitis; (v) phalangitis; (vi) psoriasis; (7) penyakit Crohn, kolitis ulserativa; (8) respon yang baik terhadap obat antiinflamasi non-steroid (NSAID); (9) riwayat keluarga SpA; (1) HLA-B27 positif; dan (10) CRP yang meningkat.
5. Diagnosis banding
5.1. Diskus Herniasi: penyebab umum nyeri punggung bawah. Penyakit ini terbatas pada tulang belakang, tanpa kelelahan, wasting, demam, dan manifestasi sistemik lainnya, sebagian besar onset akut, dan sebagian besar terbatas pada nyeri lumbar. Hal ini diperparah oleh aktivitas dan berkurang dengan istirahat; sering terjadi fleksi lateral ketika berdiri. Pada palpasi terdapat l atau 2 titik pemicu nyeri tekan pada tonjolan tulang belakang. Semua tes laboratorium normal. Perbedaan utama antara itu dan AS dikonfirmasi oleh CT, MR! atau kanalografi tulang belakang. Rontgen lumbal menunjukkan penyempitan ruang intervertebralis atau penyempitan anterior dan pelebaran posterior atau pelebaran yang sama anterior-posterior; pertumbuhan seperti tanduk superior atau inferior posterior pada margin tubuh vertebral atau massa tulang kecil yang bebas; dikonfirmasi oleh CT kota.
5.2. Sindrom hipertrofi tulang idiopatik difus (DISH): Onset kebanyakan pada pria berusia di atas 50 tahun, juga dengan nyeri tulang belakang, kekakuan, dan keterbatasan gerak tulang belakang yang semakin meningkat. Presentasi klinis dan temuan rontgen sering kali mirip dengan As; namun, kalsifikasi ligamen terlihat pada rontgen. Vertebra serviks dan toraks rendah sering terlibat, dengan kalsifikasi rhytid yang sering terjadi dan pengerasan yang menghubungkan setidaknya empat vertebra secara anterolateral, tanpa erosi sendi sakroiliaka dan spondilolistesis, tanpa peningkatan kekakuan di pagi hari, dengan ESR normal dan HLA-B27 negatif.
5.3. Osteitis padat iliaka: Paling sering terlihat pada wanita paruh baya dan muda, terutama mereka yang memiliki riwayat kehamilan ganda, persalinan, atau pekerjaan yang berlangsung lama. Manifestasi utama adalah nyeri lumbosakral kronis. Hal ini memburuk dengan pengerahan tenaga dan bersifat membatasi diri. Pemeriksaan klinis tidak abnormal kecuali ketegangan otot di daerah lumbar. Diagnosis didasarkan pada radiografi anteroposterior. Presentasi tipikal adalah area osteosklerotik yang jelas di tengah dan 2/3 bagian bawah tulang iliaka di sepanjang sendi sakroiliaka, berbentuk segitiga dengan ujung ke atas, seragam dalam kepadatan, tanpa invasi permukaan sendi sakroiliaka, tanpa stenosis sendi atau erosi, didefinisikan dengan jelas, dengan tulang normal dan ruang sendi di sisi sakral.
5.4. Lainnya: AS adalah prototipe SpA dan harus dibedakan dari SpA lain yang terkait dengan artritis sakroiliaka seperti artritis psoriatik, artritis enteropatik atau sindrom Wright pada saat diagnosis. Selain itu, osteoartritis tulang belakang, RA dan TBC yang melibatkan sendi sakroiliaka atau tulang belakang perlu dibedakan lebih lanjut berdasarkan fitur II per tempat tidur lainnya yang relevan.
6. Tujuan, protokol dan prinsip-prinsip pengobatan
6.1. Tujuan pengobatan untuk pasien dengan AS
(1) Meredakan tanda dan gejala: untuk menghilangkan atau meminimalkan gejala seperti nyeri punggung, kekakuan di pagi hari dan kelelahan. ② Pemulihan fungsi: Untuk memulihkan fungsi fisik pasien semaksimal mungkin. Misalnya, mobilitas tulang belakang, mobilitas sosial dan kemampuan kerja. Mencegah kerusakan sendi: Untuk mencegah pembentukan tulang baru, kerusakan tulang, ankilosis tulang, dan kelainan bentuk tulang belakang pada pasien dengan keterlibatan pinggul, bahu, poros tengah, dan sendi perifer. ④ Meningkatkan kualitas hidup pasien: ini termasuk faktor sosio-ekonomi, pekerjaan, pensiun penyakit dan pensiun. Mencegah komplikasi gangguan tulang belakang: mencegah patah tulang belakang dan kontraktur fleksi, khususnya pada tulang belakang servikal.
6.2. Opsi dan prinsip-prinsip pengobatan
Tidak ada obat untuk AS. Namun demikian, pasien dapat mencapai pengendalian gejala dan meningkatkan prognosis jika mereka didiagnosis segera dan diobati dengan tepat. Kombinasi perawatan non-farmakologis, farmakologis dan bedah harus digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri dan kekakuan, mengendalikan atau mengurangi peradangan, mempertahankan postur tubuh yang baik, mencegah deformasi tulang belakang atau sendi, dan memperbaiki sendi yang cacat jika perlu, untuk memperbaiki dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
6.2.1. Pengobatan non-farmakologis
(1) Pendidikan pasien dan keluarganya tentang penyakit ini merupakan bagian integral dari keseluruhan rencana pengobatan dan membantu pasien untuk berpartisipasi aktif dalam pengobatan dan bekerja sama dengan dokter. Rencana jangka panjang juga harus mencakup kebutuhan psikososial dan rehabilitasi pasien. (ii) Pasien harus disarankan untuk melakukan latihan fisik yang wajar dan konsisten untuk mendapatkan dan mempertahankan posisi terbaik dari sendi tulang belakang, memperkuat otot paravertebral dan meningkatkan kapasitas paru-paru; berenang adalah tambahan yang baik dan efektif untuk pengobatan. (iii) Berdiri harus dilakukan dengan sikap tubuh yang menjaga dada tetap tegak, perut terselip dan mata sejajar di depan sejauh mungkin. Dada juga harus dijaga tetap tegak dalam posisi duduk. Tempat tidur yang keras harus ditiduri, dengan posisi yang lebih terlentang untuk menghindari posisi yang mendorong deformitas fleksi. Bantal harus pendek dan harus dihentikan jika terjadi J: keterlibatan toraks atau serviks. ④ Memberikan fisioterapi yang diperlukan untuk sendi atau jaringan lunak yang nyeri atau meradang. Anjurkan perokok untuk berhenti merokok; pasien yang merokok adalah salah satu faktor risiko untuk prognosis fungsional yang buruk.
6.2.2. Pengobatan farmakologis
6.2.2.1, NSAID: NSAID dapat dengan cepat memperbaiki nyeri punggung bawah dan kekakuan di pagi hari, mengurangi pembengkakan sendi dan nyeri serta meningkatkan rentang gerak, dan lebih disukai untuk pengobatan simtomatik pada pasien dengan AS awal atau akhir. Ada berbagai macam dari mereka. Efek samping yang lebih umum dari NSAID adalah ketidaknyamanan gastrointestinal dan, dalam beberapa kasus, bisul; yang kurang umum lainnya adalah penyakit kardiovaskular seperti hipertensi, yang dapat dikaitkan dengan sakit kepala dan pusing, kerusakan hati dan ginjal, hemositopenia, oedema dan reaksi alergi. Dokter harus memilih satu obat NSAID untuk setiap kasus spesifik pasien. Penggunaan ≥2 NSAID secara bersamaan tidak akan meningkatkan kemanjuran obat, tetapi akan meningkatkan efek samping obat. Bahkan mungkin memiliki konsekuensi serius. Terlepas dari jenis AID yang digunakan, biasanya dianjurkan untuk terus menggunakannya dengan dosis yang sesuai untuk jangka waktu yang lebih lama, tidak hanya untuk mencapai perbaikan gejala tetapi juga untuk menunda atau mengontrol perkembangan. Untuk menilai apakah NSAID tertentu efektif, dosis yang sama harus digunakan secara konsisten dan teratur selama minimal 2 minggu. Reaksi obat yang merugikan harus dipantau dan disesuaikan segera selama pemberian.
6.2.2.2 Agen biologis: Antagonis faktor nekrosis anti-tumor (TNF) -a termasuk etanercept, infliximab dan adalimumab. o Pengobatan AS telah dievaluasi dalam sejumlah uji coba terkontrol plasebo double-blind acak dengan efisiensi keseluruhan 50%-75%. Pasien yang tidak puas atau tidak dapat mentoleransi satu antibodi TNF-Q mungkin lebih baik diobati dengan agen lain. Pasien yang tidak puas atau tidak dapat mentoleransi satu flick TNF-Q mungkin memiliki hasil yang lebih baik dengan agen lain. Namun demikian, efikasi jangka panjang dan efeknya pada lesi x-ray sendi aksial pada AS belum diteliti. Studi menunjukkan bahwa pasien yang pada awalnya merespons dengan baik tampaknya mempertahankan kemanjuran selama sekurang-kurangnya 2 tahun. Penggunaan antagonis TNF–ct juga dapat mengurangi frekuensi kekambuhan uveitis. Meskipun direkomendasikan bahwa antagonis TNF-et harus digunakan pada pasien dengan “pasti” Sesuai dengan kriteria klasifikasi, beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dengan kurangnya perubahan radiologis klinis yang memenuhi kriteria “kemungkinan” atau SpA dari kriteria klasifikasi AS, mereka juga dapat digunakan dalam situasi berikut Reaksi merugikan yang paling umum terhadap antagonis TNF-Ot adalah reaksi infus atau titik injeksi, mulai dari mual, sakit kepala, pruritus, dan pusing hingga hipotensi, dispnoea, dan nyeri dada. Reaksi merugikan yang paling signifikan terhadap antagonis TNF-Ot adalah reaksi infus atau titik injeksi, mulai dari mual, sakit kepala, pruritus, dan pusing hingga hipotensi, dispnea, dan nyeri dada. Reaksi merugikan lainnya adalah peningkatan kemungkinan infeksi, termasuk infeksi saluran pernapasan umum dan infeksi oportunistik (misalnya TB), tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik dibandingkan dengan plasebo. Skrining pra-pengobatan untuk tuberkulosis secara signifikan mengurangi kejadian tuberkulosis yang terkait dengan terapi antagonis TNF-a dan sekarang rutin dilakukan. Eksaserbasi penyakit demielinasi, sindrom mirip lupus, dan gagal jantung kongestif juga telah dilaporkan, tetapi kejadiannya rendah. Tes darah dan urin rutin, fungsi hati dan ginjal harus ditinjau secara teratur selama pemberian obat.
6.2.2.3. Salazosulfapyridine: Obat ini memperbaiki nyeri sendi, pembengkakan dan kekakuan pada AS dan mengurangi kadar IgA serum dan indikator aktivitas laboratorium lainnya, dan secara khusus diindikasikan untuk memperbaiki artritis perifer pada pasien dengan As. Sampai saat ini, ada kekurangan bukti tentang efek terapeutik produk ini pada artropati mesial AS dan pada peningkatan prognosis penyakit ini. Dosis yang biasa direkomendasikan adalah 2,0 g. per hari dalam 2-3 dosis oral. Meningkatkan dosis menjadi 3,0 iso, d meningkatkan efikasi tetapi juga meningkatkan efek samping. Produk ini memiliki onset tindakan yang lambat, biasanya 4,6 minggu setelah pemberian dosis. Untuk meningkatkan toleransi pasien. Biasanya dimulai dengan 0,25g 3 kali sehari dan kemudian ditingkatkan 0,25g per minggu sampai I,0g dua kali sehari, atau dosis dan durasi pengobatan dapat disesuaikan dengan kondisi atau respons pasien terhadap pengobatan dan dipertahankan selama l. 3 tahun. Untuk mengimbangi lambatnya onset aksi salazosulfapyridine dan kurangnya efek anti-inflamasi, NSAID yang bekerja cepat biasanya digunakan dalam kombinasi dengannya. Efek samping termasuk gejala gastrointestinal, ruam, hemositopenia, sakit kepala, pusing dan berkurangnya spermatozoa dan morfologi abnormal pada pria (dapat dipulihkan dengan penghentian). Ini dikontraindikasikan pada orang dengan hipersensitivitas sulfonamida.
6.2.2.4. Glukokortikoid: Kortikosteroid sistemik oral atau intravena umumnya tidak direkomendasikan untuk pengobatan AS karena efek sampingnya dan ketidakmampuannya untuk menahan perjalanan AS. Tendinopati persisten dan sinovitis persisten dapat merespons dengan baik terhadap terapi kortikosteroid topikal. Uveitis anterior dapat dikontrol lebih baik dengan pelebaran pupil dan bercak hormonal. Terapi hormonal sistemik atau imunosupresif mungkin diperlukan untuk iritis refrakter. Suntikan glukokortikoid intra-artikular dapat dilakukan untuk efusi artritis perifer refrakter (misalnya lutut) yang tidak merespons dengan baik terhadap pengobatan sistemik. Suntikan berulang harus diberikan dengan jarak 3-4 minggu, biasanya tidak lebih dari 2. 3 kali setahun. Demikian pula, suntikan glukokortikoid sendi sakroiliaka intra-sakroiliaka yang dipandu CT adalah pilihan bagi pasien dengan nyeri sendi sakroiliaka yang tidak dapat diatasi. Mirip dengan telangiektasia tendon seperti nyeri tumit juga dapat diobati dengan suntikan glukokortikoid lokal.
6.2.2.5. Obat lain: Beberapa pasien pria dengan AS refrakter menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam gejala klinis, LED dan CRP dengan penggunaan thalidomide. Dosis awal adalah 50,rig/malam dan ditingkatkan 50nag setiap 10.14d menjadi 150-200mr,/malam dan 300mr berguna untuk pemeliharaan. Dosis yang tidak memadai tidak efektif dan gejalanya dapat kambuh dengan cepat setelah penghentian obat. Efek samping dari produk ini termasuk mengantuk, haus, penurunan sel darah, peningkatan enzim hati, hematuria mikroskopis dan sensasi kesemutan di ujung jari. Oleh karena itu, tes darah dan urin rutin serta fungsi hati dan ginjal harus dilakukan secara teratur selama periode awal penggunaan. Pemeriksaan neurologis secara teratur harus dilakukan pada pengguna jangka panjang untuk mendeteksi kemungkinan neuritis perifer. Untuk pasien yang tidak memiliki kemanjuran pengobatan di atas, metotreksat dan fitokimia anti-rematik (lihat pedoman diagnosis dan pengobatan RA) dapat digunakan pada pasien dengan keterlibatan sendi perifer AS, dll. Namun, kemanjurannya pada artropati medial tidak pasti dan perlu studi lebih lanjut.
6.2.3. Perawatan bedah
Penyempitan ruang sendi, ankilosis dan deformitas akibat keterlibatan pinggul adalah penyebab utama kecacatan pada penyakit ini. Penggantian pinggul payung buatan adalah pilihan terbaik. Setelah penggantian, sebagian besar nyeri sendi pasien terkontrol, fungsi beberapa pasien kembali normal atau mendekati normal, dan 90% harapan hidup sendi yang diganti lebih dari 10 tahun.
7. Kursus dan prognosis
Perlu ditekankan bahwa penyakit ini sangat bervariasi dalam tingkat keparahan klinisnya, dengan beberapa pasien mengalami perkembangan yang berulang-ulang dan terus-menerus, dan pasien lainnya tetap relatif stabil dari waktu ke waktu. Pasien dengan AS ringan dengan hanya keterlibatan lokal dapat mempertahankan fungsi dan kemampuan kerja yang hampir penuh. Namun demikian, sebagian pasien mengalami keterbatasan yang parah dalam aktivitas skeletal atau komplikasi ekstra-muskuloskeletal yang mengancam jiwa. Biasanya terdapat variasi individual dalam aktivitas penyakit. Gejala biasanya bertahan selama beberapa dekade. Sejumlah kecil mungkin mengalami periode aktivitas penyakit “bum-out” yang diikuti oleh remisi jangka panjang. Survei kuesioner yang melibatkan orang-orang dengan AS di 10 negara di AS, Kanada dan Eropa mengevaluasi hubungan antara aktivitas AS dan kehamilan dan tidak menemukan efek buruk dari aktivitas penyakit pada kesuburan, hasil kehamilan atau hasil neonatal. Beberapa indikator telah terbukti informatif dalam menentukan prognosis AS, termasuk: artritis pinggul; jari-jari tangan atau kaki yang mirip salami; efikasi NSAID yang buruk; ESR yang meningkat (>30mill/1 jam); mobilitas tulang belakang lumbal yang terbatas; oligoartritis dan usia onset <16 tahun. Faktor-faktor lain juga dapat dikaitkan dengan prognosis yang buruk pada pasien dengan AS, seperti merokok, perubahan radiologis progresif, lesi aktif (seperti yang dinilai oleh Indeks Aktivitas Penyakit), gangguan fungsional (seperti yang dinilai oleh laporan diri), pencapaian pendidikan yang rendah, adanya kondisi terkait SpA lainnya (misalnya psoriasis, penyakit radang usus), jenis kelamin laki-laki, riwayat uveitis dan berbagai kondisi yang melibatkan fleksibilitas kinestetik (kemampuan untuk membungkuk dengan cepat, berulang kali, dan sebagainya). Adanya kondisi lain yang berhubungan dengan SpA (misalnya psoriasis, penyakit radang usus), laki-laki, riwayat uveitis dan berbagai aktivitas pekerjaan yang melibatkan fleksibilitas dinamis (kemampuan untuk membungkuk, memelintir, dan meregang dengan cepat dan berulang kali) atau getaran tubuh (misalnya mengendarai truk atau mengoperasikan alat berat). Prognosisnya juga buruk dalam kasus diagnosis yang tertunda, pengobatan yang tidak tepat waktu dan tidak masuk akal, dan ketidakpatuhan terhadap latihan fungsional jangka panjang. Tindak lanjut jangka panjang di bawah pengawasan spesialis harus ditekankan.