Sebagian pasien berhasil menjalani operasi, tetapi tiba-tiba meninggal dunia beberapa hari setelahnya ketika mereka bangun dari tempat tidur. Ternyata, pasien menderita trombosis vena dalam setelah operasi, yang menyebabkan emboli paru akibat dislodgement trombus dan kematian. Setelah ini terjadi, tidak ada pengobatan khusus.
Trombosis vena dalam pada tungkai bawah memiliki gejala-gejala berikut ini
Pembengkakan pada anggota tubuh yang terkena
Ini adalah gejala paling umum dari trombosis vena pada tungkai bawah, dengan tonus jaringan yang tinggi dan oedema yang tidak tertekan. Kulit berwarna merah dan suhu kulit lebih tinggi daripada sisi yang sehat. Pada kasus pembengkakan yang parah, lepuh dapat muncul pada kulit. Lokasi pembengkakan bervariasi sesuai dengan lokasi trombosis. Pada pasien dengan trombosis vena iliaka-femoralis, pembengkakan terlihat jelas di seluruh tungkai yang terkena, sedangkan pada pasien dengan trombosis pleksus betis, pembengkakan terbatas pada betis, dan pada pasien dengan trombosis vena kava inferior, pembengkakan terdapat pada kedua tungkai bawah. Jika trombosis dimulai pada vena iliaka-femoralis, pembengkakan paha hadir lebih awal. Jika dimulai di pleksus betis dan secara bertahap meluas ke dalam vena iliaka-femoralis, pembengkakan berkembang di betis terlebih dahulu dan kemudian di paha. Pembengkakan paling parah pada hari kedua atau ketiga setelah timbulnya penyakit dan kemudian secara bertahap mereda. Penurunan ini ditandai dengan berkurangnya tonus jaringan dan kemudian secara bertahap berkurangnya lingkar tungkai yang terkena, tetapi hal ini sulit untuk dinormalkan kecuali jika trombus benar-benar dihilangkan lebih awal. Pada tahap akhir trombosis, meskipun beberapa vena telah rekanalisasi, tekanan vena pada tungkai yang terkena masih tinggi karena terganggunya fungsi katup vena dan presentasinya mirip dengan insufisiensi katup tungkai bawah primer.
Rasa sakit dan nyeri tekanan
Penyebab rasa nyeri terutama ada 2.
1. Trombus menyebabkan respons inflamasi di dalam vena, menyebabkan nyeri lokal yang persisten pada anggota tubuh yang terkena.
2. Trombus memblokir vena dan menghalangi aliran balik vena ke tungkai bawah, mengakibatkan distensi dan nyeri pada tungkai yang terpengaruh, yang diperparah ketika berdiri tegak. Nyeri tekanan terutama terbatas pada area vena di mana trombus menghasilkan respons inflamasi, seperti jalur vena femoralis atau betis. Nyeri tekan pada gastrocnemius betis juga dikenal sebagai tanda Homans positif. Tekanan yang berlebihan tidak boleh diterapkan selama pemeriksaan karena ada risiko trombus terlepas dengan meremas betis.
Varises superfisial Varises superfisial adalah respons kompensasi, ketika vena utama tersumbat dan darah kembali ke vena tungkai bawah melalui vena superfisial, yang mengembang sebagai kompensasi. Oleh karena itu, varises superfisial umumnya tidak tampak pada fase akut dan merupakan manifestasi dari gejala sisa trombosis vena pada tungkai bawah.
Sianosis femoralis Ketika DVT ekstremitas bawah secara ekstensif melibatkan pleksus vena intramuskular, vena iliofemoral dan cabang-cabang kolateralnya semuanya terhalang oleh trombus dan ketegangan jaringan sangat meningkat, yang mengakibatkan spasme arteri ekstremitas bawah dan iskemia ekstremitas atau bahkan nekrosis. Manifestasi klinisnya adalah rasa sakit yang parah, kulit mengkilap pada anggota tubuh yang terkena lepuh atau lepuh darah dan warna kulit biru-ungu, yang dikenal sebagai sianosis femoralis yang menyakitkan (Phlegmasia Cerulea Dolens). Hal ini sering disertai dengan kejang arteri, denyut arteri yang melemah atau tidak ada pada tungkai bawah dan penurunan suhu kulit, yang menyebabkan gangguan peredaran darah tingkat tinggi. Pasien memiliki reaksi sistemik yang kuat dengan demam tinggi dan atrofi, dan rentan terhadap manifestasi syok dan gangren basah pada tungkai bawah.
Leukodistrofi Femoralis Pada emboli akut vena dalam tungkai bawah, oedema tungkai bawah mencapai tingkat tertinggi dalam beberapa jam, pembengkakan cekung dan hipertonik dan obstruksi terjadi terutama pada sistem vena femoralis. Ketika dikombinasikan dengan infeksi, arteri dirangsang untuk bertahan dalam kejang dan pembengkakan seluruh anggota tubuh, kulit pucat dan jaringan subkutan dari vena kecil yang melebar terlihat, yang dikenal sebagai Phlegmasia Alba Dolens (pembengkakan putih femoralis yang menyakitkan).
Sianosis femoralis dan leucomalacia femoralis lebih jarang terjadi dan merupakan situasi darurat yang membutuhkan operasi pengangkatan embolus yang mendesak untuk menyelamatkan anggota tubuh yang terkena.
Riwayat Ketika pasien mengalami pembengkakan mendadak pada satu tungkai bawah, kemungkinan trombosis vena dalam pada tungkai bawah harus dipertimbangkan. Lakukan anamnesis secara rinci untuk mengetahui apakah ada faktor predisposisi untuk trombosis vena dalam, seperti riwayat pembedahan baru-baru ini, trauma, infeksi pada tungkai bawah, istirahat di tempat tidur yang lama pada wanita setelah melahirkan, dan keganasan.
Penilaian bidang emboli Batas atas trombosis vena diperkirakan berdasarkan tanda-tanda planimetrik pembengkakan tungkai.
1. Oedema di bawah pertengahan betis untuk vena N.
2. Oedema di bawah lutut untuk vena femoralis superfisialis.
3. oedema di bawah pertengahan paha untuk vena femoralis umum
4. Edema di bawah pantat untuk vena iliaka umum.
5. Oedema tungkai bawah bilateral untuk vena cava inferior.
Penilaian perjalanan penyakit
(1) Lesi seluruh anggota tubuh: perkembangan alami yang panjang.
1. Tipe I: durasi penyakit kurang dari 3 tahun, dengan 86% dari mereka yang berada dalam 1 tahun.
2. Tipe IIA: 67% dari mereka yang memiliki durasi penyakit 1 hingga 10 tahun.
3. Tipe IIB: 75% pasien telah sakit selama 5 hingga 20 tahun.
4. Tipe III: 91% dari mereka yang memiliki durasi penyakit 15 tahun atau lebih.
(2) Lesi segmen fokal: semakin proksimal lesi, semakin lambat rekanalisasi. 1. 63% dari mereka yang mengalami oklusi segmen iliaka dan iliaka-femoralis memiliki penyakit ini selama lebih dari 15 tahun. 2. 70% dari mereka yang mengalami oklusi vena femoralis superfisialis dan segmen distalnya memiliki penyakit ini selama kurang dari 3 tahun.
Diagnosis
1. Paling sering terlihat pada pasca melahirkan, pasca operasi panggul, trauma, kanker stadium lanjut, koma, atau pasien yang telah lama terbaring di tempat tidur.
2. Timbulnya penyakit ini akut, dengan pembengkakan dan kekakuan serta nyeri pada anggota tubuh yang terkena, diperburuk oleh aktivitas, sering disertai demam dan denyut nadi yang cepat.
3. Trombus terasa nyeri saat disentuh, dan tali dapat ditemukan di sepanjang pembuluh darah. Anggota badan yang distal ke trombus atau seluruh anggota badan bengkak, kulit berwarna biru-ungu, suhu kulit berkurang, denyut kaki dorsal dan arteri tibialis posterior lemah atau tidak ada, atau ada gangren vena. Jika trombus meluas ke dalam vena kava inferior, oedema terlihat jelas pada kedua tungkai bawah, bokong, perut bagian bawah dan genitalia eksterna. Tanda Homans dan Neuhof positif bila trombus terjadi pada pleksus otot betis.
4. Penyerapan trombus yang terlambat dan mekanisasi sering meninggalkan insufisiensi vena, lahirnya varises superfisial, hiperpigmentasi, ulserasi dan pembengkakan, yang disebut sindrom trombosis vena pasca-dalam.
Dibagi menjadi.
1. Jenis periferal. Terutama hematopoietik.
2. Tipe sentral. Gangguan refluks darah yang dominan.
3 . Jenis campuran. Ada aliran balik darah dan obstruksi untuk aliran balik.
5.Pencairan trombus dapat menyebabkan emboli paru.
6.Tes radiofibrinogen, ultrasonografi Doppler dan hemogram vena berguna untuk diagnosis. Venografi dapat memastikan diagnosis.
Tindakan pengobatan
(i) Fase akut Dalam beberapa tahun terakhir, pengobatan akut trombosis vena dalam terutama non-bedah, tetapi kadang-kadang pengobatan bedah masih diperlukan.
1.Pengobatan non-bedah
(1) Istirahat di tempat tidur dan peninggian tungkai yang terkena: Pasien yang menderita trombosis vena dalam akut perlu beristirahat di tempat tidur selama 1 hingga 2 minggu untuk menjaga agar trombus tetap melekat erat pada lapisan vena, untuk mengurangi rasa sakit lokal dan untuk mendorong reaksi peradangan mereda. Selama periode ini, hindari pengerahan tenaga untuk mencegah dislodgement trombus yang menyebabkan emboli paru. Tungkai yang terkena harus ditinggikan di atas ketinggian jantung, kira-kira 20-30 cm di atas tempat tidur, dan ditempatkan dalam posisi sedikit tertekuk pada sendi lutut. Jika ketinggiannya sesuai, tidak perlu menggunakan perban elastis atau stoking elastis. Ketika Anda mulai bangun dan bergerak, Anda perlu mengenakan stocking elastis atau perban elastis untuk mengompres vena superfisial secara moderat guna meningkatkan aliran balik vena dan mempertahankan tekanan vena minimum untuk menghentikan perkembangan oedema pada tungkai bawah.
Durasi penggunaan stoking elastis.
1, untuk tromboflebitis vena dalam atau superfisial betis, umumnya tidak diperlukan, tetapi dapat digunakan selama beberapa minggu jika edema berkembang di pergelangan kaki dan betis bagian bawah.
2. untuk trombosis vena N dan femoralis, umumnya digunakan tidak lebih dari 6 minggu.
3. Untuk trombosis vena iliofemoral, gunakan selama 3 bulan pada awalnya dan kemudian lepaskan sebentar-sebentar, biasanya tidak lebih dari 6 bulan, tetapi teruskan pemakaian jika muncul oedema. Pasien dikontraindikasikan dari berdiri dan duduk untuk jangka waktu yang lama pada tahap awal. Pada trombosis vena iliofemoral yang berat, berdiri dan duduk harus dibatasi dan tungkai yang terkena harus ditinggikan selama 3 bulan untuk mendorong pembentukan vena kolateral di tungkai bawah untuk mengurangi edema tungkai bawah.
(2) Terapi antikoagulan: Ini adalah pengobatan modern utama untuk trombosis vena dalam. Penggunaan antikoagulan yang benar mengurangi tingkat komplikasi emboli F dan gejala sisa dari trombosis vena dalam. Efeknya adalah untuk mencegah pertumbuhan berkelanjutan dari trombi yang sudah mapan dan pembentukan trombi baru di tempat lain, dan untuk mempromosikan tubulasi ulang yang lebih cepat dari vena trombosis.
Indikasi.
1, dalam waktu 1 bulan trombosis vena.
2.Ketika ada kemungkinan emboli paru setelah trombosis vena.
3 . Setelah trombektomi.
Kontraindikasi.
1, kualitas pendarahan.
2.Setelah aborsi.
3, endokarditis subakut.
4, penyakit maag.
Antikoagulan yang umum digunakan adalah heparin dan turunan kumarin.
Heparin adalah antikoagulan yang efektif dengan kemanjuran yang cepat dan dapat secara efektif mengontrol pembekuan darah setelah 10 menit injeksi intravena. Ini memiliki durasi aksi yang singkat dan dihancurkan dengan cepat di dalam tubuh, bagian yang lebih besar oleh enzim dan bagian yang lebih kecil oleh ekskresi ginjal. Waktu pembekuan darah dapat kembali normal setelah 3 hingga 6 jam injeksi intravena. Pelarut berair heparin memiliki dua jenis injeksi, 12500μ dan 5000μ, masing-masing 100μ setara dengan 1mg. Dosis umum dihitung sebagai 1 ~ 1.5mg / dkg / 4 ~ 6 jam.
Rute pemberian dapat melalui lapisan lemak subkutan, intramuskular, atau injeksi intravena:.
1, injeksi lapisan lemak dalam: umumnya disuntikkan di lapisan lemak dalam dinding perut dengan larutan heparin pekat (100mg/dml), dosis dihitung 1 hingga 1,5mg per kg berat badan setiap kali. Satu suntikan setiap 8 hingga 12 jam.
2. Injeksi intramuskular: dosis heparin 50mg setiap kali, 1 injeksi setiap 6 jam.
3.Injeksi intravena: metode infus intravena kontinu dan metode injeksi intravena intermiten, dapat disuntikkan 50mg setiap kali, setiap 4-6 jam sekali.
Apabila heparin diterapkan, waktu pembekuan perlu diukur untuk menyesuaikan dosis heparin. Hal ini biasanya diukur dengan metode tabung reaksi, 1 jam sebelum injeksi interval, untuk mengatur dosis injeksi berikutnya. Nilai normal waktu pembekuan (metode tabung reaksi) adalah 4 hingga 12 menit. Selama terapi heparin, diperlukan waktu pembekuan dipertahankan pada 15 hingga 20 menit. Jika waktu pembekuan 20-25 menit, dosis heparin dikurangi separuhnya; jika waktu pembekuan lebih dari 25 menit, suntikan ditangguhkan satu kali. 4-6 jam kemudian, dosis diukur lagi untuk menentukan dosis heparin. Perjalanan heparin biasanya 4 sampai 5 hari, diikuti dengan penerapan antikoagulan oral, seperti kumarin.
Heparin umumnya memiliki sedikit reaksi alergi.
Dosis yang berlebihan dapat menyebabkan pendarahan, seperti hematuria, pendarahan dari luka atau pendarahan internal. Setelah hal ini terjadi, dapat diantagoniskan dengan fisetin sulfat dengan dosis 1 sampai 1,5mg terhadap heparin 1mg. Ini memiliki efek antagonis yang lengkap dan dapat disuntikkan setiap 4 jam sampai pendarahan berhenti. Darah segar dapat ditransfusikan jika perlu.
Turunan kumarin adalah inhibitor trombinogen. Mereka memiliki periode induksi yang panjang dan umumnya membutuhkan waktu 24 hingga 48 jam setelah pemberian untuk mulai bertindak. Obat ini juga membutuhkan waktu lama untuk hilang dan memiliki efek kumulatif, seringkali membutuhkan waktu 4-10 hari untuk hilang setelah penghentian obat. Turunan kumarin diberikan secara oral. Nilai protrombin harus dipertahankan pada 20-30% (% konsentrasi). Turunan kumarin sekarang umum digunakan di Cina: dicoumarin, stntrom dan warfarinsodium. Natrium warfarin biasanya yang paling umum digunakan, 5mg 3 kali sehari pada hari ke-1, 5mg dua kali sehari pada hari ke-2 dan 2,5mg atau 5mg sekali sehari pada hari ke-3, disesuaikan dengan waktu protrombin.
Jika terjadi perdarahan yang disebabkan oleh turunan kumarin, pengobatannya adalah vitamin K110-20mg intravena. Untuk perdarahan hebat, diperlukan vitamin K1 intravena dosis tinggi, 50mg setiap kali, 1 hingga 2 kali sehari dan transfusi darah segar.
Terapi antikoagulan dikontraindikasikan pada kasus insufisiensi hati atau ginjal dan kecenderungan perdarahan. Pada tahun 1975, Hirsh menunjukkan bahwa dibutuhkan waktu 4-6 minggu untuk trombosis vena dalam di betis, 3-6 bulan untuk trombosis vena iliofemoral, 4-6 minggu untuk emboli paru ringan dan 6 bulan untuk emboli paru berat.
(3) Terapi trombolitik: trombosis vena dalam akut atau emboli paru dapat diobati dengan agen fibrinolitik termasuk streptokinase dan urokinase pada pasien dalam waktu 1 minggu setelah onset. 1984 Zimmermann menganjurkan penggunaan obat trombolitik dalam waktu 2 minggu setelah trombosis.
Streptokinase diproduksi dari kultur Streptococcus haemolyticus dan urokinase diproduksi dari urin manusia, keduanya merupakan aktivator efektif yang mengaktifkan fibrinogen dalam darah untuk mengubahnya menjadi fibrinase. Enzim ini menghidrolisis fibrin menjadi polipeptida kecil untuk melarutkan gumpalan darah.
Urokinase digunakan dengan cara berikut ini
1.Dosis awal: umumnya 50.000μ/dosis, dilarutkan dalam air glukosa 5% atau dekstran molekul rendah 250-500ml secara intravena, dua kali sehari.
2.Dosis pemeliharaan: nilai normal fibrinogen adalah 200-400ml/dl, jika pengukuran lebih rendah dari 200mg/dl, tunda injeksi untuk 1 kali. Juga tentukan waktu disolusi euglobulin, nilai normal lebih besar dari 120 menit, jika kurang dari 70 menit, juga perlu menangguhkan waktu. Gunakan hingga 7 sampai 10 hari.
3. Efek samping: Urokinase bersifat non-pirogenik dan efek sampingnya jauh lebih ringan daripada streptokinase. Mungkin terjadi pendarahan seperti pendarahan traumatis, tetapi jarang terjadi, demam, mual, muntah, sakit kepala, lesu, sesak dada dan ruam. Jika terjadi perdarahan hebat, 10-20 ml asam 6-amino 10% dapat diberikan secara intravena dan fibrinogen dapat diinfus jika perlu.
Dalam beberapa tahun terakhir, obat trombolitik baru telah dikembangkan yang terbatas pada lokasi trombus, menambahkan halaman baru pada sejarah obat trombolitik.
1, aktivator fibrinogen tipe jaringan manusia (TPA), diekstraksi dari jaringan uterus atau cairan kultur sel melanoma manusia, secara khusus dapat mengaktifkan fibrinogen pada permukaan keadaan gel trombus, tetapi tidak berpengaruh pada fibrinogen dalam keadaan terlarut dari sirkulasi darah, sehingga tidak ada efek sistemik, produksi obat ini sangat kecil, mahal. 1989 Krupski melaporkan aplikasi klinis TPA untuk pengobatan obstruksi vaskular, 7 dari 8 kasus Trombus dilarutkan seluruhnya dalam 7 kasus dan dilarutkan sebagian dalam 1 kasus, tanpa komplikasi. Studi eksperimental dalam negeri telah diselesaikan, tetapi belum dimasukkan ke dalam aplikasi klinis.
(2) Prekursor urokinase (Pro-UK), yang merupakan peran aktif urokinase, berada pada tahap eksperimental baik di dalam maupun di luar negeri.
(4) Obat lain: berat molekul sedang (berat molekul rata-rata 70.000-80.000) atau berat molekul rendah (berat molekul rata-rata 20.000-40.000) dekstran infus intravena, adalah obat adjuvan untuk pengobatan trombosis vena dalam akut, dan sekarang banyak digunakan. Dekstran molekul rendah dapat menghilangkan koagulasi sel darah merah, mencegah trombosis lebih lanjut, dan meningkatkan mikrosirkulasi. Durasi pengobatan adalah 10 hingga 14 hari. Ini dapat digunakan bersama dengan heparin atau urokinase. Efek samping: Reaksi alergi sesekali, sesak dada, sesak napas, nyeri punggung, pendarahan dan menggigil.
2.Pengobatan bedah untuk trombosis vena dalam pada tungkai bawah biasanya tidak dilakukan. Namun demikian, untuk trombosis vena iliofemoral yang luas dengan obstruksi suplai darah arteri dan tungkai cenderung mengalami gangren (sianosis femoralis), pembedahan sering kali diperlukan untuk mengangkat embolus. Waktu pembedahan untuk trombosis vena iliofemoral biasanya dalam waktu 72 jam setelah timbulnya penyakit, dengan hasil terbaik adalah dalam waktu 48 jam. Semakin dini prosedur dilakukan, semakin sedikit trombus yang menempel pada dinding vena, semakin sedikit respons inflamasi, semakin sedikit kerusakan lapisan vena dan semakin sedikit trombosis sekunder, semakin lengkap prosedurnya dan semakin baik hasil pasca operasi. Dalam kasus diseksi vena iliofemoral, vena cava inferior atau vena iliaka umum harus diblokir sementara untuk mencegah terjadinya emboli paru ketika trombus terlepas. Jika vena cava inferior diekspos dengan akses ke abdomen dan dijepit, ini lebih invasif dan memakan waktu. Metode saat ini adalah membuat sayatan kecil di daerah inguinalis pada sisi yang sehat di bawah anestesi lokal untuk mengekspos vena femoralis dan memasukkan kateter pemblokiran vena cava dengan balon untuk sementara waktu memblokir vena cava inferior selama embolisasi. Vena femoralis kemudian diekspos melalui sayatan di pangkal paha pada sisi yang sakit dan kateter Fogarty (kateter dengan balon) dimasukkan secara proksimal ke vena iliaka komunis, balon digelembungkan dan trombus perlahan-lahan ditarik keluar. Atrofi vena cava menghalangi balon tabung tanah dan mengembalikan darah vena kembali. Pita plastik digunakan untuk mengontrol sementara vena femoralis proksimal, kateter Fogarty kemudian dimasukkan secara distal ke dalam vena N, balon digelembungkan dan trombus distal perlahan-lahan ditarik keluar. Hal ini dapat dilengkapi dengan kompresi manual berulang pada permukaan tubuh dalam arah sentripetal untuk memeras trombus di dalam vena betis dan cabang-cabangnya. Ini adalah langkah penting karena jika tidak, trombosis sekunder dapat terjadi. Sayatan dinding vena di kedua sisi harus ditutup dengan jahitan halus terputus atau kontinu menggunakan benang nilon 7-0 atau 5-0, dengan membran bagian dalam sejajar dengan rapi dan tanpa inversi membran luar. Diperlukan terapi antikoagulan pascaoperasi.
Andriopulos melaporkan 164 kasus trombektomi vena iliaka, di mana 87 dioperasi dalam waktu 4 hari setelah onset, 41 dalam waktu 8 hari setelah onset dan sisanya jauh kemudian. Terdapat 6 kasus emboli paru dan 2 kematian. Dari 165 kasus, 134 kasus ditindaklanjuti secara longitudinal dan hasil terbaik dicapai pada pasien yang dioperasi dalam waktu 1-4 hari setelah onset. 50% dari 134 kasus sembuh, 295 kadang-kadang dengan pembengkakan sedang dan hanya 4 dengan sindrom pasca trombotik yang parah. Pada tahun 1980 Nüllen melaporkan 46 kasus trombosis vena iliofemoral akut, di mana 13 pasien dengan emboli paru yang terkoagulasi menjalani trombektomi segera. Ke-13 pasien tidak mengalami trombosis pascaoperasi atau emboli paru, dan semuanya memiliki fungsi katup vena yang dipertahankan dan tidak ada gejala sindrom trombosis vena pasca-dalam. Dengan indikasi yang baik untuk prosedur ini, trombektomi vena iliofemoral masih merupakan metode pengobatan yang efektif. Dalam waktu satu tahun sejak timbulnya DVT ekstremitas bawah fase kronis, tidak boleh dilakukan rekonstruksi vena. Selama waktu ini, sejumlah besar sirkulasi kolateral bisa diharapkan untuk terbentuk. Dengan pengobatan dan perawatan tambahan lainnya, gangguan refluks vena pada tungkai bawah dapat dikurangi secara signifikan dalam banyak kasus.