Standar diagnostik dan terapi kanker hati primer (versi 2011) (4) Standar diagnostik kanker hati. 1. Kriteria diagnostik patologis: biopsi atau reseksi bedah spesimen jaringan dari hati yang menempati fokus atau metastasis ekstrahepatik, dan diagnosis HCC melalui pemeriksaan histologis dan/atau sitologi patologis, ini adalah standar emas. Yuehua Wang, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Xuanwu, Capital Medical University, Beijing, Tiongkok 2. Kriteria diagnostik klinis: di antara semua tumor padat, HCC adalah satu-satunya yang dapat didiagnosis dengan kriteria diagnostik klinis, yang diakui di dalam dan luar negeri sebagai non-invasif, sederhana, mudah dan dapat dioperasi, dan secara umum diyakini bahwa hal ini bergantung pada tiga faktor utama, yaitu latar belakang penyakit hati kronis, hasil pemeriksaan pencitraan, dan tingkat AFP serum; Namun, terdapat perbedaan dalam pemahaman akademisi dan persyaratan khusus mereka, yang sering berubah, dan aplikasi praktis juga dapat berubah. Oleh karena itu, dengan mempertimbangkan kondisi nasional China, standar domestik sebelumnya dan praktik klinis, kelompok ahli mengusulkan bahwa diagnosis klinis HCC dapat ditegakkan ketika dua dari kondisi berikut (1) + (2) a atau tiga dari kondisi berikut ini terpenuhi: (1) Sirosis dan infeksi HBV dan / atau HCV. (1) bukti sirosis dan infeksi HBV dan/atau HCV (HBV dan/atau HCV antigen positif); (2) fitur pencitraan yang khas dari HCC: CT scan multislice simultan dan/atau MRI yang disempurnakan dengan kontras dinamis yang menunjukkan ruang hati dengan hipervaskularisasi heterogen yang cepat pada fase arteri dan vena atau fase washout yang tertunda. pencucian fase). Jika diameter oklusi hati ≥2cm, dan salah satu dari dua pemeriksaan pencitraan, CT dan MRI, menunjukkan bahwa oklusi hati memiliki karakteristik karsinoma hepatoseluler seperti yang disebutkan di atas, maka diagnosis HCC dapat ditegakkan; ② Jika diameter oklusi hati 1-2cm, maka diagnosis HCC dapat ditegakkan hanya jika kedua pemeriksaan pencitraan, CT dan MRI, menunjukkan karakteristik karsinoma hepatoseluler seperti yang disebutkan di atas, sehingga dapat meningkatkan spesifisitas diagnosis. (3) Serum AFP ≥ 400 μg/L selama 1 bulan atau ≥ 200 μg/L selama 2 bulan, dan penyebab lain dari peningkatan AFP dapat disingkirkan, termasuk kehamilan, tumor yang berasal dari embrio pada garis kuman, penyakit hati aktif, dan kanker hati sekunder. 3. Tindakan pencegahan dan petunjuk. (1) Beberapa pedoman asing (termasuk AASLD, EASL dan NCCN CPG) menekankan bahwa pemindaian CT multi-baris dan/atau MRI yang ditingkatkan kontras dinamis harus dilakukan untuk mengetahui hunian hati dan harus dilakukan di pusat pencitraan yang berpengalaman; sementara itu, dianggap bahwa diagnosis pencitraan definitif HCC memerlukan pemeriksaan pemindaian empat fase pada fase polos, arteri, vena, dan tertunda, dan lesi HCC ditandai dengan peningkatan arteri awal dan kepadatan yang lebih tinggi daripada jaringan hati normal, dan hilangnya peningkatan yang cepat pada fase vena dan kepadatan yang lebih rendah daripada jaringan hati normal di sekitarnya. Jika karakteristik pencitraan hunian hati tidak lazim, atau dua pemeriksaan CT dan MRI tidak konsisten, biopsi tusukan hati harus dilakukan, tetapi meskipun hasil negatif tidak dapat sepenuhnya dikecualikan, masih perlu ditindaklanjuti dan diamati. (2) Dalam beberapa tahun terakhir, pengamatan klinis dan hasil penelitian di dalam dan luar negeri menunjukkan bahwa serum AFP dapat meningkat pada beberapa pasien dengan ICC dan metastasis hati dari kanker gastrointestinal, dan bahwa ICC sering disertai dengan sirosis. Meskipun insiden ICC jauh lebih rendah daripada HCC, keduanya sering terjadi pada pasien dengan sirosis, oleh karena itu, lesi yang menempati ruang hati dengan peningkatan AFP belum tentu HCC, dan keduanya perlu dibedakan dengan hati-hati. Di Cina dan sebagian besar negara di kawasan Asia Pasifik, pasien dengan AFP yang meningkat secara nyata sebagian besar adalah HCC, yang masih memiliki nilai diskriminatif dibandingkan dengan ICC, sehingga digunakan sebagai indeks diagnostik untuk HCC. (3) Untuk pasien dengan serum AFP ≥ 400 μg/L dan tidak ada hunian hati yang terdeteksi oleh USG, harus dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kehamilan, tumor yang berasal dari embrio pada garis kuman, penyakit hati aktif, dan adenokarsinoma hati saluran cerna, dan sebagainya; jika hal ini dapat disingkirkan, CT multislice dan/atau pemindaian MRI yang ditingkatkan kontras dinamis harus dilakukan tepat waktu. Diagnosis HCC ditegakkan jika terdapat gambaran pencitraan HCC yang khas (vaskularisasi yang melimpah pada fase arteri yang mereda pada fase portal atau fase tertunda); jika temuan atau vaskularisasi tidak khas, pemeriksaan dengan peningkatan kontras harus dilakukan dengan menggunakan modalitas pencitraan lain, atau biopsi hati pada lesi harus dilakukan. Peningkatan fase arteri saja tanpa regresi fase vena bukanlah bukti yang cukup untuk diagnosis HCC. Jika AFP meningkat tetapi tidak pada tingkat diagnostik, selain kondisi di atas yang dapat menyebabkan peningkatan AFP harus disingkirkan, penting untuk mengamati dan menindaklanjuti perubahan AFP dengan cermat, memperpendek interval pemeriksaan ultrasonografi menjadi 1-2 bulan, dan melakukan CT dan/atau MRI untuk pengamatan dinamis bila diperlukan. Jika karsinoma hepatoseluler sangat dicurigai, arteriografi hati selektif (DSA) direkomendasikan, dan biopsi tusukan hati dapat dilakukan jika perlu. (4) Bagi mereka yang memiliki lesi yang menempati hati tanpa peningkatan serum AFP dan tidak ada fitur pencitraan karsinoma hepatoseluler, jika diameternya <1cm, pengamatan ketat dapat dilakukan. Jika oklusi hati tidak menunjukkan peningkatan vaskular pada pencitraan dinamis, keganasan tidak mungkin terjadi. Jika oklusi secara bertahap bertambah besar atau mencapai diameter ≥2cm, pemeriksaan lebih lanjut seperti biopsi tusukan hati dengan panduan ultrasound harus dilakukan. Meskipun hasil biopsi hati negatif, hasil tersebut tidak boleh diabaikan begitu saja dan harus dilacak serta ditindaklanjuti; tindak lanjut pencitraan harus dilakukan dengan interval 6 bulan hingga lesi menghilang, membesar, atau menunjukkan ciri-ciri diagnostik HCC; jika lesi membesar tetapi masih belum menunjukkan perubahan yang khas dari HCC, biopsi hati ulang dapat dipertimbangkan. (5) Perlu dicatat bahwa: 5-20% pasien HCC di China tidak memiliki latar belakang sirosis, sekitar 10% tidak memiliki bukti infeksi HBV / HCV, dan sekitar 30% selalu memiliki serum AFP <200 μg / L; pada saat yang sama, sebagian besar HCC pada pencitraan memiliki karakteristik vaskularisasi, tetapi beberapa di antaranya menunjukkan kurangnya vaskularisasi. Selain itu, di Eropa dan Amerika Serikat, pasien dengan steatohepatitis non-alkohol (NASH) dapat mengalami sirosis dan kemudian HCC (HCC terkait NASH), yang telah dilaporkan, tetapi masih ada kekurangan data yang relevan di China. (v) Diagnosis banding. 1. Ketika AFP serum positif, HCC harus dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini: (1) penyakit hati kronis: seperti hepatitis, sirosis, tingkat AFP serum pasien harus diamati secara dinamis. Ketika penyakit hati aktif, AFP sebagian besar aktif ke arah yang sama dengan ALT, dan sebagian besar meningkat secara sementara atau berfluktuasi berulang kali, biasanya tidak lebih dari 400μg / L, dan untuk waktu yang singkat. Jika kurva AFP dan ALT dipisahkan, AFP naik sementara SGPT turun, yaitu AFP dan ALT memiliki aktivitas anisotropik dan/atau AFP terus menerus tinggi, maka harus diwaspadai kemungkinan adanya HCC. (2) Tumor tipe gestasional, gonad atau embrionik, dll.: identifikasi terutama melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, USG abdomen dan CT. (3) Tumor pada sistem pencernaan: beberapa adenokarsinoma yang terjadi pada kelenjar pencernaan dan pankreas juga dapat menyebabkan peningkatan serum AFP, yang disebut adenokarsinoma hepatoid. Dalam diagnosis banding, selain riwayat medis yang terperinci, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pencitraan, penentuan heterogenitas AFP serum dapat membantu mengidentifikasi asal tumor. Sebagai contoh, pada adenokarsinoma hepatoid gaster, AFP sebagian besar merupakan jenis lektin miju-miju yang tidak terkonjugasi. 2. Ketika AFP serum negatif, HCC harus dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini: (1) karsinoma hepatoseluler sekunder: paling sering terlihat pada metastasis tumor saluran cerna, tetapi juga sering terlihat pada kanker paru-paru dan kanker payudara. Pasien mungkin tidak memiliki latar belakang penyakit hati, tetapi mungkin memiliki manifestasi tumor saluran cerna seperti darah dalam tinja, rasa kenyang, anemia, dan penurunan berat badan. AFP serum normal, sementara penanda tumor saluran cerna seperti CEA, CA199, CA50, CA724, dan CA242 mungkin meningkat. Karakteristik pencitraan: (1) sering kali terdapat banyak hunian, sedangkan HCC sebagian besar soliter; (2) gambaran khas tumor metastasis dapat dilihat "tanda sasaran" (lingkaran cahaya di sekitar massa, kurangnya suplai darah di tengah dan hipoekoik atau hipodens); (3) pencitraan CT atau DSA yang disempurnakan dapat dilihat pada pembuluh darah tumor yang lebih sedikit, dan suplai darahnya tidak sekaya HCC; (4) endoskopi pencernaan atau pencitraan sinar-X dapat menemukan bahwa tumor memiliki vaskularisasi yang rendah, dan suplai darahnya tidak sekaya HCC. (iv) Endoskopi gastrointestinal atau pencitraan sinar-X dapat menunjukkan lesi kanker primer pada saluran pencernaan. (2) Kolangiokarsinoma intrahepatik (ICC): merupakan jenis karsinoma hepatoseluler primer yang jarang terjadi, dan usia yang paling umum adalah 30-50 tahun, gejala klinisnya tidak spesifik, dan sebagian besar pasien tidak memiliki latar belakang penyakit hati, sebagian besar pasien tidak memiliki AFP yang tinggi, dan penanda tumor seperti CEA dan CA199 juga dapat meningkat. Pencitraan CT scan sering menunjukkan area dengan kepadatan rendah lobulasi atau bulat dengan ukuran yang berbeda, dengan kepadatan yang tidak merata dan tepi yang kabur atau tidak jelas. Namun, yang paling berarti adalah bahwa CT enhancement scan menunjukkan bahwa suplai darah hati tidak sekaya HCC, dan komponen berserat lebih banyak, dengan fenomena peningkatan yang tertunda, yang merupakan karakteristik "cepat masuk, lambat keluar", dan area perifer tidak sekaya HCC. Kadang-kadang, dilatasi saluran empedu intrahepatik yang tidak teratur dapat terlihat; mungkin juga terdapat atrofi lokal pada lobus hati, peritoneum hati mengalami invaginasi, dan kadang-kadang terdapat bayangan linear dengan kepadatan tinggi pada parenkim tumor hati (tanda linear). Tingkat diagnosis pemeriksaan pencitraan tidak tinggi, dan terutama bergantung pada pemeriksaan patologis setelah pembedahan. (3) Sarkoma hati: sering kali tidak ada latar belakang penyakit hati, dan pemeriksaan pencitraan menunjukkan hunian padat yang homogen dengan suplai darah yang kaya, yang tidak mudah dibedakan dari HCC negatif AFP. (4) lesi hati jinak: termasuk: (1) adenoma hati: seringkali tanpa latar belakang penyakit hati, wanita, seringkali dengan riwayat penggunaan kontrasepsi oral, dan HCC yang sangat terdiferensiasi tidak mudah dibedakan, tes yang lebih bermakna adalah pemindaian nuklida 99mTc, adenoma hati dapat menyerap nuklida, dan manifestasi fase tertunda dari gambar positif yang kuat; (2) hemangioma hati: seringkali tanpa latar belakang penyakit hati, wanita, pemindaian peningkatan CT dapat dilihat dari pinggiran ruang yang menempati untuk memperkuat pengisian, menunjukkan "maju cepat, maju lambat," dan "serba cepat". Abses hati: sering memiliki riwayat disentri atau penyakit septik tanpa riwayat penyakit hati, memiliki atau pernah mengalami infeksi, memiliki atau pernah mengalami infeksi, memiliki atau pernah mengalami infeksi, memiliki atau pernah mengalami infeksi, memiliki atau pernah mengalami infeksi, memiliki atau pernah mengalami infeksi, memiliki atau pernah mengalami infeksi, memiliki atau pernah mengalami infeksi, memiliki atau pernah mengalami infeksi, memiliki atau pernah mengalami infeksi, dan memiliki atau pernah mengalami infeksi. (iii) Abses hati: sering memiliki riwayat disentri atau penyakit septik tetapi tidak ada riwayat penyakit hati, pernah atau sedang mengalami infeksi, demam, leukosit darah tepi dan neutrofilia, dll., Bagian dinding dada yang sesuai dari abses sering mengalami edema terbatas, nyeri tekan dan ketegangan otot epigastrium kanan, dll. Ultrasonografi pada konsistensi non pencairan atau nanah sering disalahartikan sebagai karsinoma hepatoseluler, dan pada pencairan cairan area gelap, yang harus dibedakan dari karsinoma hepatoseluler dengan nekrosis sentral; pencitraan DSA tanpa vaskularisasi dan pewarnaan tumor. Jika perlu, tusukan jarum halus dapat dilakukan pada titik tekanan. Perawatan uji anti-amoeba adalah metode diagnosis banding yang lebih baik. Cacing hati: pembesaran hati yang progresif, kekerasan dan nodularitas, sebagian besar hati hancur pada tahap akhir, dan manifestasi klinisnya bisa sangat mirip dengan kanker hati; Namun, penyakit ini biasanya memiliki perjalanan yang panjang, seringkali dengan riwayat bertahun-tahun, dan berkembang perlahan, dengan tremor pada perkusi, yaitu "tremor sistiserkus" adalah manifestasi karakteristik, dan sering ditemukan di daerah penggembala dan kontak dengan anjing dan kambing, dan sering ditemukan di daerah penggembala. Tes intradermal (tes Casoni) adalah tes spesifik, dengan tingkat positif 90%-95%. Ultrasonografi dapat menemukan gema yang kuat dari kista mengambang di rongga kistik, dan CT kadang-kadang dapat melihat simpul kepala yang terkalsifikasi di dinding kistik. Karena dapat menyebabkan reaksi alergi yang parah, maka tidak cocok untuk biopsi tusukan.