Emboli bilier jarang terjadi pada karsinoma hepatoseluler primer, yang menyumbang sekitar 2% – 9% dari spesimen otopsi dan bedah [1, 2]; di masa lalu, hal ini dianggap sebagai stadium lanjut dan ditangani secara negatif. Dalam beberapa tahun terakhir, telah disimpulkan bahwa perawatan bedah yang agresif pada pasien-pasien ini dapat secara signifikan meringankan gejala dan memperpanjang kelangsungan hidup [3,4]. Dari Juni 2006 hingga Desember 2008, 16 pasien dengan kanker hati primer yang dikombinasikan dengan emboli saluran empedu dirawat di rumah sakit kami, dan semuanya menjalani perawatan bedah, yang mencapai efek terapeutik yang lebih baik. Mereka dilaporkan sebagai berikut. 1 Data klinis 1.1 Data umum Terdapat 11 kasus pria dan 5 kasus wanita dalam kelompok ini, dengan usia berkisar antara 31 hingga 72 (rata-rata 53) tahun, dan perjalanan penyakit dari 15 hingga 11 bulan. Manifestasi klinis yang ditemukan adalah nyeri perut, perut kembung, nafsu makan menurun, kurus, kulit gatal, kelelahan, tinja berwarna seperti tanah liat, dan lain-lain, serta ikterus obstruktif pada 11 kasus. Terdapat riwayat hepatitis B pada 14 kasus dan hepatitis C pada 1 kasus; pencitraan sebelum operasi menunjukkan bahwa 15 kasus disertai dengan berbagai tingkat sirosis. Total bilirubin serum berkisar antara 12-531 (rata-rata 347,3) μmol/L, AFP positif pada 13 kasus (81,3%), dimana >500 ng/mL pada 9 kasus (56,3%); HBsAg positif pada 8 kasus (50%) dan HCVAb positif pada 1 kasus. 1.2 Pemeriksaan pencitraan: ultrasonografi pra operasi, CT, MRI atau kolangiografi, dll. Gambaran pencitraan HCC yang dikombinasikan dengan embolus kolangiokarsinoma adalah sebagai berikut: saluran empedu agak melebar, saluran empedu yang melebar terdorong ke bawah, penebalan atau penguatan dinding saluran jarang terjadi, saluran empedu yang melebar seringkali terletak di sebelah tumor primer hati, dan saluran empedu memiliki massa ekogenik; tumor primer hati terutama ditandai dengan mode peningkatan kontras “masuk dan keluar” [1.2.1]. Tumor primer hati terutama menunjukkan pola peningkatan kontras “cepat masuk, cepat keluar” [5]. 1.3 Lokasi tumor primer dan embolus Diameter tumor primer berkisar antara 1,8 hingga 325px, dengan fokus kanker multinodular pada 2 kasus dan fokus tunggal pada 14 kasus; embolus terletak di duktus hepatikus kanan pada 4 kasus, di duktus empedu komunis pada 3 kasus, di duktus hepatikus kiri yang meluas ke duktus empedu komunis pada 5 kasus, di duktus hepatikus kanan yang meluas ke duktus empedu komunis pada 4 kasus, dan digabungkan dengan embolus kanker pada cabang vena porta sebelah kanan pada 1 kasus. Menurut klasifikasi Satoh[2], terdapat 4 kasus tipe I, 9 kasus tipe II, dan 3 kasus tipe III. Dalam satu kasus, ikterus muncul 10 bulan setelah hemihepatektomi kiri untuk karsinoma hepatoseluler, dan USG serta CT menunjukkan adanya massa intraduktal pada saluran empedu, dan tidak ada lesi yang ditemukan pada hati (Gbr. 1 dan 2); dalam satu kasus, ikterus obstruktif akibat emboli bilier ditangani dengan koledoktomi dan ekstraksi emboli di rumah sakit luar, dan tidak ada hunian hati yang ditemukan, dan ikterus muncul kembali setahun kemudian, dan CT menunjukkan dilatasi saluran empedu intra dan ekstra hati, serta hunian lobus anterior hepatik (Gbr. 3 dan 4), dan hemihepatektomi kanan dengan emboli saluran empedu dilakukan. Pada satu kasus, tidak ada tumor intrahepatik yang terdeteksi sebelum pembedahan, dan hanya massa dengan kepadatan rendah di lumen saluran empedu yang menyebabkan ikterus obstruktif, dan emboli kanker saluran empedu berukuran 3 cm diangkat selama pembedahan (Tabel 1). 1.4 Perawatan bedah Enam belas pasien menjalani perawatan bedah, termasuk hemihepatektomi kiri + koledoktomi untuk ekstraksi trombus pada 2 kasus, hemihepatektomi kanan + koledoktomi untuk ekstraksi trombus pada 3 kasus, hepatektomi segmental + koledoktomi untuk ekstraksi trombus pada 4 kasus, hemihepatektomi kiri + koledoktomi + anastomosis empedu-usus pada 1 kasus, eksisi lobus tengah hati + koledoktomi, koledoktomi, pengangkatan trombus saluran + pengangkatan trombus vena porta pada 1 kasus, pembesaran hemihepatektomi kiri + ekstraksi trombus duktus hepatikus kiri pada 1 kasus, hemihepatektomi kanan + reseksi duktus hepatikus kanan untuk ekstraksi trombus pada 1 kasus. Hepatektomi kanan + ekstraksi duktus hepatikus kanan 1 kasus, reseksi hepatik segmen V dan VI + emboli penampang melintang 1 kasus, emboli koledokus 2 kasus (1 kasus tidak ditemukan fokus utama hati, dan dikonfirmasi sebagai emboli karsinoma hepatoseluler; kasus lainnya adalah pengangkatan emboli karsinoma hepatoseluler setelah 10 bulan reseksi hepatikus hati kiri, saat ditemukan massa di duktus koledokus). Embolus berbentuk seperti ikan berwarna coklat atau bercampur dengan trombus tua, lunak dan gembur, dan sebagian besar tidak memiliki perlekatan yang erat dengan dinding saluran empedu, sehingga mudah diangkat dan dinding saluran empedu halus; ada 2 kasus di mana embolus ditemukan sangat melekat pada dinding saluran empedu selama operasi, sehingga embolus tidak dapat diangkat dengan bersih, dan direseksi bersama dengan dinding saluran empedu yang telah dilanggar (Tabel 1). 2. Hasil: Fungsi hati berangsur-angsur kembali normal atau mendekati normal setelah perawatan bedah pada kelompok ini; satu kasus kebocoran empedu terjadi, dan tabung drainase dicabut setelah 34 hari drainase tekanan negatif terus menerus; tidak ada komplikasi serius lainnya, dan tidak ada kematian perioperatif. Patologi pasca operasi adalah karsinoma hepatoseluler hepatoseluler pada 15 kasus yang dikombinasikan dengan berbagai tingkat sirosis. Semua 16 pasien dalam kelompok ini ditindaklanjuti, dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata 23,6 (4 ~ 63) bulan, 6 kasus sekarang masih hidup, dan waktu kelangsungan hidup terpanjang adalah lebih dari 5 tahun. 1 kasus ditemukan memiliki beberapa metastasis intrahepatik 8 bulan setelah operasi, dan kemudian menjalani embolisasi arteri hepatik dan kemoterapi; kasus lainnya ditemukan memiliki beberapa metastasis di kedua paru-paru 1 tahun setelah operasi, dan kemudian keduanya meninggal setelah masa tindak lanjut. 3. Diskusi Penyakit ini memiliki manifestasi klinis karsinoma hepatoseluler dan obstruksi empedu [6], dan sering kali merupakan gejala penyakit kuning atau infeksi saluran empedu yang pertama kali muncul, yang menutupi gejala karsinoma hepatoseluler, seperti mual, kelelahan, dan kekurusan [7]. Pada kasus kami, terdapat 11 kasus dengan ikterus gabungan pra-operasi, 15 kasus dengan derajat sirosis hati yang berbeda, 13 kasus (81,3%) dengan AFP positif, dimana 9 kasus (56,3%) di antaranya >500 ng/mL, dan 8 kasus (50%) dengan HBsAg positif. Penyakit ini mudah salah didiagnosis dan harus dibedakan dengan kolangiokarsinoma, hepatitis kuning, ikterus hepatoseluler akibat karsinoma hepatoseluler, dan choledocholithiasis. Ultrasonografi, CT, MRI, dan pencitraan empedu berguna dalam diagnosis penyakit ini, terutama dalam memandu pengobatan [8,9,10]. Gambaran pencitraan HCC yang menyerang saluran empedu meliputi: pelebaran saluran empedu ringan, saluran empedu yang melebar terdorong ke bawah, penebalan atau peningkatan dinding jarang terjadi, saluran empedu yang melebar seringkali terletak di sebelah tumor primer di hati, dan terdapat massa ekogenik pada saluran empedu; tumor primer di hati terutama memanifestasikan dirinya sebagai “masuk dan keluar dengan cepat” dari media kontras, dan saluran empedu seringkali melebar dan saluran empedu seringkali melebar. Tumor primer hati terutama menunjukkan mode peningkatan “cepat masuk-cepat keluar”. Namun, karsinoma hepatoseluler kolangioseluler (ICC) menyerang saluran empedu, dan manifestasi pencitraannya meliputi dilatasi saluran empedu yang jelas, ketebalan saluran empedu yang melebar yang tidak merata, penebalan saluran empedu dengan peningkatan yang jelas, dan saluran empedu yang melebar sering kali berada di dalam massa; massa menunjukkan peningkatan ringan pada margin atau kurangnya peningkatan[5]. Fokus utama karsinoma hepatoseluler biasanya terletak di lobus yang berdekatan dengan trombus saluran empedu, seperti lobus anterior kanan dan lobus dalam kiri, dan ukuran fokus utama bervariasi, dan trombus saluran empedu dapat berupa trombus sederhana atau trombus kanker, yang merupakan patologi yang sama dengan fokus utama pada hati[11,12]. Prinsip pengobatan bedah untuk penyakit ini adalah dengan melakukan reseksi tumor hati primer dan mengangkat trombus kanker saluran empedu sejauh mungkin[13] . Jika penyakit ini memungkinkan, lobektomi harus dilakukan, sebaiknya dengan reseksi tumor terlebih dahulu, untuk meningkatkan paparan dan mungkin mengurangi transmigrasi sel kanker. Pada saat yang sama, saluran empedu dapat “disambungkan” ke sayatan saluran empedu umum melalui bagian hati untuk memastikan bahwa embolus diangkat [6]. Embolus saluran empedu dapat dengan mudah diangkat, tetapi jika embolus melekat erat pada dinding saluran empedu atau jika kanker primer menyerang pertemuan saluran empedu, saluran empedu harus direseksi [12], dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan hidup antara mereka yang menjalani koledoktomi dengan mereka yang tidak menjalani koledoktomi untuk HCC [2,11]. Jika HCC yang dikombinasikan dengan embolus kolangiokarsinoma kambuh lagi setelah operasi, operasi ulang dapat dilakukan, dan masih dapat mencapai hasil jangka panjang yang lebih baik. Seorang pasien dalam kelompok kami telah menjalani koledoktomi untuk ikterus obstruktif akibat emboli saluran empedu satu tahun yang lalu di rumah sakit luar, dan tidak ditemukan adanya oklusi hati, ketika ikterus muncul lagi, CT menunjukkan adanya pelebaran saluran empedu intra dan ekstrahepatik, serta oklusi lobus hepatik anterior (Gbr. 2), dan dilakukan hemihepatektomi kanan dengan koledoktomi dan emboli kolangiokarsinoma, dan pasien tersebut telah bertahan selama 2 tahun. Telah dilaporkan bahwa emboli saluran empedu bukanlah prediktor independen untuk prognosis buruk pada kanker hati primer, dan tingkat kelangsungan hidup HCC yang dikombinasikan dengan emboli saluran empedu dapat mencapai 47% pada usia 3 tahun dan 28% pada usia 5 tahun[11]. Rata-rata kelangsungan hidup dari kasus kami adalah 23,6 bulan, dan yang terlama bertahan selama lebih dari 5 tahun. Peng Shuxian[12] melaporkan bahwa pada 15 pasien dengan HCC yang dikombinasikan dengan emboli kolangiokarsinoma, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun adalah 73,3%, tingkat kelangsungan hidup 3 tahun adalah 40%, dan tingkat kelangsungan hidup 2 kasus lebih dari 5 tahun. Oleh karena itu, dapat dianggap bahwa pengobatan bedah positif setelah diagnosis pasti kanker hati primer yang dikombinasikan dengan emboli kolangiokarsinoma dapat memperoleh efek terapi yang lebih baik. Gambar 1 Hepatosklerosis, dilatasi ringan pada saluran empedu intrahepatik, saluran empedu ekstrahepatik bagian atas Gambar 2 Dilatasi saluran empedu intrahepatik, kepadatan jaringan lunak pada saluran empedu umum (embolus kanker), lesi padat pada segmen tersebut (di bawah tanda panah) Gambar 3, Gambar 4 Dilatasi saluran empedu intrahepatik, stenosis saluran empedu dengan gangguan pada daerah hilar, dan bayangan jaringan lunak berukuran sekitar 22 mm pada lobus anterior kanan, dekat dengan sisi dilatasi saluran empedu, dengan peningkatan pada fase arteri (Gambar 3), dan hipodensitas pada fase portal (Gambar 4)