Abstrak: Penyakit tromboemboli vena, terutama trombosis vena dalam dan emboli paru, merupakan komplikasi penting pada periode perioperatif dan secara serius memengaruhi hasil pembedahan. Terdapat banyak kontroversi mengenai diagnosis dan pengobatan penyakit tromboemboli vena perioperatif, termasuk nilai diagnostik dan penggunaan D-dimer dan ultrasonografi berwarna yang rasional; pilihan obat antikoagulan, waktu dan durasi pemberian; dan indikasi untuk implantasi filter dan terapi trombolitik. Lebih banyak data medis berbasis bukti terus merevisi diagnosis dan strategi pengobatan sebelumnya serta memperbarui perspektif diagnosis dan pengobatan dokter. Pedoman American College of Chest Physicians (ACCP) telah memainkan peran penting dalam memandu pengelolaan penyakit tromboemboli perioperatif. Penyakit tromboemboli vena perioperatif terutama mengacu pada trombosis vena dalam (DVT) dan emboli arteri pulmonalis (PE) pada ekstremitas bawah, yang secara kolektif dikenal sebagai tromboemboli vena (VTE). Insiden VTE tinggi dan risikonya tinggi. Saat ini, insiden tahunan VTE di Amerika Serikat setidaknya 0,1% pada orang dewasa, dan insiden pada orang berusia 80 tahun mencapai 0,5%, dengan> 2 juta kasus baru VTE setiap tahun; diperkirakan 20.000 orang di Amerika Serikat meninggal akibat PE setiap tahun, di mana 11% di antaranya meninggal dalam waktu 1 jam setelah timbulnya penyakit [1]. Meskipun tidak ada laporan epidemiologi yang pasti tentang kejadian VTE perioperatif di Cina, laporan terbaru dari berbagai disiplin ilmu menunjukkan bahwa kejadiannya meningkat dari tahun ke tahun [2-3]. Hiperkoagulabilitas, stagnasi aliran darah, dan kerusakan pada dinding vena adalah tiga elemen trombosis vena, dan kejadian VTE secara signifikan lebih tinggi selama periode perioperatif karena superposisi dari ketiga elemen ini. Karena karakteristik penyakit dan metode pembedahan yang berbeda, probabilitas VTE pasca operasi lebih tinggi pada pasien ortopedi, kebidanan dan ginekologi, bedah umum, dan urologi, di antara departemen lain. Waktu puncak untuk VTE perioperatif adalah dalam waktu 1 minggu setelah pembedahan. 1.1 Diagnosis VTE perioperatif 1.1 Nilai diagnostik D-dimer D-dimer adalah indikator laboratorium yang paling penting dalam diagnosis VTE, dan nilainya terutama tercermin dari fakta bahwa VTE dapat dikecualikan ketika kadarnya tidak meningkat. D-dimer adalah protein plasma spesifik yang dibentuk oleh enzim fibrinolitik setelah pembubaran fibrin yang berikatan silang. Kadar D-dimer meningkat pada kejadian VTE akut, sehingga D-dimer merupakan tes yang sensitif untuk DVT atau PE yang baru saja terjadi. Kondisi lain termasuk bakteremia, kehamilan, pembedahan, dan keganasan juga dapat menyebabkan peningkatan kadar D-dimer, sehingga D-dimer merupakan indikator yang sensitif tetapi kurang spesifik untuk mendiagnosis VTE. Semua pasien yang dicurigai menderita DVT harus menjalani tes D-dimer, dan tes yang umum digunakan meliputi dua metode: aglutinasi lateks dan ELISA, sementara ELISA mengukur hasil dengan spesifisitas yang lebih tinggi. nilai prediktif negatif D-dimer <0.5mg/L (ELISA) mencapai 95% [4]. 1.2 Diagnosis DVT Diagnosis DVT terutama didasarkan pada USG. Ultrasonografi kompresi (CUS) adalah tes non-invasif yang banyak digunakan untuk mendiagnosis pasien yang dicurigai menderita DVT. Tes ini memiliki sensitivitas 97% dan spesifisitas 98% untuk diagnosis DVT proksimal. Namun, CUS hanya memeriksa vena di selangkangan dan fosa N, serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah untuk mendiagnosis DVT distal pada tungkai bawah. Ultrasonografi kompresi lengkap (CCUS) mendeteksi vena femoralis kontinu, vena N, dan vena betis dengan ultrasonografi kompresi (2 cm / tahap), dan akurasi CCUS dalam mendiagnosis DVT distal meningkat secara signifikan [5]. Venografi dalam ekstremitas bawah pernah menjadi standar emas untuk mendiagnosis DVT, tetapi secara bertahap digantikan oleh ultrasonografi karena kekurangannya seperti invasif dan radiasi sinar-X. 1.3 Diagnosis PE Diagnosis PE terutama bergantung pada CT spiral multislice, dan arteriografi paru adalah standar emas untuk mendiagnosis PE, tetapi kurang digunakan karena invasif, dan pemindaian perfusi ventilasi masih merupakan metode pemeriksaan yang penting. Multislice spiral CT adalah alat diagnostik baru untuk PE dengan keunggulan cepat, non-invasif, dan akurat. Waktu pencitraan yang singkat, pemindaian lapisan tipis, cakupan yang luas, dan kualitas pasca-pemrosesan gambar yang baik telah secara signifikan meningkatkan diagnosis emboli paru. Angiografi CT multi-slice dapat dengan jelas menampilkan arteri segmental paru dan sebagian besar arteri paru sub-segmental, dan tingkat tampilan PE sub-segmental mencapai 94%, di mana tingkat tampilan cabang kelas 5 dan 6 masing-masing adalah 74% dan 35%. Arteriografi paru adalah standar emas untuk diagnosis PE, dengan lebih sedikit positif palsu dan lebih kecil kemungkinannya untuk terlewatkan; Namun, karena ini adalah tes invasif, lebih mahal, dan memiliki lebih banyak komplikasi, penggunaannya dalam praktik klinis semakin berkurang. Saat ini, tes ini terutama digunakan untuk mereka yang sangat dicurigai menderita PE dan tidak dapat didiagnosis dengan tes non-invasif, atau pada trombolisis mekanis arteri paru. Pemindaian paru ventilasi-perfusi telah menjadi metode diagnostik noninvasif yang disukai untuk emboli paru di masa lalu, dengan spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi, tetapi tidak seintuitif CT spiral dalam menampilkan lokasi dan morfologi emboli tertentu, dan keduanya dapat lebih meningkatkan tingkat diagnostik dengan saling melengkapi satu sama lain [6]. 1.4 Strategi diagnostik VTE Pedoman American College of Chest Physicians (ACCP) edisi ke-9 merekomendasikan strategi diagnostik terbaik: (1) Untuk pasien yang dicurigai mengalami DVT ekstremitas bawah yang pertama kali, disarankan agar penilaian klinis terhadap probabilitas pra-diagnosis DVT (sistem penilaian Well) memandu proses diagnostik, bukan pemeriksaan yang sama pada semua pasien (level 2B). (2) Pada pasien dengan probabilitas pretest DVT ekstremitas bawah pertama yang rendah, pemeriksaan level D-dimer atau CUS proksimal lebih direkomendasikan daripada tidak melakukan pemeriksaan diagnostik (level 1B), angiografi (level 1B), dan CCUS (level 2B). (3) Pengujian tingkat D-dimer sensitivitas tinggi, CUS proksimal, atau CCUS direkomendasikan untuk pasien dengan probabilitas pretest menengah dari DVT pertama (level 1B). (4) Untuk pasien dengan probabilitas pra-tes DVT pertama yang tinggi, CUS atau CCUS (level 1B) direkomendasikan [7]. Diagnosis DVT pertama lebih baik menggunakan kombinasi penilaian probabilitas pra-tes, pengujian D-dimer, dan ultrasonografi. 2 Pencegahan VTE perioperatif 2.1 Cara pencegahan VTE Bagian penting dari pengobatan VTE perioperatif adalah pencegahan, yang lebih bermakna daripada pengobatan apa pun, pencegahan VTE terutama mencakup perangkat antitrombotik mekanis dan antikoagulan. 2.1.1 Perangkat antitrombotik mekanis, termasuk stoking kompresi, perangkat inflasi dan kompresi intermiten, dan pompa vena plantar, dll., Dapat meningkatkan aliran balik darah vena di tungkai bawah dan mengurangi stasis darah vena, sehingga mencegah terjadinya VTE perioperatif. Keuntungan dari perangkat antikoagulan mekanis adalah bahwa perangkat ini mencegah trombosis tanpa meningkatkan risiko perdarahan; kerugiannya adalah perangkat ini tidak cocok untuk trauma tungkai bawah dan pembedahan tungkai bawah, kepatuhan pasien yang lebih rendah, dan aplikasi klinis yang terbatas. 2.1.2 Obat antikoagulan Obat antikoagulan diklasifikasikan ke dalam obat parenteral dan obat enteral menurut cara pemberiannya. Obat parenteral meliputi heparin biasa, heparin molekul rendah, faktor anti-xa (natrium sulfadiazepoksida), dan penghambat trombin (faktor IIa) (argatroban). Heparin terutama berikatan dengan ATIII dan dengan demikian bertindak sebagai antikoagulan, dengan keuntungan berupa onset kerja yang cepat, kemudahan pemantauan dan penanggulangan, dan kerugian berupa peningkatan risiko perdarahan yang signifikan setelah pemberian heparin. Heparin molekul rendah bekerja terutama dengan menghambat faktor Xa, sedangkan penghambatan faktor IIa lebih lemah, sehingga risiko perdarahan berkurang secara signifikan. Kerugian umum dari heparin biasa dan heparin molekul rendah adalah bahwa keduanya menyebabkan trombositopenia yang diinduksi heparin (HIT). Fondaparinux sodium adalah penghambat tidak langsung faktor Xa pertama di dunia, dengan keunggulan onset kerja yang cepat, durasi kerja yang panjang (sekali sehari), dan tidak adanya HIT. Argatroban adalah inhibitor trombin yang secara reversibel berikatan dengan situs aktif trombin untuk memberikan efek antikoagulannya. Antikoagulan yang diberikan secara enteral termasuk warfarin antagonis vitamin K klasik (VKA), yang menghambat pembekuan darah dengan mengganggu sintesis hepatik faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K, II, VIII, IX, dan X. Antikoagulan adalah obat yang dapat digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan mengganggu sintesis hati faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K, yaitu vitamin K dan VIII. Kerugian dari warfarin adalah bahwa warfarin memiliki jendela terapi yang sempit dan rentan terhadap perdarahan. Antikoagulan yang diberikan secara enteral yang lebih baru adalah penghambat faktor Xa langsung seperti rivaroxaban dan penghambat trombin seperti dabigatran. Rivaroxaban, yang tidak memerlukan pemantauan koagulasi atau penyesuaian dosis selama pemberian, memiliki efek antikoagulan yang mirip dengan warfarin tetapi dengan risiko perdarahan yang berkurang secara signifikan. Dabigatran secara langsung menghambat trombin bebas dan trombus yang terikat, sehingga menghalangi katalisis fibrinogen menjadi fibrin, dan kemanjurannya pada VTE tidak kalah dengan enoxaparin [8]. 2.2 Strategi pencegahan VTE Pedoman ACCP edisi ke-9 merekomendasikan hal-hal berikut untuk pencegahan VTE pada pembedahan non-ortopedi: (1) Bila risiko VTE sangat rendah (kejadian <0,5%; lihat sistem penilaian Rogers atau Caprini), tidak ada pencegahan antitrombotik farmakologis (level 1B) atau mekanis (level 2C) yang spesifik yang direkomendasikan, kecuali untuk tirah baring dini. (2) Profilaksis antikoagulan mekanis (sebaiknya dengan alat kompresi pneumatik intermiten) direkomendasikan bila risiko VTE rendah (kejadian 0,5% hingga 1,5%) (tingkat 2C). (3) Bila risiko VTE sedang (1,5% hingga 3,0%) dan tidak ada risiko perdarahan, maka heparin dengan berat molekul rendah (kelas 2B), heparin normal dosis rendah (kelas 2B), atau alat kompresi pneumatik intermiten (kelas 2C) direkomendasikan. (4) Bila risiko VTE tinggi (kejadian 3%-6%) dan tidak ada risiko perdarahan hebat, profilaksis antikoagulan farmakologis direkomendasikan, seperti heparin dengan berat molekul rendah (kelas 1B) atau heparin normal dosis rendah (kelas 1B), dan profilaksis antikoagulan mekanis (kelas 2C) juga direkomendasikan. (5) Profilaksis antikoagulan pasca operasi yang diperpanjang dengan heparin dengan massa molekul rendah (hingga 4 minggu pasca operasi) direkomendasikan untuk pasien yang berisiko tinggi mengalami VTE dan yang akan menjalani operasi tumor abdomen atau pelvis (kelas 1B). (6) Profilaksis antitrombotik mekanis (lebih memilih alat penekan inflasi intermiten) direkomendasikan untuk pasien yang berisiko sedang hingga tinggi mengalami VTE dengan risiko perdarahan atau konsekuensi perdarahan yang sangat parah; profilaksis antikoagulan farmakologis hanya boleh diaktifkan jika risiko perdarahan sudah berkurang hingga ke tingkat yang rendah (tingkat 2C). (7) Pemberian filter vena cava inferior sebagai profilaksis primer tidak direkomendasikan untuk pasien dengan tingkat risiko mana pun (level 2C) [9]. 3 Pengobatan VTE perioperatif Pengobatan VTE terutama terdiri dari antikoagulasi dan trombolisis, dengan implantasi filter yang terbatas pada beberapa pasien dengan indikasi pembedahan. Beberapa pengobatan lain termasuk trombolisis mekanis, trombektomi dan trombektomi, yang diterapkan pada pasien yang tepat, dapat lebih meningkatkan efek pengobatan. 3.1 Antikoagulasi untuk VTE Antikoagulasi merupakan landasan pengobatan VTE dan harus diberikan kepada semua pasien yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap pengobatan. Saat ini, program yang lebih diterima di Cina adalah memberikan antikoagulan parenteral, seperti heparin molekul rendah atau natrium sulfadoksin heparan dekarboksilat, pada tahap awal setelah diagnosis VTE, dan kemudian secara bertahap beralih ke antikoagulan yang diberikan secara oral, yang biasa digunakan adalah warfarin. Rivaroxaban dapat digunakan sebagai antikoagulan oral jangka panjang bagi mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap penggunaan warfarin. Pedoman ACCP edisi ke-9 merekomendasikan intensitas antikoagulan, pilihan obat antikoagulan, dan durasi pengobatan untuk pasien dengan kondisi VTE yang berbeda: (1) Untuk pasien dengan DVT atau PE akut, antikoagulan parenteral (grade 1B) atau rivaroxaban direkomendasikan sebagai terapi antikoagulan awal; heparin dengan berat molekul rendah atau heparin natrium sulfadoksin direkomendasikan, yang lebih unggul daripada terapi heparin normal intravena (grade 2C) atau subkutan (grade 2B). Terapi VKA oral awal (misalnya, pada hari pemberian antikoagulan parenteral) dan kelanjutan antikoagulan parenteral selama minimal 5 hari hingga INR 2,0 atau lebih tinggi selama minimal 24 jam. (2) Untuk pasien dengan DVT proksimal atau PE, antikoagulan direkomendasikan untuk dilanjutkan selama 3 bulan (Kelas 1B). (3) Untuk pasien dengan DVT proksimal pertama atau PE yang disebabkan oleh faktor risiko bedah atau non-bedah sementara, antikoagulan direkomendasikan untuk jangka waktu 3 bulan (Kelas 1B; tingkat rekomendasi diturunkan menjadi Kelas 2B untuk pasien dengan faktor risiko non-bedah dan risiko perdarahan yang rendah atau sedang). (4) Untuk pasien dengan DVT proksimal pertama atau PE tanpa penyebab predisposisi, antikoagulan jangka panjang direkomendasikan jika disertai dengan risiko perdarahan rendah atau sedang (tingkat 2B); jika disertai dengan risiko perdarahan yang tinggi, antikoagulan direkomendasikan untuk jangka waktu 3 bulan secara terus menerus (tingkat 1B). (5) Antikoagulasi jangka panjang direkomendasikan untuk pasien dengan DVT proksimal pertama atau PE yang dikombinasikan dengan kanker (tingkat 1B; jika disertai dengan risiko perdarahan yang tinggi, tingkat rekomendasi diturunkan menjadi tingkat 2B). Terapi heparin dengan berat molekul rendah direkomendasikan (tingkat 2B). Jika heparin dengan berat molekul rendah tidak tersedia, VKA lebih disukai daripada dabigatran atau rivaroxaban (kelas 2B). (6) Pada pasien dengan trombosis vena superfisial yang luas, dosis profilaksis natrium sulfadiazepoksida atau heparin dengan berat molekul rendah (kelas 2B) direkomendasikan, dan natrium sulfadiazepoksida lebih disukai daripada heparin dengan berat molekul rendah (kelas 2C) [10]. 3.2 Terapi trombolitik untuk VTE Komponen pengobatan penting lainnya untuk VTE adalah trombolisis, yang bertujuan untuk mengurangi beban trombus, mengembalikan patensi lumen vena, dan mengurangi kejadian sindrom pasca trombotik (post thrombotic syndrome/PTS). Trombolisis dapat dilakukan dengan trombolisis sistemik sistemik atau trombolisis lokal langsung melalui kateter. Meskipun trombolisis lokal dapat mendorong pembubaran trombus vena dan memiliki efek perlindungan tertentu pada katup vena pasien DVT akut, risiko komplikasi perdarahan secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan antikoagulan saja. Trombolisis langsung transkateter memungkinkan obat trombolitik untuk langsung menghubungi trombus, konsentrasi obat lokal besar, efek trombolitik lebih baik; sementara bagian lain dari konsentrasi obat tubuh rendah, risiko perdarahan berkurang secara signifikan, dan telah menjadi lebih cenderung memilih cara pengobatan oleh dokter. Obat trombolitik yang umum digunakan adalah urokinase, streptokinase rekombinan, dan aktivator fibrinogen tipe jaringan. Namun, pedoman ACCP edisi ke-9 masih merekomendasikan antikoagulasi daripada trombolisis transkateter langsung untuk DVT atau PE rutin (Kelas 2C). Banyak ahli, termasuk penulis, percaya bahwa trombolisis transkateter masuk akal jika pasien berisiko tinggi mengalami PTS dan tidak berisiko tinggi mengalami perdarahan akibat trombolisis lokal [11]. Edisi ke-9 pedoman ACCP menyatakan bahwa ketika pasien dengan PE memiliki hipotensi [tekanan darah sistolik <90 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa) atau penurunan tiba-tiba 40 mmHg yang berlangsung> 15 menit], dan risiko perdarahan rendah, trombolisis sistemik masuk akal (level 1B); trombolisis sistemik direkomendasikan dalam waktu singkat (2 jam) dengan infus obat. Untuk pasien dengan PE yang trombolisis sistemiknya tidak efektif, pedoman menyarankan agar trombolisis langsung melalui kateter dapat dilakukan (tingkat 2C) [10]. 3.3 Implantasi filter vena cava inferior Implantasi filter vena cava inferior dapat efektif dalam mencegah PE, tetapi filter itu sendiri adalah benda asing, yang dapat memperburuk trombosis, dan pada saat yang sama, ada komplikasi seperti perpindahan dan tusukan pembuluh darah setelah implantasi. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan filter sementara telah mengurangi komplikasi jangka panjang dari implantasi. Filter yang dapat diambil kembali dapat ditanamkan sebagai filter permanen atau dilepas setelah periode risiko tinggi pelepasan trombus, sehingga aplikasinya menjadi lebih fleksibel. Di masa lalu, terdapat kecenderungan untuk menggunakan filter vena cava inferior secara berlebihan, baik di dalam maupun di luar negeri. Pedoman ACCP edisi ke-9 saat ini hanya merekomendasikan implantasi filter pada pasien VTE yang memiliki kontraindikasi terhadap antikoagulasi, dan merekomendasikan penggunaan filter sementara yang dapat dilepas untuk antikoagulasi jika risiko perdarahan telah berhenti. Implantasi filter membawa peningkatan risiko kekambuhan trombotik, dan di masa lalu kami telah merekomendasikan untuk memperpanjang durasi antikoagulan pada pasien setelah implantasi filter, tetapi ACCP merekomendasikan untuk mempertahankan durasi antikoagulan yang biasa pada pasien dengan implantasi filter [10]. 3.4 Perawatan lain termasuk trombektomi dan trombolisis mekanis. Trombektomi lebih jarang digunakan pada pasien dengan DVT atau PE karena trauma yang lebih besar dan risiko yang lebih tinggi dari trombosis berulang pasca operasi. Trombolisis mekanis mempercepat pelarutan trombus dengan menggabungkan obat trombolitik dengan getaran dan cara lain, yang selanjutnya dapat mengurangi obat trombolitik, menurunkan risiko perdarahan, dan meningkatkan efektivitas trombolisis. Pedoman ACCP edisi ke-9 tidak merekomendasikan trombektomi rutin (grade 2C) pada pasien, dan trombolisis mekanis tidak dievaluasi. Untuk pasien dengan PE hipotensi yang trombolisis sistemiknya tidak efektif, pedoman merekomendasikan bahwa trombektomi (grade 2C) dapat dilakukan [10]. 4 Tempat Aspirin dan Perubahan Peran dalam Antikoagulasi Aspirin adalah obat kuno dengan sejarah lebih dari 100 tahun, yang bertindak terutama sebagai koagulan antiplatelet. Di masa lalu, kita percaya bahwa aspirin efektif dalam mencegah trombosis arteri, tetapi tidak dalam mencegah trombosis vena. Dalam beberapa tahun terakhir, peran dan posisi aspirin dalam antikoagulasi telah menghasilkan diskusi baru. Dalam pedoman ACCP dan American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) sebelum tahun 2012, pandangan mengenai peran aspirin dalam antikoagulasi berbeda. Pedoman ACCP edisi ke-8 untuk antikoagulasi perioperatif bertujuan untuk mencegah VTE tanpa berfokus pada risiko perdarahan, dan oleh karena itu menentang penggunaan aspirin untuk tujuan antikoagulasi apa pun, dan sangat merekomendasikan heparin molekul rendah untuk antikoagulasi; sedangkan pedoman AAOS berfokus pada komplikasi perdarahan antikoagulasi pada saat yang sama, dan oleh karena itu, pedoman AAOS mencakup berbagai macam obat, termasuk aspirin, dalam berbagai pilihan yang tersedia . Edisi ke-9 pedoman ACCP memperhitungkan risiko perdarahan, dan tujuan antikoagulan perioperatif adalah untuk mencegah VTE simtomatik daripada semua VTE; sedangkan salah satu penelitian terbesar tentang efek antikoagulan aspirin selama periode ini menunjukkan bahwa aspirin oral selama 28 hari tidak lebih rendah daripada natrium dalteparin untuk antikoagulan pada penggantian pinggul total [12]. Oleh karena itu, pedoman ACCP edisi ke-9 menunjukkan bahwa aspirin dapat digunakan sendiri sebagai antikoagulan dalam bedah ortopedi (Kelas 1B). Meskipun pedoman tersebut tidak secara langsung menyebutkan apakah aspirin dapat digunakan sebagai antikoagulan yang berdiri sendiri pada pembedahan non-ortopedi, pedoman tersebut dapat digunakan sebagai referensi bahwa aspirin juga merupakan antikoagulan perioperatif pilihan untuk pasien dengan kontraindikasi penggunaan heparin molekul rendah [7].