Metastasis leptomeningeal (LM) adalah metastasis difus sel tumor ganas di ruang subarachnoid otak dan sumsum tulang belakang dan merupakan komplikasi serius dari kanker paru-paru sel non-kecil (NSCLC) stadium lanjut. Saat ini dilaporkan dalam literatur bahwa sekitar 3% -5% pasien dengan NSCLC stadium lanjut mengembangkan metastasis meningeal. Adenokarsinoma paru-paru adalah jenis patologi yang paling umum pada pasien NSCLC yang didiagnosis dengan LM, terhitung sekitar 84%-97%, sedangkan kanker paru-paru skuamosa hanya 1%-6%.
Diagnosis LM sulit dan dokter saat ini mengandalkan kombinasi presentasi klinis, cairan serebrospinal (CSF) dan pencitraan untuk diagnosis.
1. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis LM bervariasi, tergantung pada lokasi invasi sel tumor, dan dapat bersifat multifokal, atau dapat muncul sebagai keterlibatan neurologis yang terisolasi.
LM biasanya muncul dengan keterlibatan parenkim otak dan gejala iritasi meningeal (termasuk sakit kepala, pusing, mual, muntah, kekakuan leher, kesulitan berjalan, perubahan status mental, kejang dan gangguan kesadaran, kognisi dan sensasi, dengan sakit kepala yang paling umum), keterlibatan saraf kranial dan gejala iritasi sumsum tulang belakang dan akar saraf tulang belakang.
Oleh karena itu, pasien dengan NSCLC yang mengalami gejala-gejala ini harus mencari pertolongan medis dan waspada terhadap adanya metastasis meningeal.
2. Studi pencitraan
Gadolinium contrast-enhanced MRI seluruh otak dan sumsum tulang belakang adalah tes pencitraan yang paling berharga untuk diagnosis LM, dengan sensitivitas 70-85% dan spesifisitas 75-90%. Untuk pasien dengan NSCLC dengan gejala klinis yang khas, presentasi khas MRI yang ditingkatkan dapat digunakan sebagai dasar diagnostik LM untuk referensi dokter.
Penting untuk dicatat, bahwa pada 20%-30% pasien, pungsi lumbal yang diikuti oleh MRI yang disempurnakan dapat menghasilkan hasil negatif palsu, jadi dokter sering melakukan MRI yang disempurnakan sebelum pungsi lumbal untuk menghindari hal ini.
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF)
(1) Sitologi CSF
Sitologi CSF untuk menemukan sel tumor adalah standar emas untuk diagnosis LM. Namun, sensitivitas pungsi lumbal tunggal hanya 50%, jadi dokter biasanya merekomendasikan 2 pungsi lumbal untuk meningkatkan sensitivitas hingga 75%-85%, sedangkan manfaat diagnostik dari 3 atau lebih pungsi lumbal minimal, sehingga tidak perlu melakukan beberapa pungsi lumbal untuk meningkatkan tingkat deteksi.
Selain sitologi, teknik-teknik baru dapat berguna dalam diagnosis LM, seperti pewarnaan imunofluoresen untuk penanda tumor CSF – hibridisasi in situ fluoresensi kromosom (TM-iFISH), deteksi sel tumor yang bersirkulasi CSF (CTC) dan penelitian sel, yang semuanya dapat meningkatkan tingkat deteksi sebagian.
(2) Deteksi penanda tumor
Penanda tumor yang biasa digunakan secara klinis untuk deteksi CSF termasuk CEA, NSE dan Cyfra21-1, yang elevasinya sugestif untuk diagnosis LM.
(3) Deteksi mutasi gen
Biopsi cair adalah teknik baru dalam diagnosis tumor dalam beberapa tahun terakhir, dan akurasi ctDNA dalam cairan serebrospinal jauh lebih tinggi daripada ctDNA tumor yang bersirkulasi (ctDNA) dalam darah perifer. Ini berarti bahwa penggunaan teknik biopsi cair untuk diagnosis LM sekarang bernilai tinggi. Tes CSF yang disebutkan di atas juga merupakan sumber spesimen yang baik untuk EGFR, ALK dan tes genetik lainnya.
Penting untuk dicatat bahwa perubahan genetik pada metastasis LM mungkin berbeda dari metastasis primer dan metastasis yang tersisa, dengan penelitian saat ini menunjukkan bahwa mutasi EGFR T790M lebih jarang terdeteksi pada metastasis LM daripada spesimen ekstrakranial, sementara amplifikasi MET lebih sering terjadi pada cairan serebrospinal daripada mutasi EGFR T790M.
4. Proses diagnostik LM
Setelah menjelaskan metode diagnostik di atas, mari kita lihat proses bagaimana dokter mendiagnosis NSCLC-LM menurut pedoman NCCN AS (Gambar).