Sekitar 40% pasien dengan kanker paru-paru non-sel kecil (NSCLC) stadium lanjut dapat mendeteksi “target” obat yang tersedia saat ini dan menerima terapi yang ditargetkan dengan kemanjuran yang lebih baik dan efek samping yang lebih sedikit, tetapi bagaimana jika tidak ada “target”? Apa yang terjadi jika tidak ada “target”?
Pada titik ini, imunoterapi yang muncul menawarkan secercah harapan, kemoterapi tradisional tetap menjadi pilihan yang dapat diandalkan, dan berbagai uji klinis obat baru dapat menjadi anugerah bagi pasien dengan penyakit lanjut.
Di sini, kami berfokus pada pengobatan selain terapi yang ditargetkan.
Imunoterapi (penghambat PD-1/PD-L1)
Molekul PD-1 dan PD-L1 keduanya adalah “pos pemeriksaan”, yang terletak di permukaan limfosit-T dan, ketika diaktifkan, menekan fungsi kekebalan tubuh, membuat limfosit tidak efektif dan tidak dapat Apabila diaktifkan, PD-1 menekan fungsi kekebalan tubuh dan mencegah limfosit “melawan” dan secara efektif membersihkan tumor. PD-L1, yang mengaktifkannya, ditemukan pada permukaan sel kanker. Obat yang menghambat PD-1 atau PD-L1 (immune checkpoint inhibitor) saat ini merupakan pengobatan imunoterapi yang paling banyak digunakan untuk kanker paru-paru.
Pada pasien yang tidak cocok untuk terapi yang ditargetkan, ekspresi PD-L1 pada permukaan sel tumor juga dapat membantu dokter memprediksi hasilnya.
Ekspresi PD-L1 ≥1%: Pabrolizumab (nama dagang: Crestor, umumnya dikenal sebagai “obat K”)
Selama ekspresi PD-L1 ditemukan pada ≥1% sel tumor, pablizumab, penghambat PD-1, adalah pengobatan lini pertama pilihan.
Penelitian telah menunjukkan bahwa pabrolizumab saja memiliki tingkat remisi 45% pada pasien dengan ekspresi PD-L1 ≥50% (dibandingkan dengan 28% dengan kemoterapi), median waktu bebas perkembangan lebih dari 10 bulan, secara signifikan lebih baik daripada kemoterapi (4 bulan), dan efek samping yang lebih sedikit.
Studi lebih lanjut telah mengkonfirmasi bahwa monoterapi pablizumab lebih efektif daripada kemoterapi pada pasien dengan ekspresi PD-L1 ≥1%. Ini berarti bahwa pasien tanpa gen pendorong dapat diobati dengan pabolizumab selama jaringan tumor dibiopsi untuk ekspresi PD-L1 ≥1%.
Ekspresi PD-L1 & lt;1%: Atezolizumab, atau pabrolizumab + kemoterapi
Ekspresi PD-L1 <1% berarti “tumor dingin” yang “tidak responsif” terhadap imunoterapi, dan sulit untuk mencapai hasil yang memuaskan dengan pabolizumab saja. Namun demikian, apabila dikombinasikan dengan kemoterapi, tumor dapat berubah menjadi “tumor panas” yang sensitif terhadap imunoterapi.
Pilihan obat bervariasi tergantung pada jenis kanker paru-paru.
Kanker paru-paru skuamosa: pablizumab + kemoterapi (karboplatin + paclitaxel)
Pabrolizumab dikombinasikan dengan kemoterapi (carboplatin + paclitaxel) sebagai pengobatan lini pertama menghasilkan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih dari 15,9 bulan untuk setengah pasien, 4,6 bulan lebih lama dari kemoterapi, dengan pengurangan 36% dalam risiko kematian, dan tidak ada peningkatan signifikan dalam efek samping dengan kombinasi tersebut.
Pada data tahun 2019, obat kekebalan tubuh lainnya seperti nabulizumab (nama dagang: Ondivolol) dan Atezolizumab (nama dagang: Tecentriq) dalam kombinasi dengan kemoterapi juga mencapai hasil yang lebih baik daripada kemoterapi, tetapi tidak sebaik pablizumab.
Kanker non-skuamosa: Atezolizumab + kemoterapi (platinum + pemetrexed)
Atezolizumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi menghasilkan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih dari 19 bulan dan waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan lebih dari 12,6 bulan pada separuh pasien, hampir dua kali lipat dari kemoterapi. Kombinasi kemoterapi dengan pablizumab atau nabulizumab juga lebih efektif daripada kemoterapi saja.
Beban mutasi tumor yang tinggi: imunoterapi kombinasi
Sebagian pasien memiliki “beban mutasi tumor yang tinggi”. “Beban mutasi tumor yang tinggi dipahami sebagai jumlah mutasi somatik yang dibawa pada DNA sel tumor, dan semakin tinggi mutasi tersebut, semakin banyak antigen yang mungkin dikenali oleh sistem kekebalan tubuh dan semakin kuat respons kekebalannya.
Untuk pasien dengan “beban mutasi tumor yang tinggi”, pengobatan lini pertama dapat diberikan dengan nabulizumab saja, atau dikombinasikan dengan Ipilimumab (kelas lain dari immune checkpoint inhibitor), yang lebih efektif, tetapi juga memiliki efek samping yang meningkat.
“Kembali ke dasar” – kemoterapi
Sebelum munculnya imunoterapi, kemoterapi adalah pengobatan “klasik” untuk pasien dengan kanker paru-paru stadium lanjut yang tidak dapat diobati dengan obat yang ditargetkan. Ada banyak pilihan kemoterapi, dan pilihannya sangat tergantung pada jenis kanker paru-paru dan status kebugaran pasien. Kebugaran fisik dinilai dengan skor PS, semakin tinggi skornya, semakin kurang bugar pasien dan semakin ‘lembut’ rejimen kemoterapi yang dibutuhkan. Opsinya adalah sebagai berikut.
Skor PS
Regimen
Komposisi obat
Durasi pemberian dosis
Siklus
PS=0~1
NP
Vinkristin
Hari 1, 8
Siklus 21 hari, biasanya 4 ~ 6 siklus
Cisplatin atau karboplatin
Hari 1
GP
Gemcitabine
Hari 1, 8
Cisplatin atau karboplatin
Hari 1
DP
Docetaxel
Hari 1
Cisplatin atau karboplatin
Hari 1
AP
Pemetrexed
Hari 1
Cisplatin atau karboplatin
Hari 1
PCB
Paclitaxel + carboplatin + bevacizumab
Hari 1
PS=2
Penghapusan platinum, rejimen agen tunggal
Gemcitabine/docetaxel/paclitaxel/vincristine/pemetrexed (kanker non-skuamosa)
seperti sebelumnya