I. Pemahaman tentang iskemia sirkulasi posterior dan definisi serta signifikansinya
Sirkulasi posterior, juga dikenal sebagai sistem vertebrobasilar, terdiri dari arteri vertebralis, arteri basilar dan arteri serebral posterior, dan memasok darah terutama ke batang otak, otak kecil, thalamus, lobus oksipitalis, bagian dari lobus temporal, dan sumsum tulang belakang bagian atas. Iskemia sirkulasi posterior adalah bentuk umum dari penyakit serebrovaskular iskemik, terhitung sekitar 20% dari stroke iskemik.
1. Sejarah pengenalan iskemia sirkulasi posterior.
Pada tahun 1950-an, beberapa pasien dengan transient ischaemic attack (TIA) dari sistem karotis ditemukan memiliki stenosis parah atau oklusi segmen ekstrakranial arteri karotis, yang mungkin mengakibatkan keadaan iskemia relatif di mana jaringan di daerah distribusi hanya dipasok oleh sirkulasi kolateral. ketidakcukupan).
Konsep ini telah diperluas ke sirkulasi posterior, sehingga menimbulkan konsep insufisiensi vertebrobasilar (VBI). Seperti yang dapat dilihat, konsep klasik VBI memiliki dua arti, secara klinis untuk TIA pada sirkulasi posterior dan secara etiologis untuk hipoperfusi hemodinamik akibat stenosis berat atau oklusi arteri besar.
Setelah tahun 1970-an, menjadi jelas bahwa hanya dua bentuk iskemia dalam sistem karotis adalah TIA dan infark, dan konsep ‘insufisiensi karotis’ tidak digunakan lagi. Namun demikian, karena keterlambatan dalam memahami iskemia sirkulasi posterior, konsep VBI masih banyak digunakan dan telah menimbulkan sejumlah persepsi yang tidak akurat: pusing/vertigo sering dikaitkan dengan VBI; osteofit tulang belakang servikal dianggap sebagai penyebab penting VBI; dan konsep VBI telah digeneralisasi ke keadaan yang tidak normal atau iskemik. Situasi ini sangat serius di Cina, yang mengakibatkan konsep yang tidak jelas, kriteria diagnostik yang tidak jelas dan disposisi VBI yang tidak teratur.
2. Kondisi kesadaran saat ini tentang iskemia sirkulasi posterior.
Setelah tahun 1980-an, dengan kemajuan penelitian klinis dan pengembangan teknik penelitian, beberapa wawasan penting ke dalam aspek klinis dan etiologi iskemia sirkulasi posterior telah diperoleh.
(1) Etiologi utama iskemia sirkulasi posterior adalah aterosklerosis, sedangkan spondilolistesis servikal hanya merupakan kondisi yang jarang terjadi;
(2) Mekanisme utama iskemia pada sirkulasi posterior adalah emboli;
(3) Baik pemeriksaan klinis maupun pencitraan tidak dapat diandalkan untuk menentukan keadaan yang tidak normal maupun iskemik;
(4) Walaupun pusing/vertigo adalah gejala umum iskemia sirkulasi posterior, penyebab umum pusing/vertigo bukanlah iskemia sirkulasi posterior. Berdasarkan pemahaman di atas, konsep VBI telah digantikan oleh konsep iskemia sirkulasi posterior secara internasional, dan VBI tidak lagi digunakan dalam Klasifikasi Penyakit Internasional.
3. Definisi iskemia sirkulasi posterior.
Ini mengacu pada TIA dan infark serebral pada sirkulasi posterior. Sinonimnya termasuk iskemia sistem vertebrobasilar, TIA dan infark serebral dari sirkulasi posterior, penyakit arteri vertebrobasilar, dan penyakit tromboemboli vertebrobasilar. Mengingat bahwa MRI diffusion-weighted imaging (DWI) menemukan perubahan infark yang pasti pada sekitar setengah dari TIA sirkulasi posterior dan bahwa batas antara TIA dan infark serebral semakin kabur, penggunaan iskemia sirkulasi posterior untuk menutupi T/A sirkulasi posterior dengan infark serebral memfasilitasi praktik klinis.
II. Patogenesis dan faktor risiko iskemia sirkulasi posterior
1. Etiologi utama dan patogenesis iskemia sirkulasi posterior.
(1) Aterosklerosis adalah patologi vaskular paling umum yang memanifestasikan iskemia sirkulasi posterior. Mekanisme yang menyebabkan iskemia sirkulasi posterior meliputi: stenosis dan oklusi arteri besar yang menyebabkan hipoperfusi, trombosis dan emboli yang berasal dari arteri. Aterosklerosis paling mungkin terjadi pada segmen awal dan intrakranial arteri vertebralis.
(2) Embolisme adalah patogenesis iskemia yang paling umum pada sirkulasi posterior, terhitung sekitar 40% kasus, dengan emboli terutama berasal dari jantung, aorta, dan arteri basilar vertebra. Lokasi emboli yang paling umum adalah segmen intrakranial arteri vertebralis dan arteri basilar distal.
(3) Lesi arteri kecil yang menembus, termasuk lesi vitreous, mikroaneurisma, dan lesi aterosklerotik pada inisiasi arteri kecil, terjadi pada pontine, otak tengah, dan thalamus.
2. Faktor risiko utama untuk iskemia pada sirkulasi posterior.
Mirip dengan iskemia sistem karotis, selain usia, jenis kelamin, ras, latar belakang genetik, riwayat keluarga dan riwayat pribadi yang tidak dapat dimodifikasi, faktor utamanya adalah gaya hidup (diet, merokok, kurang aktivitas, dll.), obesitas dan berbagai faktor risiko vaskular, yang terakhir termasuk hipertensi, diabetes, hiperlipidaemia, penyakit jantung, riwayat stroke/TIA, penyakit arteri karotis dan penyakit pembuluh darah perifer.
3. Spondilolistesis servikal bukan merupakan penyebab utama iskemia sirkulasi posterior.
Sebelumnya diperkirakan bahwa memutar kepala/leher dapat menyebabkan osteofit menekan arteri vertebralis, yang mengakibatkan iskemia sirkulasi posterior dan pusing/vertigo karena sensitivitas inti vestibular terhadap iskemia. Model hipotesis dan bukan bukti ini merupakan penyebab utama kebingungan dalam diagnosis VBI.
Sebaliknya, studi klinis telah menunjukkan bahwa osteofit serviks sama sekali bukan faktor risiko utama untuk iskemia sirkulasi posterior, karena tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat osteofit serviks antara orang dewasa paruh baya dan orang dewasa yang lebih tua dengan atau tanpa iskemia sirkulasi posterior, hanya faktor risiko vaskular; arteriogram vertebra dinamis serial hanya melihat kompresi arteri yang terisolasi karena osteofit; Ultrasonografi Doppler setelah rotasi leher belum dilakukan antara mereka yang memiliki atau tanpa gejala sirkulasi posterior Tingkat kompresi segmental ekstrakranial arteri vertebralis tidak berbeda antara mereka yang memiliki dan tanpa gejala sirkulasi posterior.
Manifestasi klinis dan diagnosis iskemia sirkulasi posterior
1. Manifestasi klinis utama dari iskemia sirkulasi posterior.
Gejala umum iskemia sirkulasi posterior: pusing/vertigo, mati rasa pada tungkai/kepala dan wajah, kelemahan tungkai, sakit kepala, muntah-muntah, diplopia, kehilangan kesadaran sementara, gangguan penglihatan, goyah saat berjalan atau jatuh. Tanda-tanda umum iskemia sirkulasi posterior: gangguan gerakan mata, kelumpuhan anggota tubuh, kelainan sensorik, ataksia gaya berjalan/tungkai, disartria/menelan, cacat lapang pandang, suara serak, sindrom Homer, dll. Adanya persilangan antara kerusakan neurologis pada satu sisi otak dan kerusakan sensorik motorik di sisi lain merupakan manifestasi karakteristik iskemia sirkulasi posterior.
Sindrom umum iskemia sirkulasi posterior.
TIA sirkulasi posterior, infark serebelar, sindrom otak tertunda lateral, sindrom acinar arteri basilar, sindrom Weber, sindrom atresia, infark arteri serebral posterior, infark lakunar (hemiparesis ringan motorik, hemiparesis ringan ataksia, disartria sindrom tangan canggung, stroke sensorik murni, dll.).
2. Manifestasi klinis yang sering disalahartikan sebagai iskemia sirkulasi posterior.
Struktur batang otak yang padat dan korespondensi yang tidak satu-ke-satu antara persarafan vaskular dan struktur saraf menentukan bahwa sebagian besar iskemia sirkulasi posterior muncul sebagai berbagai manifestasi klinis yang tumpang tindih, jarang sebagai gejala atau tanda tunggal. Pusing/vertigo sederhana, sinkop, episode jatuh atau kehilangan kesadaran sementara jarang disebabkan oleh iskemia sirkulasi posterior.
3. Penilaian dan diagnosis iskemia sirkulasi posterior.
Riwayat terperinci, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis adalah dasar untuk diagnosis. Penting untuk mengambil riwayat yang cermat, terutama onset, bentuk, durasi, gejala yang menyertai, evolusi, dan faktor pencetus yang mungkin terjadi; untuk mengetahui berbagai faktor risiko vaskular; dan untuk fokus pada pemeriksaan saraf otak (penglihatan, gerakan mata, sensasi wajah, pendengaran, fungsi vestibular) dan gerakan atavistik. Selalu lakukan Dix-Hallpike untuk mengesampingkan vertigo posisi episodik jinak pada mereka yang memiliki pusing/vertigo sebagai keluhan utama.
Neuroimaging, terutama MRI, harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai mengalami iskemia sirkulasi posterior. DWI paling diagnostik untuk lesi akut. CT kranial rentan terhadap artefak tulang dan memiliki nilai diagnostik yang kecil, dan hanya diindikasikan untuk menyingkirkan perdarahan dan pada pasien yang tidak dapat menjalani MRI.
Angiografi subtraksi digital, CT angiografi, MRI angiografi dan ultrasonografi Doppler vaskular berguna dalam mendeteksi dan mengidentifikasi lesi vaskular intrakranial dan ekstrakranial yang besar. Setiap tes memiliki karakteristiknya sendiri dan ada kekurangan studi korelasi antara tes yang berbeda. Ultrasonografi Doppler Transkranial (TCD) dapat mendeteksi stenosis atau oklusi arteri vertebralis, tetapi bukan satu-satunya dasar untuk mendiagnosis iskemia pada sirkulasi posterior. Berbagai tes jantung dapat membantu mengidentifikasi emboli dari jantung atau lengkung aorta. Pencitraan tulang belakang servikal bukanlah tes yang disukai atau penting.
IV. Pencegahan dan pengobatan iskemia sirkulasi posterior
1. Pengobatan pada fase akut.
Masih ada kekurangan hasil dari studi terkontrol acak besar khusus pada iskemia sirkulasi posterior, sehingga manajemen fase akut iskemia sirkulasi posterior sama dengan stroke iskemik sirkulasi anterior. Model perawatan terorganisir untuk unit stroke harus diupayakan secara aktif. Trombolisis intravena dengan aktivator fibrinogen tipe jaringan rekombinan (rt, PA) dapat dilakukan pada pasien yang tepat dalam waktu 3 jam setelah onset. Jika tersedia, terapi trombolitik intravena dapat ditawarkan dengan jendela waktu yang lebih luas. Semua pasien yang tidak cocok untuk terapi trombolitik dan tidak memiliki kontraindikasi harus diobati dengan aspirin 100-300 mg/d. Tindakan terapeutik lainnya dapat dirujuk ke pedoman pengobatan domestik dan internasional yang relevan.
2. Pencegahan.
Mengendalikan berbagai faktor risiko vaskular dengan mengacu pada pedoman domestik dan internasional yang relevan untuk pencegahan dan pengobatan. Mengingat prevalensi emboli, investigasi etiologi aktif harus dilakukan. Terapi antitrombotik harus diberikan jika diagnosisnya jelas. Agen antiplatelet sendiri atau dalam kombinasi memiliki peran pencegahan yang penting. Efikasi stenting angioplasti harus dieksplorasi.
3. Peningkatan kesadaran.
Pendidikan ulang berkelanjutan tentang iskemia sirkulasi posterior, terutama untuk dokter, secara aktif diupayakan untuk memperbarui konsep dan pengetahuan dan untuk menjauh dari konsep VBI. Pendidikan harus diperkuat untuk memahami dengan benar manifestasi awal iskemia sirkulasi posterior dan untuk mencapai deteksi dini dan diagnosis. Faktor risiko iskemia sirkulasi posterior harus dipahami dengan benar dan pandangan ilmiah tentang pencegahan harus ditetapkan.
V. Penelitian klinis tentang iskemia sirkulasi posterior
Penelitian klinis di bidang ini harus dipromosikan secara aktif di Tiongkok, dan sistem registri dan database nasional atau regional harus dibentuk. Kriteria diagnostik dan tindakan pencegahan dan pengobatan untuk iskemia sirkulasi posterior harus distandardisasi.
VI. Beberapa pemahaman penting tentang iskemia sirkulasi posterior
1.Skemia sirkulasi posterior termasuk TIA dan infark serebral pada sirkulasi posterior.
2. Etiologi utama iskemia sirkulasi posterior sama dengan iskemia sirkulasi anterior, dan spondilosis serviks bukanlah etiologi utama.
3.Pusing/vertigo adalah manifestasi umum dari iskemia sirkulasi posterior, tetapi penyebab umum pusing/vertigo bukanlah iskemia sirkulasi posterior.
4. Diagnosis, pengobatan dan pencegahan iskemia sirkulasi posterior harus konsisten dengan iskemia sirkulasi anterior.