Furie, direktur Massachusetts General Hospital Stroke Service, dan komite penulisan yang terdiri dari 18 ahli untuk memberikan rekomendasi berbasis bukti terbaru kepada dokter untuk mencegah stroke iskemik dan kekambuhan stroke pada penderita TIA. Tujuannya adalah untuk memberikan rekomendasi berbasis bukti terbaru kepada dokter untuk mencegah stroke iskemik dan kekambuhan stroke pada penderita TIA.
Pedoman ini mencakup semua aspek pencegahan sekunder stroke dan TIA, termasuk definisi dan stadium TIA, pengendalian faktor risiko, pengobatan intervensi penyakit aterosklerotik, terapi antitrombotik untuk stroke jantung, agen antiplatelet untuk stroke non-jantung, pencegahan kekambuhan stroke dalam keadaan khusus, dan metode implementasi khusus dan penerapan pedoman pada kelompok berisiko tinggi. Peningkatan terbesar dari pedoman sebelumnya adalah promosi pengobatan individual, dengan semua rekomendasi menekankan pemilihan pengobatan pencegahan yang tepat untuk pasien individu.
1. Definisi TIA dan stadium stroke iskemik
Pedoman baru mendefinisikan TIA sebagai defisit neurologis sementara yang disebabkan oleh iskemia fokal pada korda serebrospinalis atau retina tanpa infark akut. Durasi gejala TIA tidak disebutkan.
Pedoman baru ini masih menggunakan pengetikan TOAST tradisional, yang mengklasifikasikan stroke iskemik ke dalam 5 jenis sesuai dengan manifestasi klinis, data pencitraan, dan pemeriksaan vaskular yang relevan: aterosklerotik, kardiogenik, oklusi arteri kecil, dan penyebab lain serta etiologi yang tidak diketahui.
2. Pengendalian faktor risiko
2. 1 Hipertensi pengobatan antihipertensi harus mengikuti prinsip individualisasi, dan dianjurkan untuk memilih rejimen pengobatan yang tepat sesuai dengan sifat obat, mekanisme kerja, dan karakteristik pasien ( Kelas IIa; Bukti Level B), yang merupakan pendapat baru dari pedoman ini. Pedoman baru, berdasarkan analisis gabungan dari Studi Evaluasi Pencegahan Perputaran Jantung (HOPE), Studi Pencegahan Stroke Berulang Perindopril (PROGRESS), dan Asosiasi Studi Pencegahan Stroke Sekunder Antihipertensi dan Sekunder, merekomendasikan bahwa pengobatan antihipertensi mengurangi tingkat kekambuhan semua jenis stroke tanpa memandang hipertensi sebelumnya (Kelas IIa; Bukti Level B) dan merekomendasikan pengobatan antihipertensi 24 jam setelah onset stroke (Kelas I; Bukti Level A). Bukti).
Penurunan rata-rata tekanan darah 10/5 mmHg mengurangi risiko stroke (Kelas IIa; Level B). Pedoman baru ini merekomendasikan penerapan kriteria dan rekomendasi dari Komite Bersama Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Hipertensi, Laporan ke-7 (JNC-7), yang menetapkan nilai tekanan darah normal <120/80 mmHg (Kelas IIa; Bukti Level B) dan menekankan pentingnya perubahan gaya hidup untuk pengendalian tekanan darah, merekomendasikan pengurangan massa tubuh, peningkatan aktivitas, konsumsi alkohol terbatas, dan diet yang tepat (Kelas IIa; Bukti Level C). Selain itu, pedoman baru ini merangkum hasil uji coba TIA Belanda, Post Stroke Antihypertensive Treatment Trial (PATS), dan uji coba HOPE dan PROGRESS, yang menyimpulkan bahwa diuretik atau diuretik yang dikombinasikan dengan penghambat enzim pengubah angiotensin dapat mencegah kekambuhan stroke (Kelas I; Bukti Level A). 2. 2. 2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus merupakan faktor risiko independen untuk stroke. Pedoman baru ini terus mengikuti pedoman saat ini untuk manajemen glikemik dan tekanan darah, merekomendasikan kadar hemoglobin glikosilasi ≤7% dan target tekanan darah <130/80 mmHg (Kelas I; Level B evidence). 2. 3 Hasil Studi Pencegahan Stroke dengan Penurunan Lipid Intensif (SPARCL) menunjukkan bahwa statin memiliki efek pencegahan ganda pada stroke dan penyakit arteri koroner. Oleh karena itu, pedoman baru merekomendasikan bahwa pasien dengan stroke aterosklerotik tanpa riwayat penyakit arteri koroner atau LDL-C ≥100 mg / dl (2. 6 mmol / L) diberikan statin yang sesuai (Kelas I; Bukti Level B), dengan manfaat terbesar mengurangi LDL-C sebesar 50% atau mencapai target LDL-C <70 mg / dl (1. 8 mmol / L) (Kelas IIa; Bukti Level B). Pasien dengan stroke iskemik atau TIA dengan riwayat penyakit arteri koroner yang memiliki kolesterol tinggi direkomendasikan untuk ditangani oleh National Cholesterol Education Program's Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Cholesterol in Adults: Perubahan Gaya Hidup, Perubahan Pola Makan, dan Pengobatan (Kelas I; Bukti Tingkat A). Selain itu, Veteran High Density Protein Intervention Trial menunjukkan bahwa pengobatan dengan niacin atau gemfibezil pada pasien dengan HDL-C < 40 mg/dl mengurangi kekambuhan kejadian serebrovaskular, sehingga pedoman baru menyatakan bahwa pasien dengan HDL-C rendah dapat diobati dengan niacin atau gemfibezil (Kelas IIb; Bukti Level B). 2.4 Merokok atau perokok pasif dapat meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular. Pedoman baru merekomendasikan bahwa pasien dengan riwayat stroke atau TIA yang merokok untuk berhenti merokok (Kelas I; Bukti Level C), termasuk melalui persuasi, penggantian produk nikotin, dan obat penghentian merokok oral (Kelas I; Bukti Level A). Perokok pasif (Kelas IIa; Level C) harus dihindari sebisa mungkin. 2. 5 Penelitian telah menemukan bahwa konsumsi alkohol berat meningkatkan risiko stroke dan dapat menyebabkan hipertensi yang diinduksi alkohol, hiperkoagulabilitas darah, fibrilasi atrium pasca infark, resistensi insulin dan sindrom metabolik. Pedoman baru ini mempertimbangkan saran dari US Preventive Services Task Force, yang merekomendasikan untuk menghilangkan atau mengurangi konsumsi alkohol pada peminum berat (Kelas I; Bukti Level C) dan bahwa minum alkohol ringan hingga sedang (tidak lebih dari 1 minuman pada pria) mungkin tidak berbahaya tetapi tidak dianjurkan untuk non-peminum (Kelas IIb; Bukti Level B). 2. 6 Studi aktivitas fisik telah menemukan bahwa mempertahankan olahraga sedang mengurangi kejadian stroke sebesar 20% dan tingkat aktivitas tinggi mengurangi kejadian stroke sebesar 27%. Pedoman baru mempromosikan olahraga (Kelas IIb; Bukti Level C). Pedoman baru ini memasukkan sindrom metabolik sebagai faktor risiko yang harus dikontrol untuk pencegahan sekunder stroke untuk pertama kalinya, dan 40% hingga 50% pasien dengan infark serebral memiliki sindrom metabolik. Warfarin and Aspirin in Intracranial Disease Trial (WASID) menegaskan bahwa sindrom metabolik meningkatkan risiko kematian akibat diabetes, penyakit kardiovaskular, dan penyebab lainnya. Perbaikan gaya hidup untuk mengurangi massa tubuh dapat meningkatkan sensitivitas insulin dan memperbaiki berbagai kelainan pada sindrom metabolik (Kelas I; Bukti Level C). Belum ada penelitian tentang pencegahan stroke primer dan sekunder pada pasien dengan sindrom metabolik, dan sampai penelitian ini selesai, kriteria untuk pencegahan sekunder pada pasien dengan sindrom metabolik perlu mengacu pada pedoman yang sesuai untuk pasien tanpa sindrom metabolik (Kelas I; Bukti Level A). 3. Rekomendasi untuk pengobatan intervensi pasien dengan stroke aterosklerotik besar Menurut European Carotid Surgery Trial (ECST), North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), dan Veterans Administration Cooperative Study (VACS), CEA plus terapi obat lebih unggul daripada terapi obat saja pada pasien bergejala dengan >70% pencitraan non-invasif stenosis arteri karotis interna (Kelas I; Bukti Level A). Bukti).
Pilihan pengobatan untuk pasien simtomatik dengan stenosis 50% sampai 69% masih diperdebatkan. Durasi optimal CEA masih diperdebatkan, dengan durasi yang diterima adalah 2 sampai 6 minggu, dan temuan terbaru menunjukkan manfaat terbesar untuk CEA pada pria berusia >75 tahun dalam waktu 2 minggu setelah onset (Kelas IIa; Bukti Level B). Dibandingkan dengan CEA, CAS kurang invasif, tidak terlalu menyakitkan, dan memiliki pemulihan yang lebih cepat, tetapi daya tahannya belum terbukti.
CAS terutama digunakan pada pasien yang berisiko tinggi untuk endarterektomi terbuka (Kelas I; Bukti Level B). Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa operasi bypass EC/IC dapat menguntungkan pasien dengan oklusi karotis atau stenosis cabang distal. Oleh karena itu, pedoman baru ini tidak merekomendasikan pembedahan bypass EC/IC (Kelas III; Bukti Level A). Pedoman baru ini menganggap terapi farmakologis yang optimal sesuai untuk semua pasien dengan stenosis karotis dan merekomendasikan kombinasi pilihan bedah dan farmakologis (Kelas I; Bukti Level B).
3. 2 Sebuah tinjauan sistematis lesi arteri vertebrobasilar ekstrakranial menunjukkan bahwa pasien dengan stenosis arteri vertebralis simtomatik memiliki risiko stroke berulang yang lebih tinggi pada 7 hari setelah timbulnya gejala daripada pasien dengan stenosis karotis simtomatik. Karena tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan perawatan bedah, terapi farmakologis telah menjadi modalitas pengobatan utama untuk penyakit ini (Kelas I; Bukti Level B). Revaskularisasi dapat dipertimbangkan ketika terapi farmakologis tidak efektif (Kelas IIb; Bukti Level C).
3. 3 Uji coba WASID untuk aterosklerosis intrakranial menemukan peningkatan risiko perdarahan dengan warfarin untuk aterosklerosis intrakranial simtomatik, sehingga pedoman merekomendasikan aspirin (Kelas I; Bukti Level B). Berdasarkan keamanan dan kemanjuran, dosis aspirin yang direkomendasikan dalam pedoman baru ini adalah 50 sampai 325 mg/d (Kelas I; Bukti Level B). Pedoman baru menunjukkan bahwa pemeliharaan jangka panjang BP <140/90 mmHg dan kadar kolesterol total <200 mg/d dapat mengurangi tingkat kekambuhan stroke berdasarkan hasil analisis data uji coba WASID (Kelas IIb; Level B evidence). Untuk revaskularisasi intrakranial dan pemasangan stent, uji coba masih berlangsung, dan pedoman baru tidak memberikan rekomendasi yang jelas untuk penggunaan prosedur ini (Kelas IIb; Bukti Level C). Analisis studi tentang operasi bypass telah mengkonfirmasi bahwa kemanjurannya jauh lebih buruk daripada terapi obat, dan pedoman baru membuang prosedur ini (Kelas III; Bukti Level B). Pedoman baru tidak mengubah rekomendasi untuk pengobatan emboli serebral kardiogenik, kecuali bahwa penelitian terbaru menunjukkan bahwa kombinasi aspirin dan clopidogrel meningkatkan risiko perdarahan, dan oleh karena itu pedoman baru tidak merekomendasikan kombinasi aspirin dan clopidogrel pada pasien dengan kontraindikasi terhadap warfarin. Sejumlah percobaan telah menunjukkan manfaat luar biasa dari warfarin dalam mencegah stroke kardiogenik. Dosis optimal antikoagulan oral untuk pencegahan stroke pada pasien dengan fibrilasi atrium adalah mempertahankan INR 2 sampai 3 (Kelas I; Bukti Level A), dan efek antikoagulan menurun secara signifikan dengan INR <2, dengan peningkatan risiko perdarahan yang sesuai. Oleh karena itu, pedoman baru ini tidak merekomendasikan kombinasi kedua obat tersebut (Kelas III; Level B evidence). Pasien dengan stroke kardiogenik berada pada peningkatan risiko kekambuhan stroke ketika antikoagulasi oral ditangguhkan, dan pedoman yang baru merekomendasikan terapi bridging dengan heparin subkutan dengan berat molekul rendah (Kelas IIa; Bukti Level C). Antikoagulasi juga harus digunakan pada infark miokard akut dan trombosis apendiks pasca infark, kardiomiopati dilatasi, penyakit katup mitral reumatik, dan penggunaan katup prostetik, dengan target INR 2,5 (Kelas I; Bukti Level B). Aspirin direkomendasikan untuk pasien dengan prolaps katup mitral, kalsifikasi, atau penyakit katup aorta yang tidak dapat diobati dengan antikoagulasi (Kelas IIb; Bukti Level C). 3. 5 Untuk terapi antitrombotik stroke emboli nonkardiogenik atau TIA, pedoman lama merekomendasikan aspirin dan clopidogrel secara paralel, dan pedoman baru merekomendasikan aspirin di Kelas I/A saja. Pedoman baru tidak merekomendasikan aspirin dalam kombinasi dengan clopidogrel (Kelas III; Bukti Level A). Hasil studi ESPRIT menunjukkan bahwa kombinasi aspirin dan disopyramide mengurangi kejadian titik akhir primer sebesar 20% dan risiko absolut sebesar 1% per tahun. Hasil penelitian ini meningkatkan rekomendasi untuk aspirin yang dikombinasikan dengan extended-release disopyramide dari Kelas II/A ke Kelas I/B. 4. Kasus khusus lainnya dari stroke 4. 1 Penyakit Fabry disebutkan untuk pertama kalinya dalam pedoman baru. Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA karena penyakit ini, pedoman menyatakan bahwa semua tindakan pencegahan stroke sekunder adalah tepat dan merekomendasikan pemberian terapi penggantian alfa-galaktosidase (Kelas I; Bukti Level B). 4. 2 Pasien dengan stroke iskemik atau TIA pada kehamilan yang berisiko tinggi terhadap tromboemboli stroke dapat diobati dengan suntikan heparin molekul normal atau rendah subkutan selama kehamilan, tetapi faktor APTT dan anti-Xa harus dipantau dan dosis heparin disesuaikan sebagaimana mestinya. Pengobatan dengan heparin normal/rendah molekul dapat diberikan sampai minggu ke-13, diikuti dengan warfarin sampai akhir trimester ketiga, dan kemudian kembali pada heparin normal/rendah molekul sampai melahirkan. Jika tidak ada risiko tromboemboli yang tinggi, heparin biasa/heparin molekuler rendah dapat dipertimbangkan untuk trimester pertama kehamilan, diikuti oleh aspirin dosis rendah (Heparin) untuk sisa kehamilan. Selain itu, pedoman baru masih tidak merekomendasikan terapi penggantian hormon pascamenopause untuk pasien wanita (Kelas III; Bukti Level A). 4. 3 Penggunaan antikoagulan setelah perdarahan intrakranial Pedoman baru ini memberikan rekomendasi yang lebih jelas tentang penggunaan antikoagulan setelah perdarahan intrakranial. Agen antiplatelet dapat dipertimbangkan pada pasien dengan risiko infark serebral yang relatif rendah dan risiko tinggi angiopati amiloid atau pada pasien dengan fungsi neurologis keseluruhan yang sangat buruk. Untuk pasien dengan risiko tromboemboli yang tinggi, pengenalan kembali warfarin harus dipertimbangkan, dan masuk akal untuk memulai kembali terapi warfarin dalam waktu 7 hingga 10 hari setelah timbulnya pendarahan otak (Kelas IIb; Bukti Level B). Untuk perdarahan otak pasca stroke terkait heparin, pedoman baru merekomendasikan penggunaan arginin sulfat dengan dosis yang tergantung pada waktu penghentian heparin (Kelas I; Bukti Level B). Pedoman baru ini juga memberikan perhatian khusus pada masalah praktik kehidupan nyata dan merekomendasikan strategi implementasi spesifik. Pedoman baru ini merekomendasikan pengembangan langkah-langkah standar untuk meningkatkan pencegahan dan pengobatan stroke pada orang tua, kelompok etnis yang kurang beruntung secara sosial ekonomi dan berisiko tinggi yang tidak hanya berisiko tinggi terkena stroke tetapi juga kurang mematuhi pedoman. Pedoman baru merekomendasikan pengembangan langkah-langkah pencegahan dan pengobatan standar dan upaya yang lebih besar untuk meningkatkan pencegahan dan pengobatan stroke.