I. Pengertian iskemia sirkulasi posterior dan definisi serta signifikansinya
Sirkulasi posterior, juga dikenal sebagai sistem vertebrobasilar, terdiri dari arteri vertebralis, arteri basilar, dan arteri serebral posterior, yang terutama memasok darah ke batang otak, otak kecil, thalamus, lobus oksipitalis, bagian dari lobus wajah, dan crista superior. Kekeringan iskemik sirkulasi posterior, penyakit serebrovaskular iskemik yang umum, menyumbang sekitar 20% dari stroke iskemik.
1. Sejarah pengenalan iskemia pada sirkulasi posterior.
Pada tahun 1950-an, ditemukan bahwa beberapa pasien dengan serangan iskemik transien (TIA) dari sistem karotis memiliki stenosis parah atau oklusi segmen ekstrakranial arteri karotis, yang diduga disebabkan oleh iskemia relatif jaringan di daerah distribusi vaskular yang hanya dipasok oleh sirkulasi kolateral. Dengan memperluas konsep ini ke sirkulasi posterior, konsep “insufisiensi vertebrobasilar” (VBI) dikembangkan. Konsep klasik VBI memiliki dua arti: secara klinis, mengacu pada TIA dalam sirkulasi posterior, dan secara etiologis, mengacu pada hipoperfusi hemodinamik akibat stenosis parah atau oklusi arteri besar.
Setelah tahun 1970-an, menjadi jelas bahwa hanya dua bentuk iskemia dalam sistem karotis adalah TIA dan infark, dan konsep “insufisiensi karotis” tidak lagi digunakan. Namun, karena keterlambatan dalam pemahaman iskemia sirkulasi posterior, konsep VBI masih banyak digunakan dan telah menimbulkan beberapa persepsi yang tidak akurat: misalnya, pusing/vertigo sering dikaitkan dengan VBI; osteofit tulang belakang leher dianggap sebagai penyebab penting VBI; dan konsep VBI telah digeneralisasi ke keadaan yang tidak normal atau iskemik. Situasi ini sangat serius di Cina, yang menyebabkan konsep yang tidak jelas, kriteria diagnostik yang tidak jelas, dan disposisi VBI yang tidak teratur.
2. Keadaan kesadaran iskemia sirkulasi posterior saat ini.
Setelah tahun 1980-an, dengan pendalaman penelitian klinis dan pengembangan teknik penelitian, beberapa pemahaman penting tentang klinis dan etiologi iskemia sirkulasi posterior telah dibuat.
(1) Etiologi utama iskemia sirkulasi posterior adalah aterosklerosis, sedangkan osteofit tulang belakang serviks hanya merupakan kasus yang jarang terjadi;
(2) Mekanisme utama iskemia sirkulasi posterior adalah emboli;
(3) Baik pemeriksaan klinis maupun pencitraan tidak dapat diandalkan untuk mendefinisikan keadaan yang tidak normal maupun iskemik;
(4) Meskipun pusing/vertigo adalah gejala umum dari iskemia sirkulasi posterior, penyebab umum pusing/vertigo bukanlah iskemia sirkulasi posterior.
Berdasarkan pengertian di atas, konsep VBI telah digantikan oleh konsep iskemia sirkulasi posterior secara internasional, dan VBI tidak lagi digunakan dalam Klasifikasi Penyakit Internasional.
3. Definisi iskemia sirkulasi posterior: Ini mengacu pada TIA dan infark serebral dalam sirkulasi posterior.
Sinonimnya termasuk iskemia sistem vertebrobasilar, mastikasi A dan infark serebral dari sirkulasi posterior, penyakit arteri vertebrobasilar, dan penyakit tromboemboli arteri vertebrobasilar. Mengingat bahwa MRI diffusion-weighted imaging (DWI) menemukan bahwa sekitar setengah dari sirkulasi posterior πA memiliki perubahan infark yang pasti dan batas antara TIA dan infark serebral menjadi semakin ambigu, penggunaan iskemia sirkulasi posterior untuk menutupi TIA sirkulasi posterior dan infark serebral bermanfaat untuk operasi klinis.
II. Patogenesis dan faktor risiko iskemia sirkulasi posterior
1. Etiologi utama dan patogenesis iskemia sirkulasi posterior.
(1) Aterosklerosis adalah manifestasi patologis vaskular yang paling umum dari iskemia sirkulasi posterior. Mekanisme yang menyebabkan iskemia sirkulasi posterior meliputi: perfusi rendah akibat stenosis dan oklusi arteri besar, trombosis dan emboli yang berasal dari arteri. Aterosklerosis terjadi pada segmen awal dan intrakranial dari arteri vertebralis.
(2) Chalazion adalah patogenesis yang paling umum dari iskemia sirkulasi posterior, terhitung sekitar 40% emboli, yang terutama berasal dari jantung, aorta dan arteri basilar vertebralis. Lokasi emboli yang paling umum adalah segmen intrakranial arteri vertebralis dan arteri basilar distal.
(3) Lesi arteri kecil yang menembus, termasuk lesi vitreous, mikroaneurisma, dan lesi aterosklerotik pada inisiasi arteri kecil, yang terjadi di otak pontine, otak tengah, dan thalamus.
2. Faktor risiko utama untuk iskemia sirkulasi posterior.
Mirip dengan iskemia sistem karotis, selain usia, jenis kelamin, ras, latar belakang genetik, riwayat keluarga, dan riwayat pribadi yang tidak dapat disesuaikan, faktor utamanya adalah gaya hidup (diet, merokok, kurang aktivitas, dll.), Obesitas dan beberapa faktor risiko vaskular, yang terakhir termasuk hipertensi, diabetes, hiperlipidemia, penyakit jantung, riwayat stroke ITIA, penyakit arteri karotis, dan penyakit vaskular perifer.
3. Spondilolistesis servikal bukan penyebab utama iskemia sirkulasi posterior.
Sebelumnya diperkirakan bahwa memutar kepala/leher dapat menyebabkan kompresi arteri vertebralis oleh osteofit, yang mengakibatkan iskemia sirkulasi posterior dan pusing/vertigo karena nukleus vestibular sensitif terhadap iskemia. Model hipotesis dan bukan bukti ini merupakan penyebab utama kebingungan dalam diagnosis VBI. Sebaliknya, studi klinis telah menunjukkan bahwa osteofit serviks tidak pernah menjadi faktor risiko utama untuk iskemia sirkulasi posterior, karena tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat osteofit serviks antara orang dewasa paruh baya dan orang dewasa yang lebih tua dengan atau tanpa iskemia sirkulasi posterior, tetapi hanya pada faktor risiko vaskular; arteriogram vertebra dinamis serial hanya menunjukkan kompresi arteri terisolasi karena osteofit; Ultrasonografi Doppler setelah rotasi serviks tidak terlihat antara mereka yang dengan atau tanpa gejala sirkulasi posterior Tingkat kompresi segmen ekstrakranial arteri vertebralis berbeda.
III. Manifestasi klinis dan diagnosis iskemia sirkulasi posterior
1.Manifestasi klinis utama dari iskemia sirkulasi posterior.
Gejala umum iskemia sirkulasi posterior: pusing/vertigo, mati rasa pada tungkai/kepala dan wajah, kelemahan tungkai, sakit kepala, muntah, diplopia, kehilangan kesadaran sementara, gangguan penglihatan, berjalan tidak stabil, atau jatuh. Tanda-tanda umum iskemia sirkulasi posterior: gangguan okulomotor, kelumpuhan tungkai, kelainan sensorik, ataksia kiprah/tungkai, disartria/menelan, cacat lapang pandang, suara serak, dan sindrom Homer. Adanya persilangan kerusakan neurologis pada satu sisi otak dan kerusakan sensorik motorik di sisi lain merupakan manifestasi karakteristik iskemia sirkulasi posterior.
Sindrom umum iskemia sirkulasi posterior: sirkulasi posterior mastikasi A, infark serebelar, sindrom otak tertunda lateral, sindrom acinar arteri basilar, sindrom Weber, sindrom atresia, infark arteri serebral posterior, infark lakunar (motorik hemiparesis ringan, ataksia hemiparesis ringan, sindrom tangan disartria-canggung, stroke sensorik murni, dll.).
2. Manifestasi klinis yang sering disalahartikan sebagai iskemia sirkulasi posterior.
Struktur batang otak yang padat dan korespondensi yang tidak satu-ke-satu antara persarafan vaskular dan struktur saraf menentukan bahwa sebagian besar iskemia sirkulasi posterior muncul sebagai berbagai manifestasi klinis yang tumpang tindih, jarang sebagai gejala atau tanda tunggal. Pusing/vertigo sederhana, sinkop, episode jatuh atau kehilangan kesadaran sementara jarang disebabkan oleh iskemia sirkulasi posterior.
Evaluasi dan diagnosis iskemia sirkulasi posterior: Riwayat yang rinci, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis adalah dasar untuk diagnosis.
Penting untuk memahami riwayat dengan cermat, terutama kejadian, bentuk, durasi, gejala yang menyertai, evolusi, dan kemungkinan faktor pencetus gejala; untuk memperhatikan berbagai faktor risiko vaskular; untuk fokus pada pemeriksaan saraf otak (penglihatan, okulomotor, sensasi wajah, sensasi Xin, fungsi vestibular) dan ataksia. Bagi mereka yang memiliki keluhan utama pusing/vertigo, pastikan untuk melakukan pemeriksaan Dix-Hallpike untuk menyingkirkan vertigo posisi episodik jinak.
Neuroimaging, terutama MRI, harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai mengalami iskemia sirkulasi posterior, dengan DWI yang paling diagnostik untuk lesi akut. Pemeriksaan CT kranial rentan terhadap artefak tulang dan memiliki nilai diagnostik yang kecil, dan hanya berlaku untuk menyingkirkan perdarahan dan pasien yang tidak dapat menjalani pemeriksaan MRI.
Berbagai pemeriksaan vaskular harus dilakukan secara aktif. Angiografi subtraksi digital, CT angiografi, MRI angiografi dan ultrasonografi Doppler vaskular dapat membantu mendeteksi dan mengklarifikasi lesi vaskular intrakranial dan ekstrakranial yang besar. Setiap pemeriksaan memiliki karakteristiknya sendiri, dan ada kekurangan studi korelasi antara pemeriksaan yang berbeda. Ultrasonografi Doppler Transkranial (TCD) dapat mengungkapkan stenosis atau oklusi arteri vertebralis: namun, ini tidak dapat menjadi satu-satunya dasar untuk diagnosis iskemia sirkulasi posterior. Berbagai pemeriksaan jantung dapat membantu mengidentifikasi emboli dari jantung atau lengkung aorta. Pencitraan tulang belakang servikal bukanlah tes yang disukai atau penting.
IV. Pencegahan dan pengobatan iskemia sirkulasi posterior
1.Pengobatan fase akut.
Masih kurangnya hasil dari studi terkontrol acak besar khusus pada iskemia sirkulasi posterior, sehingga manajemen fase akut iskemia sirkulasi posterior sama dengan stroke iskemik sirkulasi anterior. Model perawatan terorganisir untuk unit stroke harus diupayakan secara aktif. Trombolisis intravena dengan aktivator fibrinogen tipe jaringan rekombinan (ini-PA) dapat dilakukan pada pasien yang tepat dalam waktu 3 jam setelah onset. Jendela waktu pengobatan dapat dilonggarkan bagi mereka yang memenuhi syarat untuk trombolisis intravena. Bagi mereka yang tidak cocok untuk terapi trombolitik dan tidak memiliki kontraindikasi, mereka harus diobati dengan aspirin 100-300 mg/d. Langkah-langkah terapi lainnya dapat mengacu pada pedoman pengobatan yang relevan di dalam dan luar negeri.
2. Pencegahan.
Mengacu pada pedoman pencegahan dan pengobatan dalam dan luar negeri yang relevan untuk mengendalikan berbagai faktor risiko vaskular. Mengingat prevalensi emboli, pemeriksaan etiologi harus dilakukan secara aktif. Terapi antitrombotik harus dilakukan bagi mereka yang memiliki diagnosis yang jelas. Penggunaan agen antiplatelet sendiri atau dalam kombinasi memiliki peran pencegahan yang penting. Efikasi stenting angioplasti harus dieksplorasi.
3. Pendidikan misionaris.
Pendidikan ulang iskemia sirkulasi posterior yang berkelanjutan, terutama untuk dokter, secara aktif dilakukan untuk memperbarui konsep dan pengetahuan, dan konsep VBI tidak lagi digunakan. Propaganda harus diperkuat untuk memahami dengan benar manifestasi awal iskemia sirkulasi posterior untuk mencapai deteksi dini dan diagnosis dini. Faktor risiko iskemia sirkulasi posterior harus dipahami dengan benar, dan pandangan ilmiah tentang pencegahan harus ditetapkan.
V. Penelitian klinis iskemia sirkulasi posterior
Penelitian klinis di bidang ini harus dipromosikan secara aktif di Tiongkok, dan sistem registrasi dan database nasional atau regional harus ditetapkan. Kriteria diagnostik dan tindakan pencegahan iskemia sirkulasi posterior harus distandarisasi.
VI. Beberapa pemahaman penting tentang iskemia sirkulasi posterior
1, iskemia sirkulasi posterior termasuk A putih dan infark serebral dalam sirkulasi posterior.
2. Etiologi utama iskemia sirkulasi posterior sama dengan iskemia sirkulasi anterior, dan spondylosis serviks bukanlah etiologi utama.
3.Pusing/vertigo adalah manifestasi umum dari iskemia sirkulasi posterior, tetapi penyebab umum pusing/vertigo bukanlah iskemia sirkulasi posterior.
4. Diagnosis, pengobatan dan pencegahan iskemia sirkulasi posterior harus konsisten dengan iskemia sirkulasi anterior.