Tujuan Untuk menyelidiki diagnosis dan penanggulangan manajemen lesi degeneratif pada fossa interkondilaris femur. Metode Sebanyak 70 lutut, 15 pria dan 55 wanita, berusia 31-74 tahun, dengan rata-rata 60,4 tahun, sebagian besar datang dengan nyeri tumpul lokal anterior atau tak tentu pada lutut, gangguan ekstensi dan fleksi sendi yang progresif dan efusi sendi berulang. Secara artroskopi, penyakit ini muncul dalam dua kategori: pelampiasan tulang ke tulang dan pelampiasan tulang ke ligamen dan jaringan lunak. Pengobatannya adalah dengan pembesaran artroskopi fossa interkondilaris femur ditambah artroplasti mikroskopis.
Hasil Pada tindak lanjut dari 48 kasus dan 50 lutut dengan rata-rata 39 bulan, fungsi sendi pasca operasi melebihi tingkat sebelum operasi, dengan peningkatan yang signifikan pada ekstensi sendi dan disfungsi fleksi pada khususnya.
Kesimpulan Artroskopi dapat secara efektif menyelesaikan diagnosis dan pengobatan penyakit ini, dan pembesaran artroskopi pada fosa interkondilaris tulang paha adalah metode yang baik untuk mengobati penyakit ini.
Dari tahun 1996 hingga 2003, sebanyak 192 lutut dirawat secara artroskopi untuk osteoartritis lutut, di mana 70 lutut memiliki lesi degeneratif pada fossa interkondilaris. Lesi utama adalah stenosis degeneratif pada fossa interkondilaris, osteofit atau osteofit pada puncak tibialis ACL, yang menyebabkan batas depan fossa interkondilaris femoralis bergesekan dengan ACL dan bagian atas fossa interkondilaris saat ekstensi dan fleksi lutut, yang mengakibatkan gejala klinis yang sesuai. Gejala utamanya adalah nyeri tumpul anterior atau tak tentu pada lutut, distosia progresif, dan efusi sendi berulang. Artikel ini membahas presentasi artroskopi dari 70 pasien dengan impaksi fossa interkondilaris pada lutut dan kemanjuran pembesaran artroskopi dan debridemen fossa interkondilaris.
Informasi klinis
I. Informasi umum
Pada kelompok ini, terdapat 68 kasus 70 lutut, 2 kasus lutut ganda, 15 lutut pada pria dan 55 lutut pada wanita; usia berkisar antara 31 hingga 74 tahun, dengan rata-rata 60,4 tahun; 37 kasus lutut kiri dan 33 kasus lutut kanan, dengan rasio 1,1:1 antara kiri dan kanan; durasi penyakit berkisar antara 3 hingga 37 tahun, dengan rata-rata 21,5 tahun. Terdapat 25 lutut dengan gabungan cedera meniscal, 11 lutut dengan kondromatosis sinovial, 9 lutut dengan gabungan kelainan internal lutut dan 3 lutut dengan artritis reumatoid.
II. Presentasi klinis dan pemeriksaan radiologi
Semua pasien memiliki riwayat nyeri lutut dan gangguan ekstensi dan fleksi lutut yang progresif dengan rentang rata-rata fleksi dan ekstensi 6,8° hingga 115,1°. 30 lutut memiliki riwayat saling mengunci dan 25 lutut memiliki riwayat efusi sendi berulang. Temuan radiografi pada fossa frontal dan intercondylar adalah kepadatan yang tidak merata pada fossa intercondylar pada lutut 55, pendangkalan fossa pada lutut 47, osteofit pada lutut 49, dan pembentukan osteofit di sekitar puncak intercondylar tibia pada lutut 26. Diagnosis pra operasi dari impingement femur intercondylar degeneratif dibuat pada lutut 52, sementara diagnosis impingement femur intercondylar degeneratif tidak dibuat dengan jelas pada lutut 18.
III. Pendekatan bedah dan temuan intraoperatif
Anestesi: epidural. Tourniquet biasanya tidak diperlukan, tetapi dapat dipasang terlebih dahulu sebagai cadangan. Untuk mengurangi perdarahan, epinefrin (1mg/3000ml) dapat ditambahkan ke dalam cairan irigasi secukupnya. Operasi: Operasi artroskopi secara rutin dilakukan dengan pendekatan anteroinferior dan anterolateral. Fossa interkondilaris harus diperiksa secara dinamis, yaitu ketika asisten mengulurkan dan memfleksikan sendi, dokter bedah menggunakan cermin 30° dari pendekatan eksternal anterior untuk mengamati batas anterior outlet fossa interkondilaris femoralis dalam kaitannya dengan ACL, puncak tibialis ligamen dan pertumbuhan tulang di sekitarnya, untuk menentukan tempat pelampiasan dan jenis pelampiasan, kemudian merawat lesi intra-artikular lainnya sebelum mengakses instrumen bedah dari pendekatan internal anterior untuk melakukan pembesaran fossa interkondilaris. Fossa interkondilaris diperiksa ulang secara dinamis untuk menentukan bahwa faktor pelampiasan ligamen anterior telah dieliminasi. Lesi fossa intercondylar degeneratif yang terlihat secara intraoperatif dapat dibagi menjadi dua kondisi: (1) ACL tertekan, aus dan terjepit oleh fossa intercondylar yang mengalami degenerasi dan flab tulang di sekitarnya; dan (2) kondilus femoralis dan punggungan intercondylar tibialis tertekan oleh pertumbuhan flab tulang di sekelilingnya. Pada kedua kasus tersebut, gerakan sendi mungkin terbatas dan menyakitkan. Manajemen pasca operasi: Anestesi lokal intra-artikular, epinefrin, natrium hyaluronat, dan bantalan kapas besar dengan perban penekan selama 3 hari. Latihan fungsional dimulai pada hari pertama pasca operasi, dan pasien diperbolehkan pulang dari tempat tidur setelah 2-3 hari. Tinjauan rawat jalan rutin dan rehabilitasi pasien dipandu selama 3-6 bulan. Komplikasi: Satu kasus ujung planer yang patah pada sendi (kemudian diangkat secara mikroskopis). Tidak ada komplikasi yang mempengaruhi hasil seperti infeksi, cedera saraf vaskular atau perlekatan sendi pasca operasi yang terjadi. Waktu operasi rata-rata adalah 82 menit.
IV. Hasil tindak lanjut
Tabel 1 Tabel skor fungsional Lysholm sebelum dan sesudah operasi (χ±s)
Tab.1 Skor Lysholm
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Total (lutut)
Total (lutut)
Pra operasi
Pra operasi
Pasca operasi
Pasca operasi
12
38
50
47.8±12.1
86.3±6.6
Pada 48 kasus dari 50 lutut (2 kasus pada kedua lutut) di mana tindak lanjut diperoleh dari 6 hingga 72 bulan (rata-rata 39 bulan) pada 70 lutut, fungsi sendi melebihi tingkat sebelum operasi setelah 3 bulan pasca operasi, terutama disfungsi ekstensi dan fleksi sendi meningkat secara signifikan dari rata-rata 6,8 ° hingga 115,1 ° pada ekstensi dan fleksi sebelum operasi menjadi rata-rata 1,3 ° hingga 126,6? dengan peningkatan rata-rata 5,5 ° pada ekstensi dan 11,5 ° pada fleksi. Skor Lysholm adalah 47,8 (buruk) sebelum operasi dan 86,3 (baik) setelah operasi, p <0,001 (uji-t, lihat Tabel 1). 1 lutut diganti 3 tahun setelah operasi karena infeksi peri-artikular yang membatasi gerakan sendi, dan lutut lainnya (gabungan derangement internal) diganti 2 tahun setelah operasi karena gejala yang semakin parah. Lutut lainnya (gabungan inversi lutut) diganti 2 tahun setelah operasi. Pasien lainnya tidak mengalami eksaserbasi pasca operasi dan memerlukan operasi ulang.
DISKUSI
I. Etiologi
Penyebab umum lesi degeneratif pada fossa interkondilaris femur adalah: (1) cedera meniscal dan ketidakseimbangan beban antara kompartemen internal dan eksternal akibat ketidaksejajaran kekuatan sendi; (2) degenerasi tulang rawan artikular akibat lesi sinovial jangka panjang; (3) pemilihan ligamentum yang tidak tepat untuk rekonstruksi ligamentum cruciatum anterior. Pada kelompok pasien ini, terdapat pertumbuhan osteofit di bagian atas dan samping fossa interkondilaris pada 61/70 lutut, elevasi atau pelampiasan stop ACL karena pembentukan puncak interkondilaris atau puncak parakondilaris pada tibia pada 31/70 lutut, inversi lutut dengan berbagai derajat pada 9/70 lutut, dan badan bebas atau kondroma sinovial yang menempel di sekitar stop ACL pada 13/70 lutut.
II. Diagnosis dan penatalaksanaan artroskopi
(i) Diagnosis
Lesi fossa interkondilaris degeneratif merupakan bagian dari spektrum gejala osteoartritis dan sering kali tumpang tindih dengan manifestasi degenerasi lutut lainnya, sehingga membuat diagnosis pra operasi menjadi tidak mudah, tetapi sangat penting untuk memperhatikan lesi ini dan memeriksa dinamika fossa interkondilaris dan ligamentum cruciatum selama artroskopi pada pasien yang mengalami nyeri lutut anterior yang tumpul dan keterbatasan ekstensi dan fleksi sendi yang progresif. Pemeriksaan artroskopi menunjukkan hilangnya membran sinovial pada permukaan ligamen, angulasi, pemisahan dan pecahnya serat, hiperplasia pada bagian atas dan samping fossa interkondilaris serta hiperplasia pada puncak interkondilaris tibia atau tulang di sekelilingnya, yang meninggikan stop ligamen dan menimpa ligamen dan bagian kondilus femoralis yang sesuai. Mikroskopi dinamik menunjukkan bahwa ligamen terjepit dan tergesek oleh tulang yang mengalami hiperplasia, yang mengurangi keausan dan mobilitasnya.
(ii) Pementasan artroskopi
Melalui pengamatan artroskopi dinamis, kami telah mengklasifikasikan presentasi artroskopi penyakit ini sesuai dengan cara pelampiasan dan hubungan relatif antara ligamentum cruciatum anterior dan saluran keluar anterior fossa interkondilaris tulang paha.
1. Tulang ke tulang.
Selama ekstensi dan fleksi sendi lutut, anterior tibialis anterior ACL (Gbr. 1) atau tulang hiperplastik di sekitarnya menimpa bagian atas dan samping kondilus femoralis, bermanifestasi terutama sebagai ekstensi sendi yang terbatas, dengan kerusakan dan degenerasi tulang rawan yang terlihat pada kondilus femoralis yang tertimpa (31/70).
2. Tulang dan ligamen serta pelampiasan jaringan lunak.
Kerusakan pada ACL akibat degenerasi fossa interkondilaris paling sering terlihat sebagai abrasi (46/70). Pertumbuhan tulang di bagian atas fossa interkondilaris, di kedua sisi atau di bagian tibialis, menyebabkan ACL menjadi aus selama ekstensi dan fleksi sendi, sehingga mengakibatkan hilangnya membran sinovial pada permukaan ligamen, pemisahan serat, dan ruptur parsial, yang mengakibatkan gejala dan tanda, terutama ekstensi dan fleksi lutut yang menyakitkan dan gerakan yang terbatas (Gbr. 2). Penyempitan degeneratif dari fossa interkondilaris menciptakan jepitan pada ACL (15/70). Bagian atas dan samping dari fossa interkondilaris menjadi tumbuh ke dalam, menjepit bagian awal femoralis ACL dan mengurangi rentang gerak ligamen, sehingga membatasi gerakan sendi, terutama dengan keterbatasan gerak, dan kedua dengan rasa sakit (Gbr. 3). Ketika kedua kondisi ini ada, tanda dan gejala keausan dan terjepit terlihat jelas (9/70), menjadikannya bentuk osteoartritis yang lebih parah, dengan keterbatasan gerak dan rasa sakit (Gbr. 4).
Selain itu, terkadang sebuah benda bebas tulang yang besar atau kondroma sinovial dapat bersarang di dalam fossa interkondilaris atau tertutup di dalam membran sinovial di sekitarnya (Gambar 5), yang memengaruhi fungsi ACL dan sering kali mengakibatkan penguncian sendi serta keterbatasan gerak (lutut 13/70).
III. Mengeksplorasi respons pengobatan terhadap lesi fosa interkondilaris degeneratif
Laporan sebelumnya tentang pembesaran fossa interkondiler sebagian besar dilakukan selama artroplasti terbuka, yang dikaitkan dengan cedera yang signifikan, pemulihan yang lambat dan tingkat komplikasi yang tinggi, dan hanya sedikit pasien yang bersedia menjalani operasi terbuka. Pembesaran artroskopi fossa interkondilaris paling sering dilakukan selama dan setelah rekonstruksi ligamen cruciatum untuk pelampiasan fossa interkondilaris [1], [2], [3], dan lebih jarang dilakukan untuk lesi fossa interkondilaris yang bersifat degeneratif akibat osteoartritis [4], [5], [6]. Pada kelompok pasien ini, tergantung pada stadiumnya, fitur teknis dari prosedur mikroskopis adalah: pertama, untuk membedakan apakah benturan itu terjadi pada tulang-ke-tulang atau tulang-ke-ligamen dan jaringan lunak lainnya; jika terjadi pada tulang-ke-tulang, maka pengangkatan tulang dataran tinggi tibia menjadi fokus utama, dan revisi kondilus femoralis menjadi fokus sekunder. Jika ACL sangat terjepit, instrumentasi diakses secara bergantian dari pendekatan anteroinferior dan posteroinferior, dan kelebihan tulang dipotong dengan hati-hati di sepanjang sisi medial dan lateral dari ligamen yang terjepit hingga ke tengah, memperbesar bagian atas dan samping fossa kondilaris. Ketika keausan ACL dan terjepit keduanya terlihat jelas, lesi sering kali berat, dan instrumen bedah hanya memiliki sedikit ruang untuk bermanuver dan dapat dengan mudah bertabrakan satu sama lain serta merusak ACL, sehingga perlu untuk mengangkat membran sinovial dan bantalan lemak subpatela di dekat fosa interkondilaris untuk memberikan pandangan yang jelas guna menghindari cedera pada ligamen atau kerusakan pada instrumen. Hal ini untuk menghindari kerusakan pada ligamen atau instrumen. Tubuh bebas atau kondroma sinovial dapat bersarang atau tersangkut di sekitar ACL, atau bahkan tersembunyi oleh membran sinovial dan ligamen, dan harus dieksplorasi secara menyeluruh dan, jika perlu, dikombinasikan dengan fluoroskopi sinar-X intraoperatif untuk mencegah kelalaian. Sendi dapat diuji pada 90° dan dalam ekstensi sebelum akhir operasi untuk memastikan bahwa fungsi sendi dapat ditingkatkan setelahnya.
Ada kemungkinan kambuhnya pembesaran fosa interkondilaris degeneratif. Meskipun kami belum melihat adanya kasus yang memerlukan pembesaran fossa interkondilaris berulang, kemungkinan pasien yang memerlukan pembesaran fossa interkondilaris berulang akan meningkat seiring berjalannya waktu seiring degenerasi sendi.
Komplikasi pembesaran artroskopi fossa interkondilaris degeneratif secara teoretis banyak sekali, seperti cedera saraf vaskular, trombosis vena tungkai bawah, cedera ACL, infeksi, kebocoran darah intra-artikular pascabedah, kebocoran masif perfusi sendi ke dalam jaringan lunak, perlekatan sendi pascabedah, dan kerusakan pada instrumen artroskopi. Terlepas dari satu kasus kerusakan pada instrumen artroskopi, tidak ada komplikasi yang disebutkan di atas, terutama tidak ada perlekatan sendi pasca operasi pada kelompok ini. Hal ini disebabkan oleh visualisasi intraoperatif yang baik, keterampilan artroskopi yang baik, kesadaran spasial yang baik, dan rehabilitasi pasca operasi yang spesifik.
Tidak ada penjelasan yang pasti mengenai perbedaan jenis kelamin yang besar pada kelompok ini, dengan rasio pria dan wanita 1:4,7. Diperkirakan bahwa hal ini mungkin terkait dengan perubahan hormon seks yang lebih besar pada wanita selama masa menopause, yang berkontribusi terhadap degenerasi tulang rawan artikular. Jawaban dari pertanyaan tersebut menunggu penelitian lebih lanjut.
Meskipun fossa interkondilaris pada dasarnya telah kembali ke bentuk normalnya setelah operasi dan obstruksi ACL dalam pergerakan telah dihilangkan, terdapat berbagai tingkat kontraktur kapsul sendi dan ligamen karena durasi penyakit yang lama, dan meskipun ekstensi dan fleksi sendi telah membaik dalam periode pasca operasi segera, ini hanyalah awal dari pemulihan. Oleh karena itu, rehabilitasi juga harus diperhatikan. Semua pasien dalam kelompok ini diberikan edukasi pra operasi tentang rehabilitasi, dan rehabilitasi pasca operasi dilakukan sesuai jadwal (setidaknya 6 bulan, dengan latihan ekstensi dan fleksi lutut dan paha depan sebagai fokus utama). Menurut hasil tindak lanjut, fungsi lutut pasca operasi pulih dengan cepat, dengan fungsi sendi dan rentang ekstensi dan fleksi yang melebihi tingkat pra-operasi setelah 3 bulan, dan proses pemulihan berlanjut selama 6-12 bulan. Oleh karena itu, meningkatkan kesadaran akan lesi fossa interkondilaris degeneratif dan menekankan pentingnya pembesaran fossa interkondilaris yang tepat dan plastis di bawah artroskopi dengan rehabilitasi yang sistematis dan efektif dapat meningkatkan kemanjuran debridemen mikroskopis untuk osteoartritis. Hal ini memiliki implikasi positif untuk memperpanjang masa pakai sendi yang terkena dan meningkatkan kualitas hidup pasien.