Warfarin untuk tindakan pencegahan trombosis vena dalam

  Trombosis vena dalam adalah penyebab penting komplikasi dan kematian mendadak yang tidak terduga, dengan insiden tahunan hingga 1 dari 1000 di negara maju dan, menurut statistik yang tidak lengkap, hingga 500.000 kematian mendadak per tahun di Amerika Serikat karena emboli paru yang disebabkan oleh trombi vena yang terlepas, menjadikannya penyebab utama ketiga kematian yang mengancam jiwa.  Warfarin adalah turunan bicoumarin yang menghasilkan efek antikoagulan dengan mengganggu siklus konversi antara vitamin K dan 2,3 vitamin K yang terepoksidasi. Pengobatan warfarin oral efektif dalam mencegah trombosis vena berulang, mengurangi risikonya lebih dari 90%. Insiden tahunan perdarahan besar selama terapi antikoagulan oral adalah sekitar 3%, dengan tingkat kematian tahunan sebesar 0,6%. Tingkat kekambuhan tahunan trombosis vena adalah 12% dan tingkat kematian sekitar 5-7%. Kambuhnya trombosis setelah penghentian terapi antikoagulasi terutama tergantung pada penghilangan faktor-faktor yang membentuk trombosis.  1. Intensitas antikoagulasi yang tepat: Hubungan dosis-efek warfarin sangat bervariasi di antara individu. Kekuatan antikoagulannya secara langsung berkaitan dengan kemanjuran dan efek sampingnya, sehingga pemantauannya merupakan kunci proses pengobatan. Warfarin mempengaruhi aktivitas faktor koagulasi IIa, VIIa, IXa dan Xa, yang berhubungan dengan sistem koagulasi eksogen, sehingga penyesuaian dosis dilakukan dengan memantau efek warfarin pada sistem koagulasi eksogen (PT) setelah pemberian oral. PT standar, yang dikenal sebagai International Normalised Ratio (INR), digunakan secara klinis untuk menghindari efek perbedaan dalam reagen uji.  Antikoagulasi intensitas sedang (INR 2,0-3,0) sama efektifnya dengan antikoagulasi intensitas tinggi (INR 3,0-4,5), tetapi kejadian perdarahan lebih rendah dengan intensitas sedang, jadi kami merekomendasikan antikoagulasi intensitas sedang, yaitu mempertahankan INR sekitar 2,5, untuk pasien trombotik rata-rata. Antikoagulasi oral harus diberikan selama ≥ 3 bulan, sedangkan pada mereka yang penyebabnya tidak diketahui atau karena faktor ireversibel, dan pada pasien dengan tromboemboli vena berulang, perjalanannya harus ≥ 6 bulan, dan sekarang ada kecenderungan untuk memperpanjang antikoagulasi lebih lanjut dalam pengobatan darah vena yang tidak dapat dijelaskan.  2. Periode waktu untuk menguji warfarin: Pedoman ACC dan AHA merekomendasikan dosis warfarin awal 5-10 mg, yang umumnya menghasilkan INR 2,0 setelah 5-7 hari. INR harus dipantau setiap hari sampai mencapai dan tetap dalam kisaran terapeutik (antara 2 dan 3) selama dua hari berturut-turut, dan kemudian 2-3 kali seminggu selama 1-2 minggu. Jika INR tetap stabil, ini bisa dikurangi menjadi setiap 4 minggu sekali. Faktor-faktor seperti pola makan pasien, kombinasi obat, kepatuhan terhadap pengobatan dan penggunaan alkohol selama terapi antikoagulasi, semuanya dapat berkontribusi terhadap perubahan INR dan harus dipantau setiap saat sebagaimana mestinya.  3. Cara menyesuaikan dosis warfarin Jika INR berubah ringan dan berada di luar kisaran terapeutik, dosis dapat ditingkatkan atau diturunkan sebesar 5-20%; jika ada perubahan INR yang signifikan, faktor yang mungkin mempengaruhi harus dicari secara aktif.  1) Jika INR berada di luar kisaran terapeutik tetapi kurang dari 5, dan pasien tidak memiliki tempat perdarahan yang signifikan atau kebutuhan untuk pembedahan, dosis dapat dikurangi atau ditangguhkan untuk sementara waktu dan kemudian dikurangi ketika INR kembali dalam kisaran terapeutik.  2) Jika INR mencapai 5,0-9,0 dan pasien tidak mengalami perdarahan atau faktor risiko perdarahan, warfarin dapat dihentikan selama 1-2 hari dan diterapkan dalam dosis yang dikurangi setelah INR kembali ke nilai target.  3) Jika pasien memiliki faktor risiko lain untuk perdarahan, hentikan warfarin sekali dengan vitamin K1 oral 1 sampai 2,5mg; 4) Jika operasi darurat atau pencabutan gigi diperlukan, berikan vitamin K1 oral 2 sampai 4mg untuk menurunkan INR secara signifikan dalam 24-48 jam, pantau dengan cermat dan ulangi vitamin K1 oral jika perlu. 5) Jika INR lebih besar dari 9,0 dan tidak ada perdarahan klinis Dosis oral tinggi vitamin K1 3-5mg harus diberikan untuk menurunkan INR secara signifikan dalam 24-48 jam dan diulang jika perlu.  6) Jika terjadi perdarahan hebat atau INR di atas 20, maka vitamin K1 10mg harus diberikan secara intravena, ditambah dengan plasma segar atau konsentrat protrombin dan dapat diulang setiap 12 jam dengan vitamin K1 IV.  7) Pada perdarahan yang mengancam jiwa atau overdosis warfarin yang parah, diperlukan terapi penggantian kompleks protrombin dan vitamin K1 intravena diberikan sebagai suplemen.  Obat-obatan tertentu dapat mempengaruhi farmakokinetik warfarin dengan menghambat sintesis faktor koagulasi yang bergantung pada VK, meningkatkan pembersihan metabolik dan mengganggu jalur hemostatik lainnya. Obat-obat ini adalah: (i) antibiotik spektrum luas: menghambat flora usus, menurunkan kadar vitamin K dalam tubuh dan meningkatkan kemanjuran obat antikoagulan oral; (ii) obat anti-platelet seperti aspirin: dapat memiliki efek sinergis dengan obat antikoagulan oral dan meningkatkan efek samping perdarahan; (iii) hidrat chloral, hidroksibakterium, methylsulfonylurea dan quinidine dapat meningkatkan konsentrasi warfarin plasma dengan cara menggeser protein plasma, yang menghasilkan efek samping perdarahan. (iv) salisilat, prometazin, metronidazol dan simetidin dapat meningkatkan aksi antikoagulan oral dengan mengurangi metabolisme hati warfarin karena penghambatan enzim farmakologis hati; (v) barbiturat, natrium fenitoin, karbamazepin dan rifampisin dapat mengurangi aksi warfarin karena induksi enzim farmakologis hati yang meningkatkan metabolisme warfarin; (vi) kontrasepsi oral dapat meningkatkan aktivitas koagulasi dan menurunkan aksi warfarin.  Fluktuasi asupan dan penyerapan VK dalam makanan mempengaruhi kemanjuran warfarin. Insufisiensi hati merusak sintesis faktor pembekuan yang bergantung pada VK dan meningkatkan respons terhadap warfarin. Keadaan hipermetabolik, seperti hipertiroidisme, meningkatkan metabolisme faktor pembekuan dan meningkatkan kemanjuran warfarin. Vitamin K mampu memusuhi efek antikoagulan warfarin, sehingga mengurangi efek antikoagulan.  Untuk mempertahankan kekuatan antikoagulan warfarin yang stabil, pasien perlu mempertahankan diet yang relatif seimbang, khususnya asupan sayuran hijau kaya VK yang relatif seimbang. Contoh efek obat pada warfarin adalah sebagai berikut: pembersihan isomer rasemat R sedikit lebih rendah pada orang tua daripada orang muda, sedangkan pembersihan isomer S tidak terpengaruh oleh usia. Respon antikoagulan terhadap warfarin pada orang yang lebih tua dari 60 tahun lebih kuat daripada yang ditunjukkan oleh PT/INR, dan pengurangan dosis yang tepat menghasilkan efek antikoagulan yang sama.

English Deutsch Français Español Português 日本語 Bahasa Indonesia Русский