Trombosis vena dalam (DVT) adalah gangguan aliran balik vena yang disebabkan oleh pembekuan darah yang tidak normal di vena dalam, sebagian besar di tungkai bawah, dan emboli paru (PE) yang disebabkan oleh trombi yang terlepas, yang bersama-sama dikenal sebagai tromboemboli vena (VTE). DVT sering menyebabkan PE dan sindrom pasca-trombotik (PTS), yang dalam kasus yang parah secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup dan bahkan menyebabkan kematian. Untuk meningkatkan diagnosis dan pengobatan DVT di Cina, dan untuk memandu diagnosis dan pengobatan DVT di rumah sakit di semua tingkatan, pedoman ini telah dirumuskan.
I. Etiologi dan faktor risiko
Penyebab utama DVT adalah kerusakan pada dinding vena, aliran darah yang lambat dan darah yang hiperkoagulasi. Faktor risiko meliputi faktor primer dan sekunder (Tabel 1), dan DVT paling sering terlihat pada pasien yang terbaring di tempat tidur, memiliki anggota tubuh yang direm, telah menjalani operasi besar atau trauma, memiliki tumor stadium lanjut atau memiliki riwayat keluarga yang signifikan.
II. Presentasi klinis
Manifestasi utama DVT adalah pembengkakan mendadak, nyeri dan peningkatan tonus jaringan lunak pada tungkai yang terkena; hal ini memburuk dengan aktivitas dan berkurang dengan elevasi tungkai yang terkena, dan sering kali terdapat nyeri tekan di lokasi trombosis vena. Satu hingga dua minggu setelah timbulnya penyakit, vena superfisial dapat terlihat atau melebar pada anggota tubuh yang terkena. Tanda Homans dan tanda Neuhof positif bila trombus terletak di pleksus otot betis (tanda Homans positif bila tungkai yang terkena diperpanjang dan kaki tiba-tiba dorsofleksi, menyebabkan rasa sakit pada otot betis bagian dalam; tanda Neuhof positif bila tekanan diterapkan pada bagian belakang betis, menyebabkan rasa sakit yang terlokalisasi).
Pasien dengan DVT parah pada tungkai bawah dapat mengalami pemutihan femoralis atau bahkan memar femoralis. Leukomalasia femoralis ditandai dengan pembengkakan dan nyeri hebat di seluruh tungkai bawah, dengan tekanan pada segitiga femoralis, N-fossa dan betis posterior, dan kulit pucat, disertai dengan peningkatan suhu tubuh dan peningkatan denyut jantung. Memar femoralis adalah bentuk DVT yang paling parah pada tungkai bawah, karena vena iliofemoral dan cabang-cabang lateralnya tersumbat seluruhnya oleh trombus, menyebabkan obstruksi parah aliran balik vena dan ketegangan jaringan yang tinggi, mengakibatkan spasme arteri pada tungkai bawah dan iskemia tungkai; gambaran klinisnya adalah salah satu rasa sakit yang parah pada tungkai yang terkena, dengan kulit biru-ungu cerah, suhu kulit rendah dan lepuh, hilangnya denyut arteri pedis dorsalis, reaksi sistemik yang kuat, dan suhu tubuh yang tinggi; jika tidak diobati, syok dan gangren vena dapat terjadi. Jika tidak diobati, syok dan gangren vena dapat terjadi.
Jika tidak diobati, syok dan gangren vena dapat terjadi. Setelah terlepas, trombus vena dapat masuk dan memblokir arteri pulmonalis dengan aliran darah, menyebabkan manifestasi klinis PE.
Gejala utamanya adalah pembengkakan dan nyeri pada ekstremitas bawah (tingkat keparahannya bervariasi seiring dengan waktu), tanda-tanda oedema, hiperpigmentasi, eksim, varises dan, dalam kasus yang parah, skleroderma sebasea dan borok di area kaki dan sepatu boot.
III.
Diagnosis DVT tidak dapat dibuat berdasarkan manifestasi klinis saja, tetapi perlu dikonfirmasi dengan tes tambahan.
(i) Tes tambahan
1, uji D-dimer plasma: D-dimer adalah penanda molekuler spesifik yang mencerminkan aktivasi koagulasi dan fibrinolisis sekunder, dan memiliki sensitivitas tinggi (>99%) untuk diagnosis DVT akut, > 500 μg / L (ELISA) memiliki nilai referensi penting. Ini dapat digunakan untuk skrining VTE akut, diagnosis DVT dalam kasus khusus, penilaian efikasi, dan penilaian risiko kekambuhan VTE.
2. Ultrasonografi Doppler: dengan sensitivitas dan akurasi yang tinggi, ini adalah metode yang lebih disukai untuk diagnosis DVT dan cocok untuk skrining dan pemantauan pasien. Sebelum pemeriksaan ultrasonografi, kemungkinan klinis mengalami DVT dapat diklasifikasikan sebagai tinggi, sedang atau rendah sesuai dengan skor fitur klinis untuk diagnosis DVT (Tabel 2). Jika dua pemeriksaan ultrasonografi berturut-turut negatif, diagnosis dapat dikesampingkan untuk pasien dengan tingkat kemungkinan yang rendah. Untuk pasien dengan tingkat kemungkinan yang tinggi atau sedang, tes pencitraan seperti angiografi direkomendasikan.
3. Pencitraan vena CT spiral: lebih akurat dan dapat memeriksa perut, panggul, dan vena dalam pada tungkai bawah pada saat yang bersamaan.
4, pencitraan vena MRI: dapat secara akurat menunjukkan trombosis vena iliaka, femoralis dan N, tetapi tidak dapat menunjukkan trombosis vena betis secara memuaskan. Tidak diperlukan agen kontras.
5.Venografi: Sangat akurat, tidak hanya efektif dalam menentukan ada atau tidaknya trombus, lokasi, luasnya, waktu pembentukan dan sirkulasi kolateral, tetapi sering digunakan untuk mengidentifikasi nilai diagnostik metode lain.
(ii) Penilaian probabilitas klinis dan proses diagnostik
Penilaian kemungkinan klinis DVT didasarkan pada skor klinis Wells (Tabel 2) dan proses diagnostik DVT ditunjukkan pada Gambar 1.
IV. Pengobatan
(i) Perawatan dini
Antikoagulasi: Antikoagulasi adalah pengobatan dasar untuk DVT, yang dapat menghambat penyebaran trombus, memfasilitasi autolisis trombus dan rekanalisasi lumen, sehingga mengurangi gejala, kejadian PE dan morbiditas dan mortalitas. Namun demikian, antikoagulasi saja tidak dapat secara efektif mengeliminasi trombus dan mengurangi kejadian PTS. Obat-obatan termasuk heparin umum, Gambar 1 Proses diagnostik trombosis vena dalam
Heparin molekul rendah, antagonis vitamin K, penghambat faktor IIa langsung, penghambat faktor Xa, dll.
(1) Heparin umum: Dosis terapeutik sangat bervariasi di antara individu, koagulasi harus dipantau ketika digunakan, dan biasanya diberikan secara terus menerus secara intravena. Dosis awal adalah 80-100 U/kg dorongan intravena, diikuti oleh 10-20 U/kg-1?h-1 pompa intravena, dan kemudian disesuaikan setiap 4-6 jam sesuai dengan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT), sehingga rasio normalisasi internasional (INR) APTT dipertahankan pada 1,5-2,5. Heparin dapat menyebabkan hepain induced thrombocytopenia (HIT), dan jumlah trombosit harus diperiksa ulang pada hari ke 3-6 penggunaan; setelah diagnosis HIT ditegakkan, heparin normal harus dihentikan.
(2) Heparin molekul rendah: efek samping perdarahan lebih sedikit, insiden HIT lebih rendah daripada heparin biasa, tidak perlu memonitor fungsi koagulasi pada kebanyakan pasien. Ini diberikan secara klinis berdasarkan massa tubuh, 100 U / kg per dosis, sekali setiap 12 jam, secara subkutan, dengan hati-hati pada insufisiensi ginjal.
(3) Penghambat faktor IIa langsung (misalnya argatroban): massa molekul relatif rendah, dapat masuk ke dalam trombus dan menghambat trombin di dalam trombus lebih kuat daripada heparin normal; lebih cocok untuk pasien dengan HIT dan mereka yang berisiko HIT.
(4) Penghambat faktor Xa tidak langsung (misalnya fondaparinux sodium): variasi individu yang kecil dalam dosis, sekali sehari, tidak perlu memantau fungsi koagulasi. Efek pada fungsi ginjal lebih kecil daripada heparin molekul rendah.
(5) Antagonis vitamin K (misalnya warfarin): Obat oral utama untuk terapi antikoagulasi jangka panjang, efeknya dinilai dengan memantau INR koagulasi. Hari pertama pengobatan dikombinasikan dengan heparin molekul rendah atau heparin normal dengan dosis yang direkomendasikan 2,5-6,0 mg / hari. INR diukur setelah 2-3 d. Ketika INR stabil pada 2,0-3,0 dan tetap stabil selama 24 jam, heparin molekul rendah atau heparin normal dihentikan dan terapi warfarin dilanjutkan.
(6) Penghambat faktor Xa langsung (misalnya rivaroxaban): perbedaan individu dalam dosis terapeutik kecil dan pemantauan koagulasi tidak diperlukan. Kemanjuran monoterapi untuk DVT akut sebanding dengan pengobatan standarnya (heparin molekul rendah yang dikombinasikan dengan warfarin).
Rekomendasi: Pada DVT akut, antagonis vitamin K yang dikombinasikan dengan heparin molekul rendah atau heparin normal direkomendasikan; hentikan heparin molekul rendah atau heparin normal setelah INR tercapai dan stabil selama 24 jam. Penghambat faktor Xa langsung (atau tidak langsung) juga dapat digunakan.
Jika tidak ada kontraindikasi terhadap antikoagulasi, antikoagulasi dapat digunakan pada pasien dengan kecurigaan tinggi DVT, sambil menunggu hasil tes, dan keputusan untuk melanjutkan antikoagulasi akan didasarkan pada diagnosis.
Pasien dengan insufisiensi ginjal yang parah disarankan untuk menggunakan heparin polos.
2. Terapi trombolitik
(1) Obat trombolitik: Urokinase adalah yang paling umum digunakan, dengan onset aksi yang cepat, efek trombolitik yang baik dan sedikit reaksi alergi terhadap trombosis akut; reaksi merugikan yang umum adalah perdarahan; tidak ada standar yang seragam untuk dosis terapeutik, umumnya dosis pertama adalah 4000 U / kg, didorong secara intravena dalam waktu 30 menit; dosis pemeliharaan adalah 600.000-1.200.000 U / hari selama 48-72 jam, atau 5-7 d jika perlu. Hasil yang lebih baik, tetapi lebih banyak reaksi alergi dan insiden perdarahan yang lebih tinggi. Aktivator fibrinogen berbasis jaringan rekombinan memiliki efek trombolitik yang baik, insiden perdarahan yang rendah dan dapat digunakan berulang kali.
(2) Metode trombolitik: Ini termasuk trombolisis kontak-kateter dan trombolisis sistemik. Trombolisis kontak-kateter adalah penempatan kateter trombolitik ke dalam trombus vena, dan obat trombolitik bekerja secara langsung pada trombus; trombolisis sistemik adalah aplikasi sistemik obat trombolitik melalui vena perifer. Trombolisis kontak-kateter memiliki keuntungan meningkatkan laju pembubaran trombus, mengurangi kejadian sekuele trombosis vena, memperpendek waktu pengobatan dan mengurangi komplikasi. Trombolisis sistemik memiliki tingkat pembubaran trombus yang lebih rendah daripada trombolisis kontak kateter, tetapi efektif pada DVT dini, mempertahankan fungsi DVT pada beberapa pasien, dan mengurangi kejadian PTS.
Plasma fibrinogen (FG) dan waktu protrombin (TT) harus dimonitor selama terapi trombolitik. FG <1,0 g/L harus dihentikan dan INR TT harus dikontrol pada 2,0 hingga 3,0. REKOMENDASI: Untuk DVT sentral atau campuran fase akut, trombolisis kontak kateter lebih disukai jika kondisi sistemik baik, harapan hidup ≥1 tahun dan risiko perdarahan rendah. Jika trombolisis kateter tidak tersedia, trombolisis sistemik dapat dilakukan. 3.Trombektomi bedah: Ini adalah metode yang efektif untuk menghilangkan trombus dan dapat dengan cepat meredakan obstruksi vena. Kateter Fogarty biasanya digunakan untuk menghilangkan trombus vena iliaka melalui vena femoralis, dan trombus dalam vena femoralis dapat dihilangkan dengan meremas trombus atau dengan memparalelkan trombus. Rekomendasi: Jika terjadi memar femur, operasi pengangkatan trombus segera diindikasikan. Untuk pasien dengan DVT sentral atau campuran dalam waktu 7 hari setelah onset, pengambilan melalui pembedahan juga dimungkinkan dalam kondisi umum yang baik dan tanpa disfungsi organ yang signifikan. 4. Pengobatan gabungan stenosis atau oklusi vena iliaka: stenosis atau oklusi vena iliaka berperan penting dalam perkembangan DVT. Koreksi stenosis atau oklusi vena iliaka setelah trombolisis kateter atau trombektomi bedah dapat meningkatkan tingkat patensi, meningkatkan efek terapeutik dan mengurangi terjadinya PTS. Rekomendasi: Setelah trombolisis kateter atau trombektomi insisional berhasil, pencitraan >50% stenosis vena iliaka, pelebaran balon dan, , , (atau) penempatan stent direkomendasikan sebagai pilihan pertama, dengan bantuan bedah obstruksi vena iliaka jika perlu.
5. Indikasi untuk penempatan filter vena cava inferior: Filter vena cava inferior dapat mencegah dan mengurangi kejadian PE, tetapi komplikasi seperti obstruksi vena cava inferior dan tingginya tingkat kekambuhan DVT karena penempatan jangka panjang menjadi perhatian.
Rekomendasi: Filter vena cava inferior tidak secara rutin direkomendasikan untuk sebagian besar pasien dengan DVT; filter ini direkomendasikan bagi mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap antikoagulasi atau komplikasi, atau bagi mereka yang mengalami PE meskipun antikoagulasi memadai.
Filter vena cava inferior dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus berikut ini.
(1) trombus mengambang di iliaka, femoralis atau vena kava inferior.
(2) DVT akut dengan trombektomi seperti trombolisis kateter atau trombektomi bedah.
(3) Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk PE yang menjalani pembedahan abdomen, pelvis atau ekstremitas bawah.
(ii) Perawatan jangka panjang
Pasien dengan DVT memerlukan antikoagulasi jangka panjang untuk mencegah penyebaran trombus dan/atau kekambuhan trombus.
1. Terapi antikoagulasi
(1) Obat antikoagulan dan intensitas: Antagonis vitamin K (misalnya warfarin), penghambat faktor Xa langsung (misalnya rivaroxaban), dll. efektif dalam mencegah kekambuhan. Terapi intensitas standar yang rendah (INR 1,5 sampai 1,9) memiliki efek terbatas dan tidak mengurangi kejadian perdarahan. Terapi intensitas standar yang tinggi (INR 3,1 hingga 4,0) tidak memberikan terapi antitrombotik yang lebih baik dan malah meningkatkan risiko perdarahan.
Rekomendasi: Jika antagonis vitamin K digunakan, INR harus dipertahankan pada 2,0 hingga 3,0 selama pengobatan dan perlu dipantau secara teratur.
(2) Durasi antikoagulasi: Durasi antikoagulasi bervariasi sesuai dengan terjadinya DVT: (i) antikoagulasi selama 3 bulan sudah cukup untuk pasien dengan DVT yang pertama kali terjadi sekunder akibat faktor risiko sementara (misalnya pembedahan); (ii) uji coba terkontrol secara acak terhadap pasien dengan DVT yang pertama kali terjadi pada kasus di mana faktor risikonya tidak diketahui, membandingkan efek antikoagulasi selama 1 hingga 2 tahun dengan 3 hingga 6 bulan dan menemukan bahwa Terapi yang lebih lama efektif dalam mengurangi tingkat kekambuhan VTE, tetapi dengan peningkatan risiko perdarahan; keputusan apakah akan memberikan antikoagulasi yang lama pada pasien dengan DVT seperti itu harus dibuat setelah mempertimbangkan sepenuhnya keuntungan dan kerugiannya; (iii) pasien dengan DVT pertama kali dalam pengaturan kanker harus diobati dengan antagonis vitamin K oral jangka panjang setelah 3 sampai 6 bulan heparin molekul rendah; (iv) pasien dengan DVT pertama kali dalam pengaturan faktor risiko utama untuk trombosis DVT dengan tingkat kekambuhan yang tinggi, pengobatan oral jangka panjang dengan antagonis vitamin K bermanfaat; ⑤ Pada pasien dengan DVT berulang, terapi antikoagulasi jangka panjang juga bermanfaat untuk mencegah kekambuhan dan mengontrol penyebaran trombosis.
Rekomendasi: 3 bulan antagonisme vitamin K untuk pasien dengan DVT primer sekunder akibat faktor risiko sementara; 6 sampai 12 bulan atau lebih untuk pasien dengan DVT primer dengan faktor risiko yang tidak diketahui; 3 sampai 6 bulan heparin molekul rendah diikuti dengan antagonisme vitamin K jangka panjang untuk DVT dengan kanker dan kejadian pertama. Antikoagulasi jangka panjang direkomendasikan pada pasien dengan DVT berulang dan pada mereka yang rentan terhadap emboli, dengan tunduk pada penilaian risiko-manfaat secara teratur.
2. Perawatan lainnya
(1) Obat vasoaktif intravena: misalnya flavonoid, hesperidin, dll. Yang pertama dapat meningkatkan aliran balik darah vena dan mengurangi pembengkakan dan nyeri pada tungkai yang terkena, sehingga memperbaiki gejala. Yang terakhir ini memiliki efek anti-peradangan, mengurangi eksudasi, meningkatkan tonus pembuluh darah vena, meningkatkan sirkulasi darah dan melindungi dinding pembuluh darah.
(2) Fisioterapi: Ini termasuk stoking kompresi dan terapi kompresi pneumatik intermiten (juga dikenal sebagai terapi penggerak peredaran darah). Keduanya dapat meningkatkan aliran balik vena, mengurangi memar dan oedema, dan merupakan tindakan penting untuk mencegah terjadinya dan kambuhnya DVT.
Rekomendasi: untuk pasien dalam fase kronis, obat vasoaktif intravena dan penggunaan stoking kompresi jangka panjang direkomendasikan; jika tersedia, alat peningkat sirkulasi tungkai dapat digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan.