Cairan serebrospinal (CSF) mengalir ke dalam rongga hidung melalui dasar fosa kranial anterior, dasar fosa kranial tengah, atau tempat lain yang mengalami cacat tulang bawaan atau trauma, pecah atau menipis, dan disebut dengan rinorea cairan serebrospinal (CFR).
Klasifikasi rinorea cairan serebrospinal
1. Klasifikasi menurut etiologi
Secara umum, ada dua jenis rinorea CSF, yaitu traumatik dan non-traumatik, tergantung penyebabnya. Yang pertama dibagi menjadi trauma dan medis, sedangkan yang terakhir dibagi menjadi bawaan, spontan (juga dikenal sebagai kebocoran cairan serebrospinal primer, juga disebut idiopatik) dan kebocoran CSF yang disebabkan oleh tumor atau peradangan septik.
1.1 Kebocoran hidung CSF yang traumatis.
Dari berbagai kebocoran cairan serebrospinal, cedera kepala tertutup (CHI) adalah yang paling umum terjadi. Lempeng septum dan dinding posterior sinus frontal sangat tipis dan berhubungan erat dengan dura. Fraktur dasar fosa tengah tengkorak dapat merusak dinding atas sinus pterigoid yang lebih besar dan menyebabkan rinorea cairan serebrospinal. Kebocoran cairan serebrospinal dari fraktur tengkorak mastoid telinga tengah atau bagian tulang tuba eustachius dapat mengalir melalui tuba eustachius ke dalam rongga hidung dan disebut sebagai kebocoran cairan serebrospinal aurikularis. Kebocoran hidung CSF yang diinduksi secara medis disebabkan oleh pembedahan, seperti kerusakan lempeng septum tulang saringan selama reseksi turbinat tengah atau reseksi sinus septum, dan reseksi tumor hipofisis melalui sinus pterygoid. Biasanya, kebocoran CSF yang berasal dari medis hanya terjadi jika operasi pengangkatan tulang dan mukosa menghasilkan defek tulang-dural dasar tengkorak yang besar, yang biasanya terjadi selama operasi endoskopi transnasal, bedah saraf, dan operasi kraniofasial gabungan.
1.2 Kebocoran nasal CSF non-traumatik.
Tumor pada dasar tengkorak dapat menyebabkan kebocoran CSF secara langsung maupun tidak langsung. Tumor yang terletak di dasar tengkorak bagian depan/tengah dapat secara langsung mengikis tulang yang menyebabkan cacat tulang lokal dan perubahan patologis pada tulang di sekitarnya. Pengobatan tumor itu sendiri, termasuk pembedahan, radioterapi atau kemoterapi, dapat menyebabkan iskemia (di sekitar kebocoran) atau erosi dasar tengkorak yang sulit diperbaiki. Pasien-pasien ini sering memerlukan reseksi tumor primer untuk mensirkulasi ulang cairan serebrospinal, atau pirau cairan serebrospinal untuk mengurangi tekanan intrakranial, yang kemudian dapat diikuti dengan penyembuhan kebocoran CSF. Memperbaiki kebocoran saja tanpa mengatasi hidrosefalus obstruktif sebenarnya meningkatkan tekanan intrakranial dan menyebabkan kegagalan perbaikan.
Kebocoran CSF kongenital dengan otak menonjol relatif jarang terjadi, tetapi sulit diobati dan dapat disebabkan oleh hidrosefalus kongenital dan tekanan tengkorak yang tinggi, tetapi lebih sering terjadi karena malformasi perkembangan dasar tengkorak. Ketika dasar tengkorak dan jaringan otak terus berkembang, kelainan bentuk ini dapat menyebabkan herniasi meninges/jaringan otak yang terlokalisasi ke dalam sinus paranasal atau kelemahan alami dasar tengkorak seperti lempeng saringan (foramen saringan), yang menyebabkan tengkorak terlihat seperti corong. Terdapat dua pandangan yang berbeda tentang pembentukan kebocoran CSF spontan. Salah satunya adalah teori “focalatrophy”, yang menyatakan bahwa lempeng saringan atau dasar pelana mengalami atrofi karena iskemia dan celah baru diisi dengan kantung arakhnoid yang berisi CSF, yang berdenyut pada dasar tengkorak dan mengikis tulang setempat untuk membentuk cacat, yang pada akhirnya menyebabkan tonjolan meningeal/otak dan terbentuknya kebocoran CSF. Jika butiran arachnoid ini tidak meluas ke sinus vena yang berdekatan, maka butiran ini tidak memiliki lapisan endotel dan hanya ditutupi oleh dura mater, yang dapat terkena dampak CSF yang berdenyut, yang menyebabkan kerusakan tulang dasar tengkorak di sekitarnya dan pada akhirnya menyebabkan tonjolan otak dan kebocoran CSF.
Otitis media septik, radang septum dan sinus pterigoid juga dapat menyebabkan kebocoran CSF, tetapi hal ini sekarang jarang terjadi.
2. Klasifikasi menurut lokasi
Bergantung pada lokasi kebocoran, kebocoran CSF dapat diklasifikasikan sebagai kebocoran sinus septum, yang dapat disebabkan oleh fraktur/cacat pada lempeng septum/foramen septum atau alur penciuman, yang merobek dura setempat; kebocoran sinus frontal sering disebabkan oleh fraktur pada dinding posterior sinus frontal; kebocoran sinus pterigoid terutama disebabkan oleh fraktur pada dataran tinggi pterigoid, fosa pituitari, apofisis tulang temporal, atau erosi pada lesi lain, yang mengakibatkan komunikasi ruang subarachnoid dengan sinus pterigoid, dan terkadang fraktur/cacat lereng (pneumatisasi posterior sinus pterigoid), Jarang. Kebocoran CSF pada tulang temporal disebabkan oleh fraktur/cacat pada tutup timpani, dinding sinus, ruang udara mastoid, atau dinding fosa kranial posterior batu. Jika cedera parah, beberapa kebocoran CSF dapat terjadi. Kebocoran ini juga dapat dibagi menjadi kebocoran CSF tekanan tengkorak tinggi dan kebocoran CSF tekanan tengkorak normal, tergantung pada apakah kebocoran tersebut terkait dengan peningkatan tekanan intrakranial. Bergantung pada ada atau tidaknya meningeal/otak yang menonjol, kebocoran CSF dapat diklasifikasikan sebagai kebocoran CSF sederhana atau kebocoran CSF dengan meningeal/otak yang menonjol. Dua klasifikasi terakhir jarang digunakan secara klinis atau dikombinasikan dengan klasifikasi lainnya.
Diagnosis kebocoran hidung cairan serebrospinal
1, penentuan awal apakah itu cairan serebrospinal kebocoran hidung cedera traumatis, cairan berdarah dari rongga hidung, bagian tengah jejak berwarna merah dan pinggirannya jernih, atau aliran keluar lubang hidung cairan tidak berwarna kering tanpa kerak, dalam kasus gaya kepala rendah, tekanan pada vena jugularis dan keadaan lain telah meningkatkan aliran, harus dipertimbangkan cairan serebrospinal kebocoran hidung mungkin. Tes Queckenstedt dan Valsava telah digunakan dengan hemat karena dapat menyebabkan kambuhnya kebocoran CSF dan memperburuk gejala pasien.
2, diagnosis kualitatif CSF mengandung kadar gula yang tinggi, sehingga “kertas tes glukosa urin” dapat digunakan untuk menentukannya, atau untuk menentukan gula, kandungan protein dan analisis elektrolit, analisis kuantitatif glukosa, kandungan 1.7mmol / (30mg%) atau lebih. Pada kasus di mana darah bercampur dengan cairan yang bocor, diagnosis sulit dikonfirmasi dengan pengukuran konvensional. Baru-baru ini, penggunaan elektroforesis imunofiksasi untuk mendeteksi feritin β-2 pada cairan yang bocor telah sangat efektif dalam diagnosis CSF telinga dan luapan hidung. Karena feritin β-2 hanya terdapat dalam CSF dan cairan eksolimfatik telinga bagian dalam, maka feritin ini tidak dapat dideteksi dalam darah, cairan hidung, dan cairan pendengaran eksternal. Tes ini dapat dilakukan pada spesimen 0,5 ml dan memiliki sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi lebih dari 90%. Protein pelacak β2 yang baru ditemukan, seperti β-2 feritin, hanya ada dalam CSF dan cairan eksolimfatik dan dapat dideteksi dengan imunoelektroforesis roket hanya dengan 5μL (2mgPL) spesimen, dengan akurasi dan spesifisitas yang lebih tinggi (95,68% dan 100%), pengoperasian yang mudah dan waktu yang lebih singkat (hasil dapat diperoleh dalam waktu 3 jam). Namun, pada pasien dengan kebocoran CSF yang terputus-putus, pengumpulan spesimen sulit dilakukan dan harus dikombinasikan dengan pemeriksaan klinis lainnya untuk memastikan diagnosis.
3. Lokasi fistula pertama-tama ditentukan oleh presentasi klinis. Jika cairan yang mengalir dari lubang hidung berubah seiring dengan perubahan posisi tubuh dan kepala, hal ini menunjukkan adanya fistula dari sinus, terutama dari sinus pterigoid; hilangnya penciuman secara unilateral menunjukkan adanya fistula pada lempeng saringan; gangguan penglihatan secara unilateral menunjukkan adanya fistula pada nodus pelana, sinus pterigoid, atau kelompok sinus saringan di bagian belakang; hilangnya sensasi pada distribusi saraf supraorbital menunjukkan adanya fistula pada dinding posterior sinus frontalis; hilangnya sensasi pada distribusi saraf trigeminus cabang rahang atas menunjukkan adanya fistula pada fosa tengkorak tengah. Diagnosis lokal dari kebocoran hidung CSF masih tergantung pada tes spesifik:
Radiografi kranial dapat menunjukkan adanya fraktur pada sinus paranasal atau tulang batu, tetapi kecil kemungkinannya untuk menunjukkan lokasinya secara tepat.
Pemindaian penampang dan koronal HighResolutionComputedTomography (HRCT) memberikan informasi penting mengenai struktur tulang dari cacat dasar tengkorak yang bersifat traumatik dan spontan, dan tidak dibatasi oleh aktivitas kebocoran CSF. Pencitraan CT Brain Pool dengan injeksi kontras intratekal adalah satu-satunya metode untuk mendeteksi kebocoran kontras ke dalam sinus paranasal tertentu atau ke dalam kantung meninges/hernia. Kerugiannya adalah bahwa ini hanya mewakili kebocoran CSF aktif pada satu titik waktu dan mungkin melewatkan informasi tentang kebocoran CSF yang tidak aktif pada saat itu, dengan sensitivitas hanya 33% hingga 48%. Karena kontras dapat terakumulasi di sinus, ruang timpani telinga tengah atau ruang udara mastoid, metode ini sering digunakan untuk melokalisasi kebocoran CSF di area ini. Ketika dikombinasikan dengan HRCT, alat ini akan lebih membantu dalam mendiagnosis kebocoran CSF aktif.
Radiotracer disuntikkan secara intratekal ke dalam otak dan kapas kecil ditempatkan di rongga hidung sebelum injeksi, yang akan dikeluarkan dan diuji untuk elemen radioaktif beberapa jam kemudian. Karena penyeka hidung dipasang untuk jangka waktu yang lebih lama, kebocoran CSF dapat dikumpulkan secara terus menerus. Pemeriksaan endoskopi dekat terhadap kebocoran CSF setelah injeksi fluorescein intratekal juga dapat membantu, tetapi metode ini terbatas dalam melokalisasi kebocoran secara tepat karena adanya paparan kecil pada defek tulang dasar tengkorak. Diagnosis lebih akurat jika bidang pandang intraoperatif lebih terbuka, tetapi fluorescein dapat diencerkan atau diekskresikan oleh CSF selama prosedur berlangsung, yang terakhir ini tergantung pada tingkat kebocoran dan waktu injeksi fluorescein intratekal, dan penggunaan filter sinar biru dapat meningkatkan sensitivitas deteksi fluorescein yang telah diencerkan.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Magnetic Resonance Cisternography (MRC) memungkinkan pencitraan non-invasif langsung terhadap kebocoran cairan serebrospinal dan perluasan otak tanpa injeksi pungsi lumbal. Di masa lalu, MRC didasarkan pada MRI konvensional, dan diagnosis kebocoran CSF terutama dikonfirmasi pada T2WI karena peningkatan sinyal CSF. Baru-baru ini, telah dilaporkan dalam literatur bahwa sinyal CSF disempurnakan dengan menggunakan urutan gema spin-2 cepat untuk mengurangi sinyal lemak dan membalikkan gambar. Karena visualisasi yang jelas dari parenkim otak dan CSF, kedua metode ini sangat berguna dalam diagnosis herniasi otak/meningeal dan kebocoran CSF, dengan sensitivitas 89%. MRI dengan gambar T2 telah menggantikan poolografi terkomputerisasi.
Metode yang paling akurat adalah endoskopi hidung. Ini melibatkan memasukkan endoskopi hidung ke dalam lubang hidung bagian anterior dan melihat dengan cermat lima area: parietal anterior, posterior, fosa septum, saluran hidung bagian tengah, dan bukaan faring-faring. Saat setiap area diperiksa, vena jugularis internal dapat dikompresi secara bilateral untuk meningkatkan tekanan tengkorak dan melihat ke mana cairan serebrospinal mengalir ke rongga hidung. Sebagai contoh, jika cairan serebrospinal berasal dari atap hidung, fistula berada di lempeng septum; jika cairan tersebut berasal dari saluran hidung tengah, fistula berada di sinus frontalis; jika cairan tersebut berasal dari fosa septum, fistula berada di sinus pterigoid; jika cairan tersebut berasal dari tuba eustachius, fistula berada di ventrikel timpani atau proses mastoid.
Komplikasi kebocoran hidung cairan serebrospinal]
Cacat tulang pada dasar tengkorak merupakan prasyarat untuk terbentuknya kebocoran cairan serebrospinal. Udara eksternal juga dapat masuk ke dalam rongga tengkorak melalui rute ini untuk membentuk pneumatosis intrakranial. Komplikasi serius seperti cacat dasar tengkorak, perbaikan dasar tengkorak yang tidak tepat atau gagal, infeksi luka akibat paparan dural, infeksi intrakranial ke atas (meningitis, abses epidural, abses otak) memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi, dan meningitis dapat menjadi komplikasi pada 4% hingga 50% pasien dengan kebocoran CSF. Komplikasi akhir: pergeseran otak, diplopia, maloklusi, stenosis nasofaring, penyakit odontoklastik, sinusitis kronis, obstruksi hidung, kelainan bentuk wajah, dengan tingkat komplikasi keseluruhan 11,5-63%, dengan sebagian besar ahli melaporkan antara 25-50%. Jaringan lunak pada area cacat tengkorak bersentuhan langsung dengan dunia luar dan tidak ada penghalang jaringan keras. Pasien tidak memiliki rasa aman dan takut akan pukulan atau benturan dari luar pada area cacat, yang dapat menyebabkan depresi dan gejala lain dalam jangka panjang.
Pengobatan rinorea cairan serebrospinal
Perawatan non-bedah umumnya melibatkan berbaring dengan kepala pada sudut 30° ke sisi yang terkena sehingga jaringan otak mengendap di lubang yang bocor untuk memfasilitasi perlekatan dan penyembuhan. Jaga kebersihan rongga hidung atau saluran telinga, hindari membuang ingus, batuk dan menahan napas, jaga agar perut tetap terbuka, batasi asupan cairan, dan gunakan obat yang tepat untuk mengurangi sekresi CSF, seperti vincristine atau manitol untuk dehidrasi diuretik. Jika perlu, pungsi lumbal juga dapat dilakukan untuk mengalirkan CSF (5-10 ml Ph) untuk menghindari peningkatan tekanan intrakranial (ICP) dan untuk mengurangi atau menghentikan kebocoran sehingga kebocoran dapat sembuh. Sekitar 85% pasien dengan kebocoran hidung dan telinga CSF sembuh setelah 1 hingga 4 minggu perawatan paliatif. Namun, hasil jangka panjangnya buruk, dan tingkat kekambuhannya tinggi, dengan kemungkinan meningitis sebesar 30% hingga 40%. Pengobatan non-operasi juga harus digunakan selama pengobatan rhinorrhoea cairan serebrospinal.
Pasien dengan cedera dasar tengkorak akut harus segera diperbaiki setelah masuk rumah sakit; cedera yang diakibatkan secara medis harus segera diperbaiki; cacat yang diakibatkan oleh tumor harus diperbaiki pada saat yang sama dengan pembedahan; lesi bawaan harus diperbaiki pada saat yang sama ketika mereka sepenuhnya siap untuk pembedahan.
Indikasi untuk pembedahan
1. Kebocoran hidung cairan serebrospinal dengan pneumocephalus (pneumatosis intrakranial), prolaps jaringan otak, benda asing intrakranial.
2. Kebocoran cairan serebrospinal akibat tumor.
3. Dikombinasikan dengan meningitis septik berulang.
Pendekatan bedah dibagi menjadi metode intrakranial dan ekstrakranial. Beberapa ahli percaya bahwa pirau cairan serebrospinal memiliki kemanjuran jangka panjang yang buruk dan dikaitkan dengan risiko infeksi dan pneumocephalus; pirau ini jarang digunakan sendiri, tetapi dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan.
Meskipun tingkat keberhasilan perbaikan kebocoran transkranial bedah saraf tradisional hanya 70% hingga 80%, tingkat keberhasilan akses ekstrakranial endoskopi hidung sangat rendah. Namun, pendekatan ekstrakranial endoskopi hidung memiliki banyak keterbatasan, terutama pada pasien yang memerlukan kraniotomi, termasuk fraktur multipel, cedera kraniocerebral yang luas atau kelainan bentuk dasar tengkorak yang parah, tumor diplomatosa intrakranial, dan kebocoran CSF bertekanan tengkorak tinggi yang memerlukan pembedahan shunt CSF.
Pendekatan ekstrakranial dapat dibagi menjadi pendekatan intranasal dan ekstrakranial.
Pendekatan ekstra-nasal untuk perbaikan fistula memiliki keuntungan berupa bidang bedah yang luas dan dapat dikombinasikan dengan pendekatan intranasal.
(1) Perbaikan kebocoran cairan serebrospinal sinus frontal: sayatan lengkung atau sayatan koronal dibuat untuk mengekspos dinding posterior sinus frontal, menemukan fistula, membuang mukosa di sekitar fistula, memperbesar tulang dinding posterior sinus frontal pada fistula, mengekspos dura dan menjahit fisura dura. Fiksasi yang tepat diperlukan pada sinus frontal.
(2) Perbaikan kebocoran cairan serebrospinal dari sinus septum: sayatan orbital dibuat untuk menyelesaikan pembukaan sinus septum eksternal, membuka atap septum, memutar mukosa turbinat tengah atau septum hidung di atas fistula dan memperbaikinya dengan tekanan.
(3) Perbaikan kebocoran cairan serebrospinal sinus pterigoid pada hidung: sinus pterigoid diakses melalui rute septum hidung, lubang fistula diisi dengan otot dan diperkuat dengan fasia yang lebar.
Metode intranasal digunakan untuk memperbaiki fistula pada atap saringan pterigoid.
(1) Metode flap mukosa septum hidung: fistula ditutup dengan flap mukosa septum ipsilateral yang dibalik dan difiksasi dengan kompresi menggunakan kasa minyak antibiotik.
(2) Perbaikan fasia luas bebas: untuk tumor pada pelana pterigoid setelah pterigoidektomi, fasia luas dan otot ditempatkan langsung di atas fistula di dasar pelana dan dikompresi secara lokal selama 2 minggu. Hal ini lebih efektif bila dikombinasikan dengan endoskopi hidung.
(3) Metode perbaikan kebocoran cairan serebrospinal endoskopi hidung: Ini adalah prosedur yang paling sukses dan matang untuk operasi dasar tengkorak endoskopi transnasal, dengan tingkat keberhasilan lebih dari 80% dalam satu kali operasi dan hampir 100% untuk kebocoran cairan serebrospinal yang bersifat traumatik dan yang diinduksi secara medis.
Alasan anatomis untuk perbaikan kebocoran cairan serebrospinal endoskopi transnasal pada hidung
Dasar tengkorak anterior adalah tengkorak yang terletak di fosa kranial anterior, di bawahnya terdapat sinus frontal, sinus sfingter, sinus pterigoid, rongga hidung dan orbita, serta di atasnya terdapat fosa kranial anterior, yang terdiri atas orbita frontal, lempeng sfingter, lempeng pterigoid, bagian anterior tubuh pterigoid, dan batas posterior lempeng pterigoid, batas posterior proses dasar anterior, bukaan tengkorak saluran saraf optik, serta batas anterior sulkus silang optik. Lempeng saringan berada di tengah dan saraf penciuman mengarah ke rongga hidung melalui foramen saringan. Tulang atap saringan dan lempeng bagian dalam sinus frontalis juga tipis dan mudah terluka akibat trauma atau pembedahan. Dasar tengkorak tengah adalah tulang tengkorak yang terletak di fossa tengkorak tengah, di bawahnya terdapat sinus pterigoid. Fossa tengkorak tengah terdiri dari tulang pterigoid dan temporal, di tengahnya terdapat pelana pterigoid, di depannya terdapat sulkus persimpangan saraf optik. On either side of the pterygoid saddle is the cavernous sinus, the posterior end of which, at the tip of the rocky part of the temporal bone, is the rupture foramen, over the inner part of which passes the internal carotid artery. The slope lies at the lowest point of the skull base, with the dorsum of the saddle at the upper border and the anterior border of the foramen magnum of the occipital bone at the lower border. The occipital rocky peak and the jugular foramen are the outer part of the slope area, adjacent to the pterygoid sinus, the pituitary gland and the parietal wall of the pharynx in front, behind which are the brain stem, the basilar artery and its branches, with the rocky tip and the posterior end of the cavernous sinus on the anterolateral side. Di kedua sisi area lereng terdapat sinus kavernosus, meatus auditorius internal, dan foramen jugularis, yang masing-masing menghadap ke depan, ke luar, dan ke bawah. Hubungan anatomis di wilayah ini sangat kompleks dan terletak dalam, dan perawatan bedah di wilayah ini selalu menjadi tantangan bagi para dokter.
Alasan klinis untuk perbaikan kebocoran cairan serebrospinal endoskopi transnasal
Dura mater di dasar tengkorak relatif lemah dan melekat erat pada tengkorak, sehingga penjahitan yang ketat hampir tidak mungkin dilakukan setelah cacat muncul. Mereka sering menjadi sumber kebocoran cairan serebrospinal pasca operasi. Prinsip dasar rekonstruksi dasar tengkorak adalah memperbaiki dura dengan kuat dan memperkuatnya dengan berbagai cangkok bebas atau cangkok berujung yang ditempatkan di luar dura, dan, jika perlu, memperbaiki cacat tulang dasar tengkorak. Biasanya, cacat tulang yang besar sekalipun tidak terpengaruh selama dura di dasar tengkorak masih utuh. Bedah sinus nasokranial atau frontal, septum dan pterigoid secara endoskopi memberikan akses yang singkat dan mudah serta tidak terlalu invasif (tidak ada trauma yang mengancam jiwa) dibandingkan dengan bedah konvensional (kraniotomi). Saat ini, kami membatasi perbaikan cacat dasar tengkorak secara endoskopi transnasal pada dasar tengkorak bagian tengah anterior di daerah garis tengah.
Perbaikan endoskopi transnasal untuk kebocoran cairan serebrospinal pada hidung
(1) Untuk perbaikan cacat tumor hipofisis pasca operasi, jika tidak ada kebocoran cairan serebrospinal, hanya lem fibrin atau spons gelatin yang dapat digunakan untuk mengisi rongga operasi, mukosa turbinat tengah ditutup atau dura yang diiris diperbaiki dan diperbaiki dengan lem otocerebral di sepanjang tepi mukosa cangkok, spons gelatin menutupi dinding posterior sinus pterigoid, dan kain kasa iodoform mengisi rongga sinus pterigoid. Jika terjadi kebocoran cairan serebrospinal, otot dan fasia akan diambil untuk diperbaiki.
(2) Untuk memperbaiki cacat septoparietal dengan kebocoran hidung cairan serebrospinal, lepaskan tumor sinus septum hidung atau kait yang terkena dan vesikula saringan, buka kelompok posterior ruang saringan dan bersihkan rongga sinus secara menyeluruh; mengekspos septoparietal sepenuhnya, lepaskan tulang yang terkena dan dura atau temukan fistula, kikis meatus dan perbesar luka tulang; ambil otot melintang, tumbuk ke dalam pulpa otot dan secara akurat isi fistula; tutup luka dengan fasia atau letakkan secara akurat di antara dura dan permukaan tulang fosa kranial; isi fistula dengan spons gelatin dan kain kasa seperti yodium rongga hidung. Jika cacat tulangnya besar, cacat pelat saringan dapat diisi dengan tulang dengan ujung tengah yang berujung; cacat atap saringan dapat diisi dengan tulang rawan septum, tulang atau jaring titanium, tetapi dipangkas rata dan ditutup dengan potongan fasia lain daripada terpapar pada rongga operasi untuk memungkinkan epitelisasi rongga operasi.
(3) Untuk perbaikan defek sinus pterigoid dan sinus peripterigoid dengan kebocoran cairan serebrospinal, pendekatan Messerklinger digunakan untuk mengangkat lesi sinus septum; untuk tumor atau fraktur sinus pterigoid sederhana, pendekatan Wigand digunakan, dengan akses langsung ke rongga sinus pterigoid; tumor atau mukosa di dalam sinus pterigoid yang dapat diangkat, dieksisi dan dieksplorasi apakah terdapat kerusakan tulang atau fistula; meatus dikerok dan marginnya diperbesar secara tepat; fistula ditutup seperti di atas, dan bila perlu, seluruh rongga sinus pterigoid diisi dengan otot. Jika perlu, seluruh rongga sinus pterigoid harus diisi dengan otot. Jika fistula terlalu besar, dapat diperbaiki dengan sumbat bak. Jika melibatkan saraf optik, saluran optik harus didekompresi pada saat yang bersamaan.
(4) Perbaikan defek lempeng sinus frontal posterior dengan kebocoran cairan serebrospinal lebih sulit dan pada prinsipnya tumor harus diangkat dengan pendekatan eksternal. Langkah-langkah perbaikannya adalah: eksisi proses pengait, pembukaan fossa frontal atau eksisi tumor dan pelebaran pembukaan sinus frontal; pengikisan mikroskopis 70 derajat pada mukosa sinus dan granulasi di sekitar fistula serta pengangkatan pecahan tulang; pengisian lubang fistula dan rongga sinus frontal seperti di atas. Jika fistula terletak lebih tinggi atau lateral dari lempeng posterior, jika defeknya luas atau jika ada herniasi jaringan otak, fistula harus diperbaiki dengan pendekatan gabungan.
Pemilihan dan penerapan cangkok
Bahan pengganti dural yang ideal harus memiliki karakteristik sebagai berikut: 1. mampu melindungi otak dan jaringan saraf dari infeksi dan tidak mengganggu fungsi fisiologis normalnya atau menyebabkan aktivitas listrik yang tidak normal. 2. secara inheren bersifat histokompatibel dan tidak beracun; memiliki tingkat fleksibilitas, elastisitas, dan kekuatan tertentu; memiliki ketebalan yang moderat dan mudah dijahit dengan erat. 3. mudah didapat dan harganya terjangkau. Cangkok yang umum digunakan meliputi bahan perbaikan/rekonstruksi, perekat jaringan, dan bahan dempul lainnya. Berbagai bahan perbaikan dan teknik perbaikan telah dilaporkan dalam literatur, sebagian besar dengan hasil yang memuaskan. Karena setiap fraktur/cacat dasar tengkorak, tonjolan otak/meningeal, atau kebocoran CSF memiliki karakteristiknya masing-masing, maka tidak mungkin ada aturan umum untuk perbaikan. Secara umum, pada pasien dengan fraktur dasar tengkorak atau cacat tulang kecil dengan tekanan CSF normal, perbaikan mukosa hidung sederhana sudah cukup untuk menutup kebocoran, atau lem fibrin dapat digunakan untuk memperbaiki kebocoran kecil dengan tekanan CSF normal. Pada pasien dengan cacat dasar tengkorak yang besar atau kebocoran kecil dengan tekanan CSF yang meningkat (misalnya ekspansi otak spontan), penempatan epidural tulang autologus, tulang rawan, fasia, lemak, atau bahan alternatif lain seperti baja tahan karat, pelat titanium, lembaran keramik Al2O3, silikon poliketon, polimer asam polilaktat, hidroksiapatit, dan dura buatan diperlukan. Keuntungannya adalah kebocoran CSF dapat dihentikan dalam jangka pendek, dan cacat dasar tengkorak dapat diperbaiki dan meningitis dapat dicegah. Mukosa sinus pterigoid lebih tebal daripada mukosa turbinat tengah dan berpotensi menjadi bahan perbaikan yang baik. Mukosa turbinat inferior relatif tebal dan juga merupakan bahan cangkok mukosa yang baik. Turbinat dan mukosanya juga dapat diangkat secara bersamaan untuk perbaikan lapisan ganda, dengan mukosa ditempatkan di atas area cacat secara eksternal, tetapi ini bukan bahan perbaikan epidural yang umum digunakan.
Isobutil sianoakrilat, metil sianoakrilat, sianoakrilat, dan lem fibrin adalah perekat medis yang umum digunakan, yang penggunaannya masih kontroversial dalam literatur. Bahan pengisi biodegradable lainnya seperti spons gelatin, Avitene, dan selulosa oksida (surgicel) juga digunakan secara klinis, tetapi keampuhan bahan ini belum terbukti.
Khasiat bahan-bahan ini belum terbukti. Spons gelatin dapat ditempatkan di antara cangkok lain untuk mencegah pergeseran dan lepasnya bahan perbaikan pada periode awal pasca operasi. Kesimpulannya, evaluasi yang tepat terhadap karakteristik kebocoran dan cacat tulang di sekitar dasar tengkorak merupakan dasar pemilihan bahan perbaikan yang tepat, sedangkan pemeliharaan tekanan intrakranial yang normal dan perbaikan cacat dasar tengkorak secara hati-hati, terutama fisura dural/arakhnoid, merupakan hal yang sangat penting untuk keberhasilan prosedur.
Tidak ada kriteria standar untuk mengevaluasi hasil. Kami percaya bahwa cacat dasar tengkorak harus diperbaiki dengan 1) dasar tengkorak yang kontinu dengan trauma yang rata dan halus; 2) tidak ada kebocoran cairan serebrospinal; 3) tidak ada pneumatosis intrakranial (kecuali pneumatosis intrakranial spontan); 4) tidak ada infeksi intrakranial; dan 5) tidak ada tonjolan otak meningeal.