Penanganan kebocoran hidung CSF (cairan serebrospinal) meliputi: penanganan konservatif, shunt CSF dan perbaikan melalui pembedahan. Beberapa ahli percaya bahwa pirau CSF memiliki kemanjuran jangka panjang yang buruk dan berisiko menyebabkan infeksi dan pneumocephalus [1]; pirau ini jarang digunakan sendiri, tetapi dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan. Dalam studi kasus ini, semua metode pengobatan digunakan kecuali metode shunt CSF. Berikut ini adalah analisis kelebihan dan kekurangan berbagai metode, pilihan rencana pengobatan, dan beberapa masalah utamanya. I. Perawatan konservatif Kecuali jika kebocoran CSF merupakan pembedahan yang rumit dan harus segera diperbaiki, pasien dengan kebocoran hidung CSF umumnya harus dirawat secara konservatif, terutama pada kasus-kasus yang bersifat traumatik. 26% kebocoran hidung CSF traumatik dapat ditangani secara konservatif dan spontan menurut Duckert. Pengobatan konservatif juga harus digunakan selama pengobatan rinorea CSF. Perawatan konservatif berarti pasien ditempatkan dalam posisi semi-telentang, menghindari membuang ingus secara paksa, bersin dan tindakan lain yang meningkatkan tekanan abdomen, memberikan antibiotik, melarang hormon, menggunakan manitol untuk menurunkan tekanan tengkorak yang sesuai, atau pungsi lumbal berulang untuk menurunkan tekanan tengkorak. Bagaimana mengelola pengobatan konservatif, atau waktu perbaikan bedah, merupakan perhatian utama bagi para dokter. Literatur menunjukkan bahwa waktu penyembuhan dengan pengobatan konservatif berkisar antara 1-56 hari, dengan rata-rata 16 hari. Beberapa literatur menunjukkan bahwa kebocoran hidung CSF pasca trauma yang tidak membaik setelah 6 minggu pengobatan konservatif harus diperbaiki melalui pembedahan jika rontgen menunjukkan pembesaran pneumocephalon atau meningitis yang menetap. Juga telah disarankan bahwa kebocoran hidung CSF yang berlangsung lebih dari 10 hari memiliki peluang lebih besar untuk terjadinya infeksi intrakranial sekunder, oleh karena itu, perbaikan melalui pembedahan harus dipertimbangkan pada kasus-kasus kebocoran hidung CSF yang berlangsung lebih dari 2 minggu tanpa ada kecenderungan untuk sembuh secara spontan, atau pada kasus-kasus kebocoran yang terjadi secara berulang. Kami percaya bahwa durasi perawatan konservatif harus ditentukan oleh kondisi spesifik, biasanya 2 hingga 4 minggu, dan jika tidak ada tanda-tanda pengurangan atau peningkatan jumlah cairan yang bocor selama periode ini, atau jika terjadi infeksi intrakranial berulang dan tidak ada pengurangan pneumonia intrakranial, maka perbaikan melalui pembedahan harus dilakukan sesegera mungkin. Kasus-kasus individual dapat ditangani secara konservatif karena alasan lain selama 6-8 minggu. Kebocoran hidung CSF spontan harus dioperasi sesegera mungkin. Pilihan metode perbaikan bedah untuk kebocoran hidung CSF Ada banyak metode untuk perbaikan bedah kebocoran hidung CSF, termasuk metode intrakranial dan ekstrakranial, dan metode ekstrakranial dibagi menjadi dua jenis: pendekatan intranasal dan ekstrakranial. Banyak ahli yang sebelumnya telah mempelajari indikasi metode yang berbeda dan telah membuat rekomendasi panduan. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan pencitraan, teknologi digital, dan teknik bedah invasif minimal, filosofi tradisional perawatan bedah kebocoran hidung CSF telah berubah. 1. Perbaikan kraniotomi, perawatan bedah tradisional untuk rhinorrhoea CSF adalah kraniotomi yang dilakukan oleh bedah saraf, yang memiliki keuntungan karena memungkinkan lesi intrakranial diobati sambil memperbaiki kebocoran di bawah penglihatan langsung, terutama jika kebocorannya besar atau jika terdapat cacat tulang yang besar di dasar tengkorak. Kerugiannya adalah tingkat trauma yang tinggi, risiko yang terlibat, lamanya operasi dan rawat inap di rumah sakit, reaksi yang berat, seringnya gangguan pada indra penciuman, kesulitan yang dilaporkan dalam menemukan kebocoran secara intraoperatif, dan tingkat kegagalan sekitar 27%. Oleh karena itu, kami percaya bahwa indikasi untuk prosedur ini adalah: Kebocoran nasal CSF dengan lesi yang menempati intrakranial (misalnya hematoma intrakranial, tumor komunikasi dasar tengkorak, dll.), atau adanya indikasi lain untuk eksplorasi intrakranial (misalnya cedera kraniofasial terbuka, dll.). Pendekatan nasal eksternal telah memelopori perawatan bedah rinorea CSF dalam bidang otorhinolaringologi dan bedah kepala dan leher sejak Dohlman (1948) pertama kali melaporkan perawatan rinorea CSF dengan pendekatan nasal eksternal. Pendekatan nasal eksternal telah menunjukkan keunggulannya dalam pengelolaan rinorea CSF pada sinus frontal. Kerugian dari prosedur ini adalah dampak kosmetik pada permukaan frontal dan gangguan pada turbinat tengah saat memperbaiki rhinorrhoea CSF pada sinus septoparietal atau pterygoid, yang sering mempengaruhi fungsi hidung. Namun, dengan terus berkembangnya teknik bedah hidung, pendekatan hidung eksternal digantikan oleh pendekatan hidung internal, terutama teknik bedah hidung endoskopi. Sejak tahun 1952, ketika Hirsch pertama kali menggunakan pendekatan endonasal untuk memperbaiki kebocoran hidung CSF dengan mukosa septum hidung, pembedahan di bawah mikroskop telah menjadi kemajuan besar dalam prosedur ini. Keuntungannya, bidangnya jernih dan diperbesar, serta dapat dioperasikan dengan kedua tangan, sehingga lebih mudah dioperasikan. Namun demikian, bidangnya sempit dan dibatasi oleh pengamatan linier, dan terdapat titik buta dalam bidang pandang, seperti dinding lateral sinus pterigoid dan ruang bawah tanah bagian depan. Kami percaya bahwa prosedur ini cocok untuk rinorea CSF di mana kebocoran terletak di puncak saringan posterior, lempeng saringan, dan dinding parietal sinus pterigoid dan lokasi kebocoran relatif jelas. Sejak Papay (1989) melaporkan penggunaan endoskopi hidung untuk memperbaiki rinorea CSF, teknik ini telah digunakan secara luas dan secara bertahap menjadi lebih matang, yang menunjukkan manfaatnya yang besar dalam perawatan bedah rinorea CSF. Keuntungan dari teknik ini adalah: (i) keakuratan pemeriksaan pra operasi dan penentuan lokasi kebocoran secara intraoperatif. ②
Pemaparan bidang operasi yang memuaskan dan jelas; hampir tidak ada area buta dari pembukaan kanal nasofrontal ke sinus pterigoid. ③ Trauma kecil, pemulihan cepat dan rawat inap yang singkat. ④ Pada kebanyakan kasus, turbinat tengah dapat dipertahankan dan dampaknya pada fungsi hidung minimal. Kekurangannya.
Eksposur sinus frontal terbatas; ini adalah operasi dengan satu tangan; dan membutuhkan keterampilan tingkat tinggi dalam penggunaan endoskopi hidung. Kesimpulannya, perbaikan endoskopi hidung cocok untuk semua jenis rinorea CSF, tetapi rinorea CSF dengan lesi intrakranial memerlukan bantuan bedah saraf atau kraniotomi; jika rinorea CSF terjadi pada laminae sinus frontalis dan endoskopi hidung tidak dapat mengekspos area tersebut secara menyeluruh, maka diperlukan pendekatan hidung eksternal. Bahan yang digunakan untuk perbaikan dapat dibagi menjadi dua kategori utama, satu berujung: flap otot temporal, flap fasia otot temporal, membran kunci kapiler, yang sebagian besar digunakan untuk perbaikan pada kraniotomi, flap mukosa septum hidung atau flap mukosa turbinat tengah, dll.; yang lainnya adalah jaringan bebas, seperti pulpa otot, fasia luas, mukosa hidung, fragmen lemak dan tulang, dll.; ada juga bahan biologis seperti permen karet medis (termasuk cairan dan blok). Ada juga biomaterial seperti gel medis (baik cair maupun blok). Tidak ada bahan yang secara khusus direkomendasikan, tetapi ini adalah kebiasaan ahli bedah.
HM
(2000) menyimpulkan dalam sebuah meta-analisis bahwa tidak ada perbedaan dalam hasil penerapan flap jaringan berujung dibandingkan dengan jaringan bebas, yang telah digunakan pada sebagian besar kasus dalam beberapa tahun terakhir (91%). Mengenai apakah bahan perbaikan ditempatkan pada sisi intrakranial atau sisi dasar tengkorak dari kebocoran, Hegazy
HM percaya bahwa hal ini tidak mempengaruhi hasil penyembuhan, dan bahwa penempatan di dasar tengkorak cenderung mempengaruhi indera penciuman, yang saat ini ditempatkan di sisi dalam tengkorak hanya pada 12% kasus. Operasi ulang telah dilaporkan gagal pada 27% kraniotomi primer dan pada 10% operasi ulang.
HM melaporkan 289 kasus kebocoran hidung CSF yang diperbaiki dengan endoskopi hidung, tingkat keberhasilannya adalah 90% untuk pertama kalinya, 52% untuk kedua kalinya, dan akhirnya 97% tingkat kesembuhan. Alasan-alasan untuk melakukan operasi ulang dianalisa sebagai berikut: (i)
Komplikasi pasca-operasi meningitis, yang mempengaruhi penyembuhan luka. (ii) Operasi pertama gagal mengekspos kebocoran secara memadai, yang seharusnya mencakup cacat tulang dan semua tepi kebocoran meningeal, dan menggoresnya. (iii) Lebih dari satu kebocoran yang terlewatkan. ④
Tekanan intrakranial intraoperatif tidak dikecualikan; bahan perbaikan tidak homogen atau tidak sesuai dengan kebocoran; atau tindakan pascaoperasi tidak tepat. Singkatnya, ada alasan kuat untuk meyakini bahwa perbaikan kebocoran nasal CSF dengan endoskopi hidung adalah prosedur pilihan untuk perawatan bedah kebocoran nasal CSF, dan bahwa metode perbaikan lainnya mungkin sesuai tergantung pada kebutuhan kondisi, kondisi rumah sakit, dan pengalaman dokter bedah.