Sebagian besar kebocoran cairan serebrospinal disebabkan oleh trauma, sebagian sebagai akibat dari aspek medis pembedahan, dan kebocoran cairan serebrospinal spontan sangat jarang terjadi.
Apa yang dimaksud dengan kebocoran cairan serebrospinal traumatis?
Kebocoran cairan serebrospinal disebabkan oleh fraktur atau cacat pada tengkorak dan/atau dasar tengkorak, yang menyebabkan pecahnya membran dura dan arakhnoid, sehingga cairan serebrospinal dapat keluar melalui rongga hidung, saluran pendengaran eksternal, atau luka terbuka, yang memungkinkan rongga tengkorak berkomunikasi dengan dunia luar.
II. Apa saja jenis kebocoran cairan serebrospinal yang ada? Bagaimana cara perawatannya?
1. Diklasifikasikan menurut penyebabnya ke dalam tiga kategori: spontan (bawaan dan didapat), medis, dan trauma.
2. Menurut lokasinya, dapat diklasifikasikan sebagai kebocoran cairan serebrospinal pada hidung, kebocoran cairan serebrospinal pada telinga, atau kebocoran cairan serebrospinal pada luka.
Orang seperti apa yang rentan terhadap kebocoran cairan serebrospinal?
1. Kebocoran cairan serebrospinal setelah trauma tengkorak biasanya disebabkan oleh fraktur pada dasar tengkorak, tetapi jarang terjadi pada fraktur pada tempurung kepala.
2. Lebih sering terjadi pada orang dewasa, tetapi insiden pada anak-anak jauh lebih rendah daripada orang dewasa karena tengkorak lebih lunak dan lebih elastis serta sinus paranasal belum berkembang sepenuhnya.
4. Mengapa kebocoran cairan serebrospinal mudah terjadi setelah trauma? Mengapa air keluar dari hidung?
1. Tulang di dasar fossa anterior dan tengah tengkorak tipis, terutama dasar fossa anterior tengkorak tidak rata dan dipisahkan dari rongga hidung dan orbit hanya oleh penutup tulang yang tipis, dan ada banyak lubang saringan di pelat saringan, yang rentan patah karena kekuatan eksternal.
Membran arachnoid pada pelat ayakan menonjol ke dalam lubang ayakan dengan filamen penciuman, sehingga mudah merobek membran dura dan arachnoid saat mematahkan pelat ayakan.
Dasar fossa kranial anterior bersebelahan dengan sinus frontal, sinus kupu-kupu, dan sinus saringan, dan fossa kranial tengah memiliki rongga telinga tengah dan mastoid posterior; ketika fraktur melibatkan sinus paranasal dan disertai dengan kerusakan pada mukosa, dura mater, dan arakhnoid, dapat menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung.
4. Dasar tengkorak berdekatan dengan kolam arachnoid di dasar otak, di mana cairan serebrospinal cenderung menumpuk, sehingga mudah menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal.
5. Kebocoran luka cairan serebrospinal sebagian besar disebabkan oleh cedera tengkorak yang tembus, yang sering kali dikaitkan dengan debridemen awal yang tidak lengkap dan perbaikan dural yang tidak sempurna, terutama pada mereka yang mengalami cedera tengkorak yang tembus ke ventrikel.
Apa saja tanda-tanda kebocoran cairan serebrospinal?
1. Kebocoran cairan serebrospinal akut sebagian besar muncul dalam waktu 48 jam setelah cedera, secara bertahap berubah dari cairan serebrospinal berdarah menjadi jernih, dengan sebagian besar kebocoran menutup dengan sendirinya dalam waktu satu minggu; beberapa muncul berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau bahkan bertahun-tahun setelah cedera dan disebut sebagai kebocoran cairan serebrospinal yang tertunda, sebagian besar disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial secara tiba-tiba seperti aktivitas, batuk, dan membuang ingus, yang menyebabkan kebocoran terjadi pada saat pecah.
2. Pada beberapa pasien dengan gangguan kesadaran dan dalam posisi terlentang, kebocoran cairan serebrospinal dapat mengalir ke dinding faring posterior dan mungkin berbahaya, yang menyebabkan infeksi intrakranial; jika pasien mengalami cedera kepala yang keras secara langsung atau tidak langsung dan pada awalnya tidak menunjukkan tanda-tanda kebocoran cairan serebrospinal, namun kemudian menunjukkan tanda-tanda infeksi intrakranial, maka trauma tengkorak terbuka internal juga harus dicurigai.
Kebocoran cairan serebrospinal paling sering terlihat pada fraktur dasar fosa kranial anterior dan dapat menyebabkan perdarahan subbulbar dan timbulnya memar subkutan berwarna biru keunguan yang tertunda pada kelopak mata beberapa jam setelah cedera, “mata panda”, yang dikombinasikan dengan gangguan penciuman pneumatik-kranial, unilateral atau bilateral, perdarahan intraorbital dan tonjolan pada mata, berbagai tingkat gangguan penglihatan, perdarahan yang dapat berdenyut, mulut yang fatal. Pendarahan hidung dan mulut. Biasanya bermanifestasi sebagai peningkatan kebocoran ketika duduk, ketika kepala ditundukkan, terutama pada pagi hari setelah bangun tidur, dan berkurang atau berhenti ketika berbaring. Cairan serebrospinal sering mengalir ke faring melalui saluran hidung bagian belakang ketika berbaring dalam posisi terlentang.
4. Fraktur tulang temporal dan mastoid di fosa tengah tengkorak sering menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal dari telinga, dan cairan serebrospinal berdarah dapat mengalir ke rongga timpani pada semua kasus di mana rongga telinga tengah terluka; fraktur longitudinal tulang batu sering dikaitkan dengan robeknya membran timpani, nyeri hebat pada saat cedera, tuli konduktif, dan kebocoran cairan berdarah, sedangkan fraktur melintang sering kali memiliki membran timpani yang normal, dikombinasikan dengan tuli akustik, noda biru pada periosteum dan tensi tinggi, dan cairan serebrospinal yang mengalir melalui tuba eustachius ke dalam faring atau kembali ke rongga hidung; 50% pasien memiliki kombinasi Kelumpuhan wajah, vertigo, dan gangguan keseimbangan sering terjadi pada 50% pasien, serta kelumpuhan saraf otak III, IV, VI, dan V1, pseudoaneurisma arteri karotis interna atau fistula arteriovenosa pada sinus kavernosus.
5. Fraktur fosa kranial posterior yang melibatkan lereng dapat menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal ke dalam dinding faring karena kelemahan selaput lendir dinding faring.
6. Kebocoran luka cairan serebrospinal umumnya terlihat pada trauma tengkorak terbuka pada tengkorak dan jarang terjadi karena fraktur pada dasar tengkorak; yang pertama hampir secara eksklusif disebabkan oleh penanganan awal yang tidak tepat pada trauma tengkorak terbuka, sebagian besar disebabkan oleh luka tembus tengkorak senjata api, dan juga disebabkan oleh keluarnya cairan serebrospinal secara masif setelah penolakan dural artifisial.
Bagaimana cara mendiagnosis kebocoran cairan serebrospinal?
1. Kebocoran cairan serebrospinal terjadi pada 1/4 sampai 1/2 fraktur dasar fossa kranial anterior. Untuk fraktur dasar fossa kranial anterior, tengah dan posterior yang didiagnosis atau dicurigai dengan hilangnya penciuman, gangguan pendengaran, kelumpuhan wajah perifer dan hilangnya penglihatan, perhatian harus diberikan pada adanya aliran cairan yang tidak berwarna dan jernih dari hidung, mata, telinga, dan dinding faring posterior.
2. Cairan biasanya tidak berlendir dan mengandung glukosa, dan sangat mengarah ke cairan serebrospinal bila kadar glukosa lebih besar dari 30 mg/dl; tes kertas uji gula kualitatif kurang dapat diandalkan; elektroforesis protein yang dikombinasikan dengan imunofiksasi transferin terhadap iodoxyanisole membantu mengidentifikasi cairan serebrospinal; adanya cairan berwarna terang di tepi luar noda darah juga membantu diagnosis.
3. Radiografi kranial dapat mengidentifikasi fraktur dasar tengkorak, terutama jika garis fraktur melintasi sinus atau tulang batu, dan sering kali menunjukkan cairan di sinus paranasal atau mastoid humeri yang terisi cairan.
4. CT tengkorak dapat digunakan untuk memvisualisasikan fraktur dasar tengkorak dengan menyesuaikan jendela tulang untuk membantu mendeteksi pneumatisasi intrakranial dan kerusakan otak.
5. Fraktur dasar tengkorak sebagian besar didiagnosis berdasarkan empat ciri klinis utamanya: (i) tumpahan dan kebocoran cairan serebrospinal; (ii) petekie yang tertunda pada jaringan lunak yang berdekatan; (iii) cedera saraf tengkorak yang berdekatan; dan (iv) gabungan memar otak dengan berbagai tingkat.
VII. Bagaimana penanganan kebocoran cairan serebrospinal?
1. Gambaran Umum
Sekitar 80% kebocoran cairan serebrospinal traumatis akan berhenti dengan sendirinya dalam waktu 1 minggu setelah cedera. Beberapa kasus yang tidak sembuh setelah lebih dari 2 minggu pengobatan konservatif harus dipertimbangkan untuk perawatan bedah, yang umumnya memiliki prognosis yang baik.
2. Perawatan non-bedah
(1) Berbaringlah di tempat tidur dengan kepala ditinggikan 30°, pada sisi yang sakit.
(2) Membersihkan rongga hidung dan saluran pendengaran eksternal. Setelah disinfeksi, isi dengan bola kapas steril secara perlahan dan ganti segera setelah infiltrasi, dengan tujuan untuk menjaga agar cairan serebrospinal tetap mengalir dengan lancar untuk mencegah infeksi retrograde.
(3) Hindari batuk, membuang ingus, mengejan, dan tindakan lain yang dapat meningkatkan hipertensi tengkorak dan membuat nasofaring mengalami refluks cairan ke dalam tengkorak.
(4) Jaga agar usus dan air seni mengalir dengan bebas.
(5) Batasi asupan cairan secara ketat hingga sekitar 1500ml pada orang dewasa, juga acetazolamide (acetazolamide, vincristine) untuk menghambat sekresi cairan serebrospinal; kurangi tekanan intrakranial dengan manitol dan furosemid.
(6) Pertimbangkan drainase subarakhnoid lumbal selama 3-7 hari jika kebocoran tidak berhenti dalam waktu 3 hari; perhatikan bahwa kantong drainase terletak pada tingkat bahu dan tidak boleh dikeringkan terlalu cepat; juga perhatikan bahwa drainase pungsi lumbal yang terus menerus memiliki risiko menyebabkan refluks cairan serebrospinal dan patogen masuk ke dalam tengkorak, yang dapat meningkatkan kemungkinan infeksi dan harus dilakukan dengan hati-hati.
(7) Penggunaan antibiotik profilaksis masih kontroversial.
3. Perawatan bedah
(1) Kebocoran cairan serebrospinal aurikular dan nasal yang tidak sembuh secara spontan dengan pengobatan konservatif awal harus dipertimbangkan untuk perbaikan kebocoran cairan serebrospinal setelah 10-14 hari; pada umumnya hanya 2,4% kebocoran cairan serebrospinal traumatis yang memerlukan perawatan bedah.
(2) Indikasi untuk pembedahan dini ① kebocoran insisional cairan serebrospinal (kebocoran kulit); ② fraktur tengkorak lebih dari 3 mm; ③ kebocoran cairan serebrospinal yang tidak berkurang setelah 1 minggu; ④ meningitis bersamaan dan rinitis kronis, setelah pengendalian infeksi; ⑤ pneumotoraks intrakranial yang menetap dengan efek menduduki dan dugaan pneumotoraks tegang; ⑥ fraktur tulang depan yang luas yang melibatkan sinus paranasal; ⑦ kebocoran yang tertunda atau berulang yang terjadi 2 minggu setelah cedera; ⑧ Trauma kraniocerebral terbuka atau hematoma intrakranial yang dikombinasikan dengan kebocoran cairan serebrospinal dapat diperbaiki melalui pembedahan dalam satu tahap sesuai dengan kondisinya.
(3) Metode perbaikan intrakranial – perbaikan kebocoran hidung cairan serebrospinal ① Sebagian besar kebocoran hidung cairan serebrospinal disebabkan oleh fraktur sinus septum atau sinus frontal, satu sisi kebocoran hidung sebagian besar berasal dari fraktur sinus pada sisi yang sama dan dapat dikraniotomi melalui flap tulang frontal pada sisi yang terkena; kebocoran atau fraktur hidung bilateral yang mencakup kedua sisi sinus paranasal sebagian besar dapat dikraniotomi melalui flap tulang frontal atau koronal pada kedua sisi. Dura dipisahkan dengan hati-hati dari dinding posterior sinus frontal, puncak orbita, puncak pterigoid, koronoid, dan area lempeng saringan untuk melihat fraktur dan kebocoran. Dura sering menebal dan terperangkap dalam tulang di lokasi kebocoran dan harus dipisahkan dan dikeluarkan sedekat mungkin dengan tengkorak serta untuk menghindari pelebaran fistula. (3) Jika paparan epidural buruk atau fistula terlalu besar dan perbaikan epidural sulit dilakukan, dinding posterior sinus frontalis, pelat saringan dan intra-saddle, para-saddle, dan sayap besar pterigoid yang mengalami hiperkavitas dapat dieksplorasi secara subdural secara bergantian.
(4) Metode perbaikan intrakranial – perbaikan kebocoran cairan serebrospinal ① fraktur longitudinal tulang batu yang melibatkan tutup timpani, dengan cairan serebrospinal memasuki rongga telinga tengah secara langsung dan mengalir ke saluran pendengaran eksternal melalui periosteum yang pecah, adalah kebocoran telinga eksternal labirin; fraktur melintang tulang batu yang melibatkan labirin, sehingga rongga subarakhnoid berkomunikasi dengan rongga telinga tengah adalah kebocoran telinga internal labirin. ② Flap tulang temporo-oksipital sering digunakan untuk memperbaiki kebocoran fossa tengkorak tengah, dan dasar flap harus sedekat mungkin dengan dasar fossa tengkorak tengah. (iii) Kebocoran telinga bagian dalam yang berbentuk labirin juga dapat diperbaiki melalui pendekatan suboksipital dengan aspek posterior tulang batu, tanpa memasang saluran pembuangan setelah prosedur. (iv) Jika fistula terletak di fossa kranial posterior, pendekatan sinus sigmoid suboksipital posterior atau anterior, gabungan pendekatan transmural superior dan inferior, atau pendekatan temporal-rock-vagus dapat digunakan untuk perbaikan.
(5) Metode perbaikan ekstrakranial ①Tiga metode umum untuk memperbaiki kebocoran cairan serebrospinal melalui pendekatan ekstrakranial adalah perbaikan mikroskopis transnasal, perbaikan rinoskopi sayap panjang, dan perbaikan endoskopi transnasal, dengan perbaikan endoskopi transnasal yang memiliki efek yang paling pasti.
(6) Tindakan pencegahan pembedahan ① Terlepas dari bahan yang digunakan untuk fiksasi, luka harus dibuat di sekitar kebocoran, dengan mengikis mukosa dan periosteum untuk mengekspos permukaan tulang. (ii) Bahan cangkok harus cukup besar. (3) Setelah perbaikan intrakranial dan ekstrakranial, pasien harus terus berada dalam posisi tengkurap dengan kepala setinggi 30°, gunakan obat pencahar yang sesuai, jaga kebersihan rongga nasofaring, gunakan obat penurun tekanan tengkorak jika perlu, dan gunakan antibiotik sensitif yang dapat dengan mudah melintasi sawar darah-otak.
(7) Alasan umum kegagalan perbaikan intrakranial dan ekstrakranial ① Penilaian yang tidak akurat terhadap lokasi kebocoran. (ii) Beberapa kebocoran di area yang berbeda. (iii) Besar atau dalam di lokasi cedera. ④Pemilihan bahan perbaikan yang tidak tepat atau tidak cukup besar. Tekanan intrakranial yang berlebihan, yang mempengaruhi kelangsungan hidup cangkok. (vi) Infeksi yang rumit, seperti meningitis septik atau meningoensefalitis. (7) Kebocoran cairan serebrospinal spontan yang rumit atau yang diinduksi secara medis.
(8) Pengobatan kebocoran luka cairan serebrospinal harus segera ditangani setelah terdeteksi; pengobatan non-bedah harus diberikan, bersama dengan penempatan lokal tabung silikon untuk mengalirkan cairan serebrospinal melalui terowongan subkutan di bidang perbaikan, atau ventrikulosentesis di kulit kepala di luar kebocoran luka, atau drainase terus menerus melalui ventrikulosentesis kontralateral, atau tabung pungsi lumbal untuk mengalirkan cairan serebrospinal dan mengatur aliran drainase sampai kebocoran berhenti tumpah.