Anatomi aplikasi Komposisi dasar tengkorak: dinding posterior sinus frontal membentuk batas anterior dasar tengkorak, di mana tulang frontal yang lebih tebal memanjang ke arah posterior untuk membentuk dinding parietal sinus saringan dan dilanjutkan dengan pelat saringan secara bilateral. Pelat saringan dihubungkan ke atap saringan oleh pelat lateral. Sambungan ini hampir tidak terlihat ketika lempeng saringan dan atap saringan berada pada tingkat yang sama, tetapi bisa juga berupa lempeng tulang vertikal, tergantung sejauh mana lempeng saringan masuk ke dalam rongga hidung. Di bagian belakang, sinus pterigoid dan ruang udara septum posterior membentuk bagian bawah dasar tengkorak. Lokasi yang paling sering terjadi pada rinorea cairan serebrospinal spontan adalah lokasi lempeng saringan, di mana dura mater mengelilingi saraf penciuman dan melewati lempeng saringan, sehingga sangat rentan pecah. Lokasi cedera yang paling umum lainnya adalah dari sinus pterigoid yang terinflamasi dengan baik, dan peningkatan tekanan intrakranial merupakan pemicu penting dalam kasus ini. Kebocoran cairan serebrospinal pada hidung yang berhubungan dengan pembedahan endoskopi hidung sering ditemukan dengan fistula yang terletak di lempeng lateral dekat arteri septum anterior. Rinorea cairan serebrospinal pasca trauma biasanya berasal dari lempeng saringan, atap saringan, dan dinding posterior sinus frontalis atau sinus pterigoid. Zhang Liqiang, Departemen Otolaringologi, Rumah Sakit Qilu, Universitas Shandong Ikhtisar Risiko utama rhinorrhoea cairan serebrospinal adalah dapat diikuti oleh infeksi bakteri intrakranial yang serius, yang dapat mengancam nyawa dan harus ditangani secara serius oleh para dokter. Keuntungan dari perbaikan endoskopi hidung pada kebocoran hidung cairan serebrospinal adalah: 1. Tidak ada kerusakan pada jaringan otak, menghindari komplikasi dan risiko yang terkait dengan kraniotomi tradisional; 2. Tidak ada jaringan parut pada wajah; 3. Visualisasi langsung pada lempeng saringan, sinus pterigoid, sinus septum, dan area pelana untuk perbaikan, kerusakan minimal, perlindungan fungsi penciuman yang maksimal, operasi yang tepat dan hasil bedah yang baik. Indikasi dan kontraindikasi Indikasi: 1. Rinorea cairan serebrospinal spontan yang gagal merespons pengobatan konservatif; 2. Rinorea cairan serebrospinal traumatik (termasuk cedera pembedahan); 3. Rinorea cairan serebrospinal neoplastik. Keterbatasan perbaikan endoskopi nasal pada kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung: ketidakmampuan untuk menangani lesi intrakranial atau mengangkat tumor intrakranial pada saat yang bersamaan; kesulitan dalam memperbaiki cacat dural yang besar melalui endoskopi hidung. 19.6.4 Persiapan sebelum operasi 1. CT scan hidung untuk memvisualisasikan lokasi kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung (sinus septum, sinus pterigoid, sinus frontal); 2. Endoskopi hidung biasanya dapat melokalisasi lokasi yang tepat dari kebocoran cairan serebrospinal. 3. Kuantifikasi glukosa: bila dicurigai adanya kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung, cairan yang keluar dapat dikumpulkan untuk kuantifikasi glukosa. Kandungan gula lebih dari 1,67 mmol/L dapat mengidentifikasi cairan serebrospinal. Transferin beta-2 hanya ditemukan dalam cairan serebrospinal dan humor air, bukan dalam air mata, air liur, serum atau sekresi hidung fisiologis, dan dapat digunakan sebagai penanda tes spesifik untuk cairan serebrospinal. Posisi dan anestesi Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala sedikit ditinggikan. Desinfeksi dan handuk steril. Anestesi umum. (1) Kebocoran hidung cairan serebrospinal dari lempeng horizontal saringan dan atap saringan Pertama, eksisi sinus septum endoskopik dilakukan untuk membersihkan lempeng horizontal saringan dan atap saringan secara menyeluruh dari jaringan granulasi dan polip mukosa serta untuk menemukan dan mengidentifikasi lokasi kebocoran hidung cairan serebrospinal. Jika turbinatus tengah menghalangi observasi atau mengganggu operasi, turbinektomi tengah parsial dapat dilakukan. Hemostasis yang ketat harus diterapkan selama prosedur berlangsung. Hal ini untuk memudahkan visualisasi yang jelas dari kebocoran. Jika kebocorannya besar, ruang udara di sekitar kebocoran harus dibersihkan secara menyeluruh hingga ke atap saringan atau pelat horizontal tulang saringan untuk mengekspos bagian dura. Pada titik ini, harus dilakukan tindakan untuk mengangkat dura dan meninges yang mengalami prolaps tanpa berusaha memperbaikinya, karena dura tidak dapat memberikan kekuatan pendukung untuk memperbaiki jaringan yang rusak. Sebaliknya, dasar tengkorak adalah tulang yang keras dan perbaikan secara alami akan bekerja lebih baik jika didasarkan pada penyangga yang kuat ini. Ketika dasar tengkorak retak atau tidak stabil, potongan-potongan kecil tulang harus dikeluarkan dari bidang operasi sebelum diperbaiki. Potongan tulang yang besar harus dibiarkan in situ. dan membiarkan dura terbuka ke tepi fragmen tulang yang besar. Jaringan di sekitar kebocoran digores untuk membuat luka baru dengan lebar sekitar 2-3 mm berbentuk cincin. Fasia yang lebar diletakkan di atas permukaan kebocoran. Jika memungkinkan, lebih baik menyelipkan fasia lebar di atas dinding pelat saringan atau puncak sinus saringan untuk memastikan fiksasi yang baik, tetapi hal ini terkadang sulit dilakukan. Otot, spons gelatin dan kasa iodoform ditempatkan di bawah fasia luas. Ketika cacat dasar tengkorak lebih besar dari 2 cm, tulang rawan atau tulang digunakan untuk memperkuat lokasi perbaikan. Tulang rawan dapat diambil dari septum hidung atau tulang rawan aurikularis dapat diambil melalui rute aurikularis posterior. Cangkok tulang dapat diambil dari tulang pir atau turbinat inferior. Cangkok mukosa yang bebas dan tebal yang baik dapat diperoleh dengan eksisi turbinat inferior secara rutin. Pada kasus kebocoran cairan serebrospinal pada hidung yang disebabkan oleh fraktur linier pada atap septum, kunci perbaikan bedah adalah memperbesar fraktur yang bocor menjadi fistula yang terlihat, kemudian mengisi fistula dengan otot yang ditumbuk dan menutup seluruh atap septum dengan fasia yang luas. Hal ini diperbaiki dengan kompresi dengan spons gelatin yang diresapi dengan antibiotik. Sinus septum dan rongga hidung diisi dengan kasa iodoform. Untuk fiksasi yang baik dari fasia luas atau otot ke jaringan di sekitar kebocoran, lem telinga-otak juga dapat diterapkan, yang membantu meningkatkan keberhasilan prosedur. Pelat saringan dihubungkan ke atap saringan oleh pelat lateral, dan cacat di sekitar pelat lateral adalah area yang paling sulit untuk diperbaiki. Karena tulang sangat tipis di area ini, manipulasi apa pun dapat memperbesar cacat. Setelah memotong luka baru di sekitar cacat, cacat ditutup dengan fasia atau mukosa turbinat dan diisi dengan lemak. Sebagai alternatif, bagian tulang dari turbinat tengah dapat dihilangkan, tetapi mukosa turbinat tengah dipertahankan dan penutup mukosa turbinat tengah kemudian diputar ke arah cacat. Kebocoran cairan serebrospinal hidung dari lempeng saringan tidak mudah diperbaiki karena sulitnya pemaparan. Karena alur penciuman yang sempit dan imobilitas turbinat tengah, pemaparan yang memadai pada area tersebut dapat dicapai dengan mengorbankan perubahan posisi turbinat tengah. Turbinat tengah bisa dipindahkan atau turbinat tengah bisa dilepas. Dalam kasus pemindahan eksternal, fraktur lempeng septum yang baru dapat terjadi atau menyebabkan pergerakan lempeng septum. Pengangkatan turbinat tengah terkadang dapat merusak pembukaan alami sinus frontal. Untuk akses yang lebih baik ke sulkus penciuman, pembukaan sinus septum dapat dilakukan untuk meningkatkan akses ke atap hidung. Sulit untuk memisahkan mukosa dari lempeng septum, karena tulangnya tipis dan dapat patah dengan sedikit tekanan. Selain itu, terdapat selubung retinakulum mutiara yang mengelilingi saraf penciuman yang melewati lempeng saringan, yang dapat dengan mudah membentuk atau memperparah kebocoran lempeng saringan cairan serebrospinal selama paparan. (2) Kebocoran cairan serebrospinal dari sinus pterigoid Masuklah ke sinus pterigoid melalui rongga hidung dan melalui dinding anterior sinus pterigoid untuk menemukan lokasi kebocoran cairan serebrospinal. Bersihkan semua mukosa sinus pterigoid dengan hati-hati. Polip mukosa dan jaringan granulasi di sekitar kebocoran harus dibuang seluruhnya. Lumen sinus pterigoid harus diisi dengan fasia dan otot yang luas. Jika memungkinkan, yang terbaik adalah menempatkan fasia yang luas melalui defek kranial antara dura yang pecah dan dinding tulang kranial (ruang ekstradural). Stoma sinus pterigoid ditutup dengan fasia lebar. Rongga hidung diisi dengan spons gelatin dan kasa iodoform, dan kasa tersebut dilepas sekitar 10 hari. Dinding lateral sinus pterigoid hiperkavitas membentuk ruang bawah tanah lateral sinus pterigoid, di mana sebagian besar kebocoran cairan serebrospinal terjadi bersamaan dengan tonjolan meningeal. Untuk mengekspos dinding lateral sinus pterigoid sepenuhnya, dinding posterior sinus maksilaris dan jaringan medial fosa pterigopalatina diangkat melalui jalur fosa pterigopalatina. Langkah-langkah utamanya adalah: eksisi lengkap ruang udara sinus septum, insisi penuh sinus pterigoid dan pembukaan sinus maksilaris, eksisi atau abrasi dinding posterior sinus maksilaris untuk mengakses fosa pterigopalatina. Arteri maksilaris dan cabang-cabangnya diidentifikasi, didorong ke bawah atau dijepit, dan area dalam fossa pterigopalatina diekspos lapis demi lapis. Cabang-cabang rahang atas dari saraf pterigopalatina dan saraf trigeminal kemudian dibedah secara bebas dan diawetkan semaksimal mungkin, dan dinding posterior fossa pterigopalatina (yaitu dinding anterior sinus pterigoid) diangkat lebih lanjut untuk mencapai ruang bawah tanah lateral sinus pterigoid. Akan sangat membantu untuk membuka ruang bawah tanah lateral sinus pterigoid dengan membuang sebagian akar lempeng medial proses pterigoid. Arteri pterygopalatine dan arteri maksilaris distal biasanya dipotong selama operasi, yang dapat menyebabkan perdarahan hebat. Kauterisasi cepat pada pembuluh darah yang berdarah dengan elektrokoagulasi bipolar dapat efektif untuk menghentikan perdarahan. Dinding posterior fosa pterygopalatine dapat dihilangkan dengan bor berlian jika tebal, dengan hati-hati agar tidak merusak saraf rahang atas yang berjalan melalui fosa pterygopalatine. Ketika cacat benar-benar terbuka, kebocoran hidung cairan serebrospinal kemudian diperbaiki. Beberapa ahli juga telah mengadopsi perbaikan bedah dengan membuang ujung posterior septum hidung dan kemudian mencapai ruang bawah tanah lateral sinus pterigoid dari rongga hidung kontralateral melalui ruang setelah reseksi septum. Zhou Bing menggambarkan pendekatan trans-pterygoid ke ruang bawah tanah lateral sinus pterygoid, dengan langkah-langkah utama sebagai berikut: (i) menyelesaikan pembukaan anterior ke posterior sinus septum anterior dan posterior, menyelesaikan pembukaan sinus maksilaris yang lebar melalui saluran hidung tengah, membuka tepi posterior jendela ke lempeng vertikal tulang palatum, dan mengupas mukosa dinding lateral posterior sinus maksilaris yang tertinggal di bagian inferior anterior rongga sinus. (ii) Setelah membuka sinus pterigoid dan memperluas reseksi dinding anterior (lateral) sinus pterigoid, mukosa dipisahkan dari akar turbinat tengah pada perlekatannya pada dinding lateral rongga hidung untuk mengekspos foramen pterigopalatina, lempeng vertikal tulang palatina tersumbat dan arteri pterigopalatina dibedah. (iii) Ke arah lateral, setelah mengangkat dinding tulang dari dinding lateral posterior sinus maksilaris, dengan menggunakan arteri pterigopalatina sebagai penanda untuk membedah dan mengekspos lubang pterigopalatina anterior, saraf pterigopalatina, arteri, ganglion pterigopalatina, dan kumpulan saraf vaskular lainnya. Di bawah arteri pterigopalatine, sebagian lemak fosa pterigopalatine diiris dan digumpalkan dengan elektrokoagulasi, dikupas secara tumpul untuk mengungkapkan akar proses pterigoid dan dinding anterior sinus pterigopalatine, dan dipisahkan ke atas dan ke luar ke foramen bundar, yang digunakan sebagai penanda untuk menggerus dinding anterior ruang bawah tanah lateral sinus pterigopalatine di bawahnya untuk mengekspos ruang bawah tanah lateral. Mukosa rongga sinus pterigoid dikupas untuk memperlihatkan defek tulang yang lengkap di dasar tengkorak. Cacat tersebut diisi dengan lemak atau jaringan otot, tertanam di permukaan tengkorak bagian dalam cacat dengan fragmen tulang, ditutupi dengan miofasium dan/atau mukosa dan disemprot dengan lem bioprotein. (3) Kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung dari sinus frontalis Perbaikan kebocoran cairan serebrospinal melalui sinus frontalis sering kali sulit dilakukan dengan endoskopi hidung karena jalur dan pandangannya. Perbaikan endoskopi hanya dapat dilakukan jika cacat kecil yang meluas ke depan terlihat jelas setelah membuka sulkus frontal. Jika defek terletak di dinding posterior atau lateral sinus frontal, dinding anterior sinus frontal dapat dibuka melalui sayatan kulit kepala koronal atau sayatan lengkung alis, dan lokasi fistula dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan endoskopi pada setiap dinding sinus frontal pada sudut 70 atau 30 derajat. Mukosa di sekitar fistula dikikis dengan spatula di bawah penglihatan langsung, dan mukosa di lokasi cacat tulang harus dipisahkan dengan hati-hati dari dura jika melekat, untuk menghindari kerusakan pada dura dan memperparah kebocoran cairan serebrospinal. Setelah cacat diidentifikasi, cangkok fasia atau cangkok yang disokong lemak dapat digunakan untuk memperbaiki fistula. Jika ditemukan kerusakan struktural yang parah pada fossa frontal, sinus frontal harus ditutup dengan lemak. Dalam beberapa tahun terakhir, metode baru untuk memperbaiki kebocoran cairan serebrospinal pada hidung telah dikembangkan dengan lebih cepat, yaitu teknik bath-plug. Prosedur utamanya adalah sebagai berikut: setelah jaringan di sekitar kebocoran dasar tengkorak diobati, ukuran cacat dasar tengkorak diukur. Cangkok dapat diambil dari lemak daun telinga. Jika cacatnya lebih besar dari 12 mm, lemak dapat diambil dari area trokanterik yang lebih besar pada tulang paha atau dari perut. Sumbat lemak harus berdiameter sama dengan diameter lubang yang bocor dan panjangnya sekitar 1,5-2 cm. Flap mukosa bebas diperoleh pada dinding lateral rongga hidung, diposisikan pada aspek anterior turbinat tengah dan berukuran 3cm x 3cm (lebih besar jika defeknya besar). Sumbat lemak ditempatkan di bawah defek dan dengan lembut dimasukkan ke dalam defek dengan probe sinus yang dapat di frontalisasikan. Penting untuk diperhatikan bahwa memasukkan sedikit lemak ke dalam tengkorak dalam satu waktu merupakan operasi yang aman karena probe tidak akan masuk ke dalam tengkorak lebih dari beberapa mm dalam satu waktu, sedangkan jika memasukkan sejumlah besar lemak ke dalam tengkorak dalam satu waktu, maka akan membutuhkan banyak tenaga dan probe dapat masuk lebih dalam ke dalam tengkorak dan merusak struktur intrakranial. Mungkin terdapat pembuluh darah di lokasi embolus lemak, terutama saat memperbaiki tonjolan otak meningeal, karena terdapat suplai darah vaskular ke jaringan otak yang mengalami prolaps dan dura mater. Namun, jika embolus lemak dimasukkan secara perlahan dan lembut ke dalam tengkorak, kecil kemungkinan terjadi kerusakan pada struktur intrakranial. Setelah embolus lemak ditekan dengan aman ke dalam tengkorak, embolus lemak akan ditahan dengan probe bersamaan dengan tarikan jahitan yang lembut, sehingga embolus lemak dapat menyebar merata di atas defek intrakranial, yang, bersama dengan tekanan cairan serebrospinal, akan meningkatkan penampungan lemak. Penyegelan sumbat lemak diuji lebih lanjut dengan menempatkan pasien dalam posisi kepala menunduk dan memungkinkan dokter anestesi membuat pasien melakukan manuver inspirasi yang dalam, di mana tidak ada cairan serebrospinal yang keluar dari rongga hidung. Tekanan lebih lanjut diberikan dari atas untuk mengisi cacat tulang dengan sumbat lemak dan normal jika ada sedikit lemak yang terkulai dari cacat tersebut. Setelah langkah-langkah ini, pasien ditempatkan dalam posisi kepala tinggi (15 derajat) dan flap mukosa yang bebas digeser ke atas di sepanjang jahitan untuk menutup defek dan memastikan bahwa sisi mukosa flap menghadap ke rongga hidung. Bidang tersebut dilapisi dengan lem fibrin, jahitan dipotong dan kemudian rongga hidung diisi dengan spons gelatin dan kasa iodoform. Penanganan pasca operasi 1. Berbaring dalam posisi semi-duduk dengan diet rendah garam dan asupan air yang terbatas. berbaring dalam posisi semi-duduk selama 5-7 hari. 2. Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi. 3. Hindari membuang ingus, bersin, dan batuk secara paksa. berikan pelunak tinja selama 3-5 hari. 4. Berikan obat dehidrasi dan diuretik yang sesuai. 5. Konsultasikan dengan bagian bedah saraf mengenai drainase lumbal. 6. Lepaskan kain kasa yang berisi iodoform sekitar 10 hari setelah operasi. Jika hal ini terjadi dalam waktu singkat setelah pembedahan, dapat ditangani secara konservatif, tetapi jika tidak berhasil, diperlukan pembedahan baru. Cedera pada pembuluh darah intrakranial memerlukan bantuan bedah saraf. Ketika manipulasi intrakranial dilakukan, penting untuk berhati-hati dan menghentikan pendarahan dengan benar selama operasi. Evaluasi 1. Identifikasi kebocoran yang akurat merupakan prasyarat untuk keberhasilan operasi. Kita telah mempelajari bahwa (1) jika cairan jernih terlihat mengalir ke bawah secara intraoperatif, cairan tersebut dapat ditelusuri dengan penyedotan sambil melakukan penyedotan hingga kebocoran ditemukan. Kebocoran cairan serebrospinal yang disebabkan oleh operasi sinus septum mudah divisualisasikan dengan endoskopi hidung dan ditandai dengan aliran cairan yang jernih dengan konsistensi yang tipis dan berdarah. Jika terjadi perdarahan yang signifikan, cairan serebrospinal akan tampak sebagai pita gelap dalam darah, karena tidak memantulkan cahaya seperti darah di sekitarnya. Perdarahan yang jelas dikombinasikan dengan kebocoran cairan serebrospinal menunjukkan kemungkinan adanya cedera pembuluh darah intrakranial. (2) Pada pasien dengan riwayat penyakit yang panjang, sering terjadi hipertrofi mukosa, adhesi atau jaringan granulasi di sekitar kebocoran, dalam hal ini lesi harus dikikis dan area tersebut diamati secara rinci untuk menemukan kebocoran. (3) Saat mencari kebocoran secara endoskopi, asisten dapat membantu mengompresi vena jugularis interna yang terkena untuk menginduksi tumpahan cairan serebrospinal. (4) Menurut data luar negeri, fluorofor dapat disuntikkan ke dalam saluran tulang belakang melalui pungsi lumbal untuk membantu melokalisasi kebocoran cairan serebrospinal. (5) Pada perbaikan kebocoran cairan serebrospinal endoskopi hidung, hampir tidak mungkin untuk memperbaiki kebocoran cairan serebrospinal dengan cara yang padat jika seseorang ingin melakukannya melalui pembedahan. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk menyediakan cangkok yang sesuai dan menciptakan lingkungan yang sesuai untuk perbaikan. (6) Prinsip-prinsip perbaikan yang berhasil adalah penentuan posisi defek yang tepat, pengangkatan mukosa yang mengelilingi defek secara hati-hati untuk mempersiapkan graft bed bagi pertumbuhan graft, dan penyelarasan graft secara akurat dengan defek, tanpa ada ruang kosong, tanpa tonjolan, dan tanpa ketegangan. (2) Setelah operasi, perlu diperhatikan bahwa: (1) Pada kasus kebocoran cairan serebrospinal yang tinggi, tekanan tengkorak dapat diturunkan dengan tepat. 250 ml manitol 25%, dua kali/hari, harus diberikan secara intravena selama minimal 5 hari. (2) Spons gelatin yang diisi dengan tekanan di bagian atas saringan tidak boleh dilepas, tetapi dibiarkan mengalir atau diserap secara alami. (3) Jangan biarkan pasien melakukan pemeriksaan dengan menundukkan kepala atau menekan leher untuk mengamati efek operasi.